Tratamientos Combinados (quirúrgico y endovascular) en la

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Tratamientos Combinados (quirúrgico y
endovascular) en la Patología Vascular Periférica
Dr. Juan Carlos Parodi, Dr. Luis Mariano Ferreira
Servicio de Cirugía Vascular Periférica del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
La posibilidad de combinar dos tipos de abordajes frente a la patología vascular periférica es una
alternativa menos agresiva y con resultados comparables al tratamiento convencional (1-6). En nuestro
quirófano, como cirujanos vasculares que contamos con imágenes de fluoroscopia intraoperatoria de alta
resolución, tenemos la posibilidad de alternar o combinar ambos abordajes de acuerdo a las características
clínicas y anatómicas del paciente. Estos abordajes sin embargo pueden ser realizados en forma
simultanea o secuencial. Territorios como el carot ídeo o el infrarenal tanto aneurismático como
obstructivo, son espacios en los cuales esta combinación ayuda a obtener mejores resultados, con una
correcta y más rápida recuperaci ón del paciente, especialmente frente a los de alto riesgo en los cuales
una cirugía de alta envergadura como lo podría ser una obstrucción de la arteria carótida común proximal
o de la aorta distal se encuentran asociadas a una alta tasa de morbi-mortalidad.
En lo que a procedimientos combinados se refiere, una enumeración de los mismos nos permitiría
agruparlos según la patología y el territorio en aneurism ático u obstructivo y dentro de este último en
carot ídeo, o los correspondientes a la aorta infrarenal y sus ramas.
Desde Septiembre de 1990, cuando se realizó en nuestra institución el primer procedimiento para la
exclusión endovascular de un aneurisma, una serie de abordajes combinados se han llevado a cabo, entre
los cuales podemos citar:
1) Conducto temporario para la introducción del dispositivo endovascular, mediante la sutura
de un extremo de una prótesis tubular de Dacron a la arteria iliaca común, en casos de
estenosis o escaso tamaño de las arterias iliacas o femorales .
2) La realización de un by pass cruzado (femoro-femoral) para establecer el flujo
contralateral en el caso de la exclusión de un aneurisma mediante la colocación de una
endoprótesis aorto-uni-ilíaca.
3) Tratamiento combinado del aneurisma aórtico (endoluminal) y otros aneurismas asociados
(hipogástrico, femoral).
4) Tratamiento de aneurisma hipogástrico o Pseudoaneurisma iliaco primariamente
endoluminal con coils para disminuir el sangrado y luego convencional
5) Ligadura (en los casos de no poder realizarlo por vía endovascular) o reinserción (en los
casos de oclusiones bilaterales o accidentales) de la arteria hipogástrica en pacientes con
aneurismas de la arteria ilíaca común distal previa a la colocación de una endoprótesis aórtica
6) Reparación por lesiones iatrogénicas de la aorta, iliacas o femorales, subclavias, etc.
7) Ligadura de las arterias lumbares o mesent érica inferior (endoleak tipo II) ya sea por vía
retroperitoneal convencional o videoscópica
8) Banding de los cuellos proximal o distal luego de la exclusión endoluminal del aneurisma.
9) Trombectomía seguido de angioplastía de una rama de prótesis aórtica bifurcada.
El by-pass o la endarterectomía como procedimientos convencionales para el tratamiento de la
enfermedad oclusiva de los miembros inferiores puede combinarse con un sin número de procedimientos
endovasculares. El tratamiento simultáneo es algo ya universalmente utilizado para la patología multisegmentaria, ya sea proximal o distal al segmento tratado en forma convencional.(7-9)
El by-pass infrainguinal cumple un role fundamental en la prevención de la amputación de un miembro
especialmente en pacientes diabéticos, con isquemia crítica. El salvataje de los miembros en estos casos
de gangrena, depende de la restitución de flujo sangu íneo a nivel distal. (Fig. 1). Esto implica
generalmente la realización de un by-pass con vena femoro o poplíteo-distal con una permeabilidad
primaria a 5 años no mayor al 70% y rescate de miembro no superior del 80%. Este grupo de pacientes se
caracteriza por presentar una corta sobrevida, asociarse a una gran cantidad de comorbilidades, además
de generalmente presentar obstrucciones arteriales en tandem. Lo ideal en estos pacientes es la
realización de el más corto y simple by pass que brinde una adecuada perfusión al miembro. La presencia
de una lesión ya sea proximal o distal al segmento a reemplazar, endoluminalmente tratable, acorta la
longitud del by pass. Un mal lecho de salida generalmente obliga a la realización de un by-pass distal con
vena. El hecho de poder angioplastiar una lesión infrapatelar, en algunos casos "especiales" permitiría por
ejemplo escoger el mejor segmento de vena, o transformar un by pass infra- en supra-patelar, o evitar
una zona previamente expuesta o infectada. Una vez establecido el sitio al cual el by-pass será descargado
es importante obtener un correcto in -flow, el cual en la mayoría de los casos queda suscripto al territorio
femoral. En algunos casos además la asociación a patología iliaca obstructiva complica aun más el
panorama, no más all á de una angioplastía probablemente con stent. En otros casos por el contrario, la
ausencia de enfermedad en el territorio femoral, nos habilita a utilizar a la arteria femoral superficial o
inclusive a la arteria poplítea como vaso de salida. Este es justamente el grupo de pacientes a los cuales
nos referiremos en este capítulo. Aquellos en los cuales el problema se encuentra en el vaso de salida, con
lesiones cortas en las arterias proximales, llámese iliacas o femorales, los cuales pueden beneficiarse con
la combinación de dos abordajes el convencional para el by-pass y el endoluminal para asegurar un
correcto vaso de salida ( Fig. 2). Si bien la sola realización de una angioplastía proximal ya sea ilíaca o
femoral no es generalmente suficiente en pacientes diabéticos con isquemia crítica, la combinación de un
by-pass asegura una mejor perfusión distal. El procedimiento combinado acorta los tiempos quirúrgicos,
permite la realización del procedimiento a lo sumo con anestesia peridural o raquídea, acorta el segmento
de vena a utilizar, disminuyendo también la cantidad de incisiones. El hecho de poder utilizar un segmento
corto de vena favorece a estos pacientes con una alta incidencia de enfermedad contralateral (25%
requieren revascularización del otro miembro en los primeros 5 años), enfermedad coronaria, o la
necesidad de una fístula para diálisis. Si bien esto resulta ser un poco técnico, en pacientes con indicación
de by pass femoro pedio, la incisión en la región del antepié es cercana y paralela a la usualmente
necesaria para la extracción de la vena en la región premaleolar, lo que puede predisponer a la formación
de un colgajo desvitalizado entre ambas incisiones.
Fig. 1: Angiografía pre y post realización de angioplastía de arteria pedia (único vaso) en
paciente con lesión trófica de miembro inferior izquierdo. El procedimiento se realizó en
forma combinada a by pass femoro-poplíteo supra-articular.
Si bien no son comparables la permeabilidad de una angioplast ía femoral vs. un by pass en la región
femoral, numerosos estudios no muestran diferencias en cuanto a permeabilidad primaria o secundaria si
comparamos un by-pass femoro-distal con un poplíteo-distal asociado a una angioplastía femoral. Nuestra
propia experiencia es demasiado pequeña en cuanto a n úmeros y seguimiento, sin embargo en aquellos
pacientes de alto riesgo, diabéticos con lesiones tróficas, con una expectativa de sobrevida a 5 años no
mayor al 35%, los procedimientos infra-inguinales combinados están justificados. En el territorio aortoilíaco, la angioplastía con stent primario, no necesita de mayor justificación para reemplazar al abordaje
convencional.
Un caso clínico nos ejemplifica lo anteriormente relatado. Se trata de un varón de 70 años que consulta
por una isquemia crónica grado IV. Obesidad, hipertensión, dislipemia, tabaquismo, claudicación de ambos
miembros inferiores, angina crónica estable clase II, con necrosis e isquemia en el dos territorios. La
angiografía preoperatoria demostr ó una estenosis crítica de la arteria ilíaca común, femoral común y
profunda con una oclusión de la arteria femoral superficial la cual se recanaliza a nivel de la arteria
peronea en la mitad de la pierna. La técnica realizada fue una angioplastía iliaca con stent, una plástica
con parche a la femoral común y profunda y un by pass femoro-peróneo. A esto se le agregó la infusión
intraarterial de PGE1. ( Fig.2)
Fig. 2: A) Lesión severa de la arteria femoral común reparada con endarterectomía y
angioplastía con parche. B) Anastomosis distal de by pass femoro-peróneo
Otra alternativa combinada es el caso de la perfusión aislada de un miembro con una isquemia severa y
prolongada con sangre oxigenada, trombolíticos, prostaglandina E1 y captadores de radicales libres. La
cánulas son colocadas a nivel de la arteria y vena femoral común, con un torniquete neumático que
asegure el bloqueo venoso superficial. Dicho procedimiento lo hemos realizado en pacientes inestables con
una isquemia severa de todo un miembro, en los cuales la recirculación de sustancias relacionadas a la
reperfusión serían altamente nocivas (distress, insuficiencia renal, falla miocárdica, etc)
La incorporación de las técnicas endovasculares se ha transformado en un procedimiento de rutina. Esto
se da también en el territorio carotídeo, en donde lesiones estenosantes de la arteria carótida común son
tratadas mediante una técnica combinada.(10) Las lesiones proximales de dicha arteria son una
contraindicación relativa para la técnica endovascular, ya que la protección cerebral a la embolia es un
punto técnicamente difícil de lograr. En los casos de oclusiones cercanas a la bifurcación carotídea, lo que
habitualmente realizamos es un abordaje cervical convencional, pero al momento de colocar el shunt por
su extremo proximal, lo conectamos a un catéter colocado en forma percutánea en la arteria humeral. De
esta manera el flujo sanguíneo se establece entre la arteria humeral mediante una tubuladura hacia la
arteria carótida interna distal, evitando colocar la porción proximal del shunt en una arteria carótida
común enferma y potencialmente embolizante ( Fig. 3).
Fig. 3: Shunt húmero-carotideo. Extremo distal del shunt en arteria carótida
interna.(flecha blanca). Clampeo proximal de arteria carótida común con severa
enfermedad proximal. (flecha naranja)
El abordaje de la enfermedad de la arteria carótida com ún es entonces convencional mediante
endarterectom ía, cuando se trata de lesiones altas, o endoluminal, ya sea retr ógrado o anterógrado
femoral, si se trata de lesiones ostiales o intra-torácicas. En dichos casos, nuevamente el shunt húmerocarot ídeo interno protege a la circulación cerebral, mientras que las partículas liberadas son fácilmente
lavadas mediante la apertura del clamp a nivel carotídeo.
También el abordaje combinado permite con anestesia local tener acceso a la arteria carótida común y
en los casos de imposibilidad de canularla por vía femoral (oclusión aorto-iliaca o severa tortuosidad del
arco aórtico) realizar una angioplastía, más rápida y menos agresiva, de la arteria carótida interna.
El tratamiento endoluminal en Combinación con el abordaje convencional es una alternativa técnica
factible y a la vez menos agresiva, habiendo demostrado a corto y mediano plazo poseer una
permeabilidad similar a la exclusivamente convencional.
REFERENCIAS
1. May J, White GH. Combined Surgical and endovascular approaches. En White R, Fogarty TJ, editors:
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Nov;5(4):323-8.
4. Wellman BJ, Loftus CM, Noh D, Barnhart WH, Howard MA 3rd A combined surgical-endovascular device
concept for giant aneurysm neck occlusion. Neurosurgery 1998 Jun;42(6):1364-8; discussion 1368-9.
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6. Meyer T, Merkel S, Lang W. Combined operative and endovascular treatment of a post-traumatic embolizing
aneurysm of the subclavian artery. J Endovasc Surg 1998 Feb;5(1):52-5.
7. Hamilton IN Jr, Mathews JA, Sailors DM, Woody JD, Burns RP. Combination endovascular and open treatment
of peripheral arterial occlusive disease performed by surgeons. Am Surg 1998 Jun;64(6):581-90; discussion
590-2.
8. Marin ML, Veith FJ, Sanchez LA, Cynamon J, Suggs WD, Schwartz ML, Parsons RE, Bakal CW, Lyon RT.
Endovascular aortoiliac grafts in combination with standard infrainguinal arterial bypasses in the management of
limb-threatening ischemia: preliminary report. J Vasc Surg 1995 Sep;22(3):316 -24; discussion 324-5.
9. Schneider PA, Caps MT, Ogawa DY, Hayman ES. Intraoperative superficial femoral artery balloon angioplasty
and popliteal to distal bypass graft: an option for combined open and endovascular treatment of diabetic
gangrene. J Vasc Surg 2001 May;33(5):955-62.
10. Arko FR, Buckley CJ, Lee SD, Manning LG, Patterson DE. Combined carotid endarterectomy with
transluminal angioplasty and primary stenting of the supra -aortic vessels. J Cardiovasc Surg (Torino) 2000
Oct;41(5):737-42.
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