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EDITORIAL
41.847
Actualidad de la simpatectomía torácica
por videotoracoscopia
M.A.Callejas Péreza y R. Grimaltb
Servei de Cirurgia Toràcica. Institut Clínic de Pneumologia i Cirurgia Toràcica.
Servei de Dermatologia. Universitat de Barcelona.
a
b
Kotzareff, en 1919, llamó la atención sobre la denervación del simpático en el tratamiento de la hiperhidrosis, y en 1920 demostró su eficacia en un caso de hiperhidrosis craneofacial1. Leriche, en 1934, describió la
técnica de la simpatectomía para la hiperhidrosis2. En
1932 Adson y Brown3, de la Clínica Mayo, describieron
la técnica de la simpatectomía torácica a través de un
acceso torácico posterior extrapleural con exposición de
la segunda y tercera costillas y sección de 4-5 cm de las
mismas para acceder a la cadena simpática; en 1935
Telford4 describió el acceso supraclavicular a la cadena
simpática cervical, que durante décadas ha sido el más
utilizado. Veal et al5 comunicaron, en 1949, 61 casos de
hiperhidrosis de las extremidades tratados mediante
simpatectomías torácicas y lumbares por vía posterior
extrapleural y lumbar extraperitoneal. Kux6, en 1954,
comunicó una extensa serie (1.400 casos) de simpatectomías endoscópicas; de acuerdo con este artículo, sólo
9 casos de simpatectomía endoscópica habían sido publicados con anterioridad, a pesar de que Jacobaeus7 ya
utilizaba desde 1910 este procedimiento de endoscopia
torácica para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar.
Atkins, que ya en 1949 describió la ruta transpleural en
8 pacientes por vía axilar, publicó8 en 1954 una serie de
26 pacientes a los que les realizó 42 simpatectomías
torácicas mediante esta técnica, discutiendo sus ventajas
y desventajas respecto al acceso supraclavicular. Cloward9, en 1969, publicó una serie de 82 pacientes a los
que realizó una simpatectomía torácica por vía posterior
y los controló durante un período entre uno y 25 años.
Adar et al10, en 1977, publicaron una excelente revisión
de la problemática de la hiperhidrosis en una serie de
100 pacientes afectados de hiperhidrosis palmar bilateral. Excepto tres, que fueron intervenidos por vía axilar,
en el resto se realizó una modificación de la técnica de
acceso supraclavicular de Telford4. En este trabajo se
Correspondencia: Dr. M.A. Callejas Pérez.
Unidad funcional de hiperhidrosis. Corporación Sanitaria Clínic.
Universitat de Barcelona.
Villarroel, 170. 08036 Barcelona.
Correo electrónico: 7891mcp@comb.es
Recibido: 17-7-01; aceptado para su publicación: 12-12-01.
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describen detalladamente las complicaciones inmediatas, los resultados y las secuelas de la simpatectomía.
Un 18% de pacientes presentaron, entre un día y una semana tras la intervención, un episodio de sudación que
duró desde unos minutos a 24 h; este fenómeno, ya descrito anteriormente11, puede representar el efecto del
paso de la descarga de la sustancia transmisora al final
del nervio tras la degeneración posganglionar, pero no
representa en ningún momento un signo de fallo de la
intervención. En un 43% de los casos apareció un síndrome de Horner, aunque grave sólo en 8. En 6 pacientes la intervención quirúrgica fue errónea, 4 fueron reintervenidos con buenos resultados y 2 rechazaron la
nueva intervención. En el curso de los primeros 6 meses
apareció en un 73% de los casos el llamado “fenómeno
gustatorio”, que es la expresión de una regeneración
preganglionar o crecimiento colateral con sinapsis aberrantes en el ganglio cervical superior. Un artículo aparecido ese mismo año12 relata detalladamente este fenómeno; por otro lado, no se observó ningún tipo de
correlación entre la concurrencia de síndrome de Horner y la presentación de este fenómeno. La sudación
fantasma, ampliamente estudiada también en otro artículo13, es la expresión de la actividad simpática residual
tras la denervación y apareció en un 53% de los pacientes de esta serie. La hipersudación compensadora la padecieron un 63% de los pacientes y fue excepcionalmente invalidante. Este efecto de la simpatectomía ha
sido ampliamente estudiado14,15 y empeora con el calor
y menos con los factores emocionales. Mejora, aunque
no siempre con el tiempo16. En 1978, Kux17 publicó una
serie de 63 pacientes a los que les efectuó una simpatectomía torácica bilateral por toracoscopia, resaltando las
ventajas de esta técnica sobre la vía supraclavicular,
axilar y torácica posterior. Las complicaciones tardías,
como la hiperhidrosis compensadora y la hipersudación
gustatoria, no fueron, en general, invalidantes para los
pacientes.
El sistema simpático tiene un origen exclusivamente
medular, sus neuronas preganglionares se localizan en
el asta lateral dorsal y lumbar, entre D1 y L3, y sus axones salen de la médula por las raíces anteriores y alcanzan los ganglios por los ramos comunicantes blancos.
Los ganglios están situados lejos de los órganos a inerArch Bronconeumol 2002;38(3):103-5
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CALLEJAS PÉREZ MA, ET AL. ACTUALIDAD DE LA SIMPATECTOMÍA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA
var, ya sea en la cadena simpática laterovertebral o en
los ganglios prevertebrales. Las vías que hacen sinapsis
en la cadena laterovertebral están destinadas a la inervación simpática de la piel y de las vísceras de la cara, el
cuello y el tórax, mientras que las que lo hacen con los
ganglios prevertebrales van destinadas a las vísceras
abdominales y pelvianas18. Los órganos efectores del
simpático son la musculatura lisa de todos los órganos
(vasos, vísceras, órganos excretores, pulmón, pelos, pupilas), el corazón y, en parte, las glándulas (sudoríparas,
salivales, digestivas). Además, se inervan por fibras
posganglionares simpáticas las células adiposas, las células hepáticas, posiblemente los túbulos renales y los
tejidos linfáticos.
En la década de los ochenta se desarrollaron las técnicas de la simpatectomía selectiva19 para el tratamiento
de la hiperhidrosis, que posteriormente fueron abandonadas a causa del alto índice de recidivas20 y se inició
el tratamiento del rubor facial19. También se ampliaron
las indicaciones a otras enfermedades, como la causalgia21 en casos muy seleccionados, y se variaron, entrados ya en la siguiente década, las indicaciones de la
simpatectomía en la patología vascular vasospástica22.
Destacaríamos también el artículo de O’Riordain et al23
sobre la problemática de la hipersudación compensadora.
Al inicio de la década de los noventa, coincidiendo
con el desarrollo tecnológico de la llamada “cirugía de
acceso mínimo” en el tórax, aparecieron varios artículos
de revisión16,24 y de series de simpatectomías torácicas
por toracoscopia que utilizaban diversas técnicas25-27.
Hay que resaltar la experiencia acumulada de ciertos
grupos28,29 y la ampliación de las indicaciones de la
simpatectomía torácica a la enfermedad coronaria avanzada30-33.
Un estudio comparativo de las ventajas de la videotoracoscopia sobre la toracoscopia clásica se publicó al final de la década de los noventa34 y también la experiencia de algún grupo en el tratamiento ambulatorio de
estos pacientes35, gracias, entre otros factores, al desarrollo de instrumentos endoscópicos de 2 mm36.
En los inicios de esta década han proliferado los artículos que resaltan, más todavía, los buenos resultados
de la intervención y la simplicidad de sus accesos37,38.
Además, se ha vuelto a llamar la atención sobre el valor
del control intraoperatorio de la eficacia de la simpatectomía39 que algunos grupos, como el nuestro, realiza
sistemáticamente40, y la posibilidad de complicaciones
intraoperatorias significativas41. Un trabajo reciente42,
publicado en mayo de 2001 sobre la técnica más idónea de simpatectomía endoscópica que analiza 33 estudios, pone de manifiesto la superioridad de la resección
sobre la ablación del simpático en relación con la recidiva de la sintomatología; sin embargo, refiere más incidencia de síndrome de Horner en los casos de resección.
La ablación presenta, además, otras ventajas (tiempo
quirúrgico más corto, menos accidentes intraoperatorios, etc.), que justifican su mayor utilización a pesar de
que tuviera que realizarse una eventual resimpatectomía42,43. Finalmente, cabe mencionar que la constitución
de unidades funcionales multidisciplinarias para el trata104
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miento de la patología del simpático torácico, cuya idea
no es nueva44, nos permitirá, por un lado, seleccionar
mejor los pacientes para el tratamiento quirúrgico y, por
otro, profundizar en el conocimiento de los mecanismos
fisiopatológicos del simpático torácico45 para ofrecerles
a los pacientes otras alternativas terapéuticas en cada
caso y momento de su vida.
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