Prevención secundaria de la infección por el virus de la

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Revisión
Prevención
secundaria de la
infección por el
virus de la
inmunodeficiencia
humana por
transmisión
heterosexual
R. Almirall
Médico. Especialista en ginecología y obstetricia.
PASSIR Baix Llobregat Centre. Institut Català de la
Salut. Barcelona
RESUMEN
En esta revisión se expone la necesidad de incorporar la
prevención secundaria del virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) por transmisión heterosexual en la
asistencia diaria mediante la identificación de aquellas
personas que han tenido situaciones sexuales de riesgo,
y ofrecerles la determinación de los anticuerpos del VIH.
Asimismo, se indican las pautas necesarias para el
desarrollo de la historia clínica dirigida a la prevención
secundaria de esta infección.
Palabras clave: virus de la inmunodeficiencia humana,
prevención, sexo seguro
ABSTRACT
This review focuses on the need to incorporate
secondary prevention of human immunodeficiency virus
(HIV) infection by heterosexual transmission into routine
health care by means of the identification of those
individuals who have engaged in sex that has placed
them at risk and offer to test them for HIV antibodies.
The guidelines necessary for the development of the
clinical history aimed at the secondary prevention of this
infection are also indicated.
Keywords: human immunodeficiency virus, prevention
safe sex
(Matronas Profesión 2004; vol. 5 (17): 5-11)
INTRODUCCIÓN
Los datos epidemiológicos del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (sida) en el año 2003
alertan sobre el aumento de transmisión de la
enfermedad por vía sexual, que constituye la primera vía
de transmisión en las mujeres (49%) y la segunda en los
hombres (22% de heterosexuales y 18% de
homosexuales o bisexuales) tras la adicción a drogas
por vía parenteral (ADVP)1.
Un dato muy relevante es que el 62% de las personas
que han desarrollado el sida y cuyo contagio ha sido por
transmisión heterosexual desconocían ser portadoras
del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
previamente1. Este desconocimiento nos informa sobre
la baja autopercepción del riesgo de contagio por el VIH
por parte de las personas heterosexuales. Ello comporta,
por un lado, la imposibilidad de que puedan beneficiarse
de los tratamientos antirretrovirales para evitar
desarrollar el sida y, por otro, la posibilidad de transmitir
el virus a su pareja o parejas sexuales durante el
periodo de desconocimiento de su estado de
seropositividad.
Se estima que, actualmente, la prevalencia en España
de personas seropositivas es de 120.000-150.000, de
las cuales desconocen serlo unos 24.000-30.000
hombres y unas 6.000-7.500 mujeres1.
La prevención primaria de la infección por VIH por
transmisión heterosexual consiste en ofrecer
información individual, grupal o mediante campañas
mediáticas sobre las situaciones de riesgo en las que es
posible esa transmisión, de manera que las personas
puedan percibir el riesgo y adoptar medidas de sexo
seguro en esas situaciones. Para adoptar tales medidas
también resulta fundamental fomentar la educación en
valores. Mejorar la autoestima, la actitud positiva, las
habilidades de comunicación y negociación, etc., implica
sin ninguna duda una mejoría en la propia
responsabilidad respecto a la salud.
Pese al esfuerzo considerable que se ha realizado
en los últimos veinte años en prevención primaria
de la infección por VIH por transmisión heterosexual,
aún existen personas que no disponen de suficiente
información sobre esta vía de transmisión, son
incapaces de percibir las situaciones de riesgo y tienen
pocos recursos personales para adoptar medidas
de sexo seguro ante la percepción de una situación de
riesgo.
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Por todo ello es imprescindible mejorar las estrategias
que conduzcan a mejorar la prevención primaria, pero,
simultáneamente, deben reforzarse, en especial en
todos los profesionales de la salud, actitudes dirigidas
a la prevención secundaria. La prevención secundaria
de la infección por VIH por transmisión heterosexual
consiste en identificar a aquellas personas que han
tenido situaciones sexuales de riesgo y ofrecerles la
posibilidad de determinar la existencia o no de
anticuerpos del VIH. En caso de un resultado positivo, se
deberá ofrecerles el tratamiento con antirretrovirales, un
soporte emocional adecuado y reforzar las habilidades
destinadas a la percepción de las situaciones de riesgo
y a la asimilación de actividades de sexo seguro. En
caso de un resultado negativo, se deberán reforzar las
habilidades destinadas a la percepción de situaciones
de riesgo y a la asimilación de actividades de sexo
seguro2.
El objetivo de esta revisión es sensibilizar a los
profesionales sanitarios, y especialmente a las matronas,
sobre la necesidad de incorporar la prevención
secundaria del VIH por transmisión heterosexual en la
asistencia diaria, analizar las dificultades que conlleva
la realización de la historia sexual y potenciar la
determinación de la serología del VIH.
6
HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica dirigida a la prevención secundaria
de la infección por VIH por transmisión heterosexual debe
permitir identificar las personas que están o han estado
en situación de riesgo de dicha transmisión.
La identificación de estas situaciones de riesgo es
extremadamente compleja, identificándose como mínimo
unas 40 categorías con riesgos diversos, desde la
ausencia total de riesgo cuando la opción es la abstinencia
sexual durante toda la vida, hasta el riesgo máximo cuando
la opción es tener relaciones sexuales que incluyan el coito
anal receptivo sin uso de preservativos con personas
portadoras de anticuerpos del VIH3-7.
Esta complejidad en la categorización del riesgo
individual es lo que ha conducido, con un propósito
simplificador, a las campañas informativas
que persiguen el riesgo mínimo a través
de la recomendación de usar barreras en todas
las relaciones sexuales, sabiendo de antemano
que este objetivo es totalmente inalcanzable de forma
individual.
La historia clínica debería, en una situación ideal, tener
en cuenta los siguientes factores a la hora de valorar el
riesgo individual respecto a la transmisión heterosexual
de la infección por el VIH:
La situación sexual
– Situación sexual actual de la persona. Son posibles
tres situaciones: pareja sexual única, más de una pareja
sexual o sin relaciones sexuales en la actualidad.
– Situación sexual actual de la/s persona/s con las que
se tengan relaciones sexuales. Pueden tener lugar dos
situaciones: pareja sexual única o más de una pareja sexual.
– Situación sexual anterior. Es posible identificar tres
situaciones: sin relaciones sexuales previas, pareja/s
monógama/s seriada/s previa/s o periodos con más de
una pareja.
– Situación sexual anterior de la/s persona/s con que se
hayan tenido relaciones sexuales, identificándose en
este apartado las mismas situaciones que en el
apartado anterior.
El uso de preservativos
Al valorar el empleo de preservativos, no debemos
limitarnos a preguntar sobre su uso actual, sino que es
necesario determinar su uso y sobre todo su utilización
correcta en todas las relaciones actuales y anteriores,
y también por parte de su/s pareja/s en todas las
relaciones anteriores.
El conocimiento de la serología del VIH
En la persona que no se haya realizado nunca la
determinación de la serología del VIH, debe efectuarse el
análisis de toda su historia sexual y la de su/s pareja/s.
En caso de que la persona a quien se pregunta y/o su/s
pareja/s se hayan realizado en alguna ocasión la
determinación de la serología del VIH, la historia clínica
puede limitarse al análisis de la/s situación/es sexual/es
y del uso de preservativos por parte de la persona y/o de
su/s pareja/s a partir de los 3 meses anteriores a la
determinación de dicha prueba.
Adicción a drogas por vía parenteral
Dada la alta prevalencia de infecciones por el VIH
en el colectivo de personas adictas a drogas por vía
parenteral1, resulta esencial preguntar por el uso de
éstas a la persona a quien se pregunta y/o por parte de
su/s pareja/s sexual/es.
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Tabla 1.
Situaciones sexuales de riesgo
Sin riesgo
Abstinencia sexual
Primera relación sexual sin relaciones anteriores por ambas partes
Relaciones sexuales entre mujeres lesbianas exclusivas
Riesgo muy bajo
Pareja sexual única o parejas monógamas seriadas sin uso de barreras si se conoce la negatividad respecto al VIH y que
no son ADVP y con pacto explícito de fidelidad
Riesgo bajo
Relaciones sexuales con empleo de barreras con personas de las que se desconoce el estado serológico o si son ADVP
Pareja sexual única o parejas monógamas seriadas sin uso de barreras si se conoce la negatividad respecto al VIH y que
no son ADVP, con pacto explícito de asumir conductas sexuales de riesgo bajo si infidelidad
Riesgo medio
Relaciones sexuales sin utilización de barreras con personas de las que se desconoce el estado serológico o si son ADVP
Pareja sexual única o parejas monógamas seriadas sin uso de barreras si se conoce la negatividad respecto al VIH y que
no son ADVP, y con pacto explícito de asumir conductas sexuales de riesgo medio en caso de infidelidad
Riesgo alto
Pareja sexual única o monógamas seriadas con empleo de barreras con personas con VIH+ ex o ADVP, o profesionales
de la prostitución
Parejas sexuales múltiples con uso de barreras con personas con VIH+ ex o ADVP, o profesionales de la prostitución
Pareja sexual única o parejas monógamas seriadas sin empleo de barreras si se conoce la negatividad respecto al VIH o
que no son ADVP, con pacto explícito de asumir conductas sexuales de riesgo alto en caso de infidelidad
Riesgo muy alto
Pareja sexual única o monógamas seriadas sin uso de barreras con personas con VIH+, ex o ADVP o profesionales de la
prostitución
Parejas sexuales múltiples sin empleo de barreras con personas con VIH+, ex o ADVP o profesionales de la prostitución
Riesgo indefinido
Pareja sexual única o parejas monógamas seriadas sin uso de barreras si no se conoce la negatividad respecto al VIH de
la pareja y/o si es ADVP y/o sin pacto explícito de fidelidad y/o sin pacto explícito respecto al tipo de conductas sexuales
en caso de infidelidad
ADVP: adicción a drogas por vía parenteral; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
En el caso de identificar que se usan o se han usado,
debería preguntarse por la utilización de prácticas de
sexo seguro en estas relaciones, así como por la
adopción de prácticas seguras respecto a la adicción.
En caso de identificar que se tienen o se han tenido
relaciones con profesionales de la prostitución, debería
preguntarse por la utilización de prácticas de sexo
seguro en estas relaciones.
Pacto explícito de fidelidad
En las parejas sexuales estables, aunque resulte difícil,
es necesario preguntar por la posible existencia de
relaciones extrapareja en uno de los dos miembros. En
caso de identificar que uno u otro miembro de la pareja
tiene o ha tenido relaciones extrapareja, debería
preguntarse por la utilización de prácticas de sexo
seguro en estas relaciones.
Pese a las dificultades que entraña obtener todos los
datos mencionados hasta aquí, sólo a partir de su
conocimiento se podrá valorar el riesgo individual
de infección del VIH por transmisión heterosexual.
La tabla 1 muestra las distintas situaciones sexuales
de riesgo, especificando una gradación en el nivel de
riesgo.
La sexualidad humana abarca una gran variedad de
actividades sexuales capaces de proporcionar placer.
No todas comportan el mismo grado de riesgo de
contagio del VIH. Por ello, a la hora de valorar el riesgo
individual, es necesario considerar las actividades
sexuales realizadas en las situaciones sexuales de
riesgo. La tabla 2 ofrece una clasificación de las distintas
actividades sexuales en función del riesgo que entrañan3-7.
Relaciones sexuales con profesionales
de la prostitución
Dada la alta prevalencia de infecciones por el VIH en las
y los profesionales de la prostitución1, es importante
preguntar a la persona interrogada si ella y/o su/s
pareja/s sexual/es han recurrido a ellos.
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Tabla 2.
Clasificación de las actividades sexuales de riesgo
Riesgo mínimo
No contacto pene-vagina
No contacto boca-pene
No contacto boca-vagina
No contacto pene-ano
No contacto boca-ano
Riesgo medio
Sexo activo boca-pene
con ingestión de semen
Uso de juguetes sexuales
sin desinfección
Riesgo bajo
Sexo receptivo boca-pene,
boca-vagina, boca-ano
Sexo activo boca-vagina
Sexo activo boca-ano
Sexo activo boca-pene
sin ingestión de semen
Uso de juguetes sexuales
con desinfección
Riesgo alto
Coito vaginal insertivo
Coito vaginal receptivo
Coito anal insertivo
Coito anal receptivo
DIFICULTADES EN EL CONOCIMIENTO
DE LA HISTORIA SEXUAL
8
La sexualidad es una actividad humana enmarcada en
una normalidad socialmente establecida: la pareja
heterosexual exclusiva. Pero un porcentaje elevado de
personas tiene unas necesidades sexuales más amplias
que las «permitidas». Nuestro modelo sexual conduce a
la hipocresía, de modo que la parte conocida de la
sexualidad de algunas personas sólo es la punta del
iceberg de su verdadera historia sexual. La mayor
dificultad cuando se intenta identificar a las personas
con riesgo de contagio del VIH por transmisión
heterosexual proviene de ese modelo socialmente
aceptado de la sexualidad.
A continuación, se analizan algunos de los datos que
son más difíciles de obtener a través de la historia
clínica, por la simple razón de que muchos de ellos son
y serán siempre desconocidos para la persona a quien
atendemos.
Relaciones extrapareja en la pareja estable
En toda relación sexual estable está implícito un pacto
de fidelidad. La relación afectiva amorosa en nuestra
sociedad se asocia con la relación sexual exclusiva.
La infidelidad pone en peligro dicha relación; de ahí que,
en caso de existir, deba mantenerse en secreto, no por
el simple propósito de engañar, ya que en la mayoría de
casos el objetivo es mantener la relación afectiva
amorosa.
Pocas veces se explicita el pacto de fidelidad. Al no
explicitarse, se supone que toda relación afectiva y
sexual estable es monógama por parte de ambos
miembros de la pareja. Esta premisa, que la realidad
demuestra que muchas veces no se cumple, ha llevado
a la consideración de que mantener relaciones sexuales
monógamas con una pareja estable es una situación sin
riesgo de transmisión heterosexual de la infección por el
VIH.
El hecho de no explicitar este pacto, además, dificulta la
negociación sobre el tipo de conductas sexuales que la
pareja puede admitir en caso de que exista una relación
extrapareja.
La realidad demuestra que, aunque el 96% de los
españoles considera importante en la relación de pareja
no tener relaciones con otras personas, sólo el 44% de
los hombres y el 37% de las mujeres que tienen o han
tenido pareja aseguran que ninguno de los dos
miembros ha tenido relaciones extrapareja,
reconociendo el 6% de los hombres y el 11% de las
mujeres que ambos miembros de la pareja sí las han
tenido8.
Las personas monógamas con pareja sexual estable y a
quienes se realice una historia clínica dirigida a la
prevención secundaria de la infección del VIH por
transmisión heterosexual difícilmente conocerán la
existencia de relaciones extrapareja.
Relaciones sexuales con profesionales
de la prostitución
El uso de la prostitución forma parte de la historia
sexual de muchas personas. No aceptada, pero sí
tolerada socialmente, la utilizan mayoritariamente
hombres, algunos de los cuales no tienen pareja sexual
en el momento de su uso, aunque también son muchos
los que sí tienen una pareja sexual estable. Se
desconocen las cifras de hombres que, teniendo una
pareja heterosexual estable, acuden a servicios de
prostitución masculina para satisfacer otras
necesidades sexuales, que no pueden satisfacer con su
pareja.
El negocio de la prostitución en España mueve unas
cifras de 18 millones de euros al año, y se supone que
existen en estos momentos unos 600 mil profesionales
de la misma, el 90% de ellos mujeres9. El 27% de los
hombres de 18 a 49 años declara haber recurrido a la
prostitución en alguna ocasión, solicitando sus servicios
un millón de hombres cada día10.
Dada la alta prevalencia de seropositividad al VIH en el
colectivo de profesionales de la prostitución1, el empleo
de dichos servicios es una fuente para la diseminación de
esta pandemia a mujeres en situación sexual
aparentemente de no riesgo (con pareja sexual estable y
única).
Las personas monógamas con pareja sexual estable
y en las que se realice una historia clínica dirigida
a la prevención secundaria de la infección del virus
de la inmunodeficiencia humana por transmisión
heterosexual, difícilmente conocerán la existencia de
relaciones sexuales de su pareja con profesionales
de la prostitución. Y aún es menos probable que las
personas con más de una pareja sexual conozcan la
existencia de relaciones sexuales de sus parejas con
profesionales de la prostitución.
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Relaciones sexuales con personas seropositivas
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son
enfermedades estigmatizadas socialmente, lo que
comporta que las personas afectadas por alguna de
estas infecciones tengan dificultad para informar a su/s
pareja/s sexual/es actual/es o futura/s.
Una ITS puede aparecer en personas con una pareja
sexual única o con más de una pareja sexual. La
aparición de una ITS en una persona con una pareja
sexual única pone de manifiesto una «transgresión» del
pacto implícito de fidelidad. Muchos profesionales
sanitarios, en estos casos, tienen dificultades para
informar de la naturaleza de la transmisión de dicha
infección, prefiriendo mantener la hipocresía social
respecto a la sexualidad. Al esconder esta información,
niegan a esa persona la posibilidad de asumir conductas
de sexo seguro con su pareja y, por tanto, de evitar la
aparición de nuevas infecciones11.
Incluso en aquellos casos en que los profesionales
sanitarios informan de la naturaleza sexual de la
transmisión, esta información tiene dificultades para
llegar a sus parejas sexuales. Ente los jóvenes, el 49%
de las mujeres y el 45% de los hombres informarían a
sus parejas actuales de haber tenido alguna ITS
anteriormente, y el 63% de las mujeres y el 50% de los
hombres informarían en caso de tener una ITS
actualmente12.
El sida es el paradigma de enfermedad estigmatizada y
ello condiciona que a las personas seropositivas les
cueste informar de su situación a las personas de su
entorno y, en especial, a su/s pareja/s sexuales, hasta el
punto de que, en muchos casos, su situación queda en
el más absoluto secreto.
Uno de los elementos básicos para poder realizar una
verdadera prevención del sida es que las personas
seropositivas informen a sus parejas sexuales sobre su
condición, para permitir así la adopción de medidas de
sexo seguro. Sin embargo, de un 16 a un 24% de las
mujeres seropositivas por transmisión heterosexual
desconocían que la pareja con quien habían tenido
relaciones sexuales fuera seropositiva13.
Las personas monógamas con pareja sexual estable y
en las que se realice una historia clínica dirigida a la
prevención secundaria de la infección del VIH por
transmisión heterosexual, probablemente, aunque no
con total seguridad, conocerán la seropositividad de su
pareja sexual. En cambio, es poco probable que las
personas con más de una pareja sexual tengan
conocimiento de la seropositividad de alguna de sus
parejas sexuales.
Relaciones sexuales con una nueva pareja sexual
Al considerar a la pareja sexual estable como una situación
de bajo riesgo de transmisión heterosexual del VIH, se
tiende a olvidar las situaciones sexuales precedentes
de uno o de ambos miembros de la nueva pareja.
Al iniciar una nueva pareja sexual resulta indispensable el
conocimiento mutuo de la historia sexual anterior (uso
correcto o incorrecto de preservativos en todas las
relaciones anteriores) o el conocimiento de la
seronegatividad respecto al VIH después de 3 meses
desde la última relación sexual con empleo incorrecto de
preservativos. Este conocimiento es indispensable para
establecer la necesidad de adoptar medidas de sexo
seguro y de practicar la determinación de la serología del
VIH, para asegurar su negatividad antes de abandonar las
prácticas de sexo seguro. Sin embargo, entre los jóvenes,
sólo el 27% de las mujeres y el 16% de los hombres
creen que es necesario preguntar a sus parejas sobre su
historia sexual anterior; en mujeres que inician una nueva
relación afectiva sexual, el 30% de la menores de 30
años y el 14% de las mayores de 30 dicen desconocer la
historia sexual de su nueva pareja, y el 36% de las
menores de 30 años y el 17% de las mayores de 30, a
pesar de conocer la historia sexual previa con un uso
incorrecto de preservativos, desconocen la
seronegatividad de sus parejas respecto al VIH14.
Las personas monógamas con pareja sexual estable
reciente y en las que se realice una historia clínica
dirigida a la prevención secundaria de la infección del
VIH por transmisión heterosexual, difícilmente conocerán
la historia sexual de su nueva pareja. Y las personas con
más de una pareja sexual aún es menos probable que
tengan conocimientos de la historia sexual anterior de
sus parejas.
IDENTIFICACIÓN DE LAS PERSONAS CON RIESGO
DE CONTAGIO
A pesar de todas las dificultades mencionadas para
intentar identificar a las personas que hayan tenido
conductas de riesgo sexual de infección por el VIH, la
mayor dificultad se halla en las limitaciones de muchos
profesionales de la sanidad para abordar la historia
clínica sexual de una manera abierta, positiva y sin
prejuicios2. Muchos profesionales de la sanidad, como
personas inmersas en nuestra cultura y sociedad,
sienten temor a hablar de la sexualidad. Pese a ello,
deben diseñarse algunas estrategias que permitan hacer
prevención secundaria de la infección por VIH por
transmisión heterosexual. A continuación, se plantean
algunas posibilidades.
Detección oportunista
Se trata de ofrecer a todas las personas que acuden a
nuestras consultas la realización de la prueba del VIH
con una periodicidad por determinar y en unas franjas
de edad concretas. Esta estrategia se utiliza para
detectar patologías asintomáticas con una alta
prevalencia en la población, patologías para cuyo
diagnóstico se dispone de una prueba, que tienen
consecuencias graves para las personas y para las que
existe un tratamiento que cambia la evolución natural de
la enfermedad. Todos estos requisitos los cumple la
infección por el VIH.
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Tabla 3.
Prevalencia de la infección por VIH en mujeres
Monógamas con pareja sexual seronegativa 0,020/00
Población general
1-20/00
Profesionales de la prostitución no ADVP
5-70/00
No profesionales de la prostitución ni ADVP
que acuden a un centro de ITS
7-130/00
Profesionales de la prostitución ADVP
2730/00
Con pareja sexual seropositiva
60-6500/00
ADVP: adicción a drogas por vía parenteral; ITS: infecciones de
transmisión sexual.
Tabla 4.
Situaciones en las que sería aconsejable solicitar
una determinación de la serología del VIH
•
•
•
•
•
10
Deseo de embarazo
Embarazo
Inicio de nueva pareja
Fin de una pareja anterior
Demanda de anticoncepción distinta a métodos
de barrera
• Demanda de anticoncepción de emergencia
• Presencia de una infección de transmisión sexual
• Virus del papiloma humano persitente 3 meses
en la citología cervicovaginal
La prevalencia de la infección por el VIH en el
colectivo de mujeres puede verse en la tabla 31, 15.
La prevalencia en mujeres de la población general
es de 1-20/001.
Podemos establecer un paralelismo con otras patologías
en que se adopta este tipo de estrategia. La prevención
del cáncer de cuello uterino, considerada una infección
de transmisión sexual por el virus del papiloma humano,
con una prevalencia en nuestro entorno del 4-60/0000,
muy inferior a la del VIH, sigue siendo la actividad
asistencial predominante en los centros de atención a la
salud sexual y reproductiva.
Sorprende que a una enfermedad igualmente mortal,
con un periodo de latencia igualmente largo y con una
prevalencia muy superior, se le dedique poca atención
en nuestros centros.
Los valores y normas sociales que acompañan a la
sexualidad en nuestra sociedad dificultan la posibilidad
de una transparencia total a la hora identificar a las
personas con riesgo de transmisión heterosexual del
virus del VIH. Por ello, de la misma manera que se
establece una periodicidad en la práctica de la citología
para la prevención del cáncer de cuello uterino, quizás
podría ser una práctica recomendable establecer una
periodicidad para determinar la serología del VIH para la
población general.
Detección basada en la reducción de daños
Mientras no se establezca esta periodicidad,
basándonos en la información obtenida a partir de una
historia clínica adecuada y dirigida a las situaciones de
riesgo de transmisión del VIH y aun reconociendo que
ésta será siempre una información parcial, si
identificamos un nivel de riesgo igual o superior al medio
según la tabla 1, sería aconsejable ofrecer la
determinación de la serología del VIH.
También en aquellas personas en las que se identifique un
riesgo inferior al medio o de las que no se tengan datos
sobre su historia sexual, hay una serie de situaciones que
hacen igualmente aconsejable ofrecer la determinación de
la serología del VIH (tabla 4) a fin de reducir daños para la
posible persona infectada y a terceras personas:
Visita preconcepcional y embarazo
En la visita preconcepcional y en el embarazo es
aconsejable, entre otras medidas de prevención e
independientemente de la información obtenida sobre la
posibilidad de contagio por el VIH, ofrecer la
determinación de la serología del VIH con el objetivo de
reducir daños en el recién nacido.
Cambio de situación sexual
Cuando se acaba con una pareja sexual o se inicia
una relación con una nueva pareja sexual,
independientemente de la duración de la pareja sexual
anterior y de las conductas sexuales anteriores por
parte de los dos miembros de la pareja, la
determinación de la serología del VIH es la única prueba
objetiva de que no ha habido ningún contagio anterior
y no existe riesgo de transmitir la enfermedad a una
nueva pareja.
Demanda de método anticonceptivo
La demanda de un método anticonceptivo,
especialmente cuando se estaban utilizando métodos de
barrera, permite dirigir la historia clínica hacia el
conocimiento sobre la utilización de dichos métodos por
parte de ambos miembros de la pareja, tanto durante la
relación actual como en las anteriores. En caso
de identificarse un uso incorrecto de los métodos de
barrera en cualquiera de los dos miembros de la pareja,
se debe ofrecer la determinación de la serología del VIH,
así como facilitar el nuevo método elegido.
Demanda de anticoncepción de emergencia
La demanda de anticoncepción de emergencia suele
tener como objetivo evitar un embarazo no deseado. Sin
embargo, no debe olvidarse que, sobre todo en aquellos
casos en que la demanda se debe a un uso incorrecto
de preservativos, este empleo incorrecto también puede
tener como consecuencia la transmisión del VIH. Una
buena anamnesis nos podrá orientar sobre la necesidad
de añadir a la prescripción de la anticoncepción de
emergencia la solicitud de la serología del VIH a partir de
los 3 meses de dicha relación sexual.
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Diagnóstico de una enfermedad de transmisión
sexual
El diagnóstico de una enfermedad de transmisión sexual
nos informa sobre conductas sexuales de riesgo por
parte de la persona afectada o de su/s pareja/s
sexual/es, y es una ocasión en que resulta indispensable
ofrecer una detección precoz del resto de las ITS,
especialmente de la infección por VIH.
Diagnóstico de lesiones escamosas cervicales
El hallazgo de lesiones escamosas del cuello uterino
inducidas por el virus del papiloma humano nos informa
también sobre conductas sexuales de riesgo por parte
de la persona afectada o de su/s pareja/s sexual/es.
Dada la alta incidencia de falsos positivos de la citología
cervicovaginal, sería recomendable ofrecer información
sobre la naturaleza de la transmisión y detección precoz
del resto de las ITS, sobre todo de la infección del VIH,
solamente en aquellos casos en que la lesión persiste
en 2 citologías, o cuando, a través de la historia clínica,
puedan detectarse situaciones sexuales de riesgo
superior a las de riesgo medio.
CONCLUSIONES
Mejorar las estrategias para la prevención primaria de la
infección por el VIH por transmisión heterosexual es
esencial para frenar el desarrollo de la pandemia del
sida. Desde nuestras consultas, debemos colaborar en
dicha prevención primaria informando de forma
individual sobre las situaciones de riesgo de contagio.
Mientras no se establezca una periodicidad y una franja
de edad para la detección oportunista de la infección por
el VIH, sólo podremos identificar a aquellas personas
que hayan estado en situaciones de riesgo de contagio y
ofrecerles la determinación de la serología del VIH a
través de la historia clínica, aun conociendo sus
limitaciones. Para ello, es indispensable ampliar
nuestros conocimientos sobre las distintas situaciones
de riesgo (evitando estereotipos como la ausencia de
riesgo de la pareja estable), mejorar nuestras
habilidades de comunicación para obtener los máximos
datos respecto a la historia sexual y ofrecer la
determinación de la serología del VIH según la opción de
reducción de daños o si se detectan situaciones de
riesgo. Esta manera de actuar permitirá que las
personas seropositivas detectadas puedan beneficiarse
de los tratamientos antirretrovirales para evitar que
desarrollen la enfermedad y que puedan adoptar
prácticas de sexo seguro, evitando posibles contagios a
personas seronegativas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Vigilancia epidemiológica del
sida en España. Registro nacional de casos de sida. Informe
semestral n.º 1. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto
de Salud Carlos III, 2004.
2. Valverde C. Prova d’anticossos. En: Generalitat de Catalunya.
Counselling sobre l’HIV: Suport psicosocial i relació d’ajuda a la
persona seropositiva. Manual per a professionals. Barcelona:
Programa per a la Prevenció i l’Assistència de la sida, 1999; 37-42.
3. Ministerio de Sanidad y Consumo, ONU/SIDA. Vive y deja vivir.
Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2003.
4. Martínez-González MA, Alonso A, Gómez-Gracia E. Epidemiología
y prevención del sida. En: Martínez-González, Sánchez Villegas A,
eds. Estilos de vida y salud pública. Pamplona: Ulzama Digital, 2002;
141-156
5. Agud Aparicio JM, Urzelai Iñurritegui A, Cabrera S, Bolea Laguarta
A, Guerra Romero L, Parra Vázquez F. Prevención de la infección por
VIH en el marco asistencial. Madrid: Centro de Publicaciones
Ministerio de Sanidad y Consumo, 1999.
6. Cecilia Navarro J, Gamarra Mendoza N, Hermida JM, Martínez
Martínez R, Regidor Ropero T, Rodríguez Ramón A, y cols.
Prevención y asistencia de la infección por VIH en atención primaria.
Madrid: Secretaría del Plan Nacional sobre el sida, Ministerio de
Sanidad y Consumo, 2001.
7. Generalitat de Catalunya. Programa per a la prevenció i
l’assistència de la sida. Dona i Sida. Barcelona: Generalitat de
Catalunya. Programa per a la Prevenció i L’assistència de la sida,
1999.
8. Malo de Molina C. La sexualidad en la España de hoy, 2003.
Disponible en: http://www.dsalud.com/numero4_1.htm (consultada
el 9-10-2004).
9. Alcalde González R, Quereña JL. La prostitución en la España
contemporánea. Revista Bibliográfica de Geografía y Ciencias
Sociales 2004; 508(9).
10. INE. Encuesta de salud y hábitos sexuales: Las conductas
sexuales desde la perspectiva del sida. Madrid: Instituto Nacional de
Estadística. Disponible en: http://www.ine.es (consultada el 27-072004).
11. Giffin K, Lowndes CM. Gender, sexuality, and the prevention of
sexually transmissible diseases: a Brazilian study of clinical practice.
Soc Sci Med 1999; 48: 283-292.
12. Durex. Informe Durex España 2003. Disponible en:
http://www.durex.com/ES/ (consultada el 10-07-2004).
13. Klevens RM. Knowledge of partner risk and secondary
transmission of HIV. Am J Prev Med 2001; 20 (4): 277-281.
14. Almirall Oliver MR. L’amor no té edat. I el virus de la
immunodeficiència humana? Comunicación presentada en la III
Jornada d’Intercanvi D’experiències. Sant Just Desvern (Barcelona),
8 de mayo de 2004. Organizada por el Servei d’Atenció Primària Baix
Llobregat Centre. Institut Català de la Salut.
15. Martínez-González MA, Alonso Gutiérrez A, Alegre Garrido.
Epidemiología y prevención del sida. En: Martínez-González MA,
Alonso A, Gómez Gracia E, eds. Epidemiología y prevención de
enfermedades infecciosas. Vacunas. Pamplona: Ulzama Digital,
20032.
Correspondencia
Rosa Almirall
ralmirall@menta.net
Matronas Profesión 2004; vol. 5, n.º 17
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