Form Asistencia Comunitaria - asistencia a

RNC 4-12-02038-2
Patronato Benéfico Oriental, Inc.
Ave. Libertad No. 5, La Romana, Rep. Dom
Tel.: 809.556.3181 / 809.523.8901 | Fax: 809.550.9661
PROGRAMA DE
ASISTENCIA COMUNITARIA
FORMULARIO DE SOLICITUD
ASISTENCIA PARA ORGANIZACIONES
DATOS GENERALES
Nombre de la organización:
Misión de la organización:
Visión de la organización:
Tipo de organización:
ONG
Centro de Salud
Centro Comunitario
Iglesia
Otro:
DATOS DE CONTACTO
Dirección:
Teléfono:
Correo electrónico:
Correo electrónico (director):
Nombre de la persona que podrá ser contactada
para dar información y seguimiento a la documentacion:
Cargo:
Teléfono oficina:
Teléfono celular:
Correo electrónico:
DATOS DE ASISTENCIA COMUNITARIA
Indique en cuál de las siguientes áreas desarrolla sus programas benéficos:
Educación
Salud
Otro:
Áreas de cobertura de los programas de la organización:
Población con la cuál trabaja la organización:
Municipal
Rural
Cantidad promedio de personas a las que asiste su organización:
Listado de necesidades en área de salud:
Listado de necesidades en área de educación:
Urbana
Nacional
Ambas