C.H.U. JUAN CANALEJO ... A CORUÑA, Abril 2004 ...

C.H.U. JUAN CANALEJO
A CORUÑA, Abril 2004
INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS
SERVICIO DE FARMACIA
ESCITALOPRAM
Nombre Comercial
CIPRALEX®
Lab Lundbeck España, S.A.
ESERTIA®
Almirall Prodesfarma S.A.
Presentación Comercial
10 mg comp, caja 28
10 mg comp, caja 500
15 mg comp, caja 28
20 mg comp caja 28
10 mg comp, caja 28
10 mg comp, caja 500
15 mg comp, caja 28
20 mg comp caja 28
P.V.L.
15,64 €
251,36 €
23,46 €
31,28 €
15,64 €
251,36 €
23,46 €
31,28 €
Grupo terapéutico: N06AB10-Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina
Fecha de comercialización: 2004
ACCIÓN FARMACOLÓGICA
Escitalopram es un antidepresivo del grupo de “inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina”. Es un esteroisómero (“S”-enantiómero) terapéuticamente
activo del racémico citalopram. Datos preclínicos y clínicos soportan que el Senantiómero del racémico citalopram es el que mantiene la eficacia antidepresiva y que
el R-enantiómero es clínicamente inactivo.
INDICACIÓN Y POSOLOGÍA
Escitalopram está autorizado para el tratamiento de episodios depresivos
mayores y para el tratamiento de la angustia con o sin agarofobia en adultos (edad > 18
años).
Posología: Dosis máxima 20 mg/día.
- Episodios depresivos mayores: la dosis habitual es de 10 mg/día. Según la respuesta
individual del paciente la dosis se puede incrementar hasta un máximo de 20
mg/día.
El efecto antidepresivo se obtiene a las 2-4 semanas del inicio del tratamiento.
Después de la resolución de los síntomas, se requiere un período de tratamiento de al
menos 6 meses para consolidar la respuesta.
- Tratamiento de la angustia con o sin agarofobia: en la 1ª semana se recomienda
iniciar con una dosis de 5 mg/día, para pasar a continuación a 10 mg/día. La dosis
diaria se puede aumentar hasta un máximo de 20 mg/día. La máxima eficacia se
alcanza al cabo de 3 meses aproximadamente.
En caso de interrumpción del tratamiento, la dosis se debe reducir de forma gradual en
un período de 1-2 semanas, con el fin de evitar posibles síntomas de retirada.
Poblaciones especiales:
- Ancianos (> 65 años): se debe considerar el inicio del tratamiento con la mitad de la
dosis recomendada, así como una dosis máxima inferior (escitalopram se elimina
más lentamente en ancianos. La exposición sistémica es aproximadamente un 50%
mayor en ancianos en comparación a voluntarios jóvenes).
- Insuficiencia renal: se recomienda administrar con precaución en pacientes con
insuficiencia renal severamente disminuida (aclaramiento de creatinina<30 mL/min)
- Insuficiencia hepática: se recomienda iniciar con una dosis de 5 mg/día, durante las
2 primeras semanas de tratamiento. Según la respuesta individual del paciente se
puede incrementar la dosis hasta 10 mg.
CONTRAINDICACIONES
Tratamiento concomitante con inhibidores de la MAO no selectivos e irreversibles. El
tratamiento con escitalopram se puede iniciar 14 días después de interrumpir el
tratamiento con un IMAO irreversible y como mínimo un día después de interrumpir el
tratamiento el IMAO reversible. Se debe respetar un descanso mínimo de 7 días entre la
retirada del tratamiento con escitalopram y el inicio de un tratamiento con un IMAO no
selectivo.
ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES
 Algunos pacientes con trastorno de angustia pueden presentar un aumento de los
síntomas de ansiedad al inicio del tratamiento. Esta reacción paradójica desaparece
normalmente en el plazo de 2 semanas. Se recomienda administrar una dosis inicial
baja para reducir la probabilidad de un efecto ansiogénico paradójico.
 El tratamiento se debe interrumpir en cualquier paciente que desarrolle
convulsiones. Los ISRS no se deben administrar a pacientes con epilepsia inestable
y los pacientes con epilepsia controlada deben ser monitorizados estrechamente. El
tratamiento con ISRS se debe interrumpir si se observa un aumento de la frecuencia
de convulsiones.
 Los ISRS se deben utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de
manía/hipomanía. Se debe interrumpir el tratamiento en cualquier paciente que
desarrolle una fase maníaca.
 En pacientes diabéticos, el tratamiento con un ISRS puede alterar el control
glucémico. Puede ser necesario un ajuste de la dosis de insulina y/o de los
hipoglucemiantes orales.
 El tratamiento con ISRS puede aumentar el riesgo de suicidio durante las primeras
semanas de tratamiento. Es importante una monitorización estrecha del paciente
durante este período de tiempo.
 Con el uso de ISRS se ha notificado raramente hiponatremia probablemente debida
a una secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) que generalmente
se resuelve con la interrupción del tratamiento. Se debe tener precaución en
pacientes de riesgo, como ancianos, pacientes cirróticos o pacientes tratados
concomitantemente con medicamentos que produzcan hiponatremia.
 Se han descrito alteraciones hemorrágicas cutáneas (equimosis y púrpura) en
pacientes tratados con ISRS. Se recomienda precaución en pacientes tratados
concomitantemente con ISRS y anticoagulantes orales y medicamentos que afecten
la función plaquetaria (p.ej. antipsicóticos atípicos y fenotiacinas, la mayoría de los
antidepresivos tricíclicos, ácido acetilsalicílico y AINEs, ticlopidina y dipiridamol),
así como en pacientes con tendencia a hemorragias.
 La experiencia clínica sobre la administración concomitante de ISRS y TEC es
limitada, por lo que se recomienda precaución.

Se recomienda precaución en pacientes con enfermedad coronaria.

Se recomienda precaución si escitalopram se usa concomitantemente con medicamentos que
tengan efectos serotoninérgicos tales como los inhibidores de la MAO-A reversibles,
sumatriptán u otros triptanes, tramadol y triptófano. En casos raros, se ha notificado el
síndrome serotoninérgico en pacientes que tomaban ISRS concomitantemente con
medicamentos serotoninérgicos. Una combinación de síntomas tales como agitación, temblor,
mioclonía e hipertermia pueden indicar el desarrollo de este síndrome. Si esto sucede, el
tratamiento con el ISRS y el medicamento serotoninérgico debe interrumpirse inmediatamente
y debe iniciarse un tratamiento sintomático.
INTERACCIONES
- De tipo farmacodinámico
- No se recomienda la combinación de escitalopram con un inhibidor de la MAO-A
reversible (moclobemida) debido al riesgo de aparición del síndrome serotoninérgico. Si
la combinación es necesaria, se debe iniciar a la mínima dosis recomendada y
reforazarse la monitorización clínica.
- En combinación con selegilina (inhibidor irreversible de la MAO-B), se requiere
precaución debido al riesgo de aparición del síndrome serotoninérgico.
- La administración conjunta con medicamentos serotoninérgicos (p. ej. tramadol,
sumatriptán y otros triptanes) puede provocar un síndrome serotoninérgico.
- Se recomienda precaución cuando se usan de forma concomitante otros medicamentos
capaces de disminuir el umbral convulsivo.
- La administración concomitante de ISRS con litio o triptófano produce una
potenciación de los efectos, por lo que su administración conjunta se debe realizar con
precaución.
- La administración concomitante de ISRS y remedios herbales que contengan Hierba
de San Juan puede aumentar la incidencia de reacciones adversas.
- De tipo farmacocinético
- Escitalopram es un inhibidor del enzima CYP2D6, por lo que se recomienda
precaución cuando se administre conjuntamente con otros medicamentos que sean
metabolizados por este enzima y tengan un índice terapéutico estrecho (flecainida,
propafenona y metoprolol), o medicamentos que actúan sobre el SNC (desipramina,
clomipramina y nortriptilina, risperidona, tioridacina y haloperidol).
- La administración conjunta de medicamentos que inhiben la CYP2C19 (omeprazol),
puede conducir a un aumento de las concentraciones plasmáticas de escitalopram.
REACCIONES ADVERSAS
Las reacciones adversas son más frecuentes durante la primera o segunda semana del
tratamiento y habitualmente disminuyen en intensidad y frecuencia con el tratamiento
continuado.
La interrupción repentina de los ISRS tras un tratamiento prolongado puede ocasionar
una reacción de retirada en algunos pacientes. La reacción de retirada con escitalopram
no se ha evaluado de forma sistémica, pero sí se han observado reacciones de retirada
con citalopram racémico: mareos, cefalea y náuseas (de carácter leve y autolimitante).
Las reacciones adversas más frecuentes debidas al tratamiento con escitalopram son la
disminución del apetito, disminución de la líbido y anorgasmia en mujeres, insomnio,
somnolencia, mareos, sinusitis, náuseas, diarrea, estreñimiento, aumento de la
sudoración, trastorno de la eyaculación e impotencia y fatiga y pirexia.
El perfil de seguridad de citalopram y escitalopram es similar. Los resultados de los
efectos adversos con incidencia superior al 10%, se recogen en la tabla:
Burke WJ. J Clin Psychiatry
2002
Náuseas
Diarrea
Insomnio
Sequedad de boca
Alteraciones de eyaculacion
Incidencia global de efectos
adversos
Abandonos por intolerancia
Placebo
6
7
3
7
0
Escitalopram
10mg/día
21
10
10
10
9
Escitalopram
20 mg/día
14
14
14
9
12
Citalopram
40 mg /día
22
11
11
10
4
70,5%
79 %
85,6%
86,4%
2,5%
4,2%
10,4%
8,8%
No hubo diferencias estadísticamente significativas entre citalopam y escitalopram en
las dosis equiparables.
EFICACIA CLÍNICA
Escitalopram se ha evaluado en 3 estudios controlados frente a placebo, con
citalopram como control activo. Los resultados de estos estudios se han analizado
conjuntamente. Se trata de 3 estudios aleatorizados, multicéntricos, doble ciego que
comparaban el efecto del tratamiento de escitalopram 10-20 mg/día o citalopram 20-40
mg/día con placebo en paciente ambulantes con depresión mayor (DSM IV), durante un
período de seguimiento de 8 semanas. Se incluyeron pacientes que presentaban una
puntuación mínima de 22 en la escala MADRS (Montgomery Asberg Depression
Rating Scale). Se realizaron evaluaciones al cabo de 1, 2, 4, 6 y 8 semanas de
tratamento doble ciego. La variable de eficacia utilizada en los 3 estudios fue el cambio
medio en la puntuación de la escala MADRS desde el basal hasta el final del estudio
(semana 8). La eficacia también se ha evaluado utilizando la escala CGI-I (Clinical
Global Impression of Improvement).
Se incluyeron un total de 1.321 pacientes (< 1% con edad superior a 65 años)
que se incluyeron en el análisis de eficacia por intención de tratar. Se administró una
dosis media de 13,3 mg de escitalopram y 28,9 mg de citalopram. Escitalopram mostró
una mejora significativa en comparación a placebo después de 1 semana de tratamiento,
que se mantuvo a lo largo del estudio. Citalopram fue superior a placebo entre las
semanas 6 y 8 de tratamiento.
MADRS en las
semanas
1
2
4
Placebo
Escitalopram
Citalopram
-3,8
-6,6
-9,4
-4,7* #
-7,8*
-11,0*
-3,7
-3,7
-10,2
6
-10,3
-13,0* #
-12,0*
8
-11,2
-13,8*
-13,1*
*p<0,05, tratamiento activo frente a placebo; #p< 0,05 escitalopram vs citalopram
Escitalopram fue significativamente superior en comparación a citalopram en
mejorar la puntuación MADRs a la semana 1.
El porcentaje de pacientes considerados respondedores según la escala MADRS
(mejora de la puntuación MADRS al menos un 50% desde el basal) a la semana 8 fue
del 59,3%, 53,4% y 41,2% en el grupo de escitalopram, citalopram y placebo,
respectivamente (diferencia significativa de ambos grupos frente al placebo).
Escitalopram demostró una mejoría estadísticamente significativa en la
puntuación de la escala CGI-I (escala subjetiva que evalua la mejoría en la
sintomatología depresiva) frente a placebo desde la semana 1; aunque no se alcanzó una
superioridad estadística frente a citalopram hasta la semana 6.
Estos datos sugieren que escitalopram puede presentar un inicio de acción más
rápido que citalopram, aunque los estudios no fueron diseñados ni tenían la potencia
precisa para evaluar la eficacia en subgrupos, en términos de velocidad de respuesta
entre citalopram y escitalopram.
Resultados a largo plazo (> 8 semanas): sólo está disponible un ensayo
realizado en pacientes con depresión mayor (representa la prolongación de uno de los
estudios descritos anteriormente). Un total de 502 pacientes ambulantes entraron en una
fase de seguimiento abierta en la cual los pacientes recibieron una dosis de escitalopram
de 10-20 mg/día. Aquellos pacientes que respondían (puntuación ≤ 12 en la escala
MADRS) entraban en una fase de doble ciego, en la cual recibían escitalopram (181) o
placebo (93) durante un periodo de 36 semanas. La variable de eficacia primaria fue la
tasa acumulada de recaídas a las 36 semanas (MADRS ≥ 22 o discontinuación por
insuficiente respuesta terapéutica). Escitalopram mostró un tiempo más prolongado para
presentar recaídas y la tasa acumulada de recaídas a las 36 semanas fue
significativamente inferior (26% vs 40%, p< 0,01). Escitalopram fue superior a placebo
en reducir la tasa de recaídas, pero no se ha comparado frente a citalopram.
ÁREA ECONÓMICA
ESCITALOPRAM
Esertia®/Cipralex®
10 mg/día
20mg/día
Coste - dosis
recomendada/día
CITALOPRAM
20 mg/día
Hospital (Envase clínico)
PVL sin oferta
Coste/día
Atención Primaria
(Envase 28 comp) PVP
Coste/día
299 €
251,36 €
0,598 €/día
Genérico: 18,84 - 19,95 €
Marca: 21,46 €
0,67- 0,76 €
(0,50 €/día
-
24,68 €
49,36 €
0,88 €
1,76 €
CONSIDERACIONES
- Escitalopram es el S(+)enantiómero del antidepresivo citalopram. Ha sido aprobado
por el tratamiento de la depresión mayor, el trastorno de ansiedad con o sin agarofobia
y la fobia social.
- Con los datos actuales, la evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad
comparativas, no parecen suficientes para justificar la sustitución de citalopram por
escitalopram. La conveniencia de disponer de ambos medicamentos, no parece estar
respaldada por resultados concluyentes, ya que las variables valoradas en los estudios
constituían objetivos secundarios. Asimismo, la duración de los estudios es muy
limitada.
- El perfil de seguridad de citalopram y escitalopram es similar.
- A nivel económico, el coste de escitalopram en dosis equivalentes, es ligeramente
superior a citalopram (de 16 a 31 %).
BIBLIOGRAFÍA
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3.
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8.
Ficha Técnica de Esertia® (escitalopram). Laboratorio Almirall Prodesfarma, S.A. Fecha de revisión
del texto: Marzo 2003
Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. Vol. 28 - Nº 5 – 2004
William J. Burke, M. D., and Christopher J. Kratochvil, M.D. Stereosimers in psychiatry: the case of
escitalopram. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2002;4(1)
UK Medicines Information Pharmacists Group. New medicines on the market. Evaluated information
for the NHS: Escitalopram. December 2002
Department of Psychiatry, Cedars .Sinai Medical Center, L.A. Escitalopram continuation treatmente
prevents relapse of depressive episodes. J Clin Psychiatry. 2004 Jan;65(1):44-9
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Psychiatr Pol. 2004 Mar-Apr;38(2):227-39
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