INSUFICIENCIA RENAL EN LA ENFERMEDAD HEPÁTICA. IMPLICACIONES Y MANEJO ANESTÉSICO DEL FALLO RENAL EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO IntroducciónLos pacientes con enfermedad hepática avanzada normalmente tienen la función renal alterada, y en los estadios finales de la enfermedad más del 75% desarrollan fracaso renal oligoanúrico. Es necesario diferenciar la simple coincidencia entre el fracaso renal y el hepático, del fracaso renal que está relacionado con la enfermedad hepática. Por tanto clínicamente tenemos dos grandes categorías. En primer lugar la combinación de enfermedad hepática y renal puede ser debida a un proceso fisiopatológico, que directa o indirectamente afecta a ambos órganos: esto incluye infecciones, intoxicaciones, causas inmunológicas o genéticas, etc. (ver Tabla 38.1). Además la inclusión de los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica (IRC) en programas de Hemodiálisis (HD) periódica eleva el riesgo de padecer hepatopatías crónicas. Muchos de estos pacientes llegan a un estadio final de su enfermedad hepática, lo que les hace subsidiarios de un Trasplante HepatoRenal Combinado (THRC)1,2,3,4. En segundo término en la enfermedad hepática avanzada y más frecuentemente en el Fracaso Hepático Fulminante (FHF), la función renal está comprometida como consecuencia del fracaso hepático independientemente de la etiología de la enfermedad hepática5. Este compromiso secundario de la función renal tiene una compleja fisiopatología en la que intervienen diferentes factores (ver Tabla 38.2): primero, la reducción del flujo sanguíneo renal, que es el resultado de la reducción del volumen 38 Francisco Pérez-Cerdá Silvestre Ildefonso del Campo Sánchez Manuel Cortés Guerrero Arantxa Martínez de Guereñu Alonso Mª Isabel Real Navacerrada sanguíneo circulante efectivo con un mayor o menor incremento selectivo de las resistencias vasculares renales; segundo, un incremento en la reabsorción del sodio por el túbulo renal, que es reflejo de la respuesta fisiopatológica a la reducción del flujo sanguíneo renal, pero que también puede desarrollarse, independientemente de la reducción de la perfusión renal, por señales neuronales o humorales originarias del hígado; tercero, en estadios más avanzados de la disfunción renal, es un deterioro de la función tubular inducida por isquemia, agentes nefrotóxicos, endotoxinas, mediadores inflamatorios, y es posible que también metabólicos debidos a la colestásis. Dependiendo de cuales de estos mecanismos pre475 dominan y de la severidad de la lesión, la manifestación clínica de la Insuficiencia Renal Aguda (IRA) puede variar entre la Necrosis Tubular Aguda (NTA) y el Síndrome Hepatorrenal (SHR). Es importante distinguir bien este síndrome de las otras causas del fracaso renal en pacientes con enfermedad hepática, ya que en muchas ocasiones el término SHR es usado de forma inapropiada2,3,6. La aparición y el progreso del deterioro renal en pacientes con enfermedad hepática avanzada está asociada generalmente con un empeoramiento de la situación clínica y frecuentemente indica un agravamiento de la enfermedad hepática. Estos pacientes presentan frecuentes descompensaciones hidrópicas con retención hídrica y aumento del agua corporal, edemas y ascitis, asociándose el deterioro de la función renal y en algunos casos el SHR, siendo esta una situación reversible que mejora después de un Trasplante Hepático (TH)5,6. Los pacientes con FHF o fracaso primario del injerto pueden presentar IRA por NTA, acompañándose de graves alteraciones metabólicas, hidroelectrolíticas y de la coagulación, siendo su estado la mayoría de las veces crítico7. La uremia puede agravar algunas alteraciones metabólicas hepáticas, la coagulopatía, inhibición de la función plaquetaria, anemia, alteraciones inmunológicas, etc. que presentan los cirróticos8. Durante la cirugía del TH, la larga duración de la intervención, las pérdidas hemorrágicas, las variaciones hidroelectrolíticas y del pH en el mo- mento de la reperfusión del injerto, las alteraciones hemodinámicas en la fase de disección y fase anhepática ya sea por manipulación del hígado como por la técnica empleada en el pinzamiento de los grandes vasos, el empleo o no de by-pass venovenoso (BPVV), los grandes aportes de volumen de cristaloides, sangre y hemoderivados en pacientes oligoanúricos, la baja presión oncótica, la elevada aldosterona y hormona antidiurética circulante junto con la elevada presión portal y presión venosa sistémica, aumentan el riesgo de desarrollar importante edema intersticial e incluso alveolar en el curso de la intervención9,10. La extensa y precisa monitorización de todas las variables y el empleo intraoperatorio de diferentes técnicas de depuración extrarrenal basadas en HD, Ultrafiltración (UF) y Hemofiltración (HF), son una alternativa eficaz y útil para mantener a estos pacientes dentro de parámetros hidroelectrolíticos y hemodinámicos aceptables11. INSUFICIENCIA RENAL EN LA ENFERMEDAD HEPÁTICA. Efecto de la Enfermedad Hepática Sobre la Hemodinamia Renal. La disfunción renal como consecuencia de la enfermedad hepática se manifiesta casi exclusivamente en pacientes con ascitis. El factor fisiopatológico más importante es la reducción del volumen sanguíneo efectivo a pesar de que generalmente hay un aumento del volumen total extravascular. Esto es debido al acúmulo de líquido en la cavidad peritoneal y a la vasodilatación periférica en particular como resultado de la reducción de las resistencias de la circulación esplácnica. La reducción del volumen sanguíneo efectivo es causa de la caída del flujo sanguíneo renal y particularmente del flujo del cortex renal. Como consecuencia de la hipoperfusión renal se activa el sistema renina-angiotensina por vía de los barorreceptores de las arteriolas glomerulares aferentes. Además deben tenerse en cuenta otros mecanismos como son, incremento de la actividad nerviosa simpática, mecanismos reflejos hepatorrenales, secreción de la hormona antidiurética y alteración de la reabsorción de agua y sodio por los riñones2,6 (ver Fig. 38.1). Algunas teorías han sido propuestas para explicar la secuencia de este complejo mecanismo. La tradicional “hipótesis del bajo relleno” propone que una reducción del volumen sanguíneo se- 476 cundario al bloqueo del flujo portal intrahepático es el paso inicial. Investigaciones posteriores han mostrado que el volumen sanguíneo circulante está más aumentado que reducido en el paciente cirrótico y que la retención de sodio puede preceder a la formación de ascitis. Esta sería la “teoría del hiperaflujo”. Sin embargo estas teorías no son satisfactorias para explicar todos los procesos que ocurren en el paciente cirrótico, y por tanto ha sido también propuesto que la vasodilatación arteriolar esplácnica secundaria a la hipertensión portal es el evento inicial: “hipótesis de la vasodilatación arterial periférica”12. debido a la destrucción de masa muscular que ocurre en la enfermedad hepática. El 50% de los pacientes con una Cr sérica normal pero con un elevado índice de resistencia arterial, calculado mediante el análisis de la forma de las ondas por Doppler, desarrollan una insuficiencia renal en los dos años siguientes en comparación con los pacientes que tienen un índice de resistencia arterial normal. Esto nos indica que es la alteración en la perfusión renal la que hace que el riñón sea susceptible de desarrollar una insuficiencia renal en el futuro13. La reducción de la perfusión renal y cortical aparece mucho antes que la reducción de la función renal, es un hecho conocido que en el paciente cirrótico la creatinina (Cr) sérica no es un fiel reflejo de la fracción de filtración glomerular. La Cr está elevada por encima del rango normal Insuficiencia Renal La transición de una hipoperfusión renal a un daño de la función renal puede ser iniciado por una gran variedad de situaciones. El desarrollo de una hipovolemia como en los casos de sangra- Fig. 39.1 - Mecanismos de los diferentes tipos de Fracaso Renal en pacientes con Enfermedad Hepática avanzada Enfermedad hepática Enfermedad aguda o hepática crónica aguda o crónica Disfunción Renal Disfunción Renal S.H.R. S.H.R. “Hiperaflujo” Ascitis Vasodilatación Periférica Vasoconstricción Renal Reabsorción Na y H 2O N.T.A. N.T.A. F. Prerrenal . F. Prerrenal . “Bajo llenado” Disminución Volumen Circulante Efectivo Agentes Nefrotóxicos Fig. 38.1 — Mecanismos de los diferentes tipos de Fracaso Renal en pacientes con Enfermedad Hepática avanzada. 477 do gastrointestinal, diarrea, vómitos, aumento en la formación de ascitis, uso indiscriminado de diuréticos, paracentesis y terapia con lactulosa, etc. puede agravar la hipoperfusión renal y causar fracaso renal. Bajo estas condiciones la caída del volumen intravascular ocasiona una caída de la tensión arterial media y por tanto de la perfusión renal. Además, los mecanismos de autorregulación del flujo renal están alterados en la enfermedad hepática. Todo esto hace que estos pacientes puedan desarrollar un fracaso prerrenal (daño funcional renal) que por definición es reversible cuando se restablece la perfusión renal2,3 (ver Fig. 38.1). La clínica no se diferencia de la que se manifiesta en cualquier otra situación, en la que se desarrolla este cuadro. El diagnostico diferencial con otros procesos renales se muestra en la Tabla 38.3. Necrosis Tubular Aguda En situación de grave y persistente hipoperfusión renal junto con otras condiciones, como son: la presencia de agentes nefrotóxicos, particularmente antibióticos aminoglucósidos, contrastes, antinflamatorios no esteroideos, etc., se puede desarrollar una NTA (ver Fig. 38.1). Los pacientes con ictericia tienen mayor riesgo de desarrollar la NTA. Es desconocido el efecto nefrotóxico, directo o a través de otros factores ex- trarrenales, de la bilirrubina. Este segundo grupo de pacientes con deterioro de la función renal pueden desarrollar una NTA, antes, durante o posteriormente al TH. Las características clínicas de este grupo son similares a la de cualquier otro paciente en situación crítica con IRA2,3.El diagnostico diferencial con otros procesos renales se muestra en la Tabla 38.3. Síndrome Hepatorrenal Etiopatogenia El término SHR implica que la fisiopatología de esta forma de fracaso renal es diferente de los otros tipos y está asociado más específicamente con la enfermedad hepática terminal con hipertensión portal y graves alteraciones del sistema endógeno vasoactivo. La vasoconstricción en el córtex renal está considerada como el factor más característico en la génesis del SHR; la reducción del volumen circulante efectivo, la vasoconstricción de los vasos renales y la disminución de la presión de perfusión (alteración en la autorregulación renal), juegan un papel importante en la inducción del incremento de las resistencias vasculares renales6 (ver Fig. 38.1). Puede haber una gradual transición, desde una fase en la que la función renal es dependiente del sistema hemodinámico a un estadio en el que pre- Enfermedad hepática Enfermedad aguda o hepática crónica aguda o crónica Insuficiencia Hepática Hipertensión Portal Reducción de Síntesis de Vasodilatadores Reflejo Hepatorrenal Reducción de la Perfusión Renal S.H.R. S.H.R. Fig. 38.2 — Patogénica del S.H.R.: teoría de la relación directa hígado-riñón. 478 Enfermedad hepática Enfermedad aguda o hepática crónica aguda o crónica Vasodilatacion Esplacnica Reducción de los Vasodilatadores Renales Bajo Relleno Arterial Aumento de los Vasoconstrictores Renales Activación de Factores Vasoconstrictores Vasoconstricción Renal S.H.R. S.H.R. Fig. 38.3 — Patogenia del S.H.R.: hipótesis de la vasodilatación arterial. domina la vasoconstricción renal que no responde a un aumento del volumen sanguíneo circulante (SHR). Sin embargo esto no son más que consideraciones teóricas, puesto que no ha sido bien estudiada la fisiopatología renal en estos pacientes14. Aunque la reversión espontánea ocurre muy raramente, el SHR es funcional y el fracaso renal puede ser reversible como ocurre en los receptores de TH con buena función hepática. En el SHR no existe lesión anatómica ni en el glomérulo renal ni en el túbulo a pesar de que hay proteinuria y baja concentración de sodio en la orina, como en el fracaso prerrenal15. A pesar de los numerosos estudios, el mecanismo de la vasoconstricción renal en el SHR permanece oscuro. Seguramente una variedad de cambios en el juego vasoconstricción/vasodilatación es la causa responsable del incremento de la resistencia vascular renal. Algunos mediadores (factores vasoconstrictores) están implicados en esta patogénesis. Entre ellos se incluye el sistema de renina-angiotensina (cuyo efecto sería local), vasopresina, adenosina (vasodilatador pero con efecto vasoconstrictor pulmonar y renal), catecolaminas y endotoxinas. Recientemente se ha estudiado el papel de las endotelinas, potentes vasoconstrictores de los vasos renales y que están elevadas en el suero de los pacientes con SHR. Más recientemente se ha demostrado el efecto po- sitivo del tratamiento con un antagonista de las endotelinas sobre el flujo sanguíneo renal y el filtrado glomerular. Numerosos estudios han demostrado que la síntesis de factores vasodilatadores locales renales (prostaglandinas, factor natriurético atrial y óxido nítrico) juegan un papel en el mantenimiento de la perfusión renal al proteger la circulación renal de los efectos deletéreos de los factores vasoconstrictores. Todavía queda por contestar, si hay o no una reducción espontánea de la actividad vasodilatadora que contribuye al desarrollo del SHR16,17. Han sido estudiados otros mecanismos humorales y neuronales que pueden inducir la vasoconstricción renal. Las maniobras para bajar la presión venosa portal y bloqueos del simpático lumbar pueden mejorar la función renal en pacientes con SHR; mecanismos reflejos hepatorrenales pueden jugar un papel importante pero están todavía por definir. En resumen hay dos teorías para explicar la fisiopatología del SHR, la teoría de la relación directa hígado-riñón (ver Fig. 38.2), y la hipótesis de la vasodilatación arterial (ver Fig. 38.3). Manifestación Clínica Esta complicación está presente entre el 7% y el 15% de los pacientes con enfermedad hepática y en más del 50% de los pacientes cirróticos que 479 fallecen. La posibilidad de desarrollar un SHR en pacientes con cirrosis es del 32% y del 41% en el 2º y el 5º año desde el comienzo de la aparición de la ascitis y representa el índice pronóstico más fiable en la evolución de estos pacientes, la mayoría de los cuales fallecen dentro de las siguientes semanas o meses del comienzo de este síndrome. Todos los tratamientos médicos evaluados han fracasado en alcanzar una mejoría de la función renal y del pronóstico en pacientes cirróticos con este síndrome18. El SHR se puede observar en pacientes con cirrosis alcohólica a los que se superpone una hepatitis alcohólica aguda, en la cirrosis de origen viral, en el FHF, o en cirrosis con ascitis de cualquier tipo etiológico, en las cuales la función hepática se deteriora rápidamente como consecuencia de infección bacteriana grave, hemorragia gastrointestinal o cirugía mayor. Este fallo renal funcional rápidamente progresivo, casi siempre aparece en pacientes con una función hepática extremadamente pobre, los cuales además de la ascitis presentan otras complicaciones como puede ser ictericia progresiva o encefalopatía. Desde un punto de vista clínico hay dos tipos distintos de SHR, Tipo I y II, con diferente manifestación clínica y evolución. El primero se caracteriza por un rápido incremento del nitrógeno ureico plasmático (BUN) y Cr sérica, oligoanuria progresiva, hiponatremia dilucional e hiperpotasemia. El desarrollo de este tipo de SHR progresivo conlleva un pronóstico ominoso. La mayoría de estos pacientes fallecen a las pocas semanas del comienzo de este síndrome, a pesar, del tratamiento utilizado: HD periódica, expansión de volumen plasmático, shunt peritoneovenoso y agentes vasoactivos. En la actualidad, parece que el shunt portosistémico intrahepático es capaz de controlar el SHR16,19. El segundo tipo clínico se caracteriza por un moderado incremento del BUN y la Cr sérica que permanecen estables durante meses, se produce en cirróticos con función hepática relativamente preservada, en los cuales el problema principal es la ascitis refractaria al tratamiento diurético. El SHR es en general difícil de distinguir de otros tipos de disfunción renal en el cirrótico, su diagnóstico es indirecto y en la mayoría de los casos por exclusión. Recientemente el International Ascitis Club ha propuesto unos criterios diag480 nósticos (ver Tabla 38.4) más restrictivos que los formulados en 1978 en Sassari. Queda una cuestión por dilucidar, y es si la no respuesta a la terapia de volumen define la presencia de una entidad nosológica (SHR) o sólo indica una diferencia en la capacidad de mejorar la función renal por sobrecarga de volumen17. Tratamiento del Fracaso Renal en la Enfermedad Hepática El mejor tratamiento del fracaso renal agudo en la enfermedad hepática es la prevención de todas las causas que pueden desencadenarlo. De todas maneras hay que considerar que no hay ningún tratamiento específico y que en todo paciente con empeoramiento de la función renal la primera medida terapéutica que hay que tomar es la optimización del flujo sanguíneo renal y evitar todos los factores nefrotóxicos12,14,17. En resumen las medidas terapéuticas se puede sintetizar en las siguientes20,21,22,23: a) Corrección de la acidosis, alteraciones hidroelectrolíticas, hipoglucemia, alteraciones de la coagulación, etc. b) Es fundamental la expansión intravascular de volumen. c) Utilización de substancias vasoactivas como la dopamina (aumenta el flujo sanguíneo renal pero no el filtrado glomerular) añadiendo o no diuréticos de asa, aunque no hay datos que demuestren su efectividad. Esta por demostrar la utilidad de las prostaglandinas d) El uso de los derivados de la vasopresina (ornipresina y octapresina) que tienen una pequeña actividad antidiurética con una actividad selectiva de vasoconstricción esplácnica sin efecto renal ha sido invocada para revertir la mala distribución del volumen sanguíneo y mejorar la función renal. e) La utilización combinada de vasoconstrictores arteriales para aumentar la tensión arterial con vasodilatadores renales tampoco ha demostrado su eficacia (ornipresina mas dopamina aumentan la diuresis pero no el aclaramiento de Cr). f) En los casos de grave insuficiencia renal es necesario comenzar con las terapias de sustitución renal: HD, HF o UF con técnicas continuas. g) Una segunda categoría de tratamientos para pacientes que no responden a la terapia de volumen consiste en la inserción de derivaciones portosistémicas (TIPS) o peritoneovenosas que parece que tienen cierta efectividad. DISFUNCIÓN HEPÁTICA EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Un último grupo lo constituyen aquellos pacientes en los cuales, a la larga evolución de una IRC con lesión anatomopatológica y alteración funcional se superpone una hepatopatía, la cual puede evolucionar a estadios finales24. Varias razones explican esta situación: a) Los pacientes sometidos a HD periódica presentan un elevado riesgo de adquirir enfermedad hepática crónica. Más del 30% de estos pacientes se infectan por virus tropohepáticos25. b) Pacientes con enfermedad renal (gromerulopatías, nefropatía diabética) evolucionada presentan disminución de su respuesta inmunológica y tienden a hacer más patente y manifiesta su enfermedad hepática26. c) La enfermedad crónica del hígado es una fuente significativa de morbilidad en receptores de trasplante renal, y es una de las causas que conduce a la mortalidad tardía entre los receptores con injertos renales de larga supervivencia27. d) El tratamiento inmunosupresor de estos pacientes, como es el caso de los esteroides, aceleran la evolución de la enfermedad hepática concomitante20,28. e) La presencia de insuficiencia hepatorrenal por ciclosporina (CsA) y tacrólimus. f) Por último dentro de este grupo de IRC estarían incluidos los pacientes con poliquistosis hepatorrenal y metabolopatías (hiperoxaluria tipo I) que pueden evolucionar a una insuficiencia de ambos órganos29,30. g) El diagnostico diferencial con otros procesos renales se muestra en la Tabla 38.3. Suelen ser pacientes con un grado B/C de la clasificación de Child, presentando cifras de bilirrubina algo elevadas, Cr muy elevadas y K+ elevados. En definitiva tienen una mayor expresividad clínica de la alteración renal. INSUFICIENCIA RENAL Y TRASPLANTE HEPÁTICO Introducción Muchos pacientes con insuficiencia renal, antes excluidos de un programa de TH, tienen hoy en día una oportunidad terapéutica gracias a los cuidados médicos preoperatorios, avances de la cirugía y al manejo anestésico y postoperatorio con técnicas de depuración extrarrenal que permiten unas condiciones suficientes para realizar un TH o THRC 3,13. Numerosos investigadores han informado de una rápida recuperación de la función renal en pacientes con fallo renal funcional después de un TH. Esto sugiere que este procedimiento es la única alternativa terapéutica para estos pacientes. Ha sido reseñado que el TH normaliza el volumen intravascular eficaz, los niveles de renina plasmática, noradrenalina y hormona antidiurética dentro de las semanas siguientes a la realización de un TH en pacientes cirróticos con ascitis15. Los pacientes que presentan FHF o fracaso primario del injerto, asociado a IRA, aunque tienen malos índices de supervivencia, también son sometidos a TH o retrasplante en espera de que la normalización de la función hepática ayude a superar la fase aguda del fracaso renal5. En los casos de IRC con enfermedad hepática asociada es obvio que el doble tras481 plante es la mejor alternativa terapéutica para estos pacientes8. Procedimiento Anestésico La técnica anestésica 9,31 empleada en estos pacientes, no difiere en términos generales de la utilizada en cualquier TH: se realiza una inducción de secuencia rápida según situación hemodinámica del paciente, seguida de la intubación orotraqueal. El mantenimiento se realiza con oxígeno/ aire suplementado con fentanilo y midazolán o diazepán a demanda. Se utiliza VPPI con PEEP. Se preserva la temperatura corporal con un humidificador de gases, manta eléctrica y calentadores de aire. Si fuese necesario, los pacientes deben ser hemodializados y transfundidos con plasma para corregir la coagulopatía, antes de su llegada al quirófano. En los casos en que se prevé la posibilidad de necesitar HD intraoperatoria se realiza la canulación de la vena yugular interna izquierda o subclavia izquierda con un catéter de 6 o 7 Fr. (de una luz) o un catéter de 12.5 Fr (doble o triple luz) para conectarlo a la bomba de HD (ver Tabla 38.5). Durante toda la intervención se monitoriza la presión arterial directa, presión en arteria pulmo- nar, presión capilar pulmonar (PCP), presión venosa central y gasto cardíaco; temperaturas central y esofágica, doble registro electrocardiográfico continuo en derivaciones II y V5; saturación arterial de O2 por pulsioximetría y saturación de sangre venosa mixta en arteria pulmonar; diuresis horaria y capnografía continua. La indicación de UF y/o HD se realiza en virtud de parámetros hemodinámicos y electrolíticos, utilizando como criterios la elevación de la PCP por encima de 14-16 mmHg y la cifra de K+ en sangre arterial por encima de 5 mEq/l tras el fracaso de la medida clásica de perfusión de glucosa más insulina, independientemente de la fase del trasplante en que se estuviera. Se debe administrar bolos de bicarbonato 1 molar y Cl2Ca en el momento de la reperfusión del injerto para control de la hiperpotasemia, hipocalcemia y de la acidosis metabólica que ocurre en este momento. Se realiza profilaxis antibiótica y la pauta de inmunosupresión como sigue: metilprednisolona desde la reperfusión del injerto hepático, azatioprina una vez terminada la intervención y CsA a las 24 h. En los casos de THRC, de forma pautada en el momento de la reperfusión del injerto renal, se administra bolos de furosemida y de manitol. Problemas Intraoperatorios e Implicaciones Anestésicas Las indicaciones de diálisis aguda en pacientes con IRC son la presencia de síndrome urémico, la hiperpotasemia, la acidosis y la sobrecarga de volumen, y además en el caso de IRA, cuando el aclaramiento de Cr sea inferior a 5-6 mil/kg/m2 o el BUN sea superior a los 100 mg%. En pacientes malnutridos y/o con enfermedad hepática los problemas mencionados anteriormente, que indican la diálisis, pueden aparecer antes, incluso con cifras de BUN y aclaramientos de Cr relativamente conservadas. En el caso del TH con fracaso renal, los dos parámetros que marcan la indicación operatoria de HD y/o UF son la hiperpotasemia y la sobrecarga de volumen, se utilizan la HD, cuando la cifra de K+ sérico supera los 5 mEq/l y UF cuando la PCP alcanza niveles de 14-16 mmHg11,31, Los pacientes con IRC, en programa de diálisis, suelen tener accesos vasculares difíciles, hay que proteger y evitar que se pierda la fístula arterio-venosa por si la necesitaran en el futuro, por 482 lo que se debe conseguir otro acceso vascular mediante cánulas de grueso calibre para hacer la HD intraoperatoria. Sin embargo hay autores que canulan la fístula, para obtener el acceso vascular, sin tener ningún problema31. Es evidente que a medida que ha mejorado el manejo intraoperatorio, así como la evolución de la técnica y acortamiento de los tiempos quirúrgicos, las necesidades de UF han ido disminuyendo, no así la necesidad y el tiempo requerido para HD puesto que el K+ sérico depende en gran medida de la cantidad y calidad de los aportes de sangre y hemoderivados. La técnica de pinzamiento parcial de la Vena Cava Inferior32 (VCI) podría influir de forma favorable en la menor necesidad de UF al proporcionar mayor estabilidad durante la fase anhepática y evitar las alteraciones con caídas de tensión arterial y sobrecargas de volumen que se producían con el pinzamiento total de VCI y en la entrada/salida del BPVV33,34. Así mismo, los pacientes con IRC que son hemodializados previamente a la cirugía están en situación de necesitar menos HD y fundamentalmente menos UF intraoperatoria, estando su necesidad más en función del desarrollo del acto operatorio. Por contra los pacientes en situación crítica, con IRA y SHR, necesitan una instauración más precoz y durante más tiempo de UF con apoyo inotrópico, debido a su situación hemodinámica más comprometida. En la mayoría de los casos se necesita un aporte de volumen en el momento de iniciar la HD y es necesario heparinizar en los casos que presentan un buen estado de la coagulación. La técnica quirúrgica tiene importancia en los casos de SHR y FRA puesto que es obligado realizar aquellas que preservan el riñón, como son la utilización de BPVV, aunque no parece que aporte un claro beneficio ni evite el deterioro de la función renal en el postoperatorio inmediato, o pinzamiento parcial de la VCI35,36,37. En los casos en que se realiza THRC, puesto que el injerto renal se pone después de colocar el hepático, la técnica quirúrgica no influye para nada en la viabilidad del injerto renal. El empleo de soporte inotrópico con dopamina y dobutamina está en función del estado hemodinámico del paciente antes y durante la intervención. Se utiliza dopamina a dosis bajas, aunque sus efectos como protector renal están discutidos38,39. En la reperfusión del injerto renal se utilizan en general diuréticos osmóticos y de asa, para provocar la diuresis precoz del injerto. El estado funcional hepático y las condiciones quirúrgicas son sin duda factores más determinantes en el consumo de hemoderivados que la instauración de HD intraoperatoria31. La influencia de la HD sobre los niveles sanguíneos y aportes de bicarbonato sódico, Ca y Mg está determinada por el tipo de solución de diálisis que se utiliza. En definitiva son las situaciones de acidosis, hipocalcemia e hiperpotasemia las que marcan la composición de la solución de diálisis31. Respecto al Síndrome Postreperfusión, es la situación crítica de estos pacientes la que influiría en la mayor presentación de esta complicación y no parece que haya ningún tipo de influencia de la HD en este suceso. Finalmente, la posible utilización del tratamiento extracorpóreo para proteger la función del riñón o acortar la oliguria y acelerar la recuperación renal representa un nuevo desafío para el futuro. Muchos autores han defendido la realización de estas terapias lentas en la cirugía del TH como simple apoyo a la función renal aunque no estuviera comprometida 41. Otros autores han aportado la novedad de incluir un hemofiltro en un circuito paralelo al BPVV aprovechando la fuerza impulsora de la biobomba. Pero la facilidad de formación de coágulos dentro del hemofiltro y la posibilidad de su salida a la circulación junto a los problemas de mantenimiento del flujo por la biobomba suponen ciertos riesgos que obligan a una valoración mas extensa42. Membrana DIFUSION ULTRAFILTRACION Presión Fig. 38.4 — Procesos de Difusión (diálisis), la tasa neta de transferencia de un soluto depende el “gradiente de concentración” del soluto entre las dos soluciones; y Convección (ultrafiltración), el mecanismo de transporte se produce por una fuerza hidrostática, llamada “gradiente de presión” o presión transmembrana. 483 Técnicas de Depuración Extrarrenal en la Cirugía del TH Definiciones y Tipos Las técnicas de depuración extrarrenal (TDER) son procedimientos de depuración sanguínea extracorpórea que intentan sustituir la función renal durante un período de tiempo. Se basan en tres mecanismos: convección, difusión y absorción (ver Fig. 38.4) que permiten aclaramientos de urea, Cr y electrolitos, así como la eliminación de grandes cantidades de fluidos a través de membranas semipermeables43. Las TDER disponibles son las siguientes44: A) Los circuitos arteriovenosos continuos, en los que es la presión arterial del paciente la que proporciona el impulso para que la sangre circule por el circuito extracorpóreo. Están hoy día en desuso por su complejidad y posibilidad de complicaciones en el acceso de la arteria femoral (oclusión arterial distal, sangrado, etc.). Además necesitan una gran estabilidad cardiovascular para mantener el flujo de sangre y tiene escasa efectividad de diálisis y ultrafiltración. B) Los circuitos venovenosos continuos, en los que es una bomba externa la que moviliza la sangre del circuito. Su mayor ventaja es que mantienen una gran estabilidad hemodinámica y se asemejan a la HD convencional pero con bajos flujos. Hay varios tipos: UF continua lenta (SCUF), HF venovenosa continua (CVVH), HD venovenosa continua (CVVHD), Hemodiafiltración venovenosa continua (CVVHDF) que utiliza los mecanismos de difusión y convección con un ajuste en el reemplazamiento del fluido. La HF venovenosa con bomba permite un mejor control del ultrafiltrado, independiente de las condiciones hemodinámicas, ademas no tiene las complicaciones arteriales de la arteriovenosa. C) HD venovenosa continua de alto flujo (CVVHFD): es igual que la HD continua pero con un sistema de doble bomba por el que el liquido de diálisis circula a una velocidad alta y regulable, existiendo además un control de la ultrafiltración. Así, ambos mecanismos están optimizados13'14. Este sistema es técnicamente igual que la HD intermitente D) HD intermitente convencional: Realiza HD de alta eficiencia. Se hace pasar líquido de diálisis a contracorriente a través del hemofiltro a un flu484 jo continuo de 500 ml/min, siendo el flujo sanguíneo de 200-600 ml/min. La UF puede realizarse de manera independiente de la HD. El volumen de ultrafiltrado depende de la porosidad de la membrana, PTM y de la velocidad del flujo sanguíneo a través del hemofiltro que mantenemos como mínimo a 200 ml/min. Con dializadores de alta permeabilidad y ajustando la PTM podemos obtener ultrafiltrados superiores a 2000 ml/hora. Es independiente de la situación hemodinámica pero puede ocasionar inestabilidad cardiovascular, lo que exige una completa monitorización hemodinámica. El sistema de depuración extrarrenal indicado en la cirugía del TH debe tener las siguientes características31: a) Ha de ser de alta eficiencia obteniendo resultados en cortos periodos de tiempo; los pacientes necesitan una rápida corrección del equilibrio electrolítico y del agua corporal, es decir, necesitan un cambio rápido de la composición de los solutos plasmáticos y rapidez en la eliminación del exceso de volumen. b) El abordaje vascular debe ser sencillo, fácil de vigilar y con pocas complicaciones inherentes a la técnica y relacionadas con la coagulación. c) Independiente de la situación hemodinámica del paciente. d) Independiente de la técnica quirúrgica. En este sentido los sistemas útiles para el TH son: HD venovenosa continua de alto flujo (CVVHFD) y HD intermitente convencional. Funciones de las TDER A) Regulación del volumen: Las TDER son la mejor solución para mantener un balance hídrico adecuado, pues el balance negativo necesario que no aporta el riñón se obtendrá por técnicas que eliminen volumen, como la UF o la HF. El volumen de líquido ultrafiltrado se obtiene dependiendo del gradiente de presión transmembrana (PTM) que se establezca, variando su cantidad desde un mínimo de 100-150 ml/h hasta un máximo 2000 ml/h45. B) Eliminación de productos nitrogenados: Cuando existe fallo renal hay acumulación de urea, ácido úrico y metabolitos de la Cr que son tóxicos. C) Regulación del equilibrio ácido-base: Con la alteración de la función renal disminuye la producción tubular de bicarbonato y el exceso de ácidos no puede ser adecuadamente eliminado46. Las TDER, por el mecanismo de difusión, permiten el aporte de sustancias alcalinas (lactato o acetato que serán metabolizadas a bicarbonato) que tamponan el exceso de ácidos del organismo. D) Regulación del equilibrio electrolítico: Con una importante disminución de la función renal (aclaramiento de Cr por debajo de 15-20 ml/kg/ m2) se pierde el correcto manejo de los electrolitos. Con respecto al sodio, al disminuir el filtrado aumenta la retención de agua en mayor medida que de Na, con lo que se produce hiponatremia dilucional. La corrección de las alteraciones de la natremia en la IRA de casos avanzados de encefalopatía hepática es fundamental. El potasio aumenta su concentración sanguínea, agravado en enfermos sometidos a procesos con alto nivel de destrucción y politrasfundidos. El Mg en la IRA está generalmente aumentado. Esta situación puede estar invertida en pacientes cirróticos, por ello es importante considerar que puede existir un déficit de este electrólito en caso de arritmias cardíacas graves, resistentes al tratamiento antiarrítmico habitual. Todos estos desequilibrios electrolíticos se pueden corregir mediante TDER aplicando los mecanismos de difusión y/o ultrafiltración47. E) Eliminación de medicamentos: Aunque no es propiamente una función específica, estas técnicas producen eliminación de antibióticos y fármacos presores. La cuantía de fármacos presores eliminados no parece ser clínicamente importante, y es sencillo ajustar la tasa de infusión de estos medicamentos para mantener una respuesta hemodinámica dada48. dializador). La vía venosa de elección y la más utilizada es la vena yugular interna o subclavia49 La complicación más común es la trombosis. Los catéteres más utilizados son los catéteres de doble luz que, para minimizar el riesgo de recirculación, poseen orificios laterales que se abren en distintos puntos de la cánula. También hay catéteres de tres luces en los que podemos usar la tercera luz para infusión de líquidos o medicaciones, evitando la canalización de una segunda vía central. Máquinas para la Depuración Extrarrenal Un circuito extracorpóreo para las TDER venovenosas se compone de las siguientes partes43 (ver Fig. 38.5). 1. Línea arterial sanguínea: conduce la sangre del paciente al dializador. Tiene un detector de presión de esa línea, con indicador numérico opcional. Posee además una pequeña bomba de infusión de heparina a la línea arterial. 2. Bomba de sangre: mediante un sistema de rodillo produce la fuerza mecánica que permite la circulación de la sangre a través del circuito. 3. Dializador: sistema de membranas permeables que permiten a su través el contacto e intercambio de componentes de la sangre y del liquido de diálisis. Este intercambio se efectúa por un mecanismo de contracorriente. 4. Línea venosa sanguínea: devuelve la sangre del dializador al paciente. Posee un detector e indicador de presión. Además, tiene un sistema de detección de aire dentro del circuito. DIALISIS VENOVENOSA CONTINUA F) Además la máquina de depuración extrarrenal puede utilizarse como una bomba de infusión rápida de sangre. Acceso Vascular En la modalidad venovenosa, utilizamos casi siempre un catéter de doble luz que canaliza una vena central que puede ser la femoral, yugular interna o subclavia. Existe la posibilidad de colocar dos catéteres de una luz en dos venas diferentes, con lo que la recirculación es cero (entrada de sangre ya dializada de nuevo al Fig. 38.5 — Técnica de diálisis venovenosa continua. 485 5. Dependiendo de la modalidad de la terapia a aplicar, se disponen de otros sistemas como: Bomba de infusión del liquido de diálisis hacia el dializador. Bomba de recogida del dializado desde el dializador. Bomba de infusión del líquido de reposición Líquido de Reposición En la HF se genera un alto volumen de ultrafiltrado que debe reponerse parcialmente según el balance negativo neutro que interese obtener. El liquido que se repone debe poseer una composición adecuada acorde con las necesidades del paciente. Si las máquinas tienen ultrafiltración controlada y lo que estamos realizando es UF aislada o HD, esta reposición no es necesaria, evitándose con ello los riesgos de un mal balance de fluidos y electrólitos. De todas formas durante el TH la reposición de cristaloides y hemoderivados dependen de la situación hemodinámica y de las maniobras quirúrgicas31. Siempre se debe individualizar, pero de forma general, en la reposición debemos tener en cuenta50: 1. La concentración de sodio debería estar en el rango de los 140-145 mEq/l 2. La concentración del álcali o tampón debería ser de unos 35-40 mEq/l. El álcali más fisiológico es el bicarbonato, pero no existen soluciones de reposición ya preparadas comercialmente por la dificultad de encontrar una solución estable que contenga, además, calcio y magnesio. Tenemos dos posibilidades: el acetato y el lactato51. El acetato se metaboliza rápidamente a bicarbonato en el hígado y en el músculo esquelético pero, por el contrario, es un tóxico depresor miocárdico por lo que, mientras la metabolización a bicarbonato no se produce en enfermos con insuficiencia hepática o mala perfusión periférica, se desarrolla toxicidad miocárdica e importante inestabilidad hemodinámica; hipotensión por vasodilatación y arritmias. En cuanto al lactato, también tiene metabolización hepática, con lo que se puede producir hiperlactacidemia en enfermos con insuficiencia hepática o acidosis láctica previa52. 3. El calcio iónico durante la TDER puede sufrir pérdidas sustanciales en el ultrafiltrado; se 486 debe monitorizar y emplear soluciones de reemplazamiento con una concentración para el calcio entre 2,5-3 mEq/l, o administrar según las condiciones hemodinámicas bolos de Cl2Ca53. 4. La adición de fósforo en el líquido de reemplazamiento no suele ser necesaria, pero en los pacientes malnutridos y caquécticos con niveles de fosfatos preoperatorios bajos se les debe aportar esta sustancia, puesto que la HD de alta eficiencia disminuye ostensiblemente los niveles de fosfatos, pudiendo aparecer, hemólisis, alteraciones en la afinidad de la hemoglobina por el O2 y retrasar la desconexión del respirador en el postoperatorio por la debilidad muscular que se asocia a la hipofosfatemia54. Líquido de Diálisis Están más indicadas las soluciones con CO3Hque las que tienen acetato, puesto que la alcalosis que se desarrolla durante la fase neohepática por el metabolismo del lactato y del citrato, se puede agravar ya que el acetato también se metaboliza generando CO3H-. Si es necesario HD durante la fase neohepática lo haremos con la solución de diálisis pobre en CO3H- 55. El acetato no se debe emplear en los pacientes críticos pues produce depresión miocárdica y del músculo liso vascular52. El lactato tampoco se debería utilizar en caso de acidosis láctica y de insuficiencia hepática, como ya hemos comentado antes. La concentración de calcio y magnesio en el líquido de diálisis están en el rango alto para evitar la más mínima pérdida de estos cationes durante la HD. El nivel de K+ debe de ser el nivel más bajo posible (0-2 mEq/l) dentro de las soluciones estándar, debido a las múltiples situaciones durante el TH que aumentan los niveles de este ión31. El nivel de Na del líquido de diálisis debería ser igual e incluso algo superior al nivel plasmático para evitar el edema intersticial. La hiperglucemia que se observa durante la fase neohepática no parece ser agravada por la presencia de Dextrosa en la solución de diálisis. Se dispone de varias opciones comerciales: 1. El liquido estándar posee una concentración de ClNa 140 mEq/l, Cl2Ca 3,5 mEq/l, Cl2Mg 1 mEq/l, ClK 2 mEq/l, lactato 30 mEq/l y glucosa de 100 mg/dl. 2. Solución de diálisis D-204 (ClNa 103 mEq/l, Cl2Ca 3,5 mEq/l, Cl2Mg 1 mEq/l, ClK 2 mEq/l, áci- do acético 3 mEq/l), la concentración de CO3H(15-35 mEq/l) se ajusta según la fase del trasplante y situación del equilibrio ácido/base. 3. Otra opción sería usar líquido de diálisis peritoneal que tiene una concentración de ClNa 132 mEq/l, ClK 0 mEq/l, Cl2Ca de 3,5 mEq/l, glucosa de 1.360 mg/dl y lactato de 35 mEq/l. 4. Por último, queda la posibilidad de que creemos nuestro propio líquido de diálisis mediante la adición al líquido dializador de una cantidad calculada en mEq del electrolito en cuestión. Anticoagulación De los diferentes procesos que se encuentran implicados en la formación de trombos en las TDER, la activación de las plaquetas es el mecanismo predominante. Por eso, la anticoagulación utilizada en estas técnicas se basa en interferir la función plaquetaria. Los métodos son los siguientes56,57 (ver Tabla 38.6): 1.1. Heparinización estándar: Interfiere con la coagulopatía del cirrótico y debe adecuarse durante la cirugía del TH. Se realiza la pauta de Heparinización Mínima (ver Tabla 38.7). 2.2. Anticoagulación con citrato: la idea es desarrollar una anticoagulación regional en el circuito extracorpóreo manteniendo una coagulación normal en el paciente. Se introduce citrato trisódico al 4% en la línea arterial quelándose el calcio con el citrato. El líquido de diálisis debe tener una composición especial: estar libre de calcio y de base (sin bicarbonato ni lactato), que precipitarían con el citrato, y tener una concentración de sodio baja para contrarrestar la infusión hipertónica de citrato trisódico. Aproximadamente la mitad del citrato se dializa y las dos terceras partes son rápidamente metabolizadas a bicarbonato (precaución en pacientes con alcalosis metabólica). Como líquido de reposición, si se precisa, se utiliza suero salino al 0,9%. Es necesario monitorizar en el paciente las concentraciones de calcio y de bicarbonato plasmáticas58. No es el indicado durante el TH. 3.3. Anticoagulación regional con heparina: se infunde heparina “prefiltro” y protamina “posfiltro” a razón de 100 U de heparina para 1 mg de protamina. 4.4. Lavados periódicos con suero salino: en pacientes con alteraciones del sistema de la coagulación se puede mantener el circuito sin anticoagular usando lavados rápidos del mismo con 120-250 ml de solución salina isotónica cada 15-30 min59. Los factores que influyen en la coagulación son: a) Acceso vascular: por su efecto en las condiciones del flujo sanguíneo. b) Dializador: descenso transitorio del recuento de plaquetas, activador del sistema de la coagulación. No parece que ninguna de las técnicas de depuración extrarrenal afecten de forma significativa al número de plaquetas. c) Técnica: las tasas de ultrafiltración altas y el flujo sanguíneo bajo desencadenan el sistema de coagulación por aumentar el contacto entre la sangre y la membrana del dializador. Complicaciones de las TDER a) Hemorragia: La asociación de disfunción hepática en un paciente con TDER es el factor de riesgo más importante para la hemorragia. b) Trombosis y tromboembolismo: Se debe llevar a cabo una vigilancia periódica del acceso vascular. Se ha descrito un 10% de riesgo de trombosis venosa. Se puede detectar de forma temprana esta complicación si observamos aumento en la presión de la línea venosa y parada de la bomba de sangre. En esta situación se debe finalizar la técnica y comprobar si el catéter y las líneas están 487 da o de hipovolemia. Para disminuir la aparición de esta complicación se debe llevar un estricto control de las pérdidas y los ingresos f) Hipotermia: Para calentar el líquido de reposición y en ocasiones el de diálisis, determinadas máquinas de TDER llevan un sistema de calentamiento incorporado, con lo que es posible evitar esta complicación61. En resumen, los procedimientos mencionados representan una variedad de técnicas fiables y eficientes para el tratamiento de pacientes con IRA en el TH. Las máquinas y dispositivos pueden utilizarse para terapias convectivas puras o tratamientos difusivos convectivos combinados sin grandes complicaciones. El circuito puede utilizarse con una bomba de sangre (venovenosa) de alto flujo o con máquinas de HD intermitente. La elección de la técnica y los materiales depende de los requerimientos clínicos del paciente31. permeables y limpios. Si es así, se vuelve a comenzar y, si la presión es de nuevo alta, lo más probable es que el acceso esté parcialmente trombosado, por lo que se debe cambiar para evitar el riesgo de tromboembolismo o de trombosis total de la vena60. c) Infecciones: La infección más frecuente es la del acceso vascular, se pueden tomar medidas para reducir las infecciones. — Extremar las condiciones de asepsia. — Disminuir al mínimo la manipulación del acceso vascular. — Colocar catéteres impregnados con antisépticos. d) Desconexión y embolismo aéreo: En general se acepta que esta complicación está directamente relacionada con la competencia y calidad del cuidado de enfermería. Aunque existe un sistema de alarma incorporado en la cámara venosa es necesario que el circuito permanezca visible en su totalidad. e) Desequilibrio de fluidos: Es un peligro constante de las TDER, especialmente cuando se ultrafiltra un volumen alto o es necesario también reponer grandes cantidades de volumen. Así, puede aparecer una situación de sobrecarga líqui488 INSUFICIENCIA RENAL EN EL POSTOPERATORIO DEL TH (VER CAPÍTULO 52) La mejoría de la función renal y la reversión del SHR en el paciente con TH está bien documentada15,62. En el caso del SHR no está justificado el THRC. Sólo 7% necesitan trasplante renal en el postoperatorio por deterioro total de la función renal, aunque hay autores que lo defienden. El THRC sólo está indicado cuando hay enfermedad documentada del parénquima renal. En cualquier caso una alternativa a este problema es la realización del trasplante antes de que se desarrolle el SHR, por lo que hay que determinar parámetros predictivos que ayuden a identificar qué pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar complicaciones graves de la cirrosis63. Está demostrada la correlación entre la disfunción renal pretrasplante y la aparición de insuficiencia renal en el postoperatorio, siendo en muchas ocasiones necesaria la HD y la UF de estos pacientes (35% en pacientes con el SHR frente a un 5% en pacientes sin el SHR), siendo mucho mayor la correlación en caso de FHF. El único factor preoperatorio predictivo de la necesidad de diálisis, y de mortalidad, en el postoperatorio, es la Cr sérica por encima de 1,5 mg%, aunque también ha sido invocado por otros autores los niveles de bilirrubina64,65,66. Las causas de disfunción postoperatoria en el TH son: NTA (isquémica y multifactorial), SHR y nefrotoxicidad por inmunosupresores y antibióticos67. El impacto del TH en la función renal es complejo: las complicaciones del procedimiento quirúrgico68 pueden dañar temporalmente la función renal, la inmunosupresión (CsA y tacrolimus) pueden afectar hasta en un 50% el filtrado glomerular. Por eso se ha sugerido que no se administre la CsA hasta que no se observe la recuperación de la función renal que ocurre a las 48-72 horas después del trasplante. Existe una amplia documentación sobre la implicación de la CsA en la insuficiencia renal postoperatoria del TH 69-72 , que ocasiona un considerable porcentaje de necesidad de diálisis en este periodo, a pesar de que la lesión parece ser de tipo funcional relacionada con el flujo sanguíneo renal y que la instauración de una perfusión de dopamina parece prevenirla, no obstante está asegurado el mantenimiento de la función renal a pesar de estas lesiones. Sin embargo este problema ha planteado la necesidad de cambios en las pautas de inmunosupresión, sugiriendo que la CsA no debe instaurarse hasta que no se normalice la función renal, y en su lugar administrar azatioprina, u otras drogas desarrolladas más recientemente (micofenolato mofetil, anticuerpos monoclonales antiCD25...). RESULTADOS DEL TH CON DISFUNCIÓN RENAL La supervivencia al año del TH en pacientes que necesitan diálisis en el postoperatorio es del 60-65%. En caso de THRC es del 70-75%. En los casos que no tienen disfunción renal es del 8090%. Los casos de FHF tienen un 50% de supervivencia. Sin embargo hay una importante diferencia en relación con la supervivencia a los 3 años de los pacientes que no tienen SHR respecto a los pacientes que sí desarrollaron SHR (80% frente a un 60%). Los pacientes con SHR tipo I tienen un pronóstico muy grave a pesar del TH. Hay una alta mortalidad en los pacientes que presentan IRA pre o intraoperatoria, estando la supervivencia alrededor del 35%, la situación clínica previa al TH es determinante en este aspecto. En niños la incidencia de la disfunción renal aguda que requiere diálisis es del 6,5% con una mortalidad del 85%. No está contraindicado el TH en caso de IRA a pesar de la alta mortalidad en este tipo de pacientes. La supervivencia del injerto renal es prácticamente igual que en el trasplante renal, siendo preferible en estos casos realizar un THRC que hacer los trasplantes consecutivos73-80. BIBLIOGRAFÍA 1. Arroyo V, Ginés P, Navasa M, Rimola A. Renal failure in cirrhosis and Liver Transplantation. Transplant Proc 1993; 25:17341739. 2. Eckardt KU. Renal failure in liver disease. Intensive Care Med. 1999 Jan; 25(1): 5-14. 3. Thomas G, Kelly D, Norris S, Crosby O, Hegarty J, Crowley K, et al. Acute renal failure in orthotopic liver transplantation. Ir J Med Sci. 1996 Oct-Dec; 165(4): 271-3. 4. Benedetti E, Pirenne J, Troppmann C, Hakim N, Moon C, Gruessner RW, et al. Combined liver and kidney transplantation. Transpl Int. 1996; 9(5): 486-91. 5. Mendoza A, Fernandez F, Mutimer DJ. Liver transplantation for fulminant hepatic failure: importance of renal failure. Transpl Int. 1997; 10(1): 55-60. 6. Seu P, Wilkinson AH, Shaked A, Busuttil RW. The hepatorenal syndrome in liver transplant recipients. Am Surg. 1991; 57: 806-9. 7. Herrera JL. Management of acute liver failure. Dig Dis. 1998 Sep-Oct; 16(5): 274-83. 8. Shaked A, Thompson M, Wilkinson AH,Nuesse B. The role of combined liver/kidney transplantation in end-stage hepatorenal disease. Am Surg. 1993; 59: 606-9. 9. Reyle Hahn M, Max M, Kuhlen R, Rossaint R. Preoperative and postoperative anesthesiological management in patients undergoing liver or kidney transplantation. Acta Anaesthesiol Scand Suppl. 1997; 111: 80-4. 10. Kelley SD. Venovenous bypass during Liver Transplantation. Anesth Analg 1992; 75;481-3. 11. McCauley J, Gaynord M, Hrinya M, Starzl TE. Dialysis in liver failure and Liver Transplantatión. Transplant Proc 1993; 25:1740. 12. Wong F, Blendis L. Pathophysiology and treatment of hepatorenal syndrome. Gastroenterologist. 1998 Jun; 6(2): 122-35. 13. Gonwa TA, Klintmalm GB, Husberg BS, McBride M. Testa G. Liver Transplantation in patient with preexisting acute and chronic renal failure. Transplant Proc 1988; 20:561-563. 14. Epstein M. Hepatorenal syndrome: emerging perspectives of pathophysiology and therapy. J Am Soc Nephrol. 1994; 4: 1735-53. 15. Gonwa TA, Poplawski S, Paulsen W, Brajtbord D, Goldstein R, Husberg B, et al. Pathogenesis and outcome of hepatorenal syndrome in patients undergoing orthotopic Liver Transplantation. Transplantation 1989; 47:395-396. 16. Amend W.J.C.Pathogenesis of hepatorenal Syndrome. Transplantation Proceedings 1993; vol 25:1730-1733. 17. Bataller R, Sort P, Gines P, Arroyo V. Hepatorenal syndrome: definition, pathophysiology, clinical features and management. Kidney Int Suppl. 1998 May; 66: S47-53. 18. Bataller R, Gines P, Guevara M, Arroyo V. Hepatorenal syndrome. Semin Liver Dis. 1997; 17(3): 233-47. 19. Van Roey G, Moore K. The hepatorenal syndrome. Pediatr Nephrol. 1996 Feb; 10(1): 100-7. 20. Duke GJ, Briedis JH, Weaver RA. Renal support in critically ill patients: low-dose dopamine or low-dose dobutamine?. Crit Care Med. 1994; 22: 1919-25. 21. Eisenman A, Armali Z, Enat R, Bankir L, Baruch Y. Low-dose vasopressin restores diuresis both in patients with hepatorenal syndrome and in anuric patients with end-stage heart failure. J Intern Med. 1999 Aug; 246(2): 183-90. 22. Bellomo R, Parkin G, Love J, Kang Y, Daniel E. Fung JJ. Management of acute renal failure in the critically ill with continuous venovenous hemodialfiltration. Renal Failure 1992; 14:183-189. 23. Spahr L, Fenyves D, N’Guyen VV, Roy L, Legault L, Dufresne MP. Improvement of hepatorenal syndrome by transjugular 489 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 4. 41. 42. 490 intrahepatic portosystemic shunt. Am J Gastroenterol. 1995; 90:1169-71. Jeyarajah DR, McBride M, Klintmalm GB, Gonwa TA. Combined liver-kidney transplantation: what are the indications?. Transplantation. 1997 Oct 27; 64(8): 1091-6. Rohr MS, Lesniewski RR, Rubin CA, Johnson RG, Heise ER, McDonald JC. Risk of liver disease in HCV-seropositive kidney transplant recipients. Ann Surg. 1993; 217: 512-6. Hiesse C, Samuel D, Chraibi A, Blanchet P, Castaing D. Combined liver and kidney transplantation in nephropathy associated with liver disease. Transplant Proc. 1995; 27: 1262-3. Gil-Vernet S, Prieto C, Griñó JM, Leiva O, Castelao AM, Algranati L. Combined liver-kidney transplantation. Transplant Proc 1992; vol 24:128-129. Platz KP, Mueller AR, Blumhardt G, Bachmann S, Bechstein WO, Kahl A. Nephrotoxicity following orthotopic liver transplantation. A comparison between cyclosporine and FK506. Transplantation. 1994 27, 58: 170-8. Garnier JL, Boillot O, Gille D, Delafosse B, Colon S, Boujet C. Combined liver-kidney transplantation for primary hyperoxaluria: a report of two cases. Transplant Proc. 1995; 27: 1731-2. Washburn WK, Johnson LB, Lewis WD, Jenkins RL. Liver transplantation for adult polycystic liver disease. Liver Transpl Surg. 1996 Jan; 2(1): 17-22. Sevillano A, Pérez-Cerdá F, Muñoz JF, Cortes M, del Campo I, Dávila P. Manejo Anestésico Intraoperatorio del Fallo Renal en el Trasplante Hepático del Adulto. Hemodiálisis convencional. Res Esp Anestesiol Reanim. 1997; 44: 62-69. Jovine E, Mazziotti A, Grazi GL, Ercolani G, Masetti M, Morganti M, et al. Piggy-back versus conventional technique in liver transplantation: report of a randomized trial. Transpl Int. 1997; 10(2): 109-12. Johnson MW, Powelson JA, Auchincloss H Jr, Delmonico FL, Cosimi AB. Selective use of veno-venous bypass in orthotopic liver transplantation. Clin Transplant. 1996 Apr; 10(2): 181-5. Durand F, Aschehoug J, Sauvanet A, Bernuau J, Benhamou JP, Erlinger S. Preservation of renal perfusion and postoperative renal function by side-to-side cavo-caval anastomosis in liver transplant recipients. Transpl Int. 1995; 8:407-10. Veroli P, Hage C, Ecoffey C. Does adult liver transplantation without venovenous bypass result in renal failure?. Anesth Analg 1992; 75: 489-94. Grande L, Rimola A, Cugat E, Alvarez L, Garcia Valdecasas JC, Taura P, et al. Effect of venovenous bypass on perioperative renal function in liver transplantation: results of a randomized, controlled trial. Hepatology. 1996 Jun; 23(6): 1418-28. Taurá P, Beltrán J, García-Valdecasas JC, Lopez A, Fontanals J, Zavala E, et al. Renal function during liver transplantation with preservation of the recipient’s inferior vena cava. Transplantat Proc 1994;vol 26: 3673-3674. Swgert TH, Bratgbord T, Paulsen AW Brajtbord D, Brown MR, Gunning TC, et al. The effect of renal function of low dose dopamine infusions in liver transplant recipients. Anesthesiology 1988; 69:A99. Carcoana OV, Hines RL. Is renal dose dopamine protective or therapeutic? Yes. Crit Care Clin. 1996 Jul; 12(3): 677-85. Aggarwal S, Kang YK, Freeman JA, Fortunato FL, Pinsky MR. Postreperfusion Syndrome: cardiovascular collapse following hepatic reperfusion during Liver Transplantation. Transplant Proc 1987; 19:54-55. Korbet S.M, Casey C, Rodby RA, Williams W. The use of continuous arteriovenous hemofiltration in orthotopic Liver Transplantation. Clin Nephro 1995; 43:134-136. Bellomo R, Harris C, Kang Y, Daniel E, Fung JJ, Bronsther O. Combined veno-venous bypass and high volume hemofiltration during orthotopic Liver Transplantatión. ASAIO Journal 1993;954-956. 43. Daugirdas JT, Ing TS. Handbook of Dialysis. 2th ed. Boston, Brown and Company 1994. 44. Bellomo R, Ronco C, Mehta RL. Nomenclature for continuous replacement therapies. Am J Kidney Dis 1996; 28 (Supí 3): 2-7. 45. Mehta RL. Fluid management in continuous renal replacement therapy. Semin Dial 1996; 9:140-144. 46. Clark WR, Mueller BA, Kraus MA, Macias WL. Dialysis prescription and kinetics in acute renal failure. Adv Ren Replace Ther 1997;2: S64-S71. 47. Clark W, Mueller BA, Kraus MA, Macias WL. Extracorporeal therapy requirements for patients with acute renal failure. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 804-812. 48. Golper T, Marx M. Drug dosing adjustments during continuous renal replacement therapies. Kidney Int 1998; 53 (Supí 66): 165-168. 49. Uldalí PR. Vascular access for continuous renal replacement therapy. Semin Dial 1996; 9: 93-97. 50. Palevsky P. Continuous renal replacement therapy component selection: replacement fluid and dialysis solutions. Semin Dial 1996; 9: 107-111. 51. Morguera S, Heering P, Szentandrasi T, Manassa E, Heintzen M, Willers R et al. Comparison of a lactate-versus acetatebased hemofiltration replacement fluid in patients with acute renal failure. Ren Fail. 1997; 19:155-164. 52. Panichi V, Parrini M, Bianchi AM, Andreini B, Cirami C, Finato V et al. Mechanisms of acid-base homeostasis in acetate and bicarbonate dialysis, lactate hemofiltration and hemodiafiltration. mt J Art Organs. 1994; 17: 315-321. 53. Nishimura M, Nakanishi T, Yasui Y, Tsuji Y, Kunishige H, Hirabayashi M. Serum calcium increases the incidence of arrhythmias during acetate hemodialysis. Am J Kidney Dis 1992; 19:149-155. 54. Zucchelli P, Santoro A. Inorganic phosphate removal during different dialytic procedures. Int J Artif Organs 1987; 10:173178. 55. Locatelli F, Pontonero U, Filippo S. Electrolyte disorders and substitution fluid in continuous renal replacement therapy. Kidney Int 1998; 53 (Suppl 66): 151-155. 56. Mehta RL. Anticoagulation strategies for continuous renal replacement therapies: what works? Am J Kidney Dis l996;~8: S8-S14. 57. Favre H, Martin PY, Stoermann C. Anticoagulation in continuous extracorporeal renal replacement therapy. Semin Dial 1996; 9:111-118. 58. Mehta RL, Bestosos JT, Ward DM. Experience with regional citrate anticoagulation for continuoos renal replacement therapy. J Am Soc Nephrol 1993; 4: 368. 59. Ward DM, Mehta RL. Extarcorporeal management of acute renal failure patients at high risk of bleeding. Kidney Int Suppl 1993; 43: S237-S244. 60. Bosch FH, Van Leusen R. Vascular access in continunus arteriovenous hemofiltration. Artif Organs 1994; 18: 298-300. 61. Ronco C, Bellomo RL. Complications with continuous renal replacement therapy. Am J Kidney Dis 1996; 28:100-104. 62. Haller M, Schönfelder R, Briegel J, Pratschke E, Spengler U, Pfeiffer-M. Renal function in the postoperative period after orthotopic Liver Transplantatión. Transplant Proc 1992; 24:27042706. 63. Bilbao I, Charco R, Balsells J, Lazaro JL, Hidalgo E, Llopart L, et al. Risk factors for acute renal failure requiring dialysis after liver transplantation. Clin Transplant. 1998 Apr; 12(2): 123-9. 64. Pares D, Figueras J, Rafecas A, Fabregat J, Torras J, Ramos E, et al. Influence of renal function upon the outcome of liver retransplanted patients: results of a multivariate analysis. Transplant Proc. 1999 Sep; 31(6): 2485-6. 65. Vajro P, Pecoraro C, De Vincenzo A, Genovese E, Silvestre C, Brancato T, et al. Monitoring of renal function in children 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. before and after liver transplantation. Transplant Proc. 1998 Aug; 30(5): 1991-2. Lafayette RA, Pare G, Schmid CH, King AJ, Rohrer RJ, Nasraway SA. Pretransplant renal dysfunction predicts poorer outcome in liver transplantation. Clin Nephrol. 1997 Sep; 48(3): 159-64. Deschenes M, Belle SH, Krom RA, Zetterman RK, Lake JR. Early allograft dysfunction after liver transplantation: a definition and predictors of outcome. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases Liver Transplantation Database. Transplantation. 1998 Aug 15; 66(3): 302-10. Maestre JM, Arias M, Solares G, Rabanal JM, Garcia-Izquierdo M, Gomez-Fleitas M. Postoperative renal function after orthotopic liver transplantation with preservation of the inferior vena cava. Transplant Proc 1994;vol 26:3666. Andres A, Morales JM, Farias J, Hernandez G, Gomez M, Calleja J. Acute renal failure after liver transplantation in patients treated with cyclosporine.Transplant Proc. 1992; 24:126-7. English J, Evan A, Houghton DC. Cyclosporine induce acute renal dysfunction in the rat: evidence of arteriolar vasoconstriccion with preservation of tubular function. Transplantation 1991; 23:1444-1447. Paller MS, Murray BM, Ferris TF. Decreased renal blood flow after cyclosporine infusion. Kidney Int 1985; 27:346-351. Bantle JP, Paller MS, Boudreau RJ, Olivari MT, Ferris TF. Longterm effects of cyclosporine on renal function in organ transplant recipients. J-Lab-Clin-Med. 1990 Feb; 115(2): 233-40. 73. Ishitani M, Wilkowski M, Stevenson W, Pruett T. Outcome of patients requiring hemodialysis after liver transplantation. Transplant Proc. 1993; 25: 1762-3. 74. Brown RS Jr, Lombardero M, Lake JR. Outcome of patients with renal insufficiency undergoing liver or liver-kidney transplantation. Transplantation. 1996 Dec 27; 62(12): 1788-93. 75. Kliem V, Ringe B, Frei U, Pichlmayr R. Single-center experience of combined liver and kidney transplantation. Clin Transplant. 1995; 9:39-44. 76. Bartosh SM, Alonso EM, Whitington PF. Renal outcomes in pediatric liver transplantation. Clin Transplant. 1997 Oct; 11(5 Pt 1): 354-60. 77. Jeyarajah DR, Gonwa TA, McBride M, Testa G, Abbasoglu O, Husberg BS, et al. Hepatorenal syndrome: combined liver kidney transplants versus isolated liver transplant. Transplantation. 1997 Dec 27; 64(12): 1760-5. 78. Torregrosa JV, Inigo P, Navasa M, Rimola A, Grande L, Oppenheimer F. Combined liver-kidney transplantation: our experience. Transplant Proc. 1999 Sep; 31(6): 2308. 79. Lang M, Kahl A, Bechstein W, Neumann U, Knoop M, Frei U, et al. Combined liver-kidney transplantation: long-term follow up in 18 patients. Transpl Int. 1998; 11 Suppl 1: S155-9. 80. Fraley DS, Burr R, Bernardini J, Angus D, Kramer DJ, Johnson JP. Impact of acute renal failure on mortality in end-stage liver disease with or without transplantation. Kidney Int. 1998 Aug; 54(2): 518-24. 491 492