Documento de consentimiento informado para el

Documento de consentimiento informado para el cierre
quirúrgico de gastrostomía
Pegatina con los datos personales y de
identificación del niño a intervenir
Don/Doña _______________________________________________________________________
con DNI número __________________ en calidad de __________________________ del niño
____________________________________________________, con la Historia Clínica nº_______
DECLARO
Que el Dr. /Dra. __________________________________________________________ me ha informado de
la necesidad de cerrar la gastrostomía practicada en su día a mi hijo/a para solucionarle un determinado
problema, y que ya no es indispensable al día de hoy.
1. El propósito principal de la intervención es cerrar el orificio de gastrostomía y restablecer la
estanqueidad del estomago.
2. La intervención precisa anestesia general, que será informada por el Servicio de Anestesiología y
Reanimación.
3. Normalmente es suficiente la retirada del dispositivo que mantiene permeable la gastrostomía para
que por propia naturaleza se cierre el orificio gástrico. En ocasiones es necesario realizar una incisión
alrededor de la ostomia para liberar los bordes y unirlos entre si mediante suturas, reintroduciendo a
continuación el estomago dentro del abdomen y cerrando la apertura de este. Puede intervenirse en
régimen de cirugía mayor ambulatoria.
4. La alternativa seria mantener la gastrostomía, algo no imprescindible en este momento.
5. Dada la complejidad del proceso, basándose en los hallazgos quirúrgicos, o de surgir algún
imprevisto, el equipo medico podrá modificar la técnica quirúrgica programada y decidir la opción
terapéutica mas adecuada.
6. Las posibles complicaciones derivadas específicamente de esta intervención pueden ser inmediatas o
a corto plazo (hemorragia, deshiscencia de suturas, infección de la herida, infección abdominal,
enterocolitis, obstrucción intestinal) y a medio – largo plazo (anomalías de la cicatriz).
7. En cualquier caso, pese a la adecuada elección de la técnica, toda intervención quirúrgica pediátrica,
tanto por la propia técnica como por las peculiaridades clínicas especificas de cada niño, lleva
implícita una serie de posibles complicaciones comunes y potencialmente serias (infección,
hemorragia, dolor), que podrían requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como
quirúrgicos, así como un mínimo porcentaje de mortalidad.
8. Los riesgos personalizados por las características de su hijo son: ____________________________
________________________________________________________________________________
9. Se puede utilizar parte de los tejidos obtenidos con carácter científico, en ningún caso comercial, salvo
que yo manifieste lo contrario.
10. La realización del procedimiento podrá ser filmada con fines científicos o docentes, salvo que yo
manifieste lo contrario, sin que ello comporte ningún riesgo para la salud de mi hijo.
11. Declaro haber recibido la información sobre la intervención de cierre de gastrostomía de forma clara,
fehaciente y ajustada a mis conocimientos, haberla entendido, aclarado dudas, y valorado los posibles
riesgos subyacentes a la intervención descrita, tomando la decisión de acuerdo con mi propia y libre
voluntad, que podre revocar en cualquier momento.
Fecha de Aplicación: Junio 2015
I-GHM-DG-10/149
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Rev. 2
Por todo ello:
DOY MI CONSENTIMIENTO
Nombre de la persona que autoriza (padre, madre, tutor legal) y
VºBº del niño si es mayor de 12 años (opcional)
Médico informante
Sr. /Sra.……………………………………………………………………..
Dr. /Dra.: …………………………………………
……………………………………………………………………………....
Nº Col. / C.N.P…………………………………
DNI.: ………………………………………………………………
Firma autorizada:
Fecha:
VºBº niño
Firma:
……………………………, a……………………, de…………… de 2………
NO AUTORIZO LA RELIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Nombre de la persona que NO AUTORIZA
(Padre, Madre, Tutor legal) y VºBº, niño si es
mayor de 12 años (opcional)
Medico informante
Testigo
Sr. /Sra.……………………………………………….
Dr. / Dra.: …………………………
D. /Dña.……………………..
…………………………………………………………
………………………………………
………………………………
DNI.: …………………………………………………
Nº Col. …………………………….. DNI.: ………………………..
Firma:
Firma:
Firma:
En……………………………, a……………………, de…………… de 2………
REVOCO MI ANTERIOR CONSENTIMIENTO
Revoco el consentimiento firmado en la fecha ………………………………, y no deseo proseguir el tratamiento a mi
hijo/hija, que doy con esta fecha por finalizado.
Nombre: ……………………………………………………………………… Dr. /Dra…………………………………………..
Firma:
Firma:
En ……………………………, a ……………………, de …………… de 2………
Fecha de Aplicación: Junio 2015
I-GHM-DG-10/149
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