programa integrado de exploración neuropsicológica

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ORIGINALES
Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. XI, n.º 2 (80-94), 1991
PROGRAMA INTEGRADO DE EXPLORACIÓN
NEUROPSICOLÓGICA — TEST BARCELONA:
VALIDEZ DE CONTENIDOS
Por J. Peña-Casanova
Servicio de Neuropsicología. Hospital del Mar.
Departamento de Farmacología y Psiquiatría.
Universidad Autónoma de Barcelona
A. Jarne Esparcia
Facultad de Psicología.
Departamento de Personalidad.
Evaluación y Tratamientos Psicológicos.
Universidad de Barcelona
J. Guardia Olmos
Facultad de Psicología. Departamento de Metodología.
Universidad de Barcelona
INTRODUCCIÓN
E
L test Barcelona (Peña, 1990a, 1990b,
1990c, 1990d) constituye un instrumento de
evaluación neurpsicológica desarrollando
para el estudio de pacientes neurológicos. En una
primera fase se realizó un estudio piloto general con
un estudio estadístico de normalización mínimo en
el que se incluyeron 71 individuos (Peña, 1986).
Posteriormente se han realizado estudios en los que
se amplía la nrmalización y se codifican los individuos normales según su edad y escolaridad (Guardia, Jarne y Peña, en este número). El presente trabajo tiene como objetivo exponer los principios y
justificación de validez de contenidos y realizar un
estudio de fiabilidad.
El estudio de la validez y la fiabilidad desde la
perspectiva clásica supone efectuar una serie de matizaciones en cuanto a su aplicación en el campo de
las baterías neuropsicológicas. De hecho, el carácter
fundamentalmente clínico que las configuran obliga
a mantener dicha estrategia en todos los distintos niveles o fases de construcicón del instrumento de
evaluación.
De acuerdo con esta idea, se ha abordado este trabajo desde una perspectiva mixta, ya que se han
puesto enpráctica estrategias de tipo estadístico
(que podríamos definir como clásicas), así como elementos establecidos a partir de su configuración clínica.
No se demasiado corriente encontrar estrategias
propias para el estudio de la fiabiliad y validez en la
construcción de pruebas de perfil clínico, como el
test Barcelona (Franzen, 1989). Fundamentalmente,
tales conceptos van íntimamente ligados a su propia
utilización y a la sensibilidad y poder de discriminación que presentan. A pesar de ello, se ha creído
conveniente ofrecer una serie de datos, de ambos
contextos, para facilitar una evaluación adecuada de
las características psicométrias de la prueba.
Correspondencia: Servicio de Neuropsicología. Hospital Universitario del Mar. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona. Passeig Marítim, 25-29, 08003 Barcelona.
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Para ello se han recurrido a distintas estrategias, a
pesar, como ya se ha señalado, del escaso número de
propuestas que a este efecto se han producido.
VALIDEZ DE CONTENIDOS. JUSTIFICACIÓN
Los elementos básicos del Programa Integrado de
Exploración Neuropsicológica (PIEN)-test Barcelona,
se esbozaron en 1982 y se presentaron sucintamente
en el apéndice de la obra Neuropsicología (Peña y Barraquer, 1983). La metodología propuesta es el resultado de la revisión de la literatura en clínica neuropsicológica en el contexto de unservicio de neurología.
Aproximación pluridimensional
Se ha realizado una aproximación pluridimensional del método (considerándose la complejidad de
las actividades mentales superiroes) y se han incluido pruebas que cubren los aspectos más importantes
de la clínica neuropsicológica. Se parte de una visión
neolurianista de las funciones mentales superiores
para pasar a la sistematización de la exploración en
apartados independientes. Los subtest se intentan relacionar con modelos funcionales básicos (sistemas
funcionales complejos).
La falta de uniformidad de la patología hace que
se incluyan subtests muy específicos frente a subtest
de interés general. Es evidente que no tiene el mismo interés general el estudio de la orientación (pertinente en todos los casos) que el estudio de la praxis orofonatoria. Tal como reconoce Lezak (1983),
es difícil que se pueda diseñar una batería de uso
universal para todo tipo de problemas y de pacientes.
Aproximación integrada
El PIEN-test Barcelona presenta una aproximación
doblemente integrada. Por un lado, se integran aproximaciones específicas clásicas personales y de autores que se citan en el manual y en los textos de discusión. Por otro lado se plantea, una exploración integrada de datos procedentes de la historia clínica, la
exploración neurológica, la observación conductual,
las puntuaciones de las pruebas neuropsicológicas,
los datos cualitativos de la ejecución de los tests neuropsicológicos y los posibles test complementarios.
El PIEN-test Barcelona difiere de la sistematización de la batería deHalstead-Reitan por su modelo
de base, su orientacion neolurianista y por ofrecer
una visión general y específica d elos subtest que lo
componen (Peña, 1986). Respecto a la batería LuriaNebraska (Golden y cols., 1980), el test Barcelona
presenta varias y fundamentales diferencias de contenido (especialmente los subtest que Lezak señalaba como ausentes). Por último, se debe recordar que
el PIEN-test Barcelona contiene subtest inspirados y
aspectos incluidos en el WAIS.
Datos previos a la exploración
neuropsicológica integrada
Antes de realizar una exploración neuropsicológica sistematizada se deben conocer una serie de datos
fundamentals para poder enfocar la propia exploración, situar al paciente en su contexto clínico, e incluso poder validar ciertos hallazgos. En el protocolo se lleva a cabo una sistematización de los datos
clínicos fundamentales del paciente: edad, sexo, nivel escolar, años de escolaridad, profesión, lenguas,
dominancias manual y antecedentes personales de
zurdería.
Dominancia manual. La dominancia manual y los
antecedentes de zurdería son datos muy importantes
para poder establecer series comparables de pacientes y para poder valorar adecuadamente un caso aislado. La dominancia manual en el PIEN se estudia
mediante el Inventario de Edinburgo (Oldfield,
1971; Bryden, 1977).
Enfermedad actual. Se registra la fecha de inicio
de la enfermedad. La valoración del tiempo de evolución es fundamental para el diagnóstico y pronóstico del cuadro clínico.
Diagnóstico neurológico. Se considera el diagnóstico médico etiológico (accidente vascular isquémico, traumatismo, turmo, etc.). En este apartado son
pertinentes todas las consideraciones teóricas sobre
las características de la lesión.
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Topografía lesional. Se incluyen los datos de la
TAC o de la RNM.
Semiología neurológica. La semiología neurológica puede ser compleja y difícil de sistematizar. En el
PIEN-test Barcelona, solamente se trata de introducir los datos más significativos. La lista de datos
neurológicos del protoloco se debe completar siempre.
Antecedentes. Se diferencian los antecedentes familiares, personales y patológicos. En el manual se
presenta un listado orientativo para la anamnesis.
Historia clínica. Se realizará la historia clínica detallada de la enfermedad, haciendo especial hincapié
en los datos neuropsicológicos. En el manual se presenta un listado orientativo para la anamnesis.
Subtests incluidos
1. LENGUAJE ESPONTÁNEO. Se pretente disponer
de un primer contacto con el paciente a partir del
cual se obtengan datos fundamentales sobre su estado neuropsicológico general: capacidad verbal de
conversación y narrativa, conocimiento (Gnosis) de
su enfermedad y capacidad de colaboración. La inclusión de una lámina permite establecer la existencia de trastornos perceptivos significativos, así como
valorar la capacidad de síntesis y crítica del tema.
Se efectúa una diferenciación metodológica original al valorar de forma independiente la conversación-narración, la narración y la descripción. Se introduce la posibilidad de observar diferencias de la
expresión verbal en relación con diferentes organizaciones mentales del acto y con distintos estímulos
externos.
En la conversación existen los estímulos concretos del examinador con sus preguntas. En la descripción aparecen los estímulos visuales y temáticos propios de la lámina. La narración exige una producción
discursiva más activa, compleja y autónoma (no
existen referencias externas como en la descripción
de una lámina ni existe la interacción propia de una
conversación).
2. FLUENCIA Y CONTENIDO INFORMATIVO. Se evalúan a partir de los subtests anteriores. Permiten es98
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tablecer el grado de capacidad comunicativa del paciente. Se han integrado las escalas de fluencia y de
contenido informativo de la Western Aphasia Battery (WAB) de Kertesz (1979). La escala de contenido informativo se ha adaptado a la estructura del
tests Barclona.
La inclusión de estas escalas facilita una rápida
compensión de la capacidad funcional del lenguaje
del paciente y una valoración evolutiva de las afasias. La suma de la fluencia y el contenido infromativo (20 puntos en total) se puede usar como un índice de preservación del lenguaje expresivo.
3. PROSODIA. Aunque la prosodia tiene múltiples
dimensiones, se ha centrado en ritmo y melodía. Estas puntuaciones representan un índice posible de alteraciones expresivas independientes de la capacidad
gramatical o de contenidos.
4. ORIENTACIÓN. Constituye un apartado incluido
en toda exploración médica, y neurológica en especial. Los subtest incluidos (orientación en persona,
espacio y tiempo) pretenden sistematizar y elevar la
calidad deesta evaluación tradicional y obligada del
estado mental. La orientación constituye una parte
fundamental de los «minimental» como el de Folstein (1975), tan usados en clínica, especialmente en
la evaluación de demencias. También se incluyen
ítems de orientación en el test atención, concentración y memoria de Blessed y cols. (1968). Existen
trabajos sobre la orientación temporal, especialmente a partir del grupo de Benton (Benton, 1964; Benton y cols., 1983). En estos trabajos no se considera
la tríada de orientación en persona, espacio y tiemo.
El estudio de la orientación se incluye después del
lenguaje, ya que una alteración grave, o moderada,
de éste, invalida la prueba.
Se aporta un test original de orientación en person, lugar y tiempo. El test de orientación temporal
está inspirado en Benton y cols. (1983).
5. DÍGITOS. Ofrecen un índice de atención y concentración que aporta información de interés inicial
(al igual que los subtest siguientes) de control mental.
Los dígitos están incluidos en el WAIS (Wechsler,
1955) y en la Escala de Memoria de Wechsler
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(Wechsler, 1945). A diferencia del test de Wechsler,
la puntuación y valoración se realiza independientemente, ya que estos subtest tienen una estructura
neuropsicológica distinta. Es evidente, por otro lado,
que la suma de los resultados de ambos subtests da
como resultado una pérdida de información.
6. LENGUAJE AUTOMÁTICO-CONTROL MENTAL. Estudia la capacidad de expresar series automáticas y
la capacidad de invertirlas. Las series automáticas en
orden directo (habitual) ofrecen un índice de la capacidad de lenguaje fluido, y están incluidas en muchos tests de lenguaje (afasia), como el test de Boston (Goodglass y Kaplan, 1974).
La introducción de la diferenciación del orden directo vs orden invertido supera los problemas planteados por el uso aislado de estas pruebas (test de
Boston o escala de Memoria de Wechsler). Para un
test neuropsicológico general, interesa mucho disponer de datos sobre la capacidad de invertir series, ya
que aporta datos sobre el control mental o mental
tracking. Se ha de destacar que esta tarea sería en
parte equivalente a la capacidad de invertir la palabra «mundo» incluida en el Minimental de Folstein
y cols. (1975).
7. PRAXIS OROFONATORIA. Es una actividad que
se altera en casos de afectaciones del lenguaje motor, en el contexto habitual de una afasia de Broca.
tiene interés específico en estos casos y para evaluar
las posibles disartrías. Para evitar problemas en la
comprensión de órdenes verbales, se ha elegido la
imitación como método de estímulo.
8. REPETICIÓN VERBAL. Se incluye en todos los
test de afasia (Arasanz y Dueñas, 1987). La repetición de este apartado en una serie de subtest se justifica por motivos clínicos y teóricos. En primer lugar, no todos los materiales presentados tienen la
misma estructura ni la misma dificultad. Este hecho
puede resultar redundante en ciertos casos, pero altamente interesantes en otros. El test de repetición verbal incluido en el test Barcelona presenta una estructura totalmente original, aunque se hayan tomado algunas de las palabras o frases presentes en la
literatura.
Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. II, n.º 2 (96-107), 1991
La repetición de sílabas tiene interés en casos de
afasia y puede representar un índice para el establecimiento de pautas terapéuticas en afásicos globales.
La inclusión de pares de sílabas y de pares de palabras (pares mínimos) permite estudiar la capacidad
de discriminación acústica. La inclusión de logatomos (seudopalabras) ofrece la posibilidad de estudiar la capacidad fonológica desprovista de semántica. Esta difrenciación será importante en casos de
afasia, y permitirá realizar diferenciaciones semiológicas imposibles de efectuar en pruebas como el test
de Boston.
El apartado de repetición de frases se incluye en
los tests de afasia, en los minimental (una sola frase), así como también en tests de memoria verbal
(Lezak, 1983).
9. REPETICIÓN DE ERRORES SEMÁNTICOS. Esta
prueba pretende estudiar la conducta de los pacientes ante las inadecuaciones semánticas de las frases
presentadas. No pretende ser un test estricto de repetición.
10. DENOMINACIÓN VISUOVERBAL. La denominación constitye u na parte fundamental de todas las
exploraciones neuropsicológicas, especialmente en
los test de afasia, de los que es una parte muy importante. Incluso en los test de criba (screening) de
lesiones cerebrales, o incluso en los minimental
(Como en el que ya mencionado de Folstein) se incluyen ítems de denominación.
En la denominación interviene un amplio sistema
funcional complejo que permite estudiar múltiples
aspectos de la función verbal. En el test Barcelona se
han incluido tres apartados: denominación de imágenes, denominación de objetos y denominación de
partes del cuerpo.
Denominación de imágenes. Se precisa de un sistema funcional complejo amplio. La denominación
de imágenes permite estudiar, además de los componentes propios del lenguaje, los componentes específicos de gnosis visual.
Denominación de objetos. Sigue el mismo esquema que el anterior, pero presenta más índices morfológicos para el reconocimiento. Puede disociarse
de la denominación de imágenes.
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Denominación de partes del cuerpo. Se reducen al
máximo los componentes de análisis visual y se introducen componentes del esquema corporal. La inclusión y diferenciación de este subtest de denominación tiene especial interés para valorar la conducta del paciente respecto a su propio cuerpo y los
problemas de la autopoagnosia.
11. DENOMINACIÓN VERBOVERAL. Incluye la respuesta denominando y el completamiento denominanaod. Estas pruebas las pueden realizar los pacientes
con defectos visuales a los cuales no se pueden aplicar las tareas de tipo visuoverbal. En casos de agnosia visual o de anomia óptica, los pacientes presentarán buenos rendimientos en las tareas verboverbales, excepto en caso de afasia concomitante.
Respuesta denominando. Consiste en una actividad verboverbal, en la cual se implica una capacidad
de comprensión verbal.
Completamiento denominando. Sigue el mismo
esquema de la respuesta denominando. Constituye
una prueba verboverbal de denominación. Su estructura facilita la aparición del nombre solicitado.
Únicamente en la denominación verboverbal en
respuesta, se han tomado algunos ítems del test de
Boston para el diagnóstico de la afasia (Goodglas y
Kaplan, 1974).
12. EVOCACIÓN CATEGORIAL EN ASOCIACIONES.
Este subtest está presente en baterías de afasia (por
ejemplo, en el test de Boston) y en numerosas baterías informales, en el mental status de Strub y Black
(1985) y en los listados de «tests frontales» (Weintraub y Mesulam, 1985). Tiene especial interés para
estudiar las posibles disociaciones entre la denominación visuoverbal y verboverbal. Este hecho se
aplicaría a pacientes con lesiones de los lóbulos
frontales y a pacientes en fases iniciales de demencia. Los trabajos de Milner (1964), Benton (1968),
Perret (1974) y Ramier yHécaen (1970, 1977), así
como los de Pendleton y cols. (1982), realzan la imrtancia de esta prueba en la discriminación de defectos frontales.
El test de evocación categorial en asociaciones del
test Barcelona sigue las pautas generales del test de
fluencia verbal de Thurstone y sus variaciones
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(Thurstone, 1962). En el test Barcelona, se incluyen
dos subtests: en el primero se solicitan nombres de
animales durante un minuto; en el segundo se solicitan palabras que empiecen por la letra «p» durante 3
minutos. La diferencia esencial entre los dos subtests
estriba en que, al solicitar nombres de animales, el
paciente se sitúa en un «grupo más concreto y específico» que al solicitar palabras que comiencen con a
letra «p».
13. COMPRENSIÓN VERBAL. La comprensión verbal es uno de los aspectos nucleares y obligados de
la exploración neuropsicológica. Se ha situado a
continuación de los tests de expresión verbal (repetición, denominación, etc.) para poder obtener unos
posibles perfiles clínicos de afasia con una organización lógica.
Los subtest de comprensión verbal incluidos en el
test Barcelona son modificaciones del test de Boston
para el diagnóstico de la afasia (Goodglass y K
aplan, 1974):
a) Se ha reducido el número de ítems de la comprensión de palabras (señalar imágenes).
b) Se ha reducido el número de ítems de la comprensión de partes del cuerpo (señalar partes del
cuerpo) y se han surimido los ítems de orientación
derecha-izquierda.
c) Se ha aumentado en un ítem (de un punto) la
comprensión-realización de órdenes.
d) Se ha modificado claramente la comprensión
de material verbal complejo, suprimiéndose los
ítems que comportan un grado significativo de memoria operativa. Se han añadido ítems de Luria (Luria 1975, 1980).
14. Lectura-verbalización. En el test Barcelona
se rea liza un estudio inicial de la verbalización
(trasnsposición visuoverbal). La verbalización se ha
fragmentado en varios subtest (letras, números, logatomos, palabras y un texto) para podr tener indicaciones clínicas específicas del sistema funcional que
la sustenta.
La división y gradación de materiales se ha efectuado, también, para estudiar los pacientes con importantes altraciones. Para poder estudiar la vía indirecta (fonológica, se ha incluido un subtest con lo-
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gatomos (seudopalabras). La inclusión de un texto
permitirá observar el comportamiento de los pacientes en una situación de lectura habitual.
15. COMPRENSIÓN LECTORA. Se ha introducido
una diversidad de subtests con la idea de obtener un
muestreo básico de los procesos de discriminación y
exteracción semántica en la lectura. La lectura lexical —global— con apareamiento semántico se realiza en el subtest de palabra-imagen. La capacidad de
transcodificación y reconocimiento auditivovisual se
realiza en los subtests de señalamiento de letras, palabras y logatomos. El subtest de logatomos permite
el estudio específico de la capacidad de transcodificación-reconocimiento acústico-gráfico («fonemagrafema»).
El subtest de comprensión-realización de órdenes
escritas permite estudiar la capacidad de extracción
semántica con la ulterior realización de las órdenes
implicadas. Representa el equivalente, en la comprensión lectora, de la comprensión-realización de
órdenes verbales. El subtest de comprensión de frases no es más que la modificación del mismo test de
Goodglass y Kaplan (1974).
16. MECÁNICA DE LA ESCRITURA. La llamada mecánica de la escritura constituye el primer paso en la
evaluación de la capacidad de escritura. Con este
subtest se pretende evaluar la capacidad de ejecución
gráfica: los automatismos de escritura, la realización
adecuada de las letras, su orientación y concatenaciónen palabras y frases.
Se incluyen los apartados de copia y escritura espontáne. Se definen distintos grados de afectación.
La existencia de unos mínimos en la capacidad grafomotora permitirá el estudio de los ulteriores niveles de organización psicolinguística.
17. DICTADO. El dictado es un subtest siempre
presente en el estudio de la escritura. Permite conocer el estado funcional de la transcodificación acústico-gráfica. La diferenciación de subtests específicos permite realizar diferenciaciones semiológicas.
Se incluye el dictado de letras, números, logatomos
y palabras. La alteración del dictado de números tendrá importancia en la evaluación de las acalculias,
mientras que la evaluación del dictado de logatomos
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es capital en el estudio del sistema fonológico aislado de conexiones léxico-semánticas.
El dictado de frases permite conocer la capacidad
de uso espontáneo del espacio gráfico, así como definir de mejor manera la capacidad de escritura con
contenido semántico.
18. ESCRITURA ESPONTÁNEA. Se ha reducido a la
denominación escrita y a la escritura narrativa. La
denominación escrita permite estudiar la capacidad
de extracción lexical a partir de imágenes. La escritura narrativa permite estudiar la fluidez en la escritura, la estructura del texto escrito, la presencia de
paragrafías, etc.
19. GESTO SIMBÓLICO. El gesto simbólico permite estudiar la capacidad de evocación y realización de
actos de comunicación. La diferenciación de las extremidades —derecha e izquierda— permite establecer alteraciones lateralizadas (lesiones callosas, por
ejemplo) y, a la vez, codificar adecuadamente los rndimientos en casos de paresia o parálisis unilateral.
Los subtest incluidos en este apartado y en los siguientes son clásicos. Valoran la capacidad de ejecuctar los actos comunicativos de la simbólica tradicional, la mímica del uso simple de objetos y la manipulación real de objetos. Las tareas propuestas en
el test Barcelona no difieren de las referidas por
Heilman, Rothi y Kertesz (1983), salvo en el rconocimiento de las pantomimas. La diferenciación entre
orden e imitación permite establecer un estudio desemejante entre el nivel simbólico y el nivel de ejecución (gestemas vs cinemas). Esta diferenciación
también permite codificar adecuadamente los rendimientos en casos de defectos de comprensión verbal.
20. MÍMICA DE USO DE OBJETOS. Los comentarios
realizados en el apartado anterior son totalmente pertinentes en la mímica de uso de objetos. En ste subtest aparece el objeto «representadlo», se exige una
abstracción de su presencia, se ha de actuar con la
mano como «prensora» delobjeto y se debe inhibir la
posibilidad de uso de la mano como objeto.
21. Uso secuencial de objetos. Constituye el típico subtest de praxis ideatoria: se requiere la sucesión
lógica de los distintos componentes gestuales que
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conducen a un objetivo. El estudio de la praxis ideatoria forma parte de todas las exploraciones neuropsicológicas clásicas.
22. IMITACIÓN DE POSTURAS. La imitación de
posturas se propone estudiar la capacidad de ejecucción motora desprovista de finalidad. La imitación
de posturas forma parte de la exploración clásica de
las praxias. En el test Barcelona se la considera
como una actividad con entidad propia y separada de
la praxis ideomotora (Signoret y North, 1979).
La diferenciación derecha, izquierda y bilateral
permite estudiar distintas posibilidades: diferenciación hemilaterales, complejidades del acto, etc. Los
estudios clásicos insistían en la inicial afectación de
la imitación de posiciones bilaterales (véase Barraquer, Peña-Casanovas y Pérez, 1983, cap.11)
23. SECUENCIAS DE POSTURAS. Este subtest permite establecer la capacidad del paso armónico y
melódico de una posición a otra. Forma parte de las
exploraciones clásicas y específicamente de las
aportaciones de Luria (1973). Si en los subtests anteriores se trataba de conocer la capacidad de imitación (capacidad motora posicional), en este subtest
se trata de conocer la capacidad dinámica y de seriación de los sistemas motores desprovistos de finalidad.
24. PRAXIS CONSTRUCTIVA GRÁFICA. Es un subtest clásico, presente en prácticamente todas las exploraciones neuropsicológicas. Constituye una prueba de las más usadas por la neurología clásica. Se incluyen ítems de praxis constructiva en muchos de
los tests de detección de lesiones cerebrales, como
en el ya clásico Minimental de Folstein y cols.
(1975).
En el test Barcelona, la praxis constructiva se estudia en sus aspectos gráficos y manipulativos. En
sus aspectos graficomotores, se diferencian dos formas de exploración: dibujos siguiendo órdenes verbales y dibujo siguiendo un modelo (copia). Los aspectos manipulativos se estudian en el apartado de
«inteligencia constructiva» (cubos). En el presente
apartado se estudian los tests gráficos de praxis
constructiva. Cabe recordar que en el subtest de memoria de reproducción también se valoran aspectos
de praxis constructiva.
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La relativa sencillez de los ítems del subtest de
praxis constructiva ha de poner en guardia al examinador cuando evalúe a personas con alto grado de
escolaridad.
25. ATENCIÓN VISUOGRÁFICA. Se ha incluido un
test de tachado de figuras para detectar y estudiar los
casos en que aparezca negligencia espacial, lateralizada o no. Hipotéticamente, la negligencia espacial
izqueirda se observará, también, en otras tareas visuales, como en la lectura de textos.
En el test Barcelona se utiliza un test de tachado
de figuras diseñado por M. M untada e inspirado en
el test de Albert (Albert, 1973). Se efectúa una puntuación diferenciada detres zonas: derecha, central e
izquierda. Esta diferenciación permite analizar mejor
los resultados.
26. ORIENTACIÓN TOPOGRÁFICA. La orientación
topográfica en mapas es una actividad que requiere
un adecuado nivel previo de conocimiento geográfico-cultural (Benton, Levin y Van Allen, 1974). Por
tanto, es evidente que este subtest presentará una limitación de entrada. Tiene interés en los casos de lesiones parietales, en los que se altera la capacidad de
reconocimiento y manipulación de las coordenadas
visuoespaciales y de representación geográfica.
El test de orientación topográfica (mapas) del test
Barcelona se sitúa en el ámbito d ela orientación visuoespacial. Se trata de un test original, adaptado a
la realidad de los conocimientos geográficos de los
pacientes estudiados. Existen claros ejemplos en la
literatura neurológica sobre la importancia de la evaluación de la orientación topográfica en mapas.
27. IMÁGENES SUPERPUESTAS. El estudio de la
capacidad de discriminar imágenes superpuestas
constituye un apartado especial de la evaluación de
los sistemas visuales. Este subtest es clásico en la literatura sobre las alteraciones del procesamiento visual. El test tipo Poppelreuter (Poppelreuter, 1917),
includo en el test Barcelona, constituye una prueba
de identificación de dibujos lineales de objetos superpuestos. Este método de exploración ha sido destacado por distintos autors (Luria, 1970; Barbizet
yDuizabo, 1978; Lezak, 1983).
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28. APAREAMIENTO DE CARAS. Las caras constituyen un elemento particular en el estudio de los procesos de discriminación visual (Benton y Van Allen,
1988, 1972; Benton, 1980). Los estudios de Benton
y cols. (1983) pusieron de manifiesto una mayor frecuencia de dificultades en la discriminación (y apareamiento) de caras que en los procesos prosopagnósicos propiamente dichos. Éste es el motivo por el
cual se ha introducido un test de discriminación de
caras. Existe, además una clara dificultad técnica de
diseño de un test de prosopagnosia de valor general.
29. COLORES. Las tareas que implican colores
son pertinentes para el estudio específico de las funciones visuales y de sus conexiones con el lenguaje:
el color percibido es denominado (función verbal).
Para poder estudiar los tipos fundamentales de alteraciones clínicas de la discriminación y reconocimiento de colores, se han establecido cinco subtests:
elección del color específico, apareamiento de colores, denominación, comprensión verbal y respuesta
denominando.
Los dos primeros son de naturaleza visuovisual, y
los tres últimos implican al lenguaje. El subtest de
respuesta denominando es un subtest específico de
lenguaje en el que se implican colores.
Los subtests de colores que tienen relación con el
lenguaje: denominación, comprensión verbal (señalamiento de colores) y respuesta denominando, se
han separado de las pruebas verbales para poder observar claramente los casos de afectación específica
de la manipulación de colores.
30. ANALIZADOR TÁCTIL. El estudio de las capacidades táctiles es básico para el conocimiento de la
función parietal (véase Botez, 1987). Las clasificaciones clásicas sobre los tipos de trastornos del analizador táctil fundamentan los subtest escogidos:
grafestesia, mfognosia y esterognosia. Dada la lateralización de estas funciones, se ha establecido una
puntuación diferenciada de extremidades derechas e
izquierdas.
El estudios diferenciado de ambas manos permite
reconocer casos de lesión del cuerpo calloso (Bogen,
1979). Las pruebas propuestas son adaptables a tareas de reconocimiento cruzado, etc., que pueden
completar un estudio inicial de la función callosa en
Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. II, n.º 2 (96-107), 1991
relación con los sistemas táctiles. El estudio de la
función parietal se completa con otros subtest.
31. RECONOCIMIENTO DIGITAL. Núcleo del síndrome de Gerstmann, se acepte o no la realidad sindrómica del mismo, el reconocimiento digital está
relacionado con el lóbulo parietal inferior (Benton y
cols., 1983) y tiene un interés práctico desde el punto de vista anatomoclínico (Botez, 1987).
Teniendo en cuenta la multiplicidad de métodos
de estudio del reconocimiento digital, se ha decidido
seguir el esquema de Benton (1971), reduciendo el
número de ítems.
32. ORIENTACIÓN DERECHA-IZQUIERDA. Constituye una prueba clásica de la clínica neurológica. Permite evaluar los componentes anatómicos del cuerpo
(somatognosia) y la identificación lateral requerida.
Est subtest clásico se encuentra en exploraciones
como el test de Boston para el diagnóstico de la afasia (Goodglass y Kaplan, 1974). En el PIEN-test
Barcelona se ha incluido una modificación del test
de orientación derecha-izquierda de Benton (Benton
y cols., 1983).
33. GNOSIS AUDITIVA. El estudio de la gnosis auditiva de ruidos forma parte de las pruebas no verbales del analizador auditivo. La agnosia auditiva
aislada es un trastorno excepcional. Normalmente se
observa asociada a una sordera verbal. Por tanto, se
comprende que es una prueba muy específica si se
plantea en el seno de una exploración general. Se ha
incluido un subtest muy simple para poder realizar
una selección de esta especificidad. En una versión
previa, se efectuó un test mediante el uso de graaciones magnetofónicas.
34. MEMORIA VERBAL DE TEXTOS. La memoria
verbal de textos es un subtest clásico y fundamental
en la exloración neuropsicológica (Boller y Hécaen,
1979; Luria, 1973; Lezak, 1983). En el test Barcelona la memoria de textos se explora mediante la
suma de las puntuaciones de los rendimientos en dos
textos. Es una prueba similar al subtest de «memoria
lógica» de la Escala de Memoria de Wechsler
(Wechsler, 1945). En el test Barcelona, la puntuación es distinta, ya que no se extrae la media aritmética entre las puntuaciones obtenidas en cada texto.
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Otro elemento diferencial es que en el test Barcelona se valoran los rendimientos con ayudas en la evocación y se efectúa una repetición diferida.
El primer texto del test Barcelona ha sido tomado
de Luria (1975), y se pueden aplicar los hallazgos y
consideraciones de este autor. El mismo comentario
se aplica al segundo texto, tomado de Strub y Black
(1977) y adaptado por Peña-Casanova y Pérez-Pamies (1979, no publicado).
Además de la conocida prueba de memoria lógica
de la WMS, existen otras pruebas de recuerdo de
textos, como el Babcock Story Recall Test (Babcock,
1930; Babcock y Levy, 1940); las historias de las escalas de Binet (Terman y Merrill, 1973); la historia
del vaquero (The Cowboy Story) usada en estudios
de Talland (1985); el párrafo de Portland (The Porland Paragraph), de Lezak y Howieson (Lezak,
1983). La literatura sobre estas pruebas aporta datos
que se deben tener en cuenta en los estudios con el
PIEN-test Barcelona.
35. APRENDIZAJE SERIADO DE PALABRAS. La prueba de aprendizaje de palabras ha sido utilizada ypresentada por A.R. Luria en diversos trabajos (véase
Luria, 1974). Es una prueba interesante, porque permite estudiar las estrategias, el proceso de memorización y las reacciones ante los posibles errores. La
realización de una «curva de aprendizaje» permite
objetivar y visualizar este proceso (Luria, 1974,
págs. 47 y 52; 1977, pág. 478).
36. MEMORIA VISUAL. Los subtests de memoria
visual pretenden estudiar las capacidades de registro
de material no verbal.
1. Elección inmediata. La tarea solicitada en el
test Barcelona está inspirada en las figuras del test
de retención visual de Benton (Benton, 1974).
2. Memoria visual de reproducción. Este subtest es una modificación de los ítems usados por
Strub y Black (1977-1985). Se ha introducido una
metodología de puntuación similar a la de la Escala
de Memoria de Wechsler (Juncadella y Roig, 1985;
comuniación personal).
37. Cálculo. El cálculo, como función mental
compleja, se incluye en prácticamente todas las sis104
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tematizaciones de exploración neuropsicológica.
Este subtest, además de sus aportaciones específicas,
permite obtener datos sobre el cálclo, con independencia del razonamiento implicado en los problemas
aritméticos.
38. PROBLEMAS ARITMÉTICOS. Constituyen una
prueba compleja que implica diversas capacidades:
desde la atención y la memoria hasta el razonamiento y las capacidades de cálculo. Aporta un buen índice de la capacidad de razonamiento verbal. Se siguen los esquemas del WAIS y de Luria (Christensen, 1979).
39. INFORMACIÓN. El estudio del nivel de información aporta un índice del nivel de escolaridad, del
hipotético nivel premórbido y, consecuentemente, de
registros amnésicos de tipo remoto. El subtest de información del test Barcelona es una adaptación y
simplificación del subtest de infrmación del WAIS.
Este hecho permite que se puedan aplicar muchas de
las consideraciones teóricas y práctica de los estudios realizados con el WAIS.
40. ABSTRACCIÓN VERBAL. El subtest de semejanzas del test Barcelona es claramente una simplificación y modificación de su homónimo del WAIS.
El subtest de similaridades del WAIS es uno de los
mejores predictores de lesiones hemisféricas izquierdas. En el test Barcelona se ha diferenciado un apartado de semejanzas (semejanzas-abstracción) y un
apartado de comprensión de sentidos figurados de
expresiones y proverbios (comprensión-abstracción).
41. Clave de números. Constituye un subtest
manipulativo completo extraído y modificado del
WAIS. En casos de lesión cerebral, la clave de números es el subtest más afectado entre todos los subtests manipulativos de la Escala de Inteligencia para
adultos de Wechsler. Esto motiva que tenga especial
interés su inclusión en el test Barcelona.
42. Cubos. La construcción con cubos constituye una prueba clásica en la exploración de las tareas
de razonamiento no verbal. Forma parte de la sistematización de Strub y Black (1977, 1985), y es el
subtest manipulativo central del WAIS. El test Barcelona incluye una prueba de cubos, inspirada en el
WAIS. Las construcciones con cubos son general-
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mente valoradas como el mejor test de organización
visuoespacial de la escala de Wechsler.
Elementos ausentes. Selección
de tests complementarios
Toda sistematización exige tomar decisiones de
delimitación. Es imposible desarrollar un test, que se
mantenga dentro de una coherencia de tiempo y de
utilidad, que sea universal. las decisiones de delimitación (con mayor o menor justificación) dejan fuera toda una serie de pruebas que se realizarán, si es
pertinente, en la siguiente fase de examen. Sontres
las posibilidades:
1. Se puede plantear una serie de exploraciones
que incluyan aspectos no examinados en la sistematización del test Barcelona:
— Span visuoespacial.
— Música.
— Reconocimiento real de caras.
— Prosodia emocional (repetición, reconocimiento).
— Conducta de imitación y de utilización.
— Praxis del tronco y del cuerpo.
— Praxis del vestido.
— Imágenes mentales, etc.
2. Se pueden plantear una serie de exploraciones
que completen aspectos estudiados en el test Barcelona: porque las pruebas del test Barcelona sean demasiado sencillas (como en el caso de la praxis
constructiva o de la memoria en individuos altamente escolarizados y alteraciones leves), o porque interese ampliar la información obtenida.
— Tareas de lenguaje oral, lectura y escritua en
casos en que se pueda e interese realizar un estudio
cognitivo amplio.
— Praxis constructiva: las tareas son demasiado
fáciles para pacientes con alta escolaridad o en casos
de apraxia muy leve.
— Memoria: la respuesta diferida de cinco minutos es demasiado breve para individuos con trastornos leves.
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3. Se pueden plantear exploraciones específicas
según el tipo de problema que se esté enfocando:
— Escalas de depresión.
— Escalas de ansiedad.
— Escalas de demencia, etc.
Validez como herramienta diagnóstico
La «validación» de una herramienta como el PIENtest Barcelona, en su capacidad de discriminar entre
«lesionados» y «no lesionados» cerebrales está fuera
de lugar según el tipo de pacientes considerados. No
se precisan tests neuropsicológicos para demostrar lesiones cerebrales en afásicos, apráxicos, pacientes con
negligencia espacial o demencia evolucionada (!).
Toda comparación de los rendimientos de los grupos
de normales frente a los grupos de patología mencionados carece de sentido para afirmar la gran capacidad de detección del test Barcelona o de otros tests.
La historia y la observación son suficientes para demostrar lesiones cerebrales en los tipos de pacientes
precitados. Véase la crítica de Lezak (Lezak, 1983).
RESUMEN
Se exponen y discuten las consideraciones y justificaciones de validez de contenidos del test Barcelona del Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica.
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