Medicina nuclear Cnea suma equidad a la excelencia Desde sus orígenes la CNEA destina importantes recursos para enfrentar las enfermedades causadas por tumores malignos, transformando al país en uno de los más preparados del mundo para afrontar ese desafío. D atos estadísticos recientes indican que en nuestro país, se producen cerca de 200.000 nuevos casos de cáncer por año, constituyendo la segunda causa de muerte luego de las enfermedades cardiovasculares. Esta situación es suficiente para considerar al cáncer como problema prioritario de Salud Pública. En Argentina las enfermedades cancerígenas constituyen la principal causa de muerte entre los 40 y los 64 años. Por ello, desde su creación, la CNEA presta a este tema especial atención, poniendo a disposición de la sociedad todos los recursos a su alcance para combatirlo. Dan cuenta de ello los importantes descubrimientos de más de una veintena de radioisótopos, que constituyen una contribución más que significativa al sistema científico mundial; las innumerables producciones realizadas durante estos años; y la gran cantidad de recursos dispuestos a fines tales. Los esfuerzos de estos 60 años comienzan a dar sus frutos, y hoy Argentina se ha convertido en el país más desarrollado de Latino- américa en materia de energía nuclear y en uno de los principales productores de radioisótopos del mundo. Contar uno por uno los aportes, descubrimientos, equipos, recursos, y, sobre todo, los conocimientos que la CNEA aporta día a día para ganarle la batalla al cáncer requeriría de una publicación como ésta en sí misma. Por ello es que solamente se desarrollarán algunos de los puntos que creímos indispensables y consideramos mojones en la tarea. RADIOBIOLOGÍA En la CNEA se investiga y desarrollan aplicaciones clínicas en el área de los efectos biológicos de las radiaciones. Durante estos años se alcanzaron logros, consecuencia de la política que el Gobierno implementó para el sector nuclear en general y en sus aplicaciones a la salud; en particular en la creación del Instituto Nacional del Cáncer. 57 • CNEA En el marco del proyecto de aplicación de la Terapia por Captura Neutrónica de Boro (BNCT) se desarrolló una técnica para analizar la distribución de Boro en muestras de cultivos celulares, tejidos vegetales y animales. Datos estadísticos recientes indican que en nuestro país se producen cerca de 200.000 nuevos casos de cáncer por año. Se logró un importante avance con el desarrollo de un modelo estocástico que simula el proceso de generación de trazas nucleares en detectores poliméricos y se aplicó a casos de interés BNCT como soluciones acuosas boradas y tejido hepático. Asimismo, se ha profundizado el conocimiento de la radiobiología de BNCT, permitiendo su optimización a nivel experimental para el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello y las metástasis hepáticas así como en melanomas y cáncer de tiroides Se consiguieron exitosos progresos en el desarrollo de un proceso que utilice bacterias como absorbentes o captadores de radionucleidos, especialmente uranio, en residuos del ciclo de combustible nuclear. En el último trienio se desarrolló una metodología que permite la dosimetría de neutrones con detectores de trazas nucleares; se 58 • CNEA obtuvieron novedosos resultados sobre la profundización del estudio de los mecanismos moleculares de la regulación de la glándula tiroides; . Se estudiaron los efectos de radiosensibilizadores y radioprotectores en la optimización de radioterapia Se ha observado que el propiltiouracilo es un potente radioprotector Se han realizado avances significativos en el conocimiento de los mecanismos de acción de la radiación de alto y bajo LET (transferencia lineal de energía) en células con distinto grado de radiosensibilidad, de la acción sinérgica del arsenito de sodio y la radiación ionizante sobre células de melanoma humano, de marcadores diagnósticos y pronósticos de diversas patologías oncológicas, y del efecto biológico de biomateriales empleados en implantes ortopédicos y odontológicos. En los estudios de efectos de radiaciones en bacterias se logró demostrar la participación de nuevos mecanismos globales de regulación genética (Quórum Sensing y Respuesta Estricta) así como el papel de pigmentos bacterianos en la prevención y recuperación de daños radioinducidos. • El Instituto Roffo, la lucha contra el cáncer La CNEA se integró activamente, desde el Centro Oncológico de Medicina Nuclear, al instituto decano en la lucha contra el cáncer en Sudamérica, organizando trabajos interdisciplinarios de asistencia, docencia e investigación. I naugurado en 1922, el Instituto de Oncología Ángel H. Roffo se constituyó en el primer establecimiento de este tipo del continente. El objetivo estratégico del Roffo, instituto dependiente de la Universidad de Buenos Aires (UBA), es “contribuir al cambio del mapa de la morbi mortalidad por cáncer en Argentina, persiguiendo reducir la mortalidad, así como mejorar la calidad de vida de aquellos que resultan afectados por la enfermedad”. Comprometida con esa premisa la CNEA se incorporó activamente al instituto, integrando al Centro Oncológico de Medicina Nuclear un equipo para realizar tareas conjuntas con la UBA en la aplicación de radionucleidos en el campo de la Oncología, interactuando entre las especialidades y generando así una modalidad de trabajo interdisciplinario en las tres metas propuestas : asistencia, docencia e investigación. Durante el último lustro la CNEA apostó al crecimiento de este Centro, aportando equipamiento y recursos. Se quintuplicó el personal especializado, con dedicación exclusiva en el Centro; y -en lo que respecta a equipo técnico- sobresale la compra y próxima instalación de un moderno SPECT CT que ampliará las posibilidades de atención del centro. Desde la reactivación del sector de medicina nuclear se asistieron anualmente cerca de 2500 pacientes. Gran cantidad de las consultas realizadas fueron específicamente con fines diagnósticos, sin embargo también se hicieron consultas terapéuticas. En el Instituto Roffo el 40% de los pacientes fueron atendidos de forma gratuita; mientras que el 60% restante solamente abonó un arancel hospitalario. Aunque la mayoría de estos estudios implican elevados costos, tanto por su complejidad como por los componentes necesarios para su aplicación, durante los últimos años el 40% de los pacientes fue- 59 • CNEA ron atendidos de forma gratuita; mientras que el 60% restante solamente abonó un arancel hospitalario: el 20% de manera particular y el 40% a través de su Obra Social o Prepaga. Se avanza en el desarrollo de radiofármacos específicos, en tal sentido se encuadran las acciones del área de Radiofarmacia que ya desarrolló un kit de Anticuerpo monoclonal anti-CD20 para marcar con Lu-177 para el tratamiento de Linfoma no Hodgkin. Además se están perfeccionando los análogos de Minigastrina y Sustancia P marcados con Lu-177, evaluando su potencial uso en el tratamiento de tumores neuroendócrinos y de gliomas cerebrales no operables. En estas instalaciones, por primera vez en América Latina, se está realizando la producción experimental de Lu-177 de alta actividad específica. Por su parte, el grupo Gestión de Ensayos Clínicos está a cargo de efectuar la planificación, coordinación y seguimiento de ensayos clínicos de nuevos productos marcados de uso diagnóstico y terapéutico de aplicación en medicina nuclear. ésto permite trabajar 60 • CNEA multidisciplinariamente con otros grupos en la evaluación técnica, clínica, dosimétrica y estadística de los ensayos, y gestiona los permisos necesarios para cumplir con los requisitos solicitados por otras instituciones regulatorias. En el Servicio de Radioterapia del Instituto Roffo se está utilizando un nuevo planificador de tratamientos para Radioterapia, MIRS, con el cual se planifican tratamientos 3D y próximamente se planificarán tratamientos radiantes con Intensidad Modulada. Se implementaron modelos de probabilidad de control tumoral y de complicaciones en el tejido normal en el caso de irradiación de tumores de próstata, pudiéndose comparar ventajas de un plan de tratamiento frente a otro. Además de los cursos para Médicos, Físicos y Técnicos, se actualizó y amplió el Manual para el Curso de Dosimetría en Radioterapia en el marco del Instituto de Tecnología Nuclear Dan Beninson, y logró desarrollarse un novedoso protocolo para la utilización de películas radiocrómicas en programas de garantía de calidad que se utilizará en tratamientos radiantes con intensidad modulada.• Más medicina nuclear para la población La primera medida significativa tras el lanzamiento del Plan Nuclear Argentino fue la inauguración de un centro de medicina nuclear, que -a menos de cinco años de su puesta en marcha- contribuye con importantes desarrollos al Sistema Nacional de Salud. A fin de ampliar las aplicaciones médicas de la energía nuclear, la Comisión Nacional de Energía Atómica (CNEA) y la Fundación Escuela de Medicina Nuclear convinieron en crear la Fundación Centro Diagnóstico Nuclear (FCDN), proyecto que se hizo realidad el 23 de mayo de 2007, inaugurado por el entonces presidente Néstor Kirchner. Entre las principales actividades de la Fundación, ubicada en el barrio porteño de Agronomía, se encuentran la asistencia, docencia e investigación en las áreas de medicina nuclear y diagnóstico por imágenes. El 50 % de los pacientes que atiende la FCDN son derivados desde el sector público, accediendo a un arancel hospitalario o a un estudio gratuito en el marco de un protocolo de investigación según el caso. Se generó una transferencia superior a los 500 mil pesos anuales al sec- tor público. También se coopera con diversas provincias y organismos, por ejemplo, con la Fundación Escuela de Medicina Nuclear (FUESMEN), en Mendoza y con el Instituto de Oncología Angel Roffo, con el que colabora estrechamente y comparte diversos protocolos de investigación. En combinación con instituciones universitarias y hospitalarias, se realizan regularmente, cursos de capacitación para profesionales médicos, físicos, ingenieros y técnicos en la tecnología PET/CT. Tecnología de avanzada contra el cáncer En sus instalaciones se producen radiofármacos mediante un Ciclotrón blindado de uso médico y un laboratorio de radiofarmacia que funciona bajo estrictas normas de seguridad y calidad. Los radiotrazadores generados allí se aplican a estudios in situ de PET/CT (técnica híbrida que combina la tomografía Desde 2007 se han realizado más de seis mil estudios de alta calidad diagnóstica. 61 • CNEA por emisión de positrones, capaz de registrar la actividad metabólica, y la tomografía helicoidal multicorte que brinda datos anatómicos muy precisos). Se suministran además, radiofármacos a otros centros de diagnósticos, públicos y privados, cumpliendo una función ineludible. La FCDN es la única institución en el país que permite realizar estudios cardiológicos con Amonio. 62 • CNEA Desde 2007, se han realizado más de seis mil estudios de alta calidad diagnóstica, con una tasa cercana al 20% de expansión interanual. Aunque la mayoría de los estudios se realiza para analizar dolencias oncológicas, se amplían año a año los estudios dedicados a cardiología. El Centro de Diagnóstico es el único en el país que permite realizar estudios cardiológicos con amonio, debido a la alta complejidad de este compuesto, que al tener una “vida media” corta, debe ser producido en el mismo centro. 18 FLUORDESOXIGLUCOSA y más El grueso de la producción de radioisótopos se concentra en el más utilizado en el mundo, la FDG o glucosa sintética, (18 Fluordesoxiglucosa), utilizada principalmente en aplicaciones oncológicas y cardiológicas. En concordancia con los objetivos trazados por el Ministerio de Planificación Federal, el Ministerio de Salud y la CNEA; la FCDN también comenzó la producción de compuestos con carbono-11 (11C-colina y 11C-metionina) para estudios de cánceres más complejos, como los de próstata y cerebro, respectivamente. En ese marco, también se elabora 18F-Na (fluoruro de sodio) para estudios óseos. Otros compuestos con 18F (Fluorotimidina, Fluorocolina) están siendo evaluados para su uso en oncología, como así también otros marcados con carbono-11, como el 11C-Acetato. El Laboratorio de Radiofarmacia está en condiciones de producir también compuestos marcados con galio-68 (68Ga-RGD, 68Ga-DOTA-TATE), entre otros. Los desarrollos de galio-68 forman parte de los protocolos auspiciados por el Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA), conjuntamente con el Instituto Roffo, el cual obtuvo la aprobación de la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica) el 8 de septiembre de 2010. En 2008 la FCDN obtuvo la certificación IRAM en gestión de calidad según las normas ISO 9001 abarcando todos los procesos de la organización; la ISO 14001 en gestión ambiental,y alcanzó la certificación como Área Cardioprotegida extendida por la Fundación Cardiológica Argentina. El crédito de siete millones de pesos, obtenido en 2009, para el desarrollo de nuevos radiofármacos y prestaciones médicas con PET/CT de la Agencia de Promoción Científica y Tecnológica, abre un auspicioso panorama para este Centro de medicina nuclear que se ha convertido en orgullo de la CNEA, el país y Latinoamérica. • Hospital de Clínicas: aprender a enseñar La inminente inauguración de un nuevo servicio de medicina nuclear en el Hospital de Clínicas, permitirá extender la atención pública hospitalaria y comprometerse directamente en la tarea de trasvasar los conocimientos para preservarlos. el Laboratorio de Radiofarmacia ependiente de la Universidad Hospitalaria, sobresale la incorpode Buenos Aires, el Hospital ración de una cabina de biosegude Clínicas José de San Martín ridad clase II y la instalación de un realiza en forma rutinaria y gratuiárea limpia, para marcación de céta todo tipo de estudios, además de lulas y biomoléculas en condiciones los vinculados a la aplicación measépticas, cumpliendo recomendadicinal de la energía atómica. ciones del OIEA. Además se actualizó el software de un Equipo SPECT En los últimos años, la CNEA conmonocabezal existente. A estos siguió los recursos para incorpoequipos se sumará un radioscanrar un tomógrafo SPECT/CT de ner y un equipo de cromatografía líúltima generación que, además de quida de alta performance para los ser el único que funciona dentro controles de calidad de los radiode un hospital público en el país, fármacos. Conforme a la complepermitirá a los médicos conocer jidad del Laboratorio se diseñó un cabalmente el estado de salud de Sistema de Gestión de la Calidad. cada paciente y descartar cirugías También, se realizó una modernizainnecesarias. ción edilicia integral del Centro, que provee a los pacientes un sitio más Este tipo de tecnología presenta cómodo, agradable y funcional para una ventaja comparativa, pues desarrollar sus tareas. emplea los radioisótopos clásicos de la medicina nuclear, de bajo El Centro de Medicina Nuclear costo y alta disponibilidad. colabora activamente con actividades docentes del Instituto Dan Simultáneamente, se están instaBeninson, ARN y UBA, siendo lando dos nuevos equipamientos: Sede de la carrera de Médicos un equipo de captación tiroidea Especialistas en Medicina Nucomputarizado y otro de ventilaclear, y participa en estudios de ción pulmonar. investigación clínica. • Entre las acciones para modernizar D Después de 40 años de funcionamiento el Centro de Medicina Nuclear del Hospitald de Clínicas contará con equipamiento tecnológico de punta provista por la CNEA. 63 • CNEA Federalizar el conocimiento A través de la FUESMEN, la Comisión Nacional de Energía Atómica reafirma su compromiso de extender los conocimientos y aplicaciones del organismo a toda la población a lo largo y ancho del territorio nacional. A Desde su creación la FUESMEN realizó más de 1.500.000 de estudios y tratamientos, convirtiéndose en el centro de radioterapia de mayor atención del país. bocada fundamentalmente a la investigación y asistencia de pacientes oncológicos, la Fundación Escuela de Medicina Nuclear (FUESMEN) es la consecuencia de la asociación de esfuerzos de la CNEA, el Gobierno de Mendoza y la Universidad Nacional de Cuyo. Al ser una institución pública, dedica sus esfuerzos para que la medicina nuclear sea accesible a la población en general, con o sin cobertura. Los avances en el desarrollo e investigación de técnicas para tratamientos de Radioterapia por Intensidad Modulada (IMRT, por sus siglas en inglés), permitieron brindar una accesibilidad universal del servicio a pesar de sus costos elevados. Desde su creación registra más de 1.500.000 de estudios y tratamientos, posicionándose como el mayor centro de atención del país. Entre los principales logros de los últimos años, la FUESMEN inauguró el primer Acelerador 64 • CNEA Lineal del sur de Mendoza, en la sede San Rafael, montado en un edificio especialmente construido para estos fines. También se puso en marcha un moderno PET/CT en la ciudad de Mendoza. Además la FUESMEN adquirió el Primer Acelerador Lineal con Radioterapia guiada por imágenes del país, para que entre en funcionamiento en el primer trimestre de 2012. Otros equipos de última generación adquiridos con aportes del Ministerio de Planificación Federal, son el equipo de Resonancia Magnética Nuclear 1.5T para la inclusión de estudios especiales como espectroscopias, angioresonancias, tractografías; y un tomógrafo Multicorte 64 para estudios especiales, sobre todo cardiológicos y endoscopías virtuales. La formación también es uno de los motivos de orgullo de la Fundación. Con la participación de la Universidad Nacional de Cuyo y otras entidades universitarias, y con el apoyo académico de organismos nacionales e internacionales, y establecimientos de educación terciaria, anualmente pasan por la FUESMEN cerca de 200 alumnos de pregrado y 20 de postgrado, principalmente médicos y físicos. contarán con los últimos avances en materia de tratamientos oncológicos, complementando el Centro de Terapia Radiante. Con esta ampliación y optimización del servicio de terapia radiante, la CNEA y la FUESMEN apuntan a la igualdad de oportunidades de los habitantes del sur mendocino. Nuevas instalaciones en la Sede San Rafael de la FUESMEN Con financiamiento del Estado Nacional, la CNEA incorporó, en agosto del 2011, un Acelerador Lineal en las nuevas instalaciones de la Sede San Rafael de la FUESMEN, de manera que las poblaciones de la región sur de Mendoza El nuevo Acelerador Lineal permitirá al profesional médico especializado contar con las herramientas necesarias para tomar la decisión terapéutica adecuada y determinar el tratamiento que corresponde a cada tipo de dolencia, evitando las dificultades del traslado de los pacientes a la ciudad capital para su atención. • Actualmente se están programando centros de atención en Entre Ríos, Misiones y Río Negro. Acelerador Lineal El Acelerador Lineal permite realizar terapias con fotones y electrones, diferenciándose, principalmente de la Bomba de Cobalto, por la utilización de la energía. Con la utilización de esta tecnología es posible ampliar los tratamientos; aplicando nuevos métodos en la lucha contra el cáncer, como por ejemplo, los de Radioterapia por Intensidad Modulada. Otro gran aporte que brinda este complejo equipo a la medicina reside en la minimización de dosis de radiación en tejidos sanos, focalizando las aplicaciones sobre el tumor y evitando la exposición de daño fuera del foco. La incorporación de esta tecnología amplía el espectro de la radioterapia, y también la efectividad de los tratamientos. 65 • CNEA