Diapositiva 1 - FIV Valencia

FIV vs ICSI: pasado y presente
Dr. Miguel Dolz
mdolz@fiv-valencia.es
¿Qué tiene en común la FIV y la ICSI?
La FIV Clásica y la ICSI consisten en la
fecundación de un óvulo fuera del organismo de la
mujer con la finalidad de transferirle un embrión
que les permita ser padres.
Dr. Miguel Dolz
Indicaciones de la FIV y la ICSI
FIV
-
Obstrucción tubárica
Desconocida
Fallo de IAH
Factor masculino levemoderado
- Endometriosis.
ICSI
-
Factor masculino severo
Vasectomías
Fallo de fecundación en FIV
DGP
Parejas serodiscordantes
Ovocitos vitrificados
Maduración in vitro de ovocitos
Dr. Miguel Dolz
Común a las dos técnicas:
la aspiración de los ovocitos
Dr. Miguel Dolz
Común a las dos técnicas:
lavado-cultivo en microgota
Líquido folicular
MOPS
37 º C
5 % CO2
95 % h
Incubadora
Placas de cultivo
IVF Medium
Placas lavado
Dr. Miguel Dolz
Inseminación de ovocitos
mediante FIV CLÁSICA
Microgotas 20 μl IVF + sperm
Concentración 1.000.000 /ml Mot A+B
Placa cultivo
Placa Inseminación
“Técnica especial de fecundación asistida que consiste en la inseminación de un óvulo con una
concentración equivalente a 1 millón de espermatozoides tras la capacitación del semen”.
Dr. Miguel Dolz
ICSI
“Técnica especial de Fecundación Asistida que consiste en la
microinyección de un sólo espermatozoide en el interior del
citoplasma del ovocito”.
Dr. Miguel Dolz
ICSI : preparación de los ovocitos
DECUMULACIÓN OVOCITARIA
“Agresión” química-física al ovocito
Dr. Miguel Dolz
ICSI
Dr. Miguel Dolz
Dr. Miguel Dolz
¿Qué se está haciendo?
-Se estima que el 40% de las parejas son estériles debido a un
factor masculino y de éstos el 15% de ellos son casos severos.
-De estos datos se deduce que en realidad sólo se deberían realizar
un 15% de ICSI frente al 85% restante que se debería tratar
mediante fecundación in vitro clásica (FIV).
-En España y otros países, el 80% de los tratamientos de
fecundación in vitro se realizan mediante la ICSI y un 20 %
mediante la FIV clásica.
Dr. Miguel Dolz
FIV-ICSI en España
FIV/ICSI 2011 SEF
PACIENTES TRATADAS
N = 27.840
FIV CLASICA
2.919
10,5%
ICSI
24.921
89,5%
FIV-ICSI en Europa
ICSI
FIV
EIM 2007
EUROPEAN
IVF
MONITORING
30 % FIV
70 % ICSI
Ventajas y desventajas de la FIV y la ICSI
ICSI
FIV
-Se pueden inseminar todos los óvulos.
-Se manipula menos
-Menor exposición a ambientes
inadecuados
-Selección más natural del SPZ?
Algún óvulo puede terminar de madurar in
vitro.
-Más barato
-Mejor calidad?
-Más embriones TQE?
-Fallo de fecundación?
-
-
Consigue fecundación donde el FIV no
puede.
Reduce la transmisión de virus.
De elección en DGP y vitrificación
ovocitos.
Sólo se inseminan los ovocitos
maduros.
Se manipula más.
Mayor exposición a ambientes
inadecuados.
Selección No natural de los SPZ
Fallo de fecundación.
Alt Cromosómicas
Dr. Miguel Dolz
Que la ICSI sea preferida a la FIV sigue siendo un tema sin
aclarar. Hacen falta más estudios que se centren en nacidos
vivos y en los efectos adversos de la técnica.
CONCLUSIONES:
1.-La ICSI se utiliza cada vez más, pero existen grandes diferencias entre los países de
Europa. No es posible determinar los factores específicos que explican las diferencias.
2.-La ICSI no ofrece beneficios generales en pacientes con: EOD, factor tubárico,
factores "no masculinos" o en las mujeres de edad avanzada.
3.-El coste real de la ICSI es mayor que para la fecundación in Vitro
4.-Hay que aclarar si los niños de ICSI difieren de los niños de FIV y de los concebidos
de forma natural .
5.-Estos son argumento contra el uso demasiado liberal de ICSI.
Intracytoplasmic sperm injection (ICSI) for non-male factor
infertility:committee opinion
The Practice Committees of the American Society for Reproductive
Medicine(ASRM) and Society for Assisted Reproductive Technology,
Birmingham, Alabama. VOL. 98 NO. 6 / DECEMBER 2012
1.-La ICSI es un tratamiento seguro y efectivo en el caso del factor masculino.
CONCLUSIONES:
2.-La ICSI puede mejorar la fecundación en los casos de fallo de fecundación en los ciclos
Nodehay
previos
FIV .datos que apoyen el uso rutinario de la ICSI
3.-La
ICSIlos
no mejora
en casos
de esterilidad de origen desconocido .
para
casoslos
deresultados
no factor
masculino.
4.-El uso de la ICSI de rutina puede disminuir la incidencia de fallo de fecundación
La ICSI puede ser beneficiosa para los pacientes que
inexplicada, sin embargo hacen falta hacer 33 ICSI innecesarios para prevenir un fallo de
usan DGP, IVM Y ovocitos vitrificados.
fecundación.
5.-La
ICSIseguridad
en baja respuesta
y edad materna
avanzada
no casos
mejorande
los resultados.
La
y el costo
de la ICSI
en los
6.-La ICSI es beneficiosa en aquellos casos de DGP, IVM y ovocitos vitrificados.
esterilidad de no factor masculino deben ser tenidos en
cuenta.
Dr. Miguel Dolz
…Por lo tanto, parece que la aplicación de la ICSI en
todos los casos de FIV es injustificada. Los pacientes con
infertilidad inexplicada, semen límite, o factor masculino
severo se beneficiaron en gran medida por esta
tecnología.
Dr. Miguel Dolz
•
•
•
•
•
Este estudio muestra que todavía no se sabe si los riesgos asociados con la ICSI están
en relación con el procedimiento o se relaciona con las anormalidades heredadeas por el
Espermatozoide.
Se sabe es que las parejas con infertilidad tienen un riesgo moderado para tener hijos
con defectos al nacimiento.
Es importante, la necesidad de mantener la vigilancia, especialmente con la ICSI .
Conviene evaluar de forma más profunda y tratar al paciente de sexo masculino
como parte de la rutina en la evaluación de la pareja estéril y no el uso de tratamientos empíricos.
empírica
Es imperativo hacer un seguimiento de los niños que nacen a través de ICSI y otras TRA.
Dr. Miguel Dolz
mdolz@fiv-valencia.es
-De los 308.974 nacimientos, 6.163 pacientes TRAs.
-El aumento del riesgo de defectos congénitos asociados con la FIV ya no fue
significativa después del ajuste de los factores de los padres.
-El riesgo de defectos congénitos asociados con la ICSI se mantuvo
a pesar del ajuste de las variables….
Dr. Miguel Dolz
mdolz@fiv-valencia.es
-ICSI es el método de elección en casos de oligoastenoteratozoospermia, y
azoospermia no obstructiva.
-Hay un aumento significativo de alteraciones cromosomicas de novo tanto en los
cromosomas sexuales como autosómicas después de la ICSI.
-La tasa de malformación mayor de los niños nacidos después de ICSI y FIV es
similar.
-Hay evidencia de un mayor riesgo de trastornos en los niños de nacidos de ICSI .
-Se necesita más investigación sobre el seguimiento de la evolución y de la
fertilidad potencial médico y psicológico de los niños nacidos después de la ICSI.
Dr. Miguel Dolz
mdolz@fiv-valencia.es
CONCLUSIONES: como la tasa de embarazo, implantación y aborto espontáneo no
difiere significativamente entre los grupos, adoptar la ICSI en todos los casos no
parece ser útil y abandonar la FIV parece una decisión cuestionable.
En conclusión, la ICSI no parece dar mejores resultados.
Result(s): The overall fertilization rate was significantly lower after standard IVF than after ICSI: 37.4% vs.
64.3%. Where HIC IVF was used, the overall fertilization rate was not significantly different from that after
ICSI: 59.6% vs. 67.6%. Eight randomized controlled trials were selected and reviewed together with the
present randomized controlled trial by meta-analysis. The risk ratio for an oocyte to become fertilized was 1.9
(95% confidence interval of 1.4 to 2.5) in favor of ICSI, and 3.1 ICSI cycles may be needed to avoid one
complete fertilization failure after conventional IVF (95% CI of 1.7 to 12.4).
ICSI VS FIV CON SEMEN NORMAL: ALGUNA VENTAJA?
Barnabe, Ferraretti, Magli, Pescatori,Gianaroli.
UNIDAD DE MEDICINA REPRODUCTIVA DE BOLONIA, ITALIA
Ciclos de FIV-ICSI 2004-2007
Ciclos (N=248)
Ovocitos inseminados
Tasa Fecundación/ovocitos Inseminados
Tasa de embarazo
Tasa embarazo en > de 36 años
Fallos de fecundación
FIV
81 (30%)
ICSI
167 (70%)
p
ns
3
3
ns
78,2%
75,6%
ns
27,9
20,3
ns
22,5%
5,4%
<0,05
12 (8,2%)
9 (11%)
ns
Conclusiones:
-El uso de la ICSI con semen normal no incrementa la tasa de fecundación en
pacientes con pocos óvulos.
-Las mujeres de edad avanzada empeoran sus resultados con la ICSI.
-Tomando en consideración costes beneficios el ICSI no debería utilizarse sin una
indicación clara.
Dr. Miguel Dolz
Envejecimiento Ovárico-Calidad ovocitaria
Biopsia de ovarios de mujeres sanas 40,8 años:
-Un aumento de la vacuolización citoplasmática,
-Menor número de mitocondrias,
-Dilatación del retículo endoplasmático liso y del complejo de Golgi
-Aumento del número de células de la granulosa con una menor número de
mitocondrias.
-Estas alteraciones metabólicas relacionadas con la edad provocan errores que lleven
al ovocito a entrar en apoptosis o a producir aneuploidias.
Dr. Miguel Dolz
Técnicas de inyección intracitoplasmática de espermatozoides
versus técnicas convencionales para la inseminación de
ovocitos durante la fertilización in vitro en pacientes sin
subfertilidad masculina
Van Rumste MME, Evers JLH, Farquhar CM
 La FIV produce mejores resultados de fertilización que la ICSI en
parejas sin subfertilidad masculina.
 Las tasas de embarazo después de realizarse FIV y ICSI son
similartes.
 La ICSI no tiene resultados mejores que la FIV en éstas parejas.
Dr. Miguel Dolz
Ciclos de FIV e ICSI durante los años
2009-2013 en FIV VALENCIA
Ciclos de FIV-ICSI 2009-2013
Ciclos (N=1149)
FIV
789(69%)
ICSI
360(31%)
p
ns
Edad
36,5
35
0,001
Ovocitos recuperados
7,6
9,9
0,001
Ovocitos fecundados
5,1
5,8
0,004
Tasa Fecundación/ovocitos
Inseminados
69,6%
72,1%
ns
Tasa Fecundación/ ovocitos
Recuperados
69,6%
59,2%
0,001
Embriones TQE +3
4,1
3,2
0,001
Embriones transferidos
2,09
2,1
ns
Embriones vitrificados
5,3
5,0
ns
Fallos de fecundación
7(1,1%)
3 (1,09%)
ns
50%
50%
ns
Tasa gestación
Dr. Miguel Dolz
Fallos de fecundación en FIV e ICSI
durante los años 2009-2013
Fallos Fecundación 2009-2013
2009
FIV
0%
ICSI
49%
1,6%
51%
2010
1,1% 46%
1,2%
54%
2011
1,0% 68%
2,2%
32%
2012
1,5% 79%
0%
21%
2013
1,5% 80%
1,7%
20%
Dr. Miguel Dolz
Tasa de gestación en relación a
las técnicas de fecundación desde 2009-2013
90
80
79,1
70
80,7
68
60
50
40
50,6
49,4
53,8
46,2
43
53
46
48
38
32
30
20,9
20
19,3
10
0
2009
2010
2011
2012
2013
%FIV
%GESTACIÓN
%ICSI
Conclusiones
• El uso de la ICSI se debe restringir para casos de factor
maculino.
• En la FIV Clásica se manipula menos, hay menor exposición a
gentes externos nocivos.
• En la FIV Clásica le selección de los espermatozoides es más
natural.
-Se
pueden
los óvulos.
• La
FIVinseminar
Clásicatodos
es más
barata.
-Se manipula menos
• La FIV
Clásica
se relaciona menos con anormalidades
-Menor
exposición
a ambientes
cromosómicas y malformaciones
que la ICSI.
inadecuados
- Consigue fecundación donde el FIV no
-Selección
puede.
• La más natural del SPZ?
Algún óvulo puede terminar de madurar in
vitro.
-Más barato
-Mejor calidad?
-Más embriones TQE?
-Fallo de fecundación?
Reduce la transmisión de virus.
De elección en DGP y vitrificación
ovocitos.
Sólo se inseminan los ovocitos
maduros.
“Ambas técnicas tienen como objetivo conseguir
la fecundación de los gametos;
la ICSI empieza donde termina la FIV”.
“Esta charla no pretende decir que la ICSI es mala,
sino poner a la FIV como una TRA actual , segura y
más barata”
Dr. Miguel Dolz
Dr. Miguel Dolz
FIV vs. ICSI FIV VALENCIA
90%
% FIV
80%
70%
53%
60%
50%
% GESTACIÓN
40%
30%
38,7%
20%
% ICSI
10%
0%
2009
2010
2011
2012
2013
Dr. Miguel Dolz
Dr. Miguel Dolz
Dr. Miguel Dolz
Ovarios obtenidos por biopsia de ovarios de mujeres sanas con una media de
40,8 años muestran:
-Un aumento de la vacuolización citoplasmática,
-Menor proporción de mitocondrias,
-Dilatación del retículo endoplasmático liso y del complejo de Golgi
-Aumento del número de células de la granulosa con una reducción del número de
sus mitocondrias.
-Estas alteraciones metabólicas relacionadas con la edad provocan errores que
lleven al ovocito a entrar en apoptosis y si ésta no se produce a aneuploidias.
Las mitocondrias están directamente involucradas en diferentes procesos
metabólicos y homeostáticos; su estatus funcional influye en la calidad de
los ovocitos y contribuye al proceso de fertilización y desarrollo embrionario.
Estas alteraciones metabólicas relacionadas con la edad provocan errores
que lleven al ovocito a entrar en apoptosis y si ésta no se produce a
aneuploidias
Dr. Miguel Dolz
¿Qué podemos hacer con las pacientes añosas?
• Mejorar la calidad ovocitaria si se puede:
– Protocolos se estimulación que eviten asincronía
– Suplementar con antioxidantes
• DHEA
• Melatonina
• Mio-inositol…
• Ser lo menos agresivo y lo más cuidadoso posible
con estas pacientes:
– Hacer preferentemente FIV
Dr. Miguel Dolz
ICSI : Clasificación de los ovocitos
VG
MI
M II
* Solamente se microinyectan los ovocitos M II
Dr. Miguel Dolz
Resultados FIV e ICSI
ov ocitosRecupe
ov ocitosFecund
tasa_FIV
FIV
ICSI
p
c_TasaFecunda
f ecundacion_
recuperados
Ciclos (N=470)
789 (60%)
360 (40%)
SEF 2011(27.849 ciclos)
10,5%
89,5%
c_embriologia_
ov ocitosTQE2
c_embriologia_
ov ocitosTQE3
Ovocitos recuperados
9,6
10,2
ns
Ovocitos inseminados
9,4
8,05(MII)
0,003
Ovocitos fecundados
6,7
6,1
ns
Fecundación Inseminados
72,6%
76,1%
ns
Fecundación Recuperados
70,5%
60,6%
0,001
Embriones TQE
4,2
3,9
0,02
Embriones transferidos
2,09
2,1
ns
Embriones vitrificados
5,3
5,0
ns
Fallos de fecundación
1
2
c_embriologia_
ov ocitosCongela
TIG
a. No puede
Dr. Miguel Dolz
La realidad de la ICSI…..
1.-La ICSI supone una exposición a ambientes, procesos mecánicos y químicos
claramente más agresivos que en la FIV.
2.-La selección natural de la fecundación normal se pasa por alto al elegir el
biólogo el espermatozoide.
3.-Durante el proceso del ICSI el uso de hialuronidasa para eliminar las células del
cúmulus y el proceso mecánico de la decumulación son procesos que afectan al
ovocito sobretodo aquellos con menor capacidad de defenderse frente a las
agresiones.
4.-La microinyección así como el PVP que acompaña al SPZ representa un estrés
mecánico y químico en contra del ovocito.
5.-Se ha evidenciado un incremento en el número de alteraciones cromosómicas
en los nacidos de ICSI frente a los FIV.
6.- Pese a todo, la ICSI ha supuesto un avance muy importante en el tratamiento
del factor masculino severo, DGP, parejas serodiscordante y óvulos vitrificados.
Dr. Miguel Dolz
Fecundación y cultivo
Tras la FIV o la ICSI el proceso es igual. A las 18-20 horas se observa la
fecundación de los ovocitos inseminados y se procede al cultivo de
los embriones hasta la transferencia.
Dr. Miguel Dolz
 El porcentaje de embriones sobrantes que progresan a
estadio de blastocisto en FIV clásica era del 49% , mientras
que sólo el 26% de los embriones de ICSI alcanzaron ese
estadio (Shoukir in 1998).
 Estudio retrospectivo de 153 ICSI y 305 FIV obtiene similares
tasa de fecundación, embarazo y formación de blastocistos
con ambas técnicas. Concluye diciendo que no hay evidencia
que apoye el uso de la ICSI en casos de no factor masculino.
(W. Schoolcraft 1998).
 Un estudio prospectivo y randomizado comparando FIV vs ICSI
en pacientes de causa tubárica con semen normal concluyó
que la tasa de implantación y de embarazo fue similar en
ambos grupos. Sin embargo, la tasa de fecundación fue
superior en el grupo de FIV clásica (Aboulghar 1996 ).
Dr. Miguel Dolz