Protocolo diagnóstico de taquicardias de QRS estrecho

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de taquicardias de QRS
estrecho
E. Villanueva Fernández, M. Anguita Sánchez, J. López Aguilera y L. Cejudo Díaz del Campo
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.
Introducción..........................................................................................................................................................
Consideramos como “taquicardias de QRS estrecho” aquellos
ritmos rápidos cuya frecuencia cardiaca está por encima de
100 latidos por minuto (lpm), con una activación rápida a
nivel ventricular que corresponde a una amplitud del
complejo menor de 120 ms. Generalmente en este tipo de
taquicardias el origen es supraventricular (es decir, por
encima de la bifurcación del haz de His), salvo excepciones
raras como las taquiarritmias ventriculares originadas cerca
del haz de His o la región septal, que poseen un QRS
estrecho por conducirse cerca del sistema de conducción. Por
otra parte, existen taquicardias de origen supraventricular con
QRS ancho (mayor de 120 ms), que aparecen en relación con
un trastorno de la conducción como:
1. Taquicardias supraventriculares con aberrancia
dependiente de frecuencia.
2. Taquicardias con bloqueo de rama preexistente.
3. Taquicardias con síndrome de preexcitación.
Podemos clasificarlas según distintos criterios: a) en
función del origen: tejido auricular (no revierten al
intentar bloquear el nódulo auriculoventricular [NAV],
sólo se enlentecen, recuperando posteriormente su
frecuencia, dato importante en el diagnóstico diferencial),
NAV (desaparecen al bloquear el NAV), tejido ventricular
(cerca del tejido de conducción, entidad rara); b) en
función de su mecanismo de producción: por aumento de
automatismo, reentrada (intranodal pura o con vía
accesoria por haz anómalo) y actividad desencadenada, y
c) en función de la presentación clínica: paroxísticas,
incesantes y crónicas.
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Diagnóstico diferencial
Regularidad del intervalo RR
El primer paso a la hora de diagnosticar una taquicardia de
QRS estrecho es valorar la regularidad del intervalo RR; así
obtendremos una primera dicotomía: taquicardias irregulares y taquicardias regulares.
Actividad auricular. Onda P
A continuación, en ambos grupos valoraremos si existe actividad auricular organizada. El eje de la onda P nos puede
ayudar a la hora de filiar el origen; así hemos de recordar
las características de la “onda P sinusal” cuyo eje va de derecha a izquierda y del plano superior al inferior, por tanto
es una onda regular, positiva en I, II y AVF y negativa en
AVR. Las distintas combinaciones en el plano frontal y horizontal de la onda P’ nos marcarán el origen de la taquicardia (fig. 1). Asimismo, hay otras ondas que marcan acti-
vidad auricular distintas de la onda P o P’, como son las
“ondas F” típicas del flutter o las “ondas f” de la fibrilación
auricular.
Taquicardias irregulares con QRS estrecho
Dentro de las taquicardias irregulares (fig. 2) buscamos en
primer lugar si existe actividad auricular organizada1. Si no
existe, situación que ocurre excepcionalmente, nos encontramos ante una fibrilación o flutter auricular con conducción
variable oculta, o ante una parálisis auricular permanente con
ritmo de escape rápido. Si existe actividad auricular tenemos
que tipificarla; así, si existe “onda P sinusal” será una taquicardia sinusal, si lo que obtenemos es una “onda P” que no
cumple los criterios de sinusal, valoraremos la morfología: se
tratará de una taquicardia auricular con bloqueo variable si
presenta una sola morfología y una taquicardia auricular
multifocal si aparece con dos o más morfologías. Si se presenta en forma de “ondas F” (ondas de sierra) estaremos ante
un flutter con conducción variable, y si se observan “ondas f”
será una fibrilación auricular.
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Protocolo diagnóstico de taquicardias de QRS estrecho
Taquicardia de QRS estrecho
Eje de la onda P
Frontal
Plano
Inferior-superior
Superior-inferior
T. auricular originada
en la parte posterior del septo
interauricular
T. ectópica de la unión
T. intranodal
TRAV ortodrómica
T. sinusal
T. auricular
Horizontal
Derecha-izquierda
TIN
TRAV por vía accesoria derecha
Izquierda-derecha
T. auricular
TRAV por vía accesoria izquierda
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Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de las taquicardias de QRS estrecho según el eje de la onda P.
T: taquicardia; TIN: taquicardia por reentrada intranodal; TRAV: taquicardia por reentrada por vía accesoria.
Taquicardia irregular de QRS estrecho
Sí
Ondas F
Ondas f
Flutter con
conducción
variable
Fibrilación
auricular
Actividad eléctrica auricular
¿Onda P sinusal?
No
FA o flutter con
conducción auricular
oculta
Sí
No
Taquicardia sinusal
con arritmia sinusal
P’ no sinusal
1 morfología
2 morfologías
Taquicardia auricular
con bloqueo variable
Taquicardia auricular
multifocal
Parálisis auricular
permanente
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Fig. 2.
Algoritmo diagnóstico de las taquicardias de complejo QRS estrecho irregulares.
FA: fibrilación auricular.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)
Taquicardia regular con QRS estrecho
Sí
Actividad auricular organizada
Intentar maniobras BAV
Relación A-V 1:1
No
Sí
Relación Fa-Fv
Medición de los
segmentos PR y RP
Ondas F
Flutter 1:1
Cese súbito
Fa>Fv
T. o flutter
auricular
2:1; 3:1
Fv>Fa
T. de la
unión AV
ectópica
RP>PR
T. sinusal
T. auricular
TIN atípica
TRAV tipo
Coumel
No
RP<PR
T. auricular
con BAV primer grado
TIN común
TRAV
TIN
TRAV
T. reentrada
sinusal
T. auricular
focal
Frenan y
reaceleran
> Transitorio
BAV
No cambios
T. sinusal
T. auricular
focal
T. ectópica
de la unión
Flutter
auricular
T. auricular
TIN
TRAV
Tv (foco
cercano al
His)
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 3.
Algoritmo diagnóstico de las taquicardias de complejo QRS estrecho regulares.
AV: auriculoventricular; BAV: bloqueo auriculoventricular; Fa: frecuencia auricular; Fv: frecuencia ventricular; T: taquicardia; TIN: taquicardia por reentrada intranodal; TRAV: taquicardia por reentrada por vía accesoria.
Taquicardias regulares con QRS
estrecho
Actividad auricular. Relación
auriculoventricular
Ante las taquicardias regulares (fig. 3) seguiremos la misma
sistemática, valorando en primer lugar la actividad auricular2,3.
Si existe actividad auricular visible, nos fijaremos a continuación en la relación AV, para ello valoraremos la onda P y el
complejo QRS. Si la relación es distinta a 1:1 tendremos dos
posibilidades: que la frecuencia auricular sea mayor que la
ventricular, lo que nos indica un origen claramente auricular
(taquicardia auricular y flutter con conducción 2:1, 3:1, etc.)
y nos descarta la reentrada AV ortodrómica y la mayoría de
las taquicardias intranodales, o que la frecuencia ventricular
sea mayor que la auricular, por lo que nos encontramos ante
una disociación AV (taquicardia ectópica de la unión AV). Si
la relación AV es 1:1 deberemos medir los segmentos RP’ y
P’R’. El segmento RP’ largo (P’R’<RP’), es decir, cuando la
P está alejada del QRS, se observará3, 4 en la taquicardia
sinusal, que presentará la típica onda P sinusal; la taquicardia
auricular, en la cual se objetivará una onda P’ diferente a la
sinusal, aunque si el foco es alto, la onda P’ podrá ser muy
similar a la sinusal; la taquicardia intranodal atípica, que presentará una vía rápida-lenta y cuya característica son ondas
P’ negativas en la cara inferior alejadas del QRS de curso
paroxístico a altas frecuencias y la taquicardia por reentrada
intranodal ortodrómica tipo Coumel, donde existirá una vía
accesoria lenta o decremental o disociación AV por interferencia isoeléctrica, P negativas en cara inferior con frecuencias más lentas que la taquicadia intranodal atípica pero más
incesante5. A veces la única forma de diferenciar las dos últimas será realizando un estudio electrofisiológico. El segmento RP’ corto (P’R’>RP’), que posee la P inmediatamente
posterior al QRS, lo presentarán las siguientes: a) la taquicardia intranodal típica que es una vía lenta-rápida, con P retrógrada enterrada en el QRS que no se visualizará en el electrocardiograma (ECG) de superficie, o bien sí se encontrará
más retrasada, con morfología de pseudo-S en cara inferior y
pseudo-R en V1. Dichos cambios desaparecerán con la reversión a ritmo sinusal; b) la taquicardia por reentrada por
vía anómala ortodrómica con vía accesoria, que conducirá de
forma retrógrada y que tendrá P negativas en la cara inferior,
a una distancia del QRS entre 70-140 ms, y c) la taquicardia
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Protocolo diagnóstico de taquicardias de QRS estrecho
auricular con PR largo, que será una taquicardia originada en
el tejido auricular con bloqueo del NAV (BAV) de primer
grado. La manera de diferenciarlas será por el ECG de superficie, así como por la diferente respuesta a las pruebas de
bloqueo del NAV o la prueba de la atropina. Otra posibilidad
de relación AV 1:1 será el flutter con conducción 1:1; sin embargo, es una situación excepcional.
Maniobras que bloquean el nodo
auriculoventricular
Por otra parte, en las taquicardias regulares en las que no visualicemos actividad auricular, el siguiente paso será intentar
maniobras de BAV, que se consiguirá por maniobras vagales,
como el masaje del seno carotídeo, las maniobras de Valsalva
o mediante fármacos bloqueadores del NAV, como adenosina,
fármaco más usado debido a su vida media corta6 y otros como
los bloqueadores beta, los calcioantagonistas o digoxina (poco
eficaz). Así podremos obtener distintas respuestas:
1. La finalización súbita de la taquicardia se producirá
cuando existe una reentrada en el NAV, bien intranodal (taquicardia por reentrada intranodal), bien utilizando una vía
accesoria como brazo retrógrado (taquicardia por reentrada
por vía anómala); también se observará esta respuesta en la
reentrada sinusal y en la taquicardia auricular focal o monomórfica.
2. Si tras el BAV se produjera un enlentecimiento, y posteriormente una reaceleración de la misma, lo más frecuente
será que se trate de una taquicardia sinusal (P sinusal), aunque existen otras posibilidades, como una taquicardia auricular focal (P’ no sinusal) y, más raramente, una taquicardia
ectópica de la unión.
3. Si consiguiéramos aumentar el grado de BAV de forma
transitoria y visualizamos “ondas F” estaremos ante un flutter,
y si estas no existieran, ante una taquicardia auricular.
4. Si no se produjeran cambios tras el BAV, podrá deberse a un fallo en el método de bloqueo (por dosis insuficiente
o mala administración), o se tratará de una taquicardia por
reentrada intranodal o por vía accesoria utilizando el nodo
AV como vía anterógrada (se rigen por “la ley del todo o
nada”; se frenarán súbitamente o no se modificarán), o también podrá tratarse de una taquicardia ventricular de QRS
estrecho (con origen próximo al sistema de conducción, situación mucho menos frecuente).
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
1. • Saoudi N, Cosio F, Waldo A, Chen SA, Iesaka Y, Lesh M, et al.
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