Plantel León III FICHA DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL Y DATOS DEL ALUMNO (A) Por favor LEA DETENIDAMENTE antes de llenar los campos, escriba cuidadosamente los datos que se le solicitan. FOTO La información de este formato es confidencial y utilizada por el Sistema Conalep para fines estadísticos, académicos, para estudio y/o solicitud de becas, de conformidad con las disposiciones de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental y de Protección de Datos Personales. DATOS DEL ALUMNO Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) NOMBRE DEL ALUMNO día / mes / año LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO CURP HOMBRE SEXO NÚMERO EXTERIOR: DOMICILIO (CALLE) NÚMERO INTERIOR: CÓDIGO POSTAL: COLONIA CIUDAD ESTADO: CELULAR E-MAIL ESTADO CIVIL SOLTERO CASADO OTRO (Especificar) CASA DEPARTAMENTO OTRO (Especificar) HIJOS (AS) ¿TRABAJAS? NO NOMBRE DE LA EMPRESA PERSONAS QUE DEPENDEN DE TI ALTO NIVEL MEDIO SOCIOECONÓMICO BAJO TIPO DE VIVIENDA SÍ MUJER TELÉFONO EN LA EMPRESA INGRESO MENSUAL $ HORARIO DE TRABAJO DATOS ACADÉMICOS ESPECIALIDAD PTB en CICLO DE INGRESO MATRÍCULA ESCUELA ORIGEN: PROMEDIO SECUNDARIA: SEMESTRE QUE CURSARÁ: ACTIVIDAD EXTRACURRICULAR (DEPORTE, ARTE, PASATIEMPO) INTERACCIÓN FAMILIAR MATRIMONIO CIVIL ESTADO CIVIL DE LOS PADRES MADRE SOLTERA MATRIMONIO RELIGIOSO DIVORCIO FO-Ficha de Identificación Personal y Datos del Alumno (a) Documento para archivo en Orientación Educativa del Plantel VIUDEZ OTRO (Especificar) ACTUALMENTE VIVES CON PADRES CÓNYUGE O PAREJA HERMANOS SOLO Conalep Plantel León III Emisión : Julio 2016 DATOS DEL PADRE O TUTOR ¿VIVE? NOMBRE SÍ / NO SÍ / NO EDAD DIRECCIÓN GRADO DE ESTUDIOS OCUPACIÓN TEL. CASA EMPRESA TEL. TRABAJO E-MAIL CELULAR DATOS DE LA MADRE ¿VIVE? EDAD NOMBRE DIRECCIÓN GRADO DE ESTUDIOS OCUPACIÓN TEL. CASA EMPRESA TEL. TRABAJO E-MAIL CELULAR DATOS DE LOS HERMANOS (AS) O CÓNYUGE NOMBRE (S) Sin apellidos EDAD ESCOLARIDAD ¿ESTUDIA, TRABAJA O AMBOS? ¿VIVE EN CASA? SÍ/NO SALUD DEL ALUMNO DATOS MÉDICOS TIPO SANGUÍNEO ¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? Especifique ALERGIAS: Especifique Señale de forma general, el tratamiento con el que es atendido: TELÉFONO Y CELULAR NOMBRE: DATOS DEL MÉDICO QUE LO ATIENDE DESCRIBA EL ESTADO ACTUAL DE SALUD (señale padecimientos de los últimos 6 meses o enfermedades crónicas) EN CASO DE EMERGENCIA DE NO LOCALIZARSE A MADRE, PADRE O TUTOR TELÉFONO y/o CELULAR: LLAMAR A (Nombre y parentesco): Los firmantes manifestamos que la información resgistrada es verídica y manifestamos nuestro consentimiento para el uso manifestado en el incio de este documento. FIRMA DEL PADRE (o TUTOR) FO-Ficha de Identificación Personal y Datos del Alumno (a) Documento para archivo en Orientación Educativa del Plantel FIRMA DE LA MADRE Conalep Plantel León III Emisión : Julio 2016