caso clínico astenia tumoral

CASO CLÍNICO
ASTENIA TUMORAL
JAVIER GARDE NOGUERA
HOSPITAL GENERAL DE VALENCIA
SERVICO DE ONCOLOGÍA MÉDICA
Caso clínico
Varón de 60 años, camionero, fumador de 67
p/a, alérgico a penicilina, apendicectomizado
e intervenido de úlcera duodenal.
Acude a Urgencias el 19/10/03 por dolor
continuo en hemitórax derecho (EVA 6), de
3 meses de evolución, que aumenta de
intensidad (EVA 9) con la tos, el movimiento
y la respiración profunda.
Tos con expectoración verdosa y en ocasiones
hemoptoica, y disnea progresiva de
moderados esfuerzos.
Anorexia
y
pérdida
de
peso
de
aproximadamente 10 kg. Además debilidad
progresiva que no mejora con el reposo,
que le impide desarrollar su actividad diaria
normal, y que relaciona con la dificultad que
presenta últimamente para conciliar el
sueño. (HªC:“Astenia Moderada”).
Según la familia no quiere salir a la calle, está
irritable, apático y triste.
Había acudido en diversas ocasiones al
médico de cabecera, quien le recetó
diversos antibióticos y analgésicos sin que
mejorase la clínica.
Exploración física:
Hipoventilación en base derecha, con roncus y
sibilantes dispersos.
Desnutrición con pérdida de masa muscular en
extremidades.
Bioquímica:
Urea 24, Creatinina 0.82, Glu 80, Na 139, K
5.2, GPT 23, Proteinas totales 4,5.
Hemograma:
Hgb 9.8, VCM 79.2,
Plaquetas 451.000.
Leucocitos
6.800,
Radiografía Tórax: Masa parahiliar derecha.
TAC TAP:
Masa pulmonar en LSD de 8 cm, asociada a
masa adenopática paratraqueal de 5 cm y
parahiliar derecha de 2 cm.
FIBROBRONCOCOPIA:
AP: Carcinoma Epidermoide.
PREGUNTA 1
¿Qué síndromes asociados al Cáncer de
Pulmón presenta nuestro paciente?
1. Síndrome de anorexia-caquexia.
2. Síndrome anémico.
3. Síndrome doloroso.
4. Síndrome depresivo.
5. Síndrome de astenia tumoral.
Síndrome de Caquexiaanorexia
Anorexia:
Fracaso de las señales
fisiológicas habituales del
apetito.
Caquexia:
Estado de perdida de peso
involuntaria y debilitante
que se debe a un
disbalance del catabolismo.
Síndrome Anémico
Disminución de la Hb funcional por
debajo de los limites normales(1012G/dL), que produce hipoxia tisular.
– Astenia,
– Adinamia,
– Fatiga muscular,
– Anorexia,
– Cefalea,
– Deterioro intelectual…
Síndrome doloroso
“Desagradable experiencia sensitiva y
emocional que se asocia a una lesión
Internacional
real o potencial de los tejidos” Asociación
para el Estudio del Dolor
DOLOR SOMATICO
Estímulo de nociceptores.
Sordo, continuo, bien localizado
DOLOR NEUROPATICO
Daño neuronal
Intenso, quemante, con alteraciones sensitivas y crisis paroxísticas
DOLOR INCIDENTAL
Episódico, pero predecible, resulta de un estímulo físico
DOLOR IRRUPTIVO
Exacerbación transitoria del dolor que aparece sobre la base de un dolor persistente
estable.
Síndrome Depresivo
Padecimiento que afecta al organismo en
su conjunto, al ánimo, y la energía.
– Estado de ánimo triste, ansioso o "vacío" en forma
persistente.
– Sentimientos de desesperanza y pesimismo persistente.
– Sentimientos de culpa, inutilidad y impotencia.
– Pérdida de interés o placer en pasatiempos y
actividades que antes se disfrutaban, incluyendo la
actividad sexual.
– Disminución de energía, fatiga, agotamiento, sensación
de estar "en cámara lenta."
– Dificultad en concentrarse, recordar y tomar decisiones.
– Insomnio, despertarse más temprano o dormir por
periodo prolongados.
ASTENIA
Fatiga crónica, debilitante, persistente y
recidivante, que no mejora con el
descanso y que afecta a la sensación de
bienestar del paciente, dificultando la
realización de las actividades cotidianas,
la relación con su entorno (familiares,
amigos, trabajo) e incluso la correcta
cumplimentación del tratamiento.
Síntomas en los pacientes con
cáncer
10
0
Walsh D. Support Care Cancer 2000
90
80
Mediana nº síntomas por paciente: 11
69%
66
%
70
60%
59%
57%
60
50%
50
30%
40
30
20
Astenia
10
0
Anorexia
Dolor
Ansiedad
Tristeza
Perdida
peso
Nauseas
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA ASTENIA ASOCIADA AL CANCER
A.- Cansancio , disminución de la energía, necesidad de descanso, significativos
y desproporcionados a cualquier cambio reciente en el nivel de actividad
SI
B.- Junto con 5 o más de los siguientes:
1. Sensación de debilidad generalizada o pérdida de fuerza en
extremidades
2. Dificultad para la concentración o atención.
3. Disminución del interés por las actividades cotidianas o de la
motivación.
4. Insomnio o hipersomnia
5. Sueño no reparador
6. Sensación de tener que luchar para vencer la inactividad
7. Reacciones emocionales en relación con el cansancio: frustración
tristeza, irritabilidad
8. Dificultad para completar los trabajos cotidianos debido a la fatiga
9. Percepción de que existen problemas en la memoria a corto plazo.
10. Tras el ejercicio la fatiga dura varias horas.
SI
C.- Los síntomas producen en el paciente distrés y/o alteraciones en las
relaciones sociales, laborales.
D.- Hay evidencias clínicas de que los síntomas están causados por el cáncer o
por el tratamiento antineoplásico.
E.- No son secundarios a alteraciones psiquiátricas concomitantes (depresión
mayor, somatizaciones o delirios)
SI
Síntomas presentes diariamente durante al menos dos semanas en el último mes.
Factores implicados en Astenia
PREGUNTA 1
¿Qué síndromes asociados al Cáncer
de
Pulmón
presenta
nuestro
paciente?
1.
2.
3.
4.
5.
Síndrome de anorexia-caquexia.
Síndrome anémico.
Síndrome doloroso.
Síndrome depresivo.
Síndrome de astenia tumoral.
Caso clínico
14/11/03 – 05/01/04:
Tratamiento quimioterápico con esquema Carboplatino
AUCx6 + Taxol 175 mg/m2 x 3 ciclos.
RP
PREGUNTA 2
¿Además del tratamiento de QT, que otras
medidas terapéuticas son necesarias en
este paciente?
1. Ninguna, con la mejoría producida por la
quimioterapia es suficiente.
2. Tratamiento del dolor y de la anemia, que son
los síntomas más importantes para el paciente.
3. Remitir el paciente a Psiquiatría para
tratamiento de la depresión.
4. Evaluación multidimensional para identificar
aquellos síntomas específicos y síntomas
correlacionados posiblemente reversibles.
EVALUACIÓN INICIAL
Caso clínico
• Dolor:
– Fentanilo TTS 25 mcg/h.
– Citrato de fentanilo oral transmucoso (CFOT) 200mc.
• Anemia:
– Eritropoyetina alfa 10.000 UI sc/semana x 8 semanas.
• Psicológico:
– Gabinete de psicooncología de nuestro servicio.
• Nutrición:
– Acetato de Megestrol 160 mg cada 12 h.
• Trastorno del sueño:
– Aumentar la actividad diaria, aconsejándole
ejercicio diario y reduciendo los periodos de siesta y
reposo.
Caso clínico
El paciente presentó
sintomática:
rápida
mejoría
– El dolor se controló (EVA 2).
– Hgb >12 g/dl tras 8 semanas.
– Aumento del apetito. Cesó la pérdida de peso.
– Mejoría de la disnea que permitió al paciente
desarrollar vida activa.
– Disminución de la debilidad (“Astenia leve”).
– Con la mejoría sintomática el paciente presentó
también mejoría del estado de ánimo.
PREGUNTA 2
¿Además del tratamiento de QT, que otras
medidas terapéuticas son necesarias en
este paciente?
1. Ninguna, con la mejoría producida por la
quimioterapia es suficiente.
2. Tratamiento del dolor y de la anemia, que son
los síntomas más importantes para el paciente.
3. Remitir el paciente a Psiquiatría
tratamiento de la depresión.
para
4. Evaluación multidimensional para identificar
aquellos síntomas específicos y síntomas
correlacionados posiblemente reversibles.
Caso clínico
16/03/04:
Lobectomía LSD + linfadenectomía
AP: Carcinoma epidermoide moderadamente
diferenciado en LSD, con 2 adenopatías 4R
infiltradas.
06/05 -18/07/04:
QT x 3 ciclos + Radioterapia torácica adyuvante.
RC
Caso clínico
Los días previos a la intervención el paciente
notó aumento de la debilidad, de nuevo se
sentía cansado y apático.
La situación empeoró con el tratamiento
quimio-radioterápico posterior.
Presentó anemia que precisó nuevamente
tratamiento con factores eritropoyéticos.
Disfagia por esofagitis actínica, acompañada
de deshidratación e insuficiencia renal
prerrenal con ingreso hospitalario de 4
días.
Caso clínico
El dolor siguió controlado con la medicación
antes descrita.
Pérdida de 5 kg de peso durante el tiempo que
duró el tratamiento quimio-radioterápico.
Astenia intensa.
En los meses siguientes al tratamiento persistía
astenia moderada a pesar de la corrección
de los parámetros analíticos y la
recuperación del peso perdido.
PREGUNTA 3
¿A qué se debe la intensificación de la
astenia que presentó nuestro paciente?
1.
2.
3.
4.
5.
A la cirugía.
A la radioterapia.
A la quimioterapia.
A la progresión de la enfermedad.
1,2 y 3 son ciertas.
Cirugía
Puede aparecer astenia desde la semana
previa a la intervención.
Se correlaciona con la extensión de la cirugía.
La fatiga mejora con el tiempo tras la cirugía.
La mayoría de los pacientes recuperan su
situación previa en el plazo de un mes.
Radioterapia
La radioterapia produce astenia debido a una
mayor demanda de energía para repara el
tejido epitelial dañado.
La astenia es acumulativa y dosis dependiente,
(mayor en el caso de irradiación de zonas
amplias).
Aparece alrededor de la cuarta semana de
tratamiento, siendo máxima en la sexta o
séptima semana.
Suele persistir entre 3 y 6 meses desde la
finalización del tratamiento
Quimioterapia
Efecto secundario muy frecuente durante el
tratamiento quimioterápico.
Aparece generalmente a los 4-5 días de iniciar
el tratamiento alcanzado su máxima
expresión a los 10 días.
Su aparición puede estar relacionada con la
presencia de anemia.
Regímenes con platino, taxanos o metrotexate
a dosis altas son los que producen mayor
incidencia de astenia.
La astenia secundaria a la quimioterapia puede
persistir meses e incluso años tras la
finalización del tratamiento.
PREGUNTA 3
¿A qué se debe la intensificación de la
astenia que presentó nuestro paciente?
1.
2.
3.
4.
5.
A la cirugía.
A la radioterapia.
A la quimioterapia.
A la progresión de la enfermedad.
1,2 y 3 son ciertas.
Caso Clínico
A pesar de la clínica referida por el paciente no
se adoptaron medidas especiales para
corregir la astenia durante los meses
siguientes al tratamiento. El paciente seguía
cansado, apático y con actividad diaria
limitada.
Se explicó al paciente que la astenia era
secundaria a los tratamientos administrados,
que remitiría paulatinamente. No pautándose
tratamiento sintomático
El 19/11/04 acude a Urgencias por cefalea,
torpeza de mano derecha y deterioro
progresivo del estado general de varias
semanas de evolución.
Caso Clínico
En TAC cerebral se objetiva lesión cerebral parietal
izquierda, confirmada por IRM.
En estudio de extensión se identifica también LOE
hepática compatible con metástasis.
PREGUNTA 4
¿Crees que se ha actuado correctamente?
1. Si, el tratamiento del dolor, la anemia, el apoyo
psicológico y el soporte nutricional se trataron
correctamente.
2. Si, la astenia es parte de la enfermedad y sus
tratamientos, y no se podía evitar su presencia.
3. Si, la astenia en este caso no se debía a los
tratamientos administrados, sino a la progresión
de la enfermedad.
4. No, si la corrección de los factores que
predisponen a la astenia (dolor, anemia, estado
nutricional,…) no es suficiente, es necesario
adoptar otro tipo de medidas.
5. No, al no mejorar la astenia se debería haber
sospechado la progresión de enfermedad, y
haber realizado antes el estudio radiológico.
Manejo de la astenia
PREGUNTA 4
¿Crees que se ha actuado correctamente?
1. Si, el tratamiento del dolor, la anemia, el apoyo
psicológico y el soporte nutricional se trataron
correctamente.
2. Si, la astenia es parte de la enfermedad y sus
tratamientos, y no se podía evitar su presencia.
3. Si, la astenia en este caso no se debía a los
tratamientos administrados sino, a la progresión
de la enfermedad.
4. No, si la corrección de los factores que
predisponen a la astenia (dolor, anemia, estado
nutricional,…) no es suficiente, es necesario
adoptar otro tipo de medidas.
5. No, al no mejorar la astenia se debería haber
sospechado la progresión de enfermedad, y
haber realizado antes el estudio radiológico.
Caso Clínico
22/Nov- 4/Dic/04
Radioterapia Holocraneal Paliativa.
15/Dic/04- 06/Abril/05
Quimioterapia Vinorelbina 25 mg/m2 d1y8/cada 21d x 6c
Durante los primeros meses de tratamiento el
paciente presentó una importante mejoría del
estado general.
Además de la QT se tomaron otras medidas :
Caso Clínico
Aconsejamos al paciente actividades en grupo
que le pudieran distraer.
Recomendamos
(paseo diario).
ejercicio
físico
moderado
Añadimos antidepresivo (Trazodona 100 mg/d)
y ansiolítico (Lorazepam 1c/noche).
Añadimos también corticoides (Dexametasona
8 mg/d).
Caso Clínico
El paciente presentó mejoría progresiva en las
sucesivas revisiones.
Tenía mas “ganas de hacer cosas” y decía que
la “sensación de cansancio” era menor
Mejoró el descanso nocturno y la actividad
diaria.
Aumento del apetito, seguido de aumento de
peso.
Astenia leve.
PREGUNTA 5
¿Harías algo más, o algo diferente?
1. No, estas medidas han sido suficiente para mejorar la
situación del paciente.
2. Si, aunque haya mejorado parcialmente todavía se
puede
mejorar
el
tratamiento
añadiendo
psicoestimulantes
(cafeína,
metilfenidato,
dextroanfetamina)
3. Si, los corticoides son fármacos con efectos
secundarios
importantes
(obesidad,
miopatía,
descompensaciones glucémicas), por lo que se
deberían evitar en este enfermo.
4. Retiraría las benzodiacepinas y los antidepresivos, que
con su efecto sedante pueden agravar aún más la
astenia.
5. El ejercicio físico en una persona con metástasis
cerebrales es peligroso, por lo que recomendaría que lo
abandonase.
Psicoestimulantes
No existen ensayos sobre su uso en el
tratamiento de la astenia.
Los psicoestimulantes (cafeína, metilfenidato,
pemolina, modafinila y dextroanfetamina)
administrados en dosis bajas son útiles para
la depresión, la apatía, disminución de
energía, mala concentración y debilidad.
Fomentan sensación de bienestar, disminución
de la fatiga y aumento del apetito
Disminuyen los efectos sedantes de la morfina
actuando rápidamente
Psicoestimulantes
Los efectos secundarios más frecuentes son
insomnio, euforia y labilidad.
Las dosis elevadas y el uso prolongado pueden
producir anorexia, pesadillas, insomnio,
euforia, paranoia y complicaciones cardíacas.
Deben administrarse en 2 dosis a las 8 a.m. y
al mediodía (evitando su empleo por la tarde
o noche).
Pueden
utilizarse
como
adyuvantes
analgésicos y para contrarrestar la sedación
producida por los opiáceos.
Antidepresivos
Depresión del paciente oncológico afecta
aproximadamente de 15% a 25% de ptes.
Clínica: pérdida de interés, dificultad de
concentración, letargo y pérdida de la
esperanza.
Puede agravar las causas físicas de la fatiga,
persistiendo incluso después de que estas se
resuelvan.
Importante disminución de la calidad de vida
Aunque los fármacos antidepresivos tienen
efectos sedantes, están indicados, ya que
tratamos una de las causas de astenia.
Corticoides
Su empleo se debe limitar a la astenia de
pacientes con enfermedad avanzada (fases
terminales)
Efectos secundarios a medio-largo plazo:
obesidad, miopatía, alteraciones del ánimo
Contraindicados como tratamiento mantenido
durante largos periodos de tiempo
PREGUNTA 5
¿Harías algo más, o algo diferente?
1. No, estas medidas han sido suficiente para mejorar la
situación del paciente.
2. Si, aunque haya mejorado parcialmente todavía se
puede
mejorar
el
tratamiento
añadiendo
psicoestimulantes
(cafeína,
metilfenidato,
dextroanfetamina)
3. Si, los corticoides son fármacos con efectos
secundarios
importantes
(obesidad,
miopatía,
descompensaciones glucémicas), por lo que se
deberían evitar en este enfermo.
4. Retiraría las benzodiacepinas y los antidepresivos, que
con su efecto sedante pueden agravar aún más la
astenia.
5. El ejercicio físico en una persona con metástasis
cerebrales es peligroso, por lo que recomendaría que lo
abandonase.
Caso Clínico
Tras el 3º ciclo de tratamiento EE.
Durante el 6º ciclo de tratamiento el
paciente presentó deterioro clínico, con
aumento de la astenia, anorexia,
pérdida de peso, deterioro cognitivo
(tendencia a la somnolencia),
disminución de actividad física y disnea.
En TAC de reevaluación se observa
progresión pulmonar, hepática y
cerebral.
Caso Clínico
Ante la progresión clínica y radiológica se
decide suspender tratamiento.
Durante los meses posteriores el
deterioro clínico aumenta, decidiéndose
control sintomático por Unidad de
Hospitalización domiciliaria (23/05/05).
Exitus 18/06/05.
Evolución de astenia
Evaluación inicial:
•Dolor
•Nutrición
•Anemia
•Alteraciones sueño
•Distres emocional •Comorbilidades
Intervención:
•Actividad física.
•Distracción.
•Interacción social
Antidepresivos.
•Ansiolíticos.
•Psicoestimulantes.
•Corticoides
Dx
QT
Cir
QT/RT
PE
QT
1 9 /0 5 /0 5
1 9 /0 4 /0 5
1 9 /0 3 /0 5
1 9 /0 2 /0 5
1 9 /0 1 /0 5
1 9 /1 2 /0 4
1 9 /1 1 /0 4
1 9 /1 0 /0 4
1 9 /0 9 /0 4
1 9 /0 8 /0 4
1 9 /0 7 /0 4
1 9 /0 6 /0 4
1 9 /0 5 /0 4
1 9 /0 4 /0 4
1 9 /0 3 /0 4
1 9 /0 2 /0 4
1 9 /0 1 /0 4
1 9 /1 2 /0 3
1 9 /1 1 /0 3
1 9 /1 0 /0 3
10
8
6
4
2
0
Exitus