Trabajos originales 144 Liquen escleroso genital y extragenital A propósito de 4 casos Paula A. Friedman1, Estefanía Cesaroni1, Emilia Cohen Sabban2, Horacio Cabo3, Ignacio L. Calb4, Silvia Rausch4 y Sandra García4 RESUMEN El liquen escleroso (LE) es una enfermedad mucocutánea inflamatoria crónica de etiología desconocida. Se lo ha vinculado con diversos factores inmunológicos, genéticos, hormonales, infecciosos y traumáticos. Se presenta generalmente en mujeres entre la cuarta y quinta década de la vida y su localización habitual es la genital. Las formas extragenitales son poco frecuentes y asientan en tronco, cuello y extremidades. Debido a que los síntomas que provoca en el área genital, como el prurito, dispareunia, dolor y disuria alteran la calidad de vida del paciente, es fundamental realizar un diagnóstico en forma temprana y el tratamiento adecuado. Presentamos cuatro casos de LE genital y extragenital. Palabras clave: liquen escleroso extragenital, liquen escleroso genital, liquen escleroso ABSTRACT Genital and extragenital lichen sclerosus. Report of 4 cases Lichen sclerosus is a chronic inflammatory mucocutaneous disease of unknown aetiology. It has been linked to various immunological, genetic, hormonal, infectious and traumatic factors. It usually appears in women between fourth and fifth decade of life and usual location is genital area. Extragenital forms are rare and located on trunk, neck and extremities. Because the symptoms affecting genital area, such as itch, dyspareunia, pain and dysuria, may cause a high impact on the quality of life of patients, early diagnosis and appropiate treatment are essential. Four cases of genital and extragenital lichen sclerosus are reported. Key words: extragenital lichen sclerosus, genital lichen sclerosus, lichen sclerosus ► INTRODUCCIÓN El liquen escleroso (LE) es una enfermedad mucocutánea inflamatoria, de origen desconocido, con predominio por el sexo femenino. Presenta un pico de aparición entre la 4º y 5º década de la vida, y en niños en etapa prepuberal. El sitio más afectado es la zona genital y puede provocar sequedad y prurito constantes con la aparición de atrofia progresiva e impotencia sexual. Las lesiones extragenita������������ les son infrecuentes, la mayoría asintomáticas, aunque a veces producen prurito, ardor y tensión local1-3. ► CASOS CLÍNICOS Caso 1: Mujer de 65 años, antecedentes personales de importancia: tiroiditis de Hashimoto, enfermedad celíaca. Consulta por lesiones localizadas en el tórax de 20 años de evolución. Médicas de planta Subjefa del Servicio de Dermatología 3 Jefe del Servicio de Dermatología 4 Médicos patólogos Servicio de Dermatología. Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari. Ciudad de Buenos Aires, Argentina 1 2 Recibido: 11-11-2013. Aceptado para publicación: 9-5-2014. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (4): 144-148 Paula A. Friedman y colaboradores Fig. 1: placa de liquen escleroso extragenital blanquecina, de aspecto atrófico, de localización típica en el dorso. Examen físico: pápulas marfilinas agminadas, conformando múltiples placas extensas de gran tamaño, límites difusos, superficie atrófica y brillante; a la palpación, textura similar al papel de cigarrillo, acompañadas de leve prurito. Mucosa oral-genital: sin particularidades (Fig. 1). Laboratorio general, colagenograma: sin particularidades. Biopsia de piel (dorso) (informe histológico protocolo 123116 Dra S. Rausch): epidermis con hiperqueratosis compacta, atrofia con aplanamiento de las crestas interpapilares, aumento del pigmento melánico en la capa basal y leve degeneración hidrópica focal. En dermis superficial, homogeinización, acidofilia y esclerosis de las fibras de colágeno, acompañadas de un infiltrado inflamatorio mononuclear difuso. Anexos conservados (Fig. 2). Diagnóstico: liquen escleroso extragenital. Se indicó tratamiento con clobetasol 0,05% tópico, dos veces al día, y emolientes locales con discreta mejoría del prurito. Caso 2 Mujer de 53 años, sin antecedentes personales de importancia. Consulta por lesiones localizadas en el dorso de 1 año de evolución. Examen físico: placas atróficas nacaradas, asintomáticas. Mucosa oral/genital: sin particularidades (Fig. 3). Laboratorio general, colagenograma y perfil tiroideo: sin particularidades. Biopsia de piel (dorso) (informe histopatológico protocolo 1209018 Dr. I.L. Calb): epidermis: hiperqueratosis, disminución del espesor y aplanamiento de las crestas interpapilares. Dermis superficial: aislados melanófagos, esclerohialinización, telangiectasias y un infiltrado a predominio linfocitario. Diagnóstico: liquen escleroso extragenital. Dado el carácter asintomático, sólo se indicó tratamiento con emolientes locales. Fig. 2 (HE10X): epidermis con hiperqueratosis compacta, atrofia con aplanamiento de las crestas interpapilares y aumento del pigmento melánico en la capa basal. En la dermis superficial, homogeinización de las fibras de colágeno, acidofilia y esclerosis. Infiltrado inflamatorio difuso mononuclear superficial. Anexos conservados. Caso 3: Varón de 48 años, sin antecedentes personales. Consulta por lesiones en el pene de 1 mes de evolución. Examen físico: placas redondeadas de color blanquecino y límites netos, pruriginosas, en el glande (Fig. 4). Biopsia del glande (informe histológico Protocolo 12006172 Dra. S. García): dermatitis liquenoide con cambios vinculables a liquen escleroso inicial. Diagnóstico: liquen escleroso genital. Inició tratamiento con tacrolimus 0.1% ungüento, una vez al día, con mejoría clínica luego de 2 meses. Caso 4: Mujer de 51 años, con antecedentes de liquen escleroso vulvar desde los 18 años. Recibió tratamiento con clobetasol durante varios años, el cual fue suspendido debido a que se encontraba asintomática. El LE fue un hallazgo del examen físico durante la consulta (Fig. 5). ► DISCUSIÓN El liquen escleroso (LE) fue descripto por Hallopeau por primera vez en 1887. Es una enfermedad crónica, discapacitante, que compromete sobre todo la región genital. Se desconoce su etiología; sin embargo, en individuos Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (4): 144-148 145 146 Trabajos originales ► Liquen escleroso genital y extragenital Fig. 3: pápulas marfilinas agminadas, conformando una placa de límites difusos, superficie atrófica y brillante. Fig. 5: liquen escleroso vulvar, nótese la atrofia de la mucosa y la desaparición de los labios menores. Fig. 4: placas redondeadas de límites netos, color blanquecino, en el glande. predispuestos, existe una probable relación con fenómenos autoinmunes. En pacientes y/o familiares con LE se evidenció la presencia de anticuerpos y enfermedades autoinmunes como tiroiditis de Hashimoto, presente en una de nuestras pacientes, alopecia areata, vitiligo y anemia perniciosa, entre los más frecuentes. La teoría infecciosa y hormonal en la actualidad no tiene sustento. Asimismo se ha descripto en individuos sometidos a traumas, instrumentación, cirugías y colocación de piercings en genitales; por el contrario es muy raro en hombres circuncidados desde el nacimiento4. En el LE de localización genital, la clínica difiere según la edad y el sexo. En las mujeres adultas compromete la vulva, como se describe en el caso número 4, peArch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (4): 144-148 riné y zona perianal dando una imagen en “8”. Las zonas afectadas más características son el surco interlabial, los labios mayores y menores, y zona clitorídea. La mucosa vaginal y el cérvix nunca se comprometen. Presenta fenómeno de Köebner y está descripto que puede asentar sobre una cicatriz de episiotomía. Inicia con edema y eritema alrededor de la zona clitorídea, al que le siguen fisuras, erosiones y laceraciones durante el coito. También son frecuentes la púrpura y equimosis, que ponen de manifiesto su característica fragilidad. Las pápulas blanco-marfilinas con taponamiento folicular e hiperqueratosis evolucionan a zonas secas, hipopigmentadas, atróficas y escleróticas con aspecto de papel de celofán. El LE es una enfermedad cicatrizal que puede borrar completamente los labios de la vulva, sellar el clítoris y, en casos extremos, obliterarla impidiendo las relaciones sexuales. Puede resultar asintomático, aunque es más frecuente que se acompañe de dolor, dispareunia, disuria y prurito nocturno intenso, llegando a provocar alteraciones del sueño. La severidad de la enfermedad no siempre se correlaciona con los síntomas, ya que el LE puede ser sólo un hallazgo del examen físico1,2,4. En las niñas los síntomas más frecuentes son prurito, dolor al defecar, disuria y sangrado local. La piel puede verse lastimada con púrpura y equimosis. En la etapa pu- Paula A. Friedman y colaboradores beral, más del 50% tendrán LE activo a pesar de la terapéutica instaurada1,2,4. En los varones adultos los sitios afectados son el prepucio, el glande, como en nuestro paciente, la uretra y el meato. Solo el 1.5% tienen compromiso extragenital y ninguno perianal. Puede iniciar como una balanitis pruriginosa recurrente evolucionando hacia la esclerosis. Como complicaciones se describen la fimosis y parafimosis, así como trastornos en la erección, disuria y obstrucción urinaria1,2,4. La prevalencia de LE, en aquellos niños con fimosis que deben ser circuncidados, es del 10-40%, siendo la clínica similar a la del adulto4. El LE extragenital se localiza con mayor frecuencia en tronco (como en los casos descriptos), extremidades proximales, sobre todo en cuello, hombros, zona flexora de muñecas y cadera. El cuero cabelludo, palmas y plantas suelen estar respetados. En general los pacientes presentan pequeñas pápulas blancas, con leve esclerosis, que se agminan formando una placa brillante, de color marfilino, suave a la palpación, arrugada. Con la evolución se observa el característico taponamiento folicular que le confiere un aspecto cribiforme y telangiectasias, luego atrofia y aspecto de papel de cigarrilo. Los síntomas son infrecuentes aunque a veces produce prurito, dolor o sensación de tensión local1-3,5,6. La histología varía según el estadio evolutivo. En las lesiones iniciales, a nivel epidérmico se observa hiperqueratosis con ortoqueratosis, taponamiento folicular y degeneración vacuolar de la capa basal. En la dermis papilar hay intenso edema y homogeneización del colágeno e infiltrado linfocitario. Tanto los vasos como los linfáticos se encuentran dilatados. Es típica la pérdida de las fibras elásticas que no se observa en la morfea. En lesiones tardías, se constata hialinización y esclerosis de la dermis, acompañadas de un infiltrado linfocitario en la dermis reticular7. Las complicaciones descriptas en la mujer con LE genital son el carcinoma escamoso y más rara vez el carcinoma verrugoso. Son menos frecuentes en los hombres. El riesgo es menor al 5%. No hay asociaciones con el LE extragenital8. El diagnóstico presuntivo surge a partir de la observación clínica y se confirma mediante la histología. Deben tomarse además muestras de zonas sospechosas de malignidad, si las hubiere. Dentro de los estudios complementarios se recomienda solicitar un laboratorio de rutina incluyendo hemograma y glucemia, así como FAN, anticuerpos antitiroideos, antitiroglobulina (ATG), antiperoxidasa (ATPO) y antimicrosomales (ATM), tirotrofina ultrasensible (TSH), T3, T4 libre1. El diagnóstico diferencial del LE genital en adultos es la eritroplasia de Queyrat y el liquen plano erosivo. En los niños, una vez realizado el diagnóstico de LE, debe descartarse fenómeno de Köebner secundario a abuso, sobre todo en niñas prepuberales, sin respuesta a la terapéutica e infecciones de transmisión sexual concomitantes. El LE extragenital obliga a excluir una placa de morfea2. El tratamiento se resume en la Tabla 1. El tratamiento prolongado del LE genital y extragenital con corticoides ultrapotentes, ha demostrado ser eficaz y seguro para todas las edades y ambos sexos. No se han manifestado complicaciones con su uso prolongado. En la mujer la formulación en ungüento es mejor tolerada. Está comprobada su eficacia en niños con LE que ya tienen fimosis. En la etapa esclerótica no se obtuvo respuesta terapéutica, en ningún grupo etario1,4. Los inhibidores de la calcineurina, pimecrolimus 1% en crema y tacrolimus 0,01 % en ungüento, están indicados en los casos refractarios a los corticoides. Debido a que se reconoce al LE como una patología con potencial maligno, se teme que la actividad inmunomoduladora que éstos ejercen en la piel, provoque un incremento en la aparición de carcinoma espinocelular. Por lo tanto, su utilización en esta patología sigue siendo en la actualidad off label, a pesar de obtener buenos resultados en el tratamiento. Se recomienda utilizarlos por períodos cortos4,9. Los retinoides sistémicos presentan beneficios terapéuticos pero considerables efectos adversos en las mujeres en edad fértil4. La cirugía se reserva para pacientes con malignidades asociadas y/o aquellos Tabla 1: Tratamiento del LE1,2,4,9 1. Medidas generales: eliminar uso de jabones y contacto con orina 2. Medidas de sostén: emolientes 3. Primera línea: corticoides tópicos: todas las edades y sexos. Clobetasol propionato 0,05% crema, nocturno, 4 semanas, luego 2 veces por semana, 4 semanas. Si no resuelve retomar diario hasta resolución 4. Segunda línea: inhibidores de la calcineurina (IHC): en casos resistentes a corticoides y/o alérgicos. Acitretin: 20-30 mg/día, 16 semanas vía oral, retinoides tópicos, en casos resistentes 5. Tercera línea: fototerapia, terapia fotodinámica (TFD) 6. Cirugía: carcinoma escamoso y trastornos funcionales Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (4): 144-148 147 148 Trabajos originales ► Liquen escleroso genital y extragenital que requieran una corrección funcional (fimosis, estenosis uretral, vaginal). En los varones con LE genital que no responden a los tratamientos convencionales, la circuncisión es mandatoria, con un éxito del 76-100%4. ► CONCLUSIÓN El LE continúa siendo una patología de origen desconocido, al que se lo ha vinculado a factores genéticos, traumáticos, hormonales e infecciosos. Las formas genitales pueden ser asintomáticas o destructivas borrando estructuras anatómicas e impidiendo una vida sexual normal en adultos. En los niños es importante descartar el abuso sexual como factor desencadenante o diagnóstico diferencial. La primera línea de tratamiento son los corticoides ultrapotentes, con buenos resultados y sin atrofia documentada a largo plazo. En casos de alergia a los mismos o falla en la terapéutica, se puede optar por los IHC, los retinoides, la fototerapia y la terapia fotodinámica. Debido a que el LE genital puede evolucionar con secuelas cicatrizales severas y se ha descripto su asociación con carcinoma escamoso, debe realizarse un seguimiento a largo plazo en estos pacientes. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (4): 144-148 ► BIBLIOGRAFÍA 1. Monsálvez, V.; Rivera R.; Vanaclocha, F.: Liquen escleroso. Actas Dermosifiliogr 2010; 101: 31-38. 2. Röcken, M.; Ghoreschi, K.: Morfea y liquen escleroso En: Bolognia, J.L.; Jorizzo, J.L.; Rapini, R.P. Dermatología, 1ra edición, Madrid, Editorial Elsevier, 2004, págs.: 1503-1517. 3. Moreira Preciado, M.; Díaz Almeida, J.G.; Moredo Romo, E.: Liquen escleroso y atrófico extragenital. Rev Cubana Med 2003; 42: 36-39. 4. Fistarol, S.K.; Itin, P.H.: Diagnosis and treatment of lichen sclerosus. Am J Clin Dermatol 2013; 14: 27-47. 5. Morales, M.E.; Rodriguez Acar, M.; Ramos Garibay, A.; Coutté Mayora, M.: Liquen escleroso y atrófico genital. Comunicación de dos casos. Rev Cent Dermatol Pascua 2000; 9: 169-171. 6. Vázquez, M.A.; Della Giovanna, P.; Cabrera, H.N.; García, S.M.: Liquen escleroso y atrófico. Estudio a propósito de 50 casos. Arch Argent Dermatol 2001; 51: 47- 53. 7. Weedon, D.: Disorders of collagen, lichen sclerosus et atrophicus. En: Weedon, D. Weedon´s Skin Pathology. 3ra edición, Londres, Editorial Elsevier, 2010, págs.: 303-329. 8. Neill, S.M.; Lewis, F.M.; Tatnall, F.M.; Cox, N.H.: British Association of Dermatologists guidelines for the management of lichen sclerosus. Br J Dermatol 2010; 163: 672-682. 9. Maassen, M.S.; van Doorn, H.C.: Lokale behandeling met calcineurine-remmers voor vulvaire lichen sclerosus. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012; 156(36): A3908. Dra. P. Friedman paufriedman@gmail.com