bloqueo guiado por ultrasonido del canal de los aductores

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BLOQUEO GUIADO POR ULTRASONIDO DEL
CANAL DE LOS ADUCTORES (BLOQUEO DEL
NERVIO SAFENO)
TUTORIAL DE LA SEMANA # 301
ENERO 13, 2014
Dr Daniel Quemby, Specialist Trainee Anaesthesia
Dr Andrew McEwen, Consultant Anaesthetist
Torbay Hospital, Torquay
Correspondencia a: daniel.quemby@nhs.net
PREGUNTAS
1.
2.
3.
Acerca de la anatomía del canal de los aductores (canal subsartorio) Es Verdadero o Falso
a. En corte transversal es un triángulo rodeado por cuatro músculos
b. El canal contiene la arteria femoral, vena femoral, ramas posteriores del nervio obturador y ramas del nervio
femoral
c. Se extiende desde el muslo superior y anterior donde el músculo sartorio cruza el aductor largo hacia el muslo
lateral e inferior
d. 12 a 14 cm distales a la rodilla está el hiato de los aductores que es un orificio distal en el músculo aductor
mayor
e. Es un túnel entre músculos en el tercio medio del muslo
El nervio safeno
a. Es una rama del nervio femoral
b. Es motor y sensitivo
c. Inerva el lado lateral de la pierna y el pie con gran variabilidad entre pacientes
d. Sigue la venas safena subcutáneamente desde el lado medial de la rodilla hasta la pierna inferior
e. Proporciona la inervación sensorial de la articulación de la rodilla
El bloqueo del canal de los aductores:
a. Implica la inyección profunda de anestésico local en el canal de los aductores en el sartorio
b. Es útil para cirugía de miembro inferior, pie y tobillo (usualmente en combinación con un bloqueo poplíteo)
c. No es útil para la analgesia postoperatoria de la artroscopia rodilla o reconstrucción del ligamento cruzado
anterior
d. Se utilizan usualmente bajos volúmenes de anestésico local que se dispersan distalmente en el canal de los
aductores
e. Se realiza con la pierna del paciente en extensión y rotación interna
INTRODUCCIÓN
El nervio safeno es un nervio sensorial que inerva la cara medial de la pierna y el pie aunque hay una gran variabilidad entre
pacientes. El bloqueo del canal de los aductores requiere la inyección profunda de anestésico local en el canal de los aductores
por debajo del sartorio que es un método técnicamente sencillo y confiable para bloquear el nervio safeno. Esto puede ser muy
útil para la analgesia postoperatoria de cirugía de rodilla, pie y tobillo (usualmente en combinación con un bloqueo poplíteo).
También bloqueará el nervio infrapatelar lo que puede ser útil para la analgesia postoperatoria de la artroscopia de rodilla o reparo
del ligamento cruzado anterior.
Por último los grandes volúmenes de anestésico local pueden esparcirse proximalmente en el canal de los aductores produciendo
un bloqueo sensorial de toda la parte anterior de la rodilla sin bloqueo motor aparente. Esto puede ser útil en cirugía mayor de
rodilla (como reemplazo total de rodilla) y la evidencia reciente para esto aunque aún limitada es prometedora.
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ANATOMÍA
Canal de los aductores
La posición del nervio safeno en el canal de los aductores ha sido bien descrita originalmente por Mansour y luego revisada por
Hornet et al. Gray et al publicaron una descripción del bloqueo del safeno por debajo del sartorio con ultrasonido. El canal de los
aductores, llamado también canal de Hunter o canal subsartorial es un túnel aponeurótico inter muscular en el tercio medio del
muslo (figura 1).
Figura 1: Trayecto del nervio femoral y sus ramas
En corte transversal el canal es triangular y está rodeado por tres músculos: el cuádriceps anterolateralmente, el sartorio
medialmente y el aductor mayor posteriormente. Este túnel muscular se extiende desde la parte superior y anterior del muslo
hasta el sitio donde el sartorio cruza el aductor largo hacia la parte inferior y medial del muslo. Aproximadamente de 12 a 14 cm
proximal a la rodilla se encuentra el hiato de los aductores, una apertura del músculo aductor mayor. Dentro de este canal está la
arteria femoral, la vena femoral, la rama posterior del nervio obturador, y ramas del nervio femoral; específicamente el nervio
safeno y el nervio del vasto medial (figura 2).
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LATERAL MEDIAL Figura 2: corte transversal a través de la mitad del muslo mostrando el canal de los aductores En el hiato de los aductores, los vasos femorales pasan profundamente antes de salir del canal. La arteria femoral cambia su curso
hacia un plano más profundo para convertirse en la arteria poplítea y el nervio safeno viaja con la arteria genicular descendente
para salir del canal de los aductores y separarse de la arteria hasta volverse subcutáneo.
Este súbito cambio de la profundidad es un indicador muy útil del límite distal del canal y por lo tanto para realizar el bloqueo del
canal de los aductores. Cuando el nervio safeno se vuelve subcutáneo sigue el curso de la vena safena en la cara medial de la
rodilla hacia la pierna.
La división posterior del nervio femoral da ramas hacia el músculo cuádriceps (vasto lateral y vasto medial). Junto con el nervio
safeno cada una de estas ramas proporciona nervios articulares que dan la inervación sensorial de la articulación de la rodilla. Por
esta razón el bloqueo del nervio safeno no proporciona tan buena analgesia después de cirugía articular de rodilla como lo hace el
bloqueo femoral realizado a nivel inguinal. La relevancia clínica de estos nervios sensoriales que nacen del femoral respecto al
control del dolor posterior a la cirugía rodilla (comparado al nervio safeno) en la actualidad se desconoce.
INDICACIONES
No se pretende que sea una lista exhaustiva de la siguientes cirugías pueden beneficiarse del bloqueo del canal de los aductores:
Bloqueos con bajo volumen (5 a 10 ml)
Artroscopia rodilla
Reconstrucción del ligamento cruzado anterior
Cirugía de la pierna inferior, pie y tobillo que involucre areas de la piel inervadas por el nervio safeno
Bloqueos con alto volumen (20 a 30 ml)
Reemplazo total o parcial de la rodilla
CONTRAINDICACIONES
Absolutas
Rechazo por el paciente
Inflamación o infección en el sitio de infección
Alergia los anestésicos locales
Relativas
Anti coagulación o alteraciones de la coagulación
Neuropatías periféricas preexistentes
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COMPLICACIONES
Éstas son las mismas que cualquier otra técnica de anestesia regional:
Falla del bloqueo
Sangrado o trauma
Infección
Toxicidad por anestésico local
Lesión neurológica
PREPARATIVOS GENERALES
Antes de empezar hay que asegurarse que existan las indicaciones apropiadas para el bloqueo y que no haya contraindicaciones.
Obtenga el consentimiento del paciente e informe de la duración probable del bloqueo.
Asegúrese que el lado y el sitio estén claramente demarcadas, que el paciente esté monitoreado, la disponibilidad de un acceso
intravenoso adecuado y que haya disponibilidad de asistencia equipos y medicamentos de reanimación apropiadas. Para detalles
más completos de la preparación para los bloqueos del nervio periférico revise el tutorial de la semana número 134 "bloqueo de
nervio periférico: cómo empezar”.
EQUIPO ESPECÍFICO NECESARIO
Aguja de bisel corto calibre 22 de 100 mm de longitud para bloqueo regional
Solución antiestética para la piel
Guantes estériles
Lidocaína al 1% de1 a 2 ml para la infiltración de la piel en pacientes despiertos
Para bloqueo de bajo volumen:
5- 10 ml de anestésico local de larga acción, por ejemplo 0.25-0.5% de bupivacaína, levobupivacaína o 0.2-0.75% ropivacaina
Para bloqueo de alto volumen:
20 a 30 ml de anestésico de larga acción
Equipo de ultrasonido portátil
PROCEDIMIENTO
Confirmar el sitio operatorio y la lateralidad con el paciente; verifique que la extremidad esté marcada y corresponda con la
información escrita en el consentimiento
Apliqué la monitoria recomendada por las normas mínimas locales
Acceso intravenoso adecuado
Si se requiere, proceda a la sedación o inducción de anestesia general o espinal según el plan anestésico
Coloque el paciente en decúbito supino con la rodilla ligeramente flexionada y la pierna en rotación externa (posición de ancas de
rana)
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Figura 3: posicionamiento del paciente 

Limpie el área con spray con clorhexidina al 0.5%
Parese del lado del paciente deba ser bloqueado con la máquina de ultrasonido en el lado opuesto y con la pantalla frente
a Ud.
 Coloque un sensor de alta frecuencia en la cara anterior del muslo del paciente a la altura del punto medio entre la ingle
y el cóndilo medio
 Identifique el fémur (usualmente una profundidad de tres a 5 cm aunque variable) y mueva el sensor medialmente hasta que el
músculo sartorio que tiene una forma de trapezoide o barco se visualiza (figura 4)
Figura 4: observe el fémur en la parte inferior derecha con el vasto medial localizado superiormente. El canal de los aductores está medialmente justo debajo del sartorio 

La arteria femoral se encuentran bajo este músculo dentro del canal de los aductores. Tenga presente que el nervio
safeno casi siempre es demasiado pequeño para ser identificado por lo que el objetivo de la técnica es depositar el
anestésico local debajo del sartorio y alrededor de la arteria femoral (dentro del canal del aductor). (Figura 5)
Optimice la imagen ajustando la profundidad ganancia y frecuencia a necesidad
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Figura 5: El
aductor debajo del sartorio
La posición adecuada de la sonda de ultrasonido es justo antes de donde la arteria femoral se hunde posteriormente por lo que la
sonda debe estar perpendicular a la arteria. En este punto la arteria femoral se convierte en arteria poplítea. El músculo vasto
medial se encuentra anterolateralmente y el músculo aductor mayor posteromedial y el músculo sartorio medial. Utilice la
aproximación en plano de lateral a medial para asegurar la visualización de la punta de la aguja en todo momento.
Figura 6: se observa la aguja atravesando al sartorio con la punta dentro del canal de los aductores (aproximación con la aguja en plano) 

Introduzca la aguja hasta el canal de los aductores. Esto puede ser logrado atravesando al sartorio o al vasto medial.
Aspire e inyecte una dosis de prueba de 1 ml de anestésico local.
Observe la dispersión del anestésico local para asegurarse que la punta de la aguja esté dentro del canal de los aductores.
Si no puede ver claramente la dispersión del anestésico local considere la posibilidad de inyección intravascular de la
aguja por lo que debe reposicionarla.

Continúe con el resto de la inyección aspirando cada 5 ml ATOTW 301 Bloqueo canal de los aductores por ultrasonido
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Figura 7: se observa el anestésico local difundiéndose debajo del sartorio y dentro del canal de los aductores CUIDADO POSTOPERATORIO
Continúe monitorizando el paciente tratando de identificar signos de toxicidad con anestésico local
Documente el bloqueo claramente indicando si se realizó despierto o bajo anestesia general o espinal, el lado, el sitio de
inyección, la aguja utilizada, el volumen y nombre de anestésico local y cualquier otro problema asociado (por ejemplo punción
vascular)
Todos los pacientes deben ser llamados en el postoperatorio para asegurarse que el bloqueo haya desaparecido totalmente
CONSEJOS PRÁCTICOS
Durante la inyección pueden hacerse ajustes de la aguja para asegurarse la fusión del anestésico local alrededor todos los lados de
la arteria femoral. (El nervio femoral sale lateral a los vasos femorales pero pasa a ser medial durante su paso a través del canal de
los aductores).
Una aproximación fuera de plano es aceptable mientras usted se asegure que la punta de la aguja sea visualizada en todo
momento.
Si tiene dificultad identificando la arteria femoral primero verifique que la profundidad de la exploración es correcta. Después
mueva la sonda circunferencialmente alrededor del muslo hasta identificar el vaso.
El uso del Doppler a color puede permitir identificar la arteria.
Si a pesar de esto hay dificultades, siga el trayecto de la arteria femoral desde la zona inguinal hasta donde sartorio se vuelve
superficial formando el canal de los aductores.
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SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
Problema Solución
Punción vascular (sangre aspirada)
No inyectar. Ajustar la aguja hasta que la sangre deje de
aspirarse. Inyecte cuidadosamente una dosis de prueba
de uno a 2 ml y asegúrese de identificar la dispersión del
anestésico local
Detener la inyección. Llamar ayuda y seguir las guías
locales de manejo de toxicidad de con anestésico local
Síntomas
de
toxicidad
de
anestésico
local
(entumecimiento
perioral,
tinnitus,
confusión,
convulsiones)
Resistencia / dolor a la inyección
Bloqueo fallido
Imposibilidad de visualizar el canal de los aductores
La aguja puede estar intraneural. Retirela hasta que la
resistencia se reduzca
El bloqueo puede repetirse mientras no haya dosis
tóxicas de los anestésicos locales. Considerar
alternativas para anestesia o analgesia
Seguir el trayecto de la arteria femoral desde el pliegue
inguinal. Observe el desplazamiento del sartorio de un
lado de la arteria hasta cubrirla
COMPLICACIONES
Común a todos los bloqueos










Falla del bloqueo
Infección intravascular
Toxicidad con anestésico locales
Toxicidad del sistema de su central que causa tinnitus, entumecimiento perioral, sabor metálico, confusión y
convulsiones
Efectos cardiovasculares como taquicardia, hipertensión, arritmias y paro cardíaco
Para los detalles de cómo manejar la toxicidad con anestésico locales vea arriba
Lesión neurológica temporal o permanente
Infección
Alergia los anestésicos locales
Inducción de metahemoglobinemia cuando se usa Prilocaina
ESPECÍFICO PARA EL BLOQUEO DEL CANAL DE LOS ADUCTORES


Punción vascular
Hematoma
RESUMEN
Puntos claves de seguridad





Siempre realice el bloqueo en un ambiente apropiado utilizando el equipo adecuado con un asistente capacitado y
elementos de reanimación a la mano.
Siempre preparen a su paciente de manera correcta obteniendo un consentimiento informado, usando monitor y
apropiada y disponiendo de un acceso intravenoso.
Siempre asegúrese usar dosis seguras de anestésicos locales
Nunca traté de inyectar la dosis de anestésico local sí aspiró sangre, si el paciente refiere dolor o si hay resistencia la
inyección.
Si hay aparición de síntomas de toxicidad con anestésico local, cese la inyección, pide ayuda y siga las guías locales de
manejo de toxicidad severa de anestésico local.
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
Como con cualquier bloqueo del nervio periférico prepárese para una falla del bloqueo y tenga un plan de contingencia.





El bloqueo del canal de los aductores guiado por ultrasonido proporciona un
método confiable para bloquear el nervio safeno. Es por lo tanto una técnica
útil para la analgesia postoperatoria de cirugía de pie y tobillo.
El bloqueo también incluye el nervio infrapatelar.
Por lo tanto es una técnica útil para analgesia postoperatoria posterior a
artroscopia rodilla.
Los altos volúmenes de anestésico local que se dispersan próximamente en
el canal de los aductores puede producir un bloqueo sensorial de la cara
anterior de la rodilla sin bloqueo motor.
La evidencia de su uso en reemplazo total de rodilla en limitada pero
prometedora.
RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS
Responda verdadero falso: respecto a la anatomía del canal de los aductores
a)
b)
c)
d)
e)
Falso. Está rodeada por tres músculos el sartorio, vasto medial y aductor largo
Verdadero
Falso. Se extiende hasta la parte medial del muslo
Falso. El hiato de los aductores es proximal a la rodilla
Verdadero
Responda verdadero o falso: el nervio safeno:
a)
b)
c)
d)
e)
Verdadero
Falso. Es un nervio estrictamente sensorial
Falso. Y Minerva la cara medial de la pierna
Verdadero
Verdadero
Responda verdadero o falso: el bloqueo subsartorial:
a)
b)
c)
d)
e)
Verdadero
Verdadero
Falso. Puede ser útil para reconstrucción del ligamento cruzado anterior
Falso. Los volúmenes grandes de anestésico local pueden esparcirse próximamente en el canal de los aductores
Falso. La pierna debe ser colocada con una ligera flexión de la rodilla y rotación externa (posición de ancas de rana)
WEBLINKS

http://www.aagbi.org/sites/default/files/la_toxicity_notes_2010_0.pdf

www.lipidrescue.org/

www.neuraxiom.com/html/addcan.html
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REFERENCIAS Y LECTURAS ADICIONALES
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M. Lundblad M et al.Ultrasound-guided infrapatellar nerve block in human volunteers: description of a
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Akkaya T et al. Saphenous nerve block is an effective regional technique for post- menisectomy pain.
Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2008;16(9): 855-8
Jenstrup MT et al. Effects of adductor-canal-blockade on pain and ambulation after total knee
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Kwofie MK et al. The effects of Ultrasound-Guided Adductor Canal Block Versus Femoral Nerve
Block on Quadriceps Strength and Fall Risk. A blinded, Randomized Trial of Volunteers. RegAnesth
Pain Med 2013; 38 (2): 321-325
Andersen HL et al. Continuous Saphenous Nerve Block as Supplement to Single-Dose Local Infiltration
Analgesia for postoperative Pain Management After Total Knee Arthroplasty. RegAnesth Pain Med
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MansourNY..Sub-sartorial saphenous nerve block with the aid of nerve stimulator. Regional Anesthesia.
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Gray AT, Collins AB. Ultrasound-guided saphenous nerve block. RegAnesth Pain Med 2003; 28: 148.
Fuentes de las imagenes:
Fig 1: Gray’s Anatomy of the Human Body. www.wikipedia.org/wiki/File:Adductor_canal.png
Fig 2: Gray’s Anatomy of the Human Body. www.wikipedia.org/wiki/File:Gray827.png
Figs 3-7: A McEwen’s personal archive
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