Fistula recto vaginal - Asociación de Coloproctología del Sur

Vol 4 No 2
Hurvitz M
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Fistula recto vaginal
An Update
Autores: Hurvitz M, Gómez C, Pagani E.
Servicio de Coloproctología. Hospital Regional Español. Bahía Blanca. Argentina.
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Fistula recto vaginal
Rev Asoc Coloproct del Sur 2009
Introducción
Las fistulas rectales se pueden describir según su etiología (obstétricas, radiación,
enfermedad inflamatoria intestinal), según su ubicación (bajas y altas), según su
complejidad (simples y complejas)1 y según el órgano al cual está fistulizado el recto
(vagina, uretra, próstata). Describiremos según su etiología porque el tratamiento depende
mucho de los factores desencadenantes de la misma.
Etiología
Las causas de las fístulas rectovaginales incluyen en primer lugar al trauma obstétrico, la
enfermedad inflamatoria intestinal, la diverticulitis, infecciones, los procesos malignos y las
complicaciones de la radioterapia y la cirugía.
Aunque el trauma obstétrico es la causa más común de las fístulas rectovaginales, el
desarrollo de una fistula rectovaginal después de un parto es relativamente infrecuente.
Venkatesh revisó 20500 partos y encontró que solo 25 pacientes (0.1%) desarrollaron
fístula rectovaginal. Pero para la paciente que desarrolla una de ellas es un problema
devastante. El mecanismo de la injuria es un desgarro de tercer o cuarto grado en el
momento del parto, así es razonable de sospechar que el esfínter subyacente puede tener
algún defecto. Se han reportado rupturas del esfínter que oscilan entre un 0.4 al 6.6% de los
partos vaginales.2 3 4 5 6Asimismo la incontinencia fecal ocurre en un 4 al 44% después de
1
Khurrum Baig M et al. Simple rectovaginal fistulas. Int J Colorectal Dis 2000;15:323-327.
Haadem K, Ohrlander S, Lingman G. Long-term ailments due to anal sphincter rupture caused by delivery: a
hidden problem. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1988;27:27–32.
3
Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CI. Anal sphincter disruption during vaginal delivery.
N Engl J Med 1993;329:1905–11.
4
Walsh CJ, Mooney EF, Upton GJ, Motson RW. Incidence of third degree perineal tears in labour and outcome
after primary repair. Br J Surg 1996;83:218–21
5
Fornell EK, Berg G, Hallbook O, Matthiesen LS, Sjödahl R. Clinical consequences of anal sphincter rupture
during vaginal delivery. J Am Coll Surg 1996;183:553–8
6
Pirhonen JP, Grenman SE, Haadem K, et al. Frequency of anal sphincter rupture at delivery in Sweden and
Finland: result of difference in manual help to the baby’s head. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:974–7.
2
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partos vaginales.7 8 9 10Aún luego de cesáreas el deterioro de la continencia puede llegar
hasta un 8%.11 12 13 14 Así se llega a una tasa del 20 al 33% de rupturas esfinterianas no
diagnosticadas correctamente.15
Esta posibilidad conlleva muchas preocupaciones. Un defecto esfinteriano permanente
puede influir en la técnica de reparo a realizar. En suma, aunque los síntomas de la fístula
puedan parecer que dominan el cuadro de la paciente y dejen trastornos psicológicos, la
incontinencia fecal verdadera puede estar presente también.16
De las mujeres que han sufrido un desgarro de tercer o cuarto grado durante el parto, y han
sido reparadas en el mismo momento de producido el mismo, el 10% van a experimentar
una falla en dicho reparo, resultando en una variedad de defectos que involucran el
anorrecto, la vagina y el periné, todo lo cual requerirá una corrección quirúrgica en
aproximadamente dos tercios de los casos. Estos defectos además causan a la mujer que los
padece serios trastornos sociales, sexuales y emocionales.17
Forma de presentación
7
Crawford LA, Quint EH, Pearl ML, Delancey JO. Incontinence following rupture of the anal sphincter during
delivery. Obstet Gynecol 1993;82:527–31
8
Kamm MA. Obstetric damage and fecal incontinence. Lancet 1994;344:730–3.
9
Varma A, Gunn J, Gardiner A, Lindow SW, Duthie GS. Obstetric anal sphincter injury: prospective evaluation of
incidence. Dis Colon Rectum 1999;42:1537–43.
10
Pollack J, Nordenstam J, Brismar S, et al. Anal incontinence after vaginal delivery: a five-year prospective
cohort study. Obstet Gynecol 2004;104:1397–402.
11
Zetterström J, Lopez A, Holmström B, et al. Obstetric sphincter tears and anal incontinence: an observational
follow-up study. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:921–8.
12
Lal M, Mann H, Callender R, Radley S. Does cesarean delivery prevent anal incontinence? Obstet Gynecol 2003;
101:305–12.
13
Harkin R, Fitzpatrick M, O’Connell PR, O’Herlihy C. Anal sphincter disruption at vaginal delivery: is recurrence
predictable? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;109:149–52.
14
Pinta T, Kylänpää-Bäck M-L, Salmi T, Järvinen JH, Luukkonen P. Delayed sphincter repair for obstetric
ruptures: analysis of failure. Colorectal Dis 2003;5:73–8.
15
Lepistö A et al. Overlap Technique Improves Results of Primary Surgery after Obstetric Anal Sphincter
Tear. DCR (2008) Vol 51: 421–425.
16
Venkatesh KS, Ramanujam PS, Larson DM, Haywood MA. Anorectal complications of vaginal delivery. Dis
Colon Rectum 1989;32:1039-41.
17
Venkatesh KS, Ramanujam PS, Larson DM, Haywood MA. Anorectal complications of vaginal delivery.
Dis Colon Rectum 1989;32:1039-41.
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Las pacientes con fístulas rectovaginales se presentan típicamente con el pasaje de gases o
heces desde la vagina. Las infecciones urinarias recurrentes y la vaginitis con una secreción
fétida pueden ser también formas de presentación. Más del 50% de las pacientes que sufren
de una fístula rectovaginal secundaria a un trauma obstétrico experimentan una
significativa incontinencia fecal. Muchas pacientes, no nos olvidemos, que están post
radioterapia o las internadas en geriátricos, sufren de secreción fétida, vaginitis o
infecciones urinarias a repetición que muchas veces representan también la forma de
presentación de esta patología.
Evaluación
La mayoría de las fistulas rectovaginales son sintomáticas con el paciente sufriendo del
pasaje de heces o gases por la vagina. Un interrogatorio completo así como un buen
examen físico son necesarios para ayudar a identificar la etiología de la fístula, así como su
localización, la presencia de enfermedad inflamatoria, y algún defecto esfinteriano si es
posible identificar. Toda esta información es esencial antes del tratamiento quirúrgico.
Si la fistula no se puede identificar en el examen físico, entontes el paciente requiere
estudios adicionales. La ecografía endorrectal y la transvaginal han sido usadas ambas para
este propósito. Si la fístula aún no ha podido ser identificada, uno puede realizarle a la
paciente un enema con azul de metileno con un tampón vaginal para ver si se tiñe con el
colorante.
Los estudios contrastados pueden ser beneficiosos para las fístulas proximales, en el recto
superior. Si hay sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal, la colonoscopia es
necesaria. Cualquier fístula o lesión sospechosa de cáncer, por supuesto, debe ser biopsiada.
También puede utilizarse la RMN para evaluar trayectos secundarios o fístulas complejas.
Clasificación
-
Bajas, medias y altas
-
Rectovaginales y anovulvares
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-
Simples (< 2,5 cm) y complejas
-
Por etiología
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Incontinencia y fistula rectovaginal
Si la fístula está en el área de los músculos esfinterianos, uno debería examinar lo más
objetivamente posible si el paciente tiene incontinencia fecal. Basado en el interrogatorio es
insuficiente dado que la paciente puede no ser capaz de discernir la incontinencia fecal de
la descarga de la fístula. En aquellos pacientes con presiones anales disminuidas y un
defecto esfinteriano anterior en la ecografía endoanal, se debería considerar la reparación
esfinteriana al mismo tiempo de la reparación de la fistula.
La probabilidad de un defecto esfinteriano subyaciendo a una fístula rectovaginal simple
secundaria a trauma obstétrico, es alta.
Algunos de estos afectados pacientes pueden no reportar sus síntomas de incontinencia. En
otros, los síntomas de la fístula pueden enmascarar los síntomas subyacentes de
incontinencia fecal.18
Tratamiento conservador
No tiene éxito en casi todos los pacientes.
Tratamiento quirúrgico
El reparo quirúrgico de las fístulas rectovaginales bajas debe ser a medida del defecto
anatómico. El flap endoanal frecuentemente provee un cierre de la fístula satisfactorio. De
cualquier manera, si hay una injuria importante al cuerpo perineal, al esfínter anal o al
tabique recto vaginal, una cirugía un poco más extensa se requerirá conjuntamente con una
esfinteroplastía y un reparo del tabique recto-vaginal.
18
Tsang CBS, Madoff RD, Wong WD, Rothenberger DA, Finne CO, Singer D, Lowry AC. Anal sphincter integrity and
function influences outcome in rectovaginal fistula repair. Dis Colon Rectum 1998;41:1141-1146.
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Las fístulas recto vaginales pueden ser operadas por una variedad de técnicas. Las tasas de
éxito de los diferentes tipos de técnicas varían considerablemente. Las flaps musculares
pueden ser usados para lograr un buen reparo en las fístulas recurrentes o complicadas,
separando las líneas de sutura de la vagina y el recto. Recientemente, muchas formas de
mallas biológicas han sido desarrolladas que son resistentes a la infección y son
rápidamente incorporadas a los tejidos del paciente.
Recomendamos que todos los pacientes con fístulas rectovaginales debidas a trauma
obstétrico, deban ser evaluados cuidadosamente por los defectos esfinterianos subyacentes,
con una ecografía endoanal, manometría anal, o ambos procedimientos preoperatoriamente.
Los pacientes con un defecto esfinteriano anatómico o clínico deben ser tratados con
esfinteroplastia con plástica de los esfínteres y/o de los elevadores, porque bajo estas
circunstancias los tejidos locales están frecuentemente afectados para soportar los reparos
con flaps descendidos endorrectales. Un cuidadoso proceso de selección optimizará la
cicatrización de la fístula, la continencia postoperatoria y la satisfacción de la paciente.19
Técnicas quirúrgicas
Reparo local
-
Reparo con flap de mucosa
La primera descripción de una fístula anal fue hecha tan temprano como en el 430 AC por
Hipócrates.20 Su manejo quirúrgico de esta condición usando un sedal permanece como uno
de los procedimientos más antiguos recordados. Luego de esta referencia, hace casi 600
años, la técnica de “lay open” para las fístulas perianales fue descripto por John Ardeme.21
19
Tsang CBS, Madoff RD, Wong WD, Rothenberger DA, Finne CO, Singer D, Lowry AC. Anal sphincter integrity and
function influences outcome in rectovaginal fistula repair. Dis Colon Rectum 1998;41:1141-1146.
20
Hippocrates. On fistulae. In: Adams F. The genuine works of Hippocrates: translated from the Greek with a
preliminary discourse and annotations. New York: William Wood
21
Arderne J. Treatises of fistula in ano, haemmorroids and clysters. Power D, ed. London, New York: Oxford University
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Este método, hasta ahora, es usado exitosamente en la práctica quirúrgica.
Desgraciadamente, este procedimiento no en forma infrecuente deja una división de un
músculo esfinteriano sano, resultando en grados variables de incontinencia fecal.
Muchas técnicas han sido desarrolladas en el intento de tratar las fístulas rectovaginales y
perianales. Uno de estos métodos es el flap endorrectal. Esta técnica fue descripta por
primera vez como un flap deslizado en 1902 por Noble22 y luego modificado en 1948 por
Laird.23 El objetivo de este procedimiento es obliterar el orificio interno de la fístula sin una
significativa alteración de la función del esfínter anal. Esta técnica del colgajo deslizado ha
sido usada para tratar fístulas de varias causas, incluyendo las de origen criptoglandular,
por trauma obstétrico y por enfermedad inflamatoria. Fue usada exitosamente en el
tratamiento tanto de las fístulas recto-vaginales como ano-rectales.
Dos de los procedimientos quirúrgicos más usados para las fistulas recto-vaginales son el
flap de mucosa con o sin plicatura esfinteriana.
La mayoría de los pacientes con enfermedad de Crohn y una fistula recto vaginal
eventualmente se les puede realizar una proctectomía. De cualquier manera, un pequeño
sub-grupo de pacientes con Crohn y ulceraciones anales con fistulas rectovaginales y un
recto relativamente respetado pueden ser candidatos para el colgajo deslizado de mucosa
rectal. En este procedimiento una disección circunferencial de la mucosa y submucosa
comienza al nivel de la línea pectínea y sigue en dirección cefálica hasta una distancia
considerable dentro del recto para poder tener tejido suficiente para resecar el orificio de la
fistula y poder suturarlo sin tensión al anodermo.24 25
-
Fistulotomía
Press, 1910.
22
Noble GH. A new operation for complete laceration of the perineum designed for the purpose of
eliminating
danger of infection from the rectum. Trans Am Gynecol Soc 1902;27:357–63
23
Laird DR. Procedures used in the treatment of complicated fistulas. Am J Surg 1948;76:701–8.
24
Hull TL, Fazio VW. Surgical approaches to low anovaginal fistula in Crohn’s disease. Am J Surg
1997;173:95–98
25
Marchesa P, Hull TL, Fazio VW. Advancement sleeve flaps for treatment of severe perianal Crohn’s
disease. Br J Surg 1998;85:1695–1698
113
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El uso de la fistulotomía para tratar fístulas recto-vaginales está asociada con una tasa
prohibitiva de incontinencia fecal y es mencionada solo para prohibir su realización.
-
Perineoproctotomía con cierre por planos
Cuando una injuria sustancial al cuerpo perineal, esfínter anal, o septum recto-vaginal
existe, una reparación más extensa será requerida. En este procedimiento uno convierte una
fistula recto vaginal en un desgarro de cuarto grado. Esto debería reservarse solo para las
fístulas bajas ya que se necesitaría una buena vitalidad y fortaleza del intestino. En este
procedimiento el trayecto de la fístula es abierto y dividido y la vagina, los músculos
esfinterianos y la mucosa rectal son identificados, movilizados y reparados en varios
planos.
Abordaje Transvaginal
Este es un buen abordaje en pacientes con enfermedad de Crohn, en los cuales la disección
en un recto enfermo debe ser evitada.
Transferencia de tejidos
El objetivo de estos procedimientos de transferencia de tejidos en pacientes con fístulas
recto vaginales, es proveer de tejidos sin tensión bien vascularizados y sanos al área de la
reparación. Varios tejidos pueden ser usados, como el gracilis, bulbocavernoso y el
epiplón.26 27 28 29 30
26
Zmora O, Tulchinsky H, Gur E, Goldman G, Klausner JM, Rabau M. Gracilis muscle transposition for
fistulas between the rectum and urethra or vagina. Dis Colon Rectum 2006; 49:1316–1321.
27
Tran KT, Kuijpers HC, van Nieuwenhoven EJ, van Goor H, Spauwen PH. Transposition of the rectus
abdominis muscle for complicated pouch and rectal fistulas. Dis Colon Rectum 1999;42:486–489
28
Horch RE, Gitsch G, Schultze-Seemann W. Bilateral pedicled myocutaneous vertical rectus abdominis
muscle flaps to close vesicovaginal and pouch-vaginal fistulas with simultaneous vaginal and perineal
reconstruction in irradiated pelvic wounds. Urology 2002;60:502–507.
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Agentes biológicos:
Cola de Fibrina (Fibrin glue)
La cola de fibrina es una cola biológica hecha de fibrinógeno humano y sus múltiples
componentes. Ayuda a la curación de las heridas porque soporta la homeostasis y la
angiogénesis y por estimular los macrófagos, lo que causa que los factores necesarios para
la proliferación y la producción de colágeno, vayan al área de la reparación de la herida.
El uso de la fibrina como pegamento quirúrgico data desde 1940. El fibrinógeno y la
trombina fueron combinados para usarlos como selladores para facilitar los procedimientos
de implantes cutáneos en 1944 por Cronkite. El uso de fibrina cayó en desuso por los
resultados impredecibles.
La FDA todavía no lo aprueba para uso en fístulas perianales.
Aitola no pudo demostrar el cierre de las fístulas con el uso de Tisseel ®(Baxter Health
Care Corporation, Deerfield, IL) en 10 pacientes con fistula perianal.31
Dermis
Transperineal-layered closure with an interposed graft of acellular cadaveric dermis
(Alloderm).32
También se han usado materiales como submucosa intestinal porcina liofilizada, interpuesta
en la reparación entre los dos órganos.33
29
White AJ, Buchsbaum HJ, Blythe JG, Lifshitz S. Use of the bulbocavernosus muscle (Martius procedure)
for repair of radiation-induced rectovaginal fistulas. Obstet Gynecol 1982; 60:114–118.
30
Aartsen EJ, Sindram IS. Repair of the radiation induced rectovaginal fistulas without or with interposition
of the bulbocavernosus muscle (Martius procedure). Eur J Surg Oncol 1988;14:171–177
31
Venkatesh KS, Ramanujam P. Fibrin glue application in the treatment of recurrent anorectal fistulas. Dis
Colon Rectm'n 1999;42:1136-1139.
32
Andrew A. Shelton, M.D., Mark L. Welton, Transperineal Repair of Persistent Rectovaginal Fistulas Using
an Acellular Cadaveric Dermal Graft (AlloDerm\)Dis Colon Rectum 2006; 49: 1454–1457
33
Ellis CN. Outcomes after repair of rectovaginal fistulas using bioprosthetics. DCR 2008;51:1084-88.
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-
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Resección rectal transanal con stapler
Reportados pocos casos, es muy temprano para sacar conclusiones válidas.34
-
Abordaje con TEMS (Trans-anal Endoscopic MicroSurgery)
También reportados muy pocos casos.35
-
Procedimientos abdominales
Las fistulas rectovaginales altas son usualmente resueltas por un abordaje abdominal. Hay
muchos procedimientos y dependen de la localización de la fistula, los tejidos circundantes
y la etiología de la misma. Si los tejidos circundantes al recto y a la vagina están
mínimamente afectados, la disección del tabique rectovaginal con un cierre simple de cada
orificio de la fistula en varios planos con interposición de tejido vital como epiplón, puede
ser realizada sin inconvenientes.
El procedimiento del colgajo coloanal, primero descripto por Parks, involucra la disección
del recto por debajo de la fistula con movilización del colon descendente y sigmoides con
una anastomosis coloanal con mucosectomía. La necesidad de mucosectomía no sería
necesaria con el advenimiento de la técnica doble stapler. Nowacki36 reportó resultados
funcionales buenos en 18 de 23 pacientes con fistulas inducidas por radiación.
Otros autores han reportado buenos resultados con diferentes técnicas, algunas bastante
innovadoras, pero son series de pocos pacientes. (Cooke and Wellsted Bricker, Johnson.
Steichen and colleagues). El uso del abordaje laparoscópico ha sido reportado por algunos
autores. (Schwenk and colleagues, Kumaran et al).
34
Destri GL, Sciletta B, Tomaselli TG, Zarbo G. Rectovaginal fistula: a new approach by stapled transanal
rectal resection. J Gastrointest Surg 2008;12:601-3.
35
Darwood RJ, Borley NR. TEMS: an alternative method for the repair of benign recto-vaginal fistulae.
Colorectal Disease 2008;10:619-20.
36
Nowacki MP. Ten years of experience with Parks’ coloanal sleeve anastomosis for the treatment of postirradiation rectovaginal fistula. Eur J Surg Oncol 1991;17:563–566.
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Elección de la técnica según etiología
Fístula por trauma obstétrico
Una vez que el tejido circundante está libre de inflamación e infección, la indicación de
cuando realizar el reparo quirúrgico es elegido o puede ser elegido por la paciente.
Generalmente no esperan hasta terminar el amamantamiento. Igualmente los próximos
nacimientos deben ser realizados por cesárea. Repetimos que debe ser evaluada la
continencia y los posibles defectos esfinterianos así como su funcionalidad antes de intentar
repararlos.
Para las mujeres con esfínteres intactos y una fístula recto vaginal el reparo local es
suficiente. No hay series que comparen las diferentes técnicas, por esto se recomienda que
el cirujano realice la que mejor resultados le ha dado. Igualmente este grupo de mujeres es
escaso ya que la mayoría tiene defectos esfinterianos subyacentes. Entonces al resto que no
pertenece a este primer grupo habría que realizarles esfinteroplastía. También una
perineoproctotomía es una opción válida. Igualmente tampoco hay series que comparen
ambas técnicas.
Fistula por enfermedad criptoglandular
Representan un pequeño porcentaje de las series. El tratamiento de primera instancia es
drenar la infección local para realizar si fuera necesario posteriormente un reparo
quirúrgico, para lograr este objetivo es posible colocar un sedal. Luego realizar ecografía
endoanal para detectar defectos esfinterianos así como posibles recesos secundarios de
infección. El flap deslizado endoanal ha sido usado frecuentemente con buenos resultados.
Igualmente los resultados son aleatorios ya que no se reportan en forma separada la fístula
recto vaginal de las perianales. Las alternativas pueden ser el uso de fibrina, un flap
vaginal y un flap anocutáneo en las bajas.
Fístula y Crohn
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El manejo quirúrgico de las fístulas que complican a una enfermedad de Crohn ha sido
asociado con altas tasas de fracaso.37
El manejo de las fístulas rectovaginales que complican a la enfermedad de Crohn es a
menudo insatisfactorio. La literatura está repleta de una variedad de soluciones quirúrgicas,
todas las cuales reportan pobres resultados. Muchos autores han enfatizado la inutilidad y el
peligro del reparo local. Goligher sugiere que las resecciones abdominales o perineales
serían el gold standard para estos pacientes. Pero, en la década pasada una tendencia a la
preservación rectal y un tratamiento local más agresivo, se ha impuesto como la elección
ante este tipo de pacientes. Más aún, muchos de los pacientes tienen un compromiso local
muy acotado del anorrecto, como única manifestación de la enfermedad. Por este motivo
sería demasiado agresivo la resección de cualquier segmento intestinal en este tipo de
pacientes. Siempre es deseable tratar primero en forma médica la enfermedad y luego
evaluar si existe enfermedad residual en el anorrecto. Muchas de las fístulas perianales y
recto vaginales o ano vaginales curan con tratamiento médico. Igualmente se propugna un
buen drenaje de los abscesos, trayectos secundarios y piel, con el uso de sedales o la buena
higiene local en forma intensiva.
Fístula por tumor
El tratamiento lo dicta el tumor primario. Para el cáncer rectal la resección con o sin
reconstrucción es la indicación. Si se administró radioterapia preoperatoria la ostomía para
derivar sería la opción para aumentar el confort del paciente. Si la reconstrucción es posible
la interposición de tejido sería una opción válida. Para el carcinoma escamoso con fístula
previa al tratamiento o durante el tratamiento adyuvante, la ostomía es la elección para
disminuir los síntomas. Si no hay persistencia del tumor luego de la adyuvancia la
reparación de la fístula con interposición muscular como gracilis o bulbocavernoso estaría
indicada. Si el tumor persiste la cirugía de Miles es la indicación por el tumor subyacente.
37
Sher ME, Bauer JJ, Gelernt I. Surgical repair of rectovaginal fistulas in patients with Crohn's disease: transvaginal
approach. Dis Colon Rectum 1991; 34:641-648.
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Fístula por radiación
La fistula recto vaginal originada en la radioterapia, es un desafío de tratamiento para el
cirujano. Históricamente ha habido una sensación de frustración acerca del éxito de tratar
esta patología y muchos pacientes se han manejado tanto con colostomía o urostomía
permanentes, ante la falla de los tratamientos definitivos.
Las fístulas inducidas por radiación (rectovaginal, vesicovaginal, vesicouretrovaginal u
otras combinaciones posibles) es uno de los mayores problemas asociados a la radiación
pelviana.
Muchas fístulas resuelven aplicándole los principios y técnicas quirúrgicas que se aplican al
resto de las fístulas vaginales, pero desgraciadamente otras tantas no curan con estos
procedimientos y son difíciles de cerrar. Muchos factores influyen en esta situación de no
cierre de la fístula, y no existen trabajos que determinen en forma definitiva cuales son los
factores adversos para que esto ocurra. Sabemos que el tamaño, la ubicación o los órganos
comprometidos en forma secundaria, así como trayectos complejos y el propio estado del
paciente son elementos a tener en cuenta para que el tratamiento fracase.
Fístula iatrogénica
El tratamiento está basado en la causa que la desencadenó. Generalmente el mecanismo es
por atrapar a la pared vaginal durante una anastomosis mecánica o desarrollada después de
una filtración, formación de absceso y luego la apertura hacia la vagina. Se debería realizar
una ostomía derivativa para solucionar la sepsis local y eventualmente la fistula cerrará. La
solución definitiva sería para las fístulas altas resección anastomosis e interposición de
epiplón. Para las fistulas bajas colgajo deslizado rectal o vaginal.
Fistula previamente operada (recidivada)
Solo para centros especializados.
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Fístulas poco frecuentes
Fistula recto-uretral
La fistula rectourinaria adquirida es una entidad poco frecuente y un desafío terapéutico
difícil. Principalmente este tipo de fístula ocurre luego de un tratamiento por cáncer de
próstata38 así como también por otras enfermedades pelvianas como trauma39, enfermedad
inflamatoria intestinal40 o cirugía oncológica pelviana. Los síntomas incluyen neumaturia,
fecaluria y pasaje de orina a través del recto. La curación espontánea es casi una anécdota,
aún con la derivación urinaria y/o fecal. 41 42 Por este motivo, numerosos procedimientos
quirúrgicos han sido descriptos, de cualquier manera ninguna ha ganado amplia aceptación
como gold standard. Las técnicas quirúrgicas se pueden dividir en dos estrategias: unas
dirigidas al cierre del orificio de la pared anterior del recto,43 44 45 y otras que consistirían
en la interposición de tejido vital ente el recto y la uretra. .46 47 48
Las tasas de éxito luego de las técnicas quirúrgicas mencionadas rondan el 80 al 90%. 49
De cualquier manera, la cicatrización y la inflamación producto de la radioterapia, hacen
muy difícil la disección del recto y los intentos fallidos de reparación, es decir, las cirugías
previas por la misma condición incrementan la dificultad. Por esto, un pequeño número de
38
Munoz M, Nelson H, Harrington J, Tsiotos G, Devine R, Engen D. Management of acquired rectourinary fistulas:
outcome according to cause. Dis Colon Rectum 1998;41:1230–8.
39
al-Ali M, Kashmoula D, Saoud IJ. Experience with 30 posttraumatic rectourethral fistulas: presentation of
posterior transsphincteric anterior rectal wall advancement. J Urol 1997;158:421–4.
40
Fazio VW, Jones IT, Jagelman DG, Weakley FL. Rectourethral fistulas in Crohn’s disease. Surg Gynecol
Obstet 1987;164:148–50.
41
Renschler TD, Middleton RG. 30 years of experience with York-Mason repair of recto-urinary fistulas. J Urol
2003;170:1222–5.
42
Stephenson RA, Middleton RG. Repair of rectourinary fistulas using a posterior saggital transanal transrectal
(modified York-Mason) approach: an update. J Urol 1996;155:1989–91.
43
Noldus J, Fernandez S, Huland H. Rectourinary fistula repair using the Latzko technique. J Urol 1999;161:1518–20.
44
Fengler SA, Abcarian H. The York Mason approach to repair of iatrogenic rectourinary fistulae. Am J Surg
1997;173:213–7.
45
Garofalo TE, Delaney CP, Jones SM, Remzi FH, Fazio VW. Rectal advancement flap repair of rectourethral
fistula: a 20-year experience. Dis Colon Rectum 2003; 46:762–9.
46
Zmora O, Potenti FM, Wexner SD, et al. Gracilis muscle transposition for iatrogenic rectourethral fistula. Ann
Surg 2003;237:483–7.
47
Tran KT, Kuijpers HC, van Nieuwenhoven EJ, van Goor H, Spauwen PH. Transposition of the rectus abdominis
muscle for complicated pouch and rectal fistulas. Dis Colon Rectum 1999;42:486–9.
48
Youssef AH, Fath-Alla M, El-Kassaby AW. Perineal subcutaneous dartos pedicled flap as a new technique
for repairing urethrorectal fistula. J Urol 1999;161:1498–500.
49
Culkin DJ, Ramsey CE. Urethrorectal fistula: transanal, transsphincteric approach with locally based pedicle
interposition flaps. J Urol 2003;169:2181–3.
Vol 4 No 2
Hurvitz M
121
pacientes con este tipo de fístulas recto uretrales requieren una derivación definitiva en
forma de colostomía o urostoma. Para estos pacientes el procedimiento de Soave puede ser
la única alternativa.
Hasta ahora, una multiplicidad de técnicas quirúrgicas están descriptas para tratar las
fístulas rectourinarias, pero pocos trabajos abordan el tema de las fístulas previamente
tratadas en forma reiterada. Más aún, el tratamiento de fístulas grandes o de fístulas que
ocurren en terreno previamente irradiado usando técnicas locales de cierre simple o tapando
el trayecto con elementos de relleno, está probablemente condenado al fracaso. En estas
situaciones, las técnicas que permiten una interposición de tejido vital entre el recto y la
uretra pueden ser de utilidad. De cualquier manera, la disección de los planos entre el recto
y la uretra seguirá siendo dificultosa en pacientes con una prostatectomía radical o cirugía
del recto distal por cáncer. 4 a 25% 50 de los pacientes con fistulas recto uretrales
necesitarán de una derivación fecal permanente.
Conclusiones
 Fistulas bajas abordajes bajos, fistulas altas abordajes abdominales.
 Nunca hacer fistulotomías.
 Siempre evaluar al paciente por la incontinencia fecal subyacente.
 En fístulas post radiación no usar los mismos tejidos irradiados, interponer un
tercero.
 Utilizar primero tratamiento médico solo en la enfermedad de Crohn.
50
Nyam DC, Pemberton JH. Management of iatrogenic rectourethral fistula. Dis Colon Rectum 1999;42:994–7.
121
122
Fistula recto vaginal
Rev Asoc Coloproct del Sur 2009
Bibliografía complementaria
1
Venkatesh KS, Ramanujam PS, Larson DM, Haywood MA. Anorectal complications of vaginal delivery.
Dis Colon Rectum 1989;32:1039-41.
2
Venkatesh KS, Ramanujam PS, Larson DM, Haywood MA. Anorectal complications of vaginal delivery.
Dis Colon Rectum 1989;32:1039-41.
3
Tsang CBS, Madoff RD, Wong WD, Rothenberger DA, Finne CO, Singer D, Lowry AC. Anal sphincter
integrity and function influences outcome in rectovaginal fistula repair. Dis Colon Rectum 1998;41:11411146.
4
Tsang CBS, Madoff RD, Wong WD, Rothenberger DA, Finne CO, Singer D, Lowry AC. Anal sphincter
integrity and function influences outcome in rectovaginal fistula repair. Dis Colon Rectum 1998;41:11411146.
5
Hippocrates. On fistulae. In: Adams F. The genuine works of Hippocrates: translated from the Greek with a
preliminary discourse and annotations. New York: William Wood
6
Arderne J. Treatises of fistula in ano, haemmorroids and clysters. Power D, ed. London, New York: Oxford
University Press, 1910.
7
Noble GH. A new operation for complete laceration of the perineum designed for the purpose of eliminating
danger of infection from the rectum. Trans Am Gynecol Soc 1902;27:357–63
8
Laird DR. Procedures used in the treatment of complicated fistulas. Am J Surg 1948;76:701–8.
9
Hull TL, Fazio VW. Surgical approaches to low anovaginal fistula in Crohn’s disease. Am J Surg
1997;173:95–98
10
Marchesa P, Hull TL, Fazio VW. Advancement sleeve flaps for treatment of severe perianal Crohn’s
disease. Br J Surg 1998;85:1695–1698
11
Zmora O, Tulchinsky H, Gur E, Goldman G, Klausner JM, Rabau M. Gracilis muscle transposition for
fistulas between the rectum and urethra or vagina. Dis Colon Rectum 2006; 49:1316–1321.
12
Tran KT, Kuijpers HC, van Nieuwenhoven EJ, van Goor H, Spauwen PH. Transposition of the rectus
abdominis muscle for complicated pouch and rectal fistulas. Dis Colon Rectum 1999;42:486–489
13
Horch RE, Gitsch G, Schultze-Seemann W. Bilateral pedicled myocutaneous vertical rectus abdominis
muscle flaps to close vesicovaginal and pouch-vaginal fistulas with simultaneous vaginal and perineal
reconstruction in irradiated pelvic wounds. Urology 2002;60:502–507.
14
White AJ, Buchsbaum HJ, Blythe JG, Lifshitz S. Use of the bulbocavernosus muscle (Martius procedure)
for repair of radiation-induced rectovaginal fistulas. Obstet Gynecol 1982; 60:114–118.
15
Aartsen EJ, Sindram IS. Repair of the radiation induced rectovaginal fistulas without or with interposition of
the bulbocavernosus muscle (Martius procedure). Eur J Surg Oncol 1988;14:171–177
16
Venkatesh KS, Ramanujam P. Fibrin glue application in the treatment of recurrent anorectal fistulas. Dis
Colon Rectm'n 1999;42:1136-1139.
Vol 4 No 2
17
Hurvitz M
123
Andrew A. Shelton, M.D., Mark L. Welton, Transperineal Repair of Persistent Rectovaginal Fistulas Using
an Acellular Cadaveric Dermal Graft (AlloDerm\)Dis Colon Rectum 2006; 49: 1454–1457
18
Nowacki MP. Ten years of experience with Parks’ coloanal sleeve anastomosis for the treatment of post-
irradiation rectovaginal fistula. Eur J Surg Oncol 1991;17:563–566.
19
Sher ME, Bauer JJ, Gelernt I. Surgical repair of rectovaginal fistulas in patients with Crohn's disease:
transvaginal approach. Dis Colon Rectum 1991; 34:641-648.
20
Munoz M, Nelson H, Harrington J, Tsiotos G, Devine R, Engen D. Management of acquired rectourinary
fistulas: outcome according to cause. Dis Colon Rectum 1998;41:1230–8.
21
al-Ali M, Kashmoula D, Saoud IJ. Experience with 30 posttraumatic rectourethral fistulas: presentation of
posterior transsphincteric anterior rectal wall advancement. J Urol 1997;158:421–4.
22
Fazio VW, Jones IT, Jagelman DG, Weakley FL. Rectourethral fistulas in Crohn’s disease. Surg Gynecol
Obstet 1987;164:148–50.
23
Renschler TD, Middleton RG. 30 years of experience with York-Mason repair of recto-urinary fistulas. J
Urol 2003;170:1222–5.
24
Stephenson RA, Middleton RG. Repair of rectourinary fistulas using a posterior saggital transanal
transrectal (modified York-Mason) approach: an update. J Urol 1996;155:1989–91.
25
Noldus J, Fernandez S, Huland H. Rectourinary fistula repair using the Latzko technique. J Urol
1999;161:1518–20.
26
Fengler SA, Abcarian H. The York Mason approach to repair of iatrogenic rectourinary fistulae. Am J Surg
1997;173:213–7.
27
Garofalo TE, Delaney CP, Jones SM, Remzi FH, Fazio VW. Rectal advancement flap repair of rectourethral
fistula: a 20-year experience. Dis Colon Rectum 2003; 46:762–9.
28
Zmora O, Potenti FM, Wexner SD, et al. Gracilis muscle transposition for iatrogenic rectourethral fistula.
Ann Surg 2003;237:483–7.
29
Tran KT, Kuijpers HC, van Nieuwenhoven EJ, van Goor H, Spauwen PH. Transposition of the rectus
abdominis muscle for complicated pouch and rectal fistulas. Dis Colon Rectum 1999;42:486–9.
30
Youssef AH, Fath-Alla M, El-Kassaby AW. Perineal subcutaneous dartos pedicled flap as a new technique
for repairing urethrorectal fistula. J Urol 1999;161:1498–500.
31
Culkin DJ, Ramsey CE. Urethrorectal fistula: transanal, transsphincteric approach with locally based pedicle
interposition flaps. J Urol 2003;169:2181–3.
32
Nyam DC, Pemberton JH. Management of iatrogenic rectourethral fistula. Dis Colon Rectum 1999;42:994–
7.
123