stu de nt he al th qu estio nn air e stu de nt he al th qu estio nn air e

Lawrence Catholic Academy
101 Parker Street, Lawrence, MA 01843
Phone (978) 683-5822
www.lawrencecatholicacademy.net
!
!
Fax (978) 683-1165
PLEASE PRINT
Student’s Name:
Date of Birth:
STUDENT
STUDENTHEALTH
HEALTHQUESTIONNAIRE
QUESTIONNAIRE
Parent’s Name:
!
!
!
!
!
Telephone:
Cell Phone:_
Physician’s
Name:
Dentist’s
Name:
Physician’s
Address:
Dentist’s
Address:
Telephone:
Telephone:
!
Health Insurance: Yes
No
If “YES” please specify:
1.
When did your child last see a medical doctor/why?
2.
Dentist?
3.
Does/Has your child have/had disease(s) that affects the function of the eye, ear, heart, kidney, muscles, lungs or immune system?
YES
!
!
Sex:
NO
if “Yes” explain:
4.
List any operations, fractures, sprains, or bone dislocations:
5.
Has your child ever had any of the following? Please circle Y for YES and N for NO.
a. Allergies (food, insects, drugs, latex)
b. Allergies (seasonal)
c. Asthma or breathing problems
d. Attention Deficit/Hyperactivity Disorder
e. Behavioral problems
f. Bladder problems
g. Bleeding problems
h. Bowel problems
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
N
N
N
N
N
N
N
N
m. Diabetes
n. Head or spine injury
o. Hearing problems or deafness
p. Heart problems
q. Hospitalizations
r. Lead poisoning
s. Muscle problems
t. Seizures
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
N
N
N
N
N
N
N
N
i Cerebral Palsy
j. Cystic fibrosis
k. Dental problems
l. Developmental problems
Psychological or mental health problems
Y
Y
Y
Y
Y
N
N
N
N
N
u. Sickle Cell Disease (not trait)
v. Speech Problems
w. Surgery
x. Vision problems
Y
Y
Y
Y
N
N
N
N
Please explain any of the “YES” answers to the above questions:
Please list allergies:
Epipen prescribed” YES
NO
6. Describe any other important-health related information about your child (i.e. feeding tube, oxygen support, hearing
aid, etc.)
7. Has your child ever had chicken pox? YES
NO
When?
8. List all prescriptions your child takes:
9. Does your child wear glasses? YES
NO
10: Is your child able to participate in the school’s regular program of physical activities? YES
!
If “NO” please explain
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Signature
Date:
Parent/Guardian
NO
Lawrence Catholic Academy
101 Parker Street, Lawrence, MA 01843
Phone (978) 683-5822
Fax (978) 683-1165
www.lawrencecatholicacademy.net
!
POR FAVOR ESCRIBA
!
ESTUDIANTE
ESTUDIANTECUESTIONARIO
CUESTIONARIODE
DESALUD
SALUD
!
Nombre del estudiante:
Fecha de nacimiento:
Nombre del padre/madre:
Tele:
Tele Cell:
Nombre del medico
:
Nombre del dentista: _______________________________
Direccion del medico
:
Direccion del dentista: ______________________________
Telefono:
Telefono:
!
Sexo:
Seguro de salud: Sí
No
Especifique:
1. ¿Cuándo su hijo por última vez a un médico / por qué?
2. Dentista
3. ¿Tiene su niño/a ha tuvo alguna enfermedad que afecte la función del ojos, oídos, corazón, riñones, músculos,
pulmones o el sistema inmunológico? Sí
No
Si "Sí" explique:
4.Detalle las operaciones, fractura, torcedura o descolocaciones de huesos:
5.¿Su hijo ha tenido alguna vez alguno de los siguientes? Por favor circule “S” para sí y N para no.
a. Alergias (comida, insecto, droga, látex) S
N
m. Diabetes
b. Alergias (estacionales)
S
N
n. Lesión en la cabeza o en la columna
c. Asma o problemas respiratorios
S
N
o. Problemas de audición o sordera
d. Déficit de Atención / Hiperactividad
S
N
p. Problemas del corazón
e. Problemas de conducta
S
N
q. Hospitalizaciones
f. Problemas de la vejiga
S
N
r. El envenenamiento por plomo
g. Problemas de sangrado
S
N
s. Los problemas musculares
h. Problemas intestinales
S
N
t. Convulsiones
i Parálisis Celebrar
S
N
u. Enfermedad de células falciformes
j. Fibrosis quística
S
N
v. Problemas del habla
k. Problemas dentales
S
N w. Cirugía
l. Problemas de desarrollo
S
N
x. Problemas de visión
!
¿ Tiene su niño/a problemas de salud psicológica omental?
S
Por favor de explicar las respuestas a las que respondio "Sí" :
Por favor listar alergias:
¿Epipen recetada? Sí
No
6. Describa cualquier otra cosa o información importante relacionada a la salud de su hijo (es decir, un tubo de alimentación, soporte de oxígeno, la audición ayuda, etc)
7. ¿Su nino/a ha tenido alguna vez varicela? Sí
8. Lista todas las recetas que su niño/a toma:
!
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
No
!
¿Cuándo?
!
9. ¿Usa su niño/a anteojos o lentes de contactos? Sí
No
10: ¿Su niño/a escapaz de participar en un programa normal de actividades físicas de la escuela ?
Si "No" por favor explicar
!
Firma
!
!
Padre / Tutor
Fecha:
Sí
No
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N