TRATAMIENTO PROFILACTICO DE LA MIGRAÑA

TRATAMIENTO
PROFILACTICO DE LA
MIGRAÑA
2004
Dr Nelson Barrientos Uribe
CHILE
CONSIDERACIONES PREVIAS
!Asegurarse que es migraña(Criterios IHS)
!Precisar y eliminar los factores que gatillen
la migraña.
!Emplear tarjeta diaria de control para
determinar características clínicas de la
migraña y cantidad de medicamentos
usados para la crisis.
PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA
1.-Aguda: Se usa cuando existen factores
conocidos como la actividad física y sexual
2.-Subaguda: Como en la migraña menstrual,
en que se dan medicamentos días antes y
después de la menstruación.
3.-Crónica: Se usa por meses y es considerada
la profilaxis propiamente tal.
OBJETIVOS DE LA PROFILAXIS
1.-Disminuir la frecuencia y la intensidad de
las crisis migrañosas.
2.-Optimizar la capacidad del paciente para
desarrollar sus actividades en forma normal.
Evitar espectativas muy optimistas o
pesimistas.
INDICACIONES DE LA PROFILAXIS
2 o más crisis que no puedan ser tratadas
satisfactoriamente con los medicamentos para el
ataque.
2.- Si los medicamentos para las crisis son ineficaces o
presentan efectos intolerables.
3.- Uso de medicamentos abortivos más de 2 veces a la
semana.
4.- Si las crisis perturban la actividad normal y la calidad
de vida.
5.-Cuando psicológicamente el paciente no logra enfrentar
las crisis.
6.-Circunstancias especiales: migraña hemiplejica y crisis
que produzcan severa disfunción o riesgo de lesión
neurológica permanente
1.-
EFECTIVIDAD DE PREVENCIÓN
FARMACOLÓGICA
& EFECTIVIDAD ALGO MAYOR DE UN 50% EN LA
DISMINUCIÓN DE CRISIS.
& PÉRDIDA DE LA EFECTIVIDAD ANTE ABUSO
ANALGÉSICO /ERGOTAMÍNICO.
& PÉRDIDA DE EFECTIVIDAD A TRAVÉS DEL
TIEMPO DE USO (Raskin 1980)
146 pacientes tratados durante 35 meses. Al año
mejoran un 55% de los tratados contra un 26% de los
controles y a los 2 años un 35% contra un 12% de los
controles.
POSIBLES EFECTOS CENTRALES DE
LOS FARMACOS PREVENTIVOS
; Antagonistas 5HT-2.Disminuye el efecto excitatorio de
estos receptores :metisergida
; Regulación de los canales iónicos voltaje dependientes:
bloqueadores de calcio
; Modulación de los neurotrasmisores centrales:
betabloqueadores y amitriptilina
; Aumentar la inhibición gabaérgica:Si el aumento de la
hiperexcitabilidad neuronal es un factor principal en la
migraña, es lógico que el aumento de la inhibición sea
beneficiosa; divalproato de sodio, gabapentina
EVOLUCION PROFILÁCTICOS DE LA
MIGRAÑA.
! Metisergida
! Ciproheptadina
! Pizotifeno
! Propanolol
! Amitriptilina
! AINES
! Bloqueadores de canales de calcio
! Divalproato de sodio
! Gabapentina
1959
1964
1968
1972
1973
1980
1983
1992
1995
FARMACOS UTILIZADOS EN LA
PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA.
BETABLOQUEADORES: propanolol; atenolol; metoprolol
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: amitriptilina; nortriptilina
INHIBIDORES RECAPTACIÓN 5HT: fluoxetina
BLOQ. CANALES DE CALCIO: flunaricina, verapamil
ANTAGONISTAS 5HT-2: metisergida; ciproheptadina,pizotifeno
AINES: naproxeno
ANTIEPILEPTICOS: divalproato de sodio; gabapentina
REPOSICION DE MAGNESIO
MISCELANEOS: clonidina; papaverina;toxina botulínica.
BETABLOQUEADORES
PROPANOLOL:dosis de 30 a 320mg día.
ATENOLOL:dosis de 50 a 100mg día.
METOPROLOL:dosis de 50 a 200 mg día.
Las bases biológicas de su efecto incluyen antagonismo
5HT2B, reducción de la amplitud de la variación del
contigente negativo y bloqueo de la actividad del NO.
Indicado para migraña asociada a stress o hipertensión
arterial
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
AMITRIPTILINA:dosis de 10 a 50mg diarios.
Las bases biológicas de su efecto antimigrañoso se
relacionan con la modulación de la 5HT y la
noradrenalina. Experimentalmente inhibe la activación
de las neuronas trigeminales.
Indicada en migrañosos con crisis frecuentes, migrañas
con abuso de medicamentos, con insomnio, con cefalea
tipo-tensión, con cefalea diaria crónica y/o depresión.
BLOQUEADORES DE LOS CANALES
DE CALCIO
FLUNARICINA: dosis de 5 a 10 mg diarios.
VERAPAMILO:dosis de 320 mg diarios
Las bases de su efecto se relacionan con el bloqueo de
los canales iónicos voltaje dependientes, que incluye los
de calcio. El valproato de sodio y el propanolol lo
consiguen a través de la estabilización de membrana
Antagonistas de los canales de calcio tipo P/Q basados
en las anormalidades del cromosoma 19 pueden
mejorar las terapias preventivas.
MEDICAMENTOS GABAERGICOS (1)
DIVALPROATO DE SODIO:dosis efectivas tan bajas
como 500mg diarios, pero puede llegar a 1000mg con
ajustes semanales.
GABAPENTINA :dosis de 600 a 2400 mg diarios
TOPIRAMATO.
Su acción biológica central incluye elevación del GABA,
reducción de la frecuencia de descarga de las células
serotoninérgicas en el núcleo dorsal del rafe, y a nivel
periférico reducción de la inflamación neurogénica y
reducción del C-fos en el núcleo caudado del trigémino.
MEDICAMENTOS GABAERGICOS(2)
! Divalproato de sodio está indicado en migraña
asociada a epilepsia o manía y en caso de
contraindicación de los betabloqueadores o
bloqueadores de calcio.
! No es estrictamente necesario controlar con niveles
plasmáticos, pero es necesario controlar las pruebas
hepáticas cada 3 meses.
MIGRAINE PROFILAXIS WITH THE VALPROEX.
MathewN,Saper J,SilversteinS. Arch Neurol. 1995
PROFILAXIS DE MIGRAÑA CON TOXINA
BOTULÍNICA (BOTOX R)
Ward T et als.InternationalConference in basis and Therapeutics
aspects of Botulin and Tetanic Toxins.Orlando.November.1999
PROFILAXIS DE MIGRAÑA CON TOXINA
BOTULÍNICA (BOTOX R)
Ward T et als.InternationalConference in basis and
Therapeutics aspects of Botulin and Tetanic
Toxins.Orlando.November.1999
Evaluación y seguimiento a doce meses de la
eficacia y seguridad de la toxina botulínica
(Botox R) en el tratamiento profiláctico de la
migraña.(2004)
Dr Nelson Barrientos U
Dr Pedro Chaná C
Hospital DIPRECA
Santiago de Chile
30 casos
Randomizado
Botox
15 casos
Seguimiento 1- 2- 3 meses
15 casos
12 casos
Seguimiento 6 -12 meses
Placebo
15 casos
Inyección de toxina Botulínica
50 UI pericraneales distribuidas en:
2 temporales(10 Udes), 4 frontales(10 Udes), 4 glabelares (8 Udes), 1
procerus(2 Udes), 2 trapecios(10 Udes) y 2 esplenios(10 Udes).
Frecuencia crisis Migrañosas
NS
Numero crisis (prom edio)
P<.005
6
4
*
*
*
2
0
Basal
*
1 mes 2 meses 3 meses 6 meses
*
12
Placebo
4,53
4,33
3,8
4
4,8
4,7
Botox
5,56
3,6
3,2
2,53
1,6
2,2
*
Placebo
Botox
p< .01 comparado contra valor basal
Frecuencia de crisis moderadas y
*
severas
Numero crisis (promedio)
p< .01 comparado contra valor basal
Num ero crisis (promedio)
Placebo
6
4
*
2
0
Basal
*
*
*
1 mes 2 meses 3 meses 6 meses
2,2
1
0,7
0,3
0,1
1
Moderadas
2,7
1,7
1,8
1
0,5
0,9
Moderadas
Severas
2
0
Basal
1 mes
2 meses
3 meses
Severas
1,9
1,5
1,3
1,7
1,82
1,55
Moderadas
1,9
2,5
2,2
2,1
2,8
3
Moderadas
Severas
6 meses 12 meses
12
Severas
6
4
*
Botox r
Frecuencia de consumo de
medicamentos antimigrañosos
Consumo por mes (promedio)
P<.001
P<.05
10
*
8
*
*
6
*
*
4
2
0
Basal 1 mes
2
3
6
12
Placebo
5,2
4,67
5,53
5,6
8,8
8,5
Botox
6,4
2,93
3,27
1,73
1,1
2,7
Placebo
Botox
Mecanismos fisiopatológicos de los medicamentos
profilácticos en la migraña
Adaptado de :
Adaptado de :
Ramadan. AAN 2000
Ramadan. AAN 2000
AE
BLOQ. Ca
HIPEREXCITABILIDAD
NEURONAL
DESCARGA
NEURONAL
CANALOPATIA
VIT B 2
AGONISTA ALFA 2
MITOCONDRIOPATIA
CSD
Mg
Mg BAJO
NUCLEO
CAUDALIS
DISFUNCION AMINERGICA
AINES
5 HT 2 antagonista
TRICICLICO
BETA BLOQ
AGONISTA GABA
VASO
EFICACIA CLÍNICA, PRUEBAS CIENTÍFICAS Y
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS MEDICAMENTOS
PROFILACTICOS PARA LA MIGRAÑA
(Escala de + a ++++)
Droga
Betabloq
Eficacia
Pr.cientific Efectos 2ºs Ejemplos
++++
++++
++
Calcioantag
(flunaricina)
+++
++++
+++
Amitriptilina
++
++
++
Divalproato
de sodio
++++
++++
++
Metisergida
++++
++
Modificado Pfelt-Hansen,Welch.1993
++++
Asma,
depresión
Sedación
Depresión
Au.peso
Au.peso
Sedación
Nausea,
Astenia(enf
Hepática)
Fibrosis
CLAVES PARA INICIAR EL
TRATAMIENTO PREVENTIVO(1)
1.-Iniciar el medicamento una vez interrumpidos los
analgésicos, ergotamínicos o cafeína que el paciente
consume en exceso.
2.-Se inicia a dosis bajas, pues en la migraña la efectividad
es a dosis menores, aumentándolo hasta conseguir la
mejor relación riesgo-beneficio.
3.-Existe una latencia terapéutica que puede ser de
algunas semanas a meses. Debe esperarse de 4 a 6
semanas antes de considerarlo ineficaz.
CLAVES PARA INICIAR EL
TRATAMIENTO PREVENTIVO(2)
4.-Es necesario prescribir terapia abortiva frente a las
crisis que pueden presentarse durante las primeras
semanas de tratamiento profiláctico, evitando el abuso
de analgésicos y/o ergotamínicos.
5.-Los medicamentos preventivos de la migraña rara vez
se usan en forma permanente, habitualmente de 3 a 6
meses, informando al paciente, lo que mejora la
adhesividad al tratamiento
COMORBILIDAD Y MEDICAMENTOS DE
ELECCIÓN
MIGRAÑA +HIPERTENSIÓN
MIGRAÑA +ANGINA
BETA-BLOQUEADORES
BLOQ.CANALES DE CALCIO
MIGRAÑA+STRESS
BETABLOQUEADORES
MIGRAÑA+DEPRESIÓN
MIGRAÑA +BAJA DE PESO
TRICÍCLICOS
INHIBIDOR RECAPTACIÓN
5HT
TRICÍCLICOS
MIGRAÑA +EPILEPSIA
MIGRAÑA+MANÍA
DIVALPROATO DE SODIO
DIVALPROATO DE SODIO
MIGRAÑA+INSOMNIO
TRICÍCLICOS
COMORBILIDAD Y MEDICAMENTOS
CONTRAINDICADOS
MIGRAÑA+EPILEPSIA
TRICÍCLICOS
MIGRAÑA+DEPRESIÓN
BETABLOQUEADORES
MIGRAÑA+OBESIDAD
TRICÍCLICOS
COMBINACIÓN DE DROGAS
PROFILÁCTICAS PARA LA MIGRAÑA.
1.-TRICÍCLICOS
+
+
+
+
2.-METISERGIDA
+ BLOQ. DE CALCIO.
3.-INHIBIDOR DE
LA RECAPTACIÓN
DE SEROTONINA
+ TRICÍCLICOS
ADAPTADO.SILVERSTEIN 1998.
BETABLOQUEADOR
BLOQ.DE CALCIO
DIVALPROATO
METISERGIDA
CONCLUSIONES DEL TRATAMIENTO
PREVENTIVO DE LA MIGRAÑA.
A Está indicado en migrañosos con crisis frecuentes e
incapacitantes resultando efectivo en más de un 50%de
los pacientes, debiendo esperar sus efectos por 2 a 3
meses antes de desecharlo.
A Debe incluirse el tratamiento de las crisis, evitando el
abuso de analgésicos o ergotamínicos que reduce el
efecto profiláctico.
A Los fármacos se emplean según las características del
paciente, morbilidad asociada y efectos secundarios.
A Su empleo debe prolongarse de 3 a 6 meses, debiendo
reponerlo en caso de reaparición de síntomas.