LISTA DE PREGUNTAS SOBRE EVENTOS TRAUMATICOS EN SU VIDA Fecha: _____________ Entrevistador: _________________________ # de evaluación: ______________ “Algunas veces cosas extremadamente molestas les suceden a las personas, como cosas que ponen a la persona en riesgo de morir. Me gustaría preguntarle si alguna de estas cosas le ha sucedido alguna vez en su vida. Usted no tiene que darme muchos detalles”. Ponga “S” o “N” delante de cada pregunta. Escriba notas sobre la derecha y ponga el evento traumático más significante al último de esta hoja. Especifique detalles sobre traumas clasificados como A1 para el TEPT por el DSM-IV. Incluya información acerca de la edad y duración del trauma. No es necesario proveer detalles de las preguntas respondidas afirmativamente si los eventos no fueron traumáticos. Incluya información que otros pueden considerar como traumática, aunque el adolescente no lo vea como tal. NOTAS (incluya edad y duración) Por favor DESCRIBA cualquier DETALLE importante para cada trauma A1: 1. ___Ha estado Ud. alguna vez en un desastre natural, como huracán, terremoto o inundación? 2. ___Ha sido Ud. alguna vez directamente afectado por un ataque terrorista como el 9/11? 3. ___Ha estado Ud. o alguien en su familia envuelto o ha sido afectado por una guerra? 4. ___Ha estado Ud. alguna vez en su vida en un incendio? 5. ___Ha estado Ud. alguna vez en su vida en un accidente vehicular grave? 6. ___Ha habido algún momento en que ha sido lastimado o herido seriamente? 7. ___Ha estado Ud. alguna vez en su vida hospitalizado/a o bajo tratamiento debido a enfermedades o heridas graves que amenazaron su vida? 8. ___Ha estado alguno de sus padres o hermanos alguna vez hospitalizado o bajo tratamiento por algún problema de salud o alguna enfermedad grave? 9a. ___Alguna vez alguien le ha pegado, golpeado o atacado físicamente? 9b. ___Alguna vez alguien lo/a ha amenazado con atacarlo/a físicamente? 10a.___Ha sido Ud. alguna vez en su vida golpeado o herido intencionalmente por alguien de su familia? 10b.___Si la respuesta es si, tuvo Ud. morados, marcas o heridas? 11a.___Hubo algún momento cuando los adultos que estaban supuestos a cuidarlo no lo hicieron? 11b.___Vivió Ud. con alguien mas que sus padres mientras era mas joven? 11c.___Hubo algún momento en que Ud. no tuvo suficiente comida para alimentarse? 12. ___Ha estado Ud. alguna vez viviendo en la calle o en un refugio? 13a.___Alguna vez ha visto o escuchado a alguien de su familia/o casa ser golpeado? 13b.___Alguna vez ha visto o escuchado a alguien de su familia o casa ser amenazado físicamente? 14a.___Alguna vez en su vida Ud. ha visto u oído que están golpeando a alguien o ha visto alguien herido de gravedad? 14b.___Ha visto Ud. alguna vez en su vida alguien que estaba muerto o muriendo, visto u oído alguien que estaba siendo asesinado? Era esta persona, un extraño, conocido, amigo o miembro de la familia? _____ (especifique) 15. ___Alguna vez alguien le dio detalles de cómo hirieron o mataron a alguien que usted conocía? 16. ___Ha sido Ud. alguna vez en su vida amenazado/a con un arma? 17. ___Alguna vez en su vida Ud. ha sido acechado/a por alguien? 18. ___Alguna vez alguien trato de secuestrarlo/a? 19a.___Alguna vez alguien lo/a ha hecho hacer cosas sexuales que usted no quería hacer, como dejarse tocar o tocar a alguien o trato de tener alguna clase de sexo con usted? 19b.___Alguna vez alguien trato de que Ud. haga cosas sexuales que usted no quería hacer? 19c.___Alguna vez alguien lo/a obligo a tener relaciones sexuales? 19d.___Alguna vez alguien trato de obligarlo/a a tener relaciones sexuales? 20. ___Hay alguna otra cosa realmente horrible o muy molesto que le haya sucedido que no le he preguntado? Algunas veces las personas tienen cosas en la mente pero no se sienten cómodos hablando a cerca de los detalles. Le esta pasando eso a usted? Evento(s) Traumático Más Significante De las cosas que hemos hablado, cual es la peor? Cual realmente le molesta todavía? Breve descripción (incluya el numero correspondiente de la lista de arriba): Fecha (Mes, Ano) Edad Duración ____________________________________________________________ ____________ ____ _________ ____________________________________________________________ _____________ ____ _________ SI NO HAY EVENTOS TRAUMATICOS, CHEQUEE AQUI ____ Copyright © 2007 by North Shore-Long Island Jewish Health System, Inc., Great Neck, New York (Inquiries to: mhabib@nshs.edu) Translated by J. Sanchez Rev 4/27/07