SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE INSTALACIÓN DE CENTROS

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE INSTALACIÓN DE CENTROS, SERVICIOS
Y ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS
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Expediente:
(Reservado administración)
DATOS DEL
SOLICITANTE
Nombre:
Primer
apellido:
Segundo
apellido:
N.I.F
Dirección:
Código Postal:
Provincia:
Localidad:
Teléfono móvil:
EN REPRESENTACIÓN
DEL TITULAR
Nombre/Razón Social:
N.I.F.:
Primer apellido:
Segundo apellido:
Dirección:
Código Postal:
Provincia:
Localidad:
Correo electrónico *:
Teléfono móvil:
*La inclusión del correo electrónico permitirá a la Administración notificarle los actos o resoluciones por el sistema
de “notificación por comparecencia electrónica”,
La notificación por comparecencia electrónica permite al interesado acceder electrónicamente al contenido del acto o
resolución, previa visualización por el interesado de un aviso que se le remitirá a su correo electrónico.
En el caso de que el interesado no acceda a la notificación por comparecencia electrónica en el plazo de 10 días naturales, la
Administración procederá a realizar la notificación por correo ordinario, de acuerdo con lo establecido en el artículo 59 de la
Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo
Común.
Lugar a efecto de notificaciones:
Domicilio del solicitante
Domicilio del representante
Nombre comercial:
DATOS DEL
CENTRO/SERVICIO/
ESTABLECIMIENTO
Código IAPA: n.º 136 Modelo: n.º 20
Correo electrónico *:
Domicilio:
Provincia:
Teléfono:
Localidad:
Código postal:
Fax:
Correo electrónico:
Tipología del centro y oferta asistencial:
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DOCUMENTACIÓN REQUERIDA que acompaña. Decreto 49/2005, de 23 de junio (BOCyL 29 de
junio de 2005
 N.I.F. o N.I.E.:
 Documentación acreditativa de la representación, en su caso.
 Copia de la escritura de constitución de la entidad y copia certificada del acuerdo de creación del centro, en su
caso.
 Documento acreditativo de la disponibilidad jurídica de la superficie o inmueble donde vaya a ubicarse el centro,
servicio o establecimiento.
DOCUMENTACIÓN A APORTAR POR EL SOLICITANTE
• Memoria o resumen del mismo, firmado por técnico competente y visado por el colegio profesional
correspondiente, respecto de las obras e instalaciones a realizar.
• Planos de conjunto y detalle.
• Cumplimiento de la normativa vigente en materia de medio ambiente, instalaciones y seguridad.
• Plan de equipamiento y tecnología del centro.
• Plazo de ejecución de obras.
 Previsión de supresión de barreras arquitectónicas.
 Memoria descriptiva. (explicativa de la naturaleza, fines, actividades y necesidades que se tratan de satisfacer con
el proyecto presentado).
 Oferta asistencial y previsiones de plantilla de personal. (Oferta asistencial, en los términos del anexo II del RD
1277/2003, y previsiones de plantilla de personal desglosada por grupos profesionales y categorías
profesionales).
 En el caso de Centros Móviles de Asistencia Sanitaria, memoria con las especificaciones técnicas del vehículo
donde se proyecte prestar el servicio.
Documentación justificativa que obra en poder de la Administración Autonómica desde hace menos de cinco años:
DOCUMENTO
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE,
ARCHIVO O DIRECCIÓN ELECTRÓNICA QUE LO
CONTIENE.
Los documentos deben ser originales o copias debidamente compulsadas, excepto cuando el
procedimiento pueda iniciarse electrónicamente, cuando la Administración pueda comprobarlos por
técnicas electrónicas o cuando la documentación justificativa obre en poder de esta Administración
Autonómica desde hace menos de cinco años, en cuyo caso el interesado deberá hacer constar la
identificación del expediente, archivo, base de datos o fondo documental donde aparece.
OBJETO DE LA
SOLICITUD
Código IAPA: n.º 136 Modelo: n. 20
 Proyecto técnico de ejecución de obras:
De conformidad con el Decreto 49/2005, de 23 de Junio, por el que se establece el régimen jurídico y el
procedimiento para la autorización de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios, SOLICITO
Autorización de instalación correspondiente al Centro/Servicio/Establecimiento indicado.
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Autoriza a la Administración de la Comunidad de Castilla y León para obtener directamente y/o por medios electrónicos la información
contenida en los documentos D.N.I. o N.I.E. cuya obligación de aportar queda suprimida al amparo de lo dispuesto en el Decreto
23/2009 de 26 de marzo, por el que se aprueban determinadas medidas de simplificación documental en los procedimientos
administrativos:
N.I.F. o N.I.E
SI 
NO 
Código IAPA: n.º 136 Modelo: n.º 20
Póngase una X en el cuadro elegido. En el caso de haber marcado la opción NO, se deberán aportar los correspondientes documentos
acreditativos.
De conformidad con lo establecido en el artículo 5º de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal, se informa a los interesados de que los datos aportados en este formulario serán incorporados a un fichero para su
tratamiento automatizado, y que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos por la Ley,
mediante escrito dirigido a la CONSEJERÍA DE SANIDAD – DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA, Paseo Zorrilla, nº 1, 47007
Valladolid, utilizando al efecto los modelos normalizados mediante Orden PAT/175/2003.
Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este formulario electrónico, puede dirigirse al teléfono de
información administrativa 012
En ………………………….a …….. de ……………………………. de …………
Firma:
JEFE DE SERVICIO TERRITORIAL DE SANIDAD Y BIENESTAR SOCIAL DE
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