Consideraciones especiales de la nutrición en el paciente geriátrico

Capítulo XIX
Soporte Nutricional
en el Paciente Oncológico
Consideraciones especiales de la nutrición
en el paciente geriátrico
J. M. Ribera Casado
Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
RESUMEN
La presente revisión pretende ofrecer algunas consideraciones acerca de los problemas nutricionales en relación con la población de más edad. Tras una introducción donde se enfatiza la importancia del tema y se
establecen algunas consideraciones de tipo demográfico,
el capítulo se centra en cinco puntos. El primero analiza
la interrelación nutrición-envejecimiento, repasando los
diferentes cambios que se van produciendo en el curso
del tiempo. Se hace énfasis especial en aquéllos referidos
al aparato digestivo, al de sostén (hueso y músculo), al
inmunitario y al metabólico, comentando en cada caso la
influencia que estos cambios ejercen sobre la nutrición.
El segundo apartado se limita a ofrecer un repaso somero sobre la epidemiología del cáncer en las edades
avanzadas. El tercero, más extenso, insiste en la necesidad de varificar la evaluación nutricional del anciano en
el contexto más amplio de una valoración geriátrica integral, y comenta las maneras más adecuadas de llevarla a efecto. El cuarto y el quinto apartados centran su
atención, respectivamente, en exponer una mínima
aproximación a lo que son las recomendaciones nutricionales para este colectivo, así como en exponer y comentar algunos aspectos muy concretos referidos a circunstancias específicas que pueden tener lugar en el anciano.
INTRODUCCIÓN
Puede no resultar superfluo iniciar esta breve revisión aclarando que el concepto de “paciente ge-
riátrico” incluido en su título no es sinónimo de paciente de edad avanzada. El “paciente geriátrico”
añade a la edad –normalmente muy avanzada– otra
serie de condicionantes: pluripatología, plurifarmacia, algún grado de limitación funcional física y/o
psíquica, problemas sociales y, sobre ello, un proceso agudo. Ello implica que tan sólo se estimen en
un 12-15% de los ingresos hospitalarios con edad
superior a los 65 años aquellos que cumplan estos
requisitos, en una proporción creciente según se
eleva la edad de corte. Son estos pacientes los que
van a recibir mayores beneficios de una atención geriátrica específica. El resto son simplemente pacientes de edad avanzada.
Contemplada desde la perspectiva de la nutrición esta diferencia admite algunos matices. La
edad –el proceso de envejecer– genera cambios en
el organismo que, con independencia de que se trate o no de un “paciente geriátrico”, van a condicionar muchas de las circunstancias relacionadas con
ella. A su vez la historia nutricional previa del anciano va a ser uno de los factores más importantes
a la hora de valorar cómo se ha producido ese envejecimiento. En el caso del paciente geriátrico propiamente dicho va a ser aún más necesario tomar en
consideración de manera muy cuidada todas las
cuestiones relacionadas con la nutrición.
Existe una relación indiscutible entre la nutrición y el estado de salud del anciano1, 2. Ello es así
no solamente por lo que un buen estado nutritivo
representa con respecto a las posibilidades de presentar menor mortalidad, sino también por lo que
250 Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico
supone en cuanto a prevención de enfermedades e
incapacidades frecuentes en los ancianos3, 4. Un estudio de seguimiento muy amplio, llevado a cabo
por el “grupo de estudios de investigación cardiovascular” de los EE.UU. con más de 4.700 individuos de edad superior a los 65 años que viven en la
comunidad, que analiza los cambios en el índice de
masa corporal superiores al 5% acaecidos durante
un período de tres años muestra que: a) Estos cambios tienen en mayor proporción en los hombres
que en las mujeres (34,6 vs 27,3%); b) Son más frecuentes las pérdidas que las ganancias, y c) Lo más
importante en los casos en que se producían pérdidas este dato se constituía en marcador de riesgo de
mortalidad, cosa que no ocurría cuando el cambio
era por ganancias5. A conclusiones similares llegan
otros estudios6.
Son numerosos los estudios que evidencian cómo la desnutrición calórico-proteica es una situación común entre la población mayor, potencialmente seria, infradiagnosticada a menudo, y con
tasas de prevalencia que, en los Estados Unidos, se
sitúan entre el 30 y el 60%7. Hasta un 5% de las personas mayores aparentemente sanas que viven en
sus domicilios pueden presentar esta forma de malnutrición cualquiera que sea el instrumento de valoración utilizado, y este colectivo va a dar lugar de
una manera mayoritaria la población de los futuros
hospitalizados8. Si el análisis se lleva a cabo de forma individualizada, tomando como referencia cada
uno de los distintos macro o micronutrientes, estas
proporciones se elevan muy considerablemente.
Contemplar la perspectiva demográfico-epidemiológica ayuda a entender las dimensiones del
problema. En España existen en el año 2001 más
de 6.700.000 personas que han superado los 65
años (17% de la población) y más de millón y medio sobre los ochenta. La esperanza de vida sigue
avanzando, de forma que una mujer española de
65 años todavía tiene una esperanza de vida media
superior a los veinte, y en el caso de los varones, de
16 años9.
Desde la oncología ocurre algo parecido. La patología tumoral es especialmente frecuente en este
segmento de población. Contribuyen a ello al menos tres grandes grupos de factores: el mayor tiempo de exposición acumulado a toda suerte de agentes cancerígenos, las pérdidas en los mecanismos de
defensa inmunológica del organismo, y probablemente, determinados factores de carácter genético
no siempre suficientemente bien conocidos en el
momento actual10.
En esta revisión dejaré de lado los aspectos más
específicamente oncológicos, con excepción de
unos mínimos apuntes epidemiológicos más específicamente vinculados a la geriatría. Entiendo que la
perspectiva oncológica es ampliamente tratada en
otros capítulos del libro, por lo que mi función se
debe limitar al campo en que habitualmente me
muevo: el de las cuestiones relacionadas con la geriatría. He seleccionado entre ellas aquéllas que me
parecen más relevantes y de mayor interés para el
lector-no-geriatra interesado en el tema, haciendo
especial hincapié en las que interrelacionan la nutrición con los cambios experimentados durante el
proceso de envejecer.
NUTRICIÓN Y ENVEJECIMIENTO:
UNA INTERRELACIÓN PERMANENTE
Cuando envejecemos nuestro organismo experimenta modificaciones a través de tras grandes vías,
diferentes, pero profundamente imbricadas entre sí.
Por una parte están los cambios fisiológicos inherentes al proceso mismo de envejecer. Son modificaciones que ocurren de manera universal en todos
los individuos y en los distintos componentes –órganos y aparatos– del mismo. Buena parte de estos
cambios tienen una incidencia directa en la nutrición11; especialmente, aunque no sólo, aquéllos que
afectan al aparato digestivo y al componente metabólico del sujeto.
Un segundo grupo de cambios se deriva de la
necesidad de irse adaptando a las secuelas de las sucesivas enfermedades o mutilaciones quirúrgicas
acaecidas a lo largo de la vida, como puede ser una
historia de gastrectomía, la presencia de demencia o
de otras enfermedades crónicas, el consumo regular
de fármacos, etc. Por último, las modificaciones derivadas de los factores ambientales y del tipo de vida previa condicionan también en gran medida los
aspectos que aquí se debaten.
Son cambios determinantes de las interrelaciones entre las funciones fisiológicas implicadas en el
proceso de la nutrición y lo que son las necesidades
nutritivas propiamente dichas. Un resumen de estas
interrelaciones se expone en la tabla 112.
Si los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento condicionan la alimentación y la nutri-
Consideraciones especiales de la nutrición en el paciente geriátrico 251
Tabla I
Funciones fisiológicas, envejecimiento y necesidades
nutritivas. Principales interrelaciones
MENOR REQUERIMIENTO ENERGÉTICO
• Pérdida de masa muscular
• Menor actividad física
MAYORES REQUERIMIENTOS PROTEICOS
• Menor tasa de síntesis proteica
MAYOR NECESIDAD DE MICRONUTRIENTES
• Mayor dificultad para la absorción de vitaminas
y minerales (p.ej., calcio y hierro)
• Pérdida de la función inmunológica,
parcialmente corregible con antioxidantes (p.ej.,
Zinc, Vit C y E)
• Menor síntesis cutánea de Vit D
• Peor utilización de los metabolitos de las
vitaminas D y B
• Tendencia a la gastritis atrófica con dificultad
para la absorción de B-12, Ác. fólico, hierro,
calcio y zinc
• Pérdida de estrógenos en la mujer con mayores
necesidades de calcio y Vit D
MAYOR NECESIDAD DE FIBRA
• Derivada de las pérdidas en la función motora
del tubo digestivo
MAYOR NECESIDAD DE AGUA
• Por reducción en su cuantía a nivel intra y
extracelular
• Por limitación progresiva del mecanismo de la
sed
TENDENCIA A LIMITAR LA INGESTA
• Por pérdida en los sentidos olfatorio y del gusto
• Por alteración en los neuropéptidos que
controlan las sensaciones de apetito y saciedad
• Por alteraciones en la boca (dentición y saliva)
• Por problemas sociales (adquirir alimentos,
prepararlos e ingerirlos)
Modificado de Fiatarone & Rosenberg.
ción del individuo, no es menos cierto que estos
cambios van a venir condicionados en buena medida por el tipo de alimentación que ha seguido el
sujeto durante su vida. Las modificaciones más
i m p o rtantes que interrelacionan con la nutrición
son las que afectan al sistema muscular (sarc o p enia), a la pérdida de masa ósea, a las modificaciones en el tejido adiposo, las relativas al sistema in-
munitario y las relacionadas con el aparato card i ovascular.
A ellas habría que añadir los cambios referidos al
aparato gastrointestinal, al sistema nervioso, a los
órganos de los sentidos y, evidentemente, las modificaciones en el metabolismo, especialmente aquellas que tienen que ver con el metabolismo hídrico.
La pérdida de agua, ligada a una disminución progresiva de la sed también asociada al proceso de envejecer13, determina una mayor facilidad para la
deshidratación ante situaciones de estrés relativamente comunes entre la población mayor, como
pueden ser los vómitos, las diarreas, la sudoración
excesiva o el consumo de diuréticos.
La sarcopenia representa un hallazgo constante
en el curso del envejecimiento que se va a ver agravado si existe patología tumoral asociada. Son pérdidas que condicionan aspectos cualitativos importantes en la vida del anciano referidos a su
capacidad funcional global, a la posibilidad de caídas, e, incluso, a la función respiratoria. El principal factor determinante de su grado de variabilidad
es el nivel de actividad física previo mantenido a lo
largo de la vida. Mantenerse físicamente activo reduce los niveles de sarcopenia asociados a la edad.
La consecuencia más importante de esta pérdida
muscular desde el punto de vista de la nutrición es
su repercusión sobre las necesidades energéticas del
individuo, que se calcula van a ir disminuyendo del
orden de 100 kcal/década12. Otras implicaciones
nutricionales igualmente importantes son las que
correlacionan el aumento de la masa muscular con
una mayor sensibilidad a la insulina, ya que el
músculo esquelético es el mayor reservorio de glucosa. Mantener una masa magra adecuada previene
la disminución en el consumo de calorías y el déficit en la ingesta de determinados micronutrientes
(vitamina D, calcio, magnesio, zinc) tal como suele
ocurrir en ancianos sedentarios.
Los cambios en el esqueleto también vienen
muy condicionados, junto con otros factores como
la actividad física, por el tipo de alimentación a que
ha estado y está sometido el individuo. A su vez, la
densidad ósea va a influir importantemente en otros
parámetros de salud como puede ser la tendencia a
las fracturas. Con la edad se reduce de manera importante la ingesta de vitamina D, especialmente en
aquellos sujetos con enfermedades asociadas14, 15.
Las mujeres tienen menor masa ósea total que
los varones, de manera que se admite que a lo largo
252 Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico
de la vida la mujer pierde cerca de un 40% del calcio de sus huesos. Aproximadamente la mitad de
esta pérdida ocurre durante los primeros 5 años tras
la menopausia. En este período perimenopáusico
no es posible prevenir la pérdida únicamente con
suplementos de calcio. Por el contrario, las mujeres
ancianas postmenopáusicas con ingesta baja de calcio (< 400 mg/d) se benefician de una manera importante de los suplementos de este mineral. En
aquellas mujeres con una ingestas intermedias,
400-700 mg/d, los efectos de estos suplementos son
menos claros16.
La vitamina D es imprescindible para asegurar la
absorción de calcio. Los alimentos, excepto los pescados grasos, son una fuente pobre de vitamina D.
Una ingesta inadecuada de vitamina D puede provocar pérdida del contenido mineral de los huesos
y aumentar el riesgo de osteoporosis. Desde hace
tiempo se sabe que los niveles séricos de 25-hidroxi-vitamina D son más altos en verano y otoño y
caen en primavera e invierno en relación con la exposición al sol17. Además con la edad disminuyen
los niveles de esta hormona, lo que puede deberse
a una disminución en la ingesta, a una disminución
de la exposición al sol o, también, a una disminución en la capacidad de la piel para sintetizar vitamina D18.
En España, el alto consumo de pescado y el número de horas de sol al año deberían asegurar un
buen nivel de esta vitamina. Sin embargo, datos derivados del estudio multicéntrico EURONUT- S ENECA demuestran que un alto porcentaje de individuos del grupo español tienen niveles séricos
muy bajos19. Esto se ha relacionado con la escasa
actividad física al aire libre que desarrollan los ancianos, con la circunstancia de haberse realizado el
estudio en Galicia, donde el anciano cuando toma
el sol lo hace cubierto de ropa, al contrario que en
países del norte y centro de Europa. Además en
muchos de estos países, a diferencia del nuestro ,
d e t e rminados alimentos están enriquecidos con
calcio y vitamina D.
De forma complementaria todavía cabría añadir
que el estado nutritivo del individuo, expresado en
términos de hipo o normoalbuminemia, se sabe que
repercute de manera directa en el pronóstico de la
cirugía de cadera cuando se valoran parámetros como la duración de la estancia hospitalaria, las complicaciones postoperatorias o el grado de recuperación funcional20.
La proporción de tejido graso del individuo aumenta con la edad y se redistribuye por el organismo,
concentrándose, sobre todo, en abdomen y caderas.
También hay una cierta tendencia a perder grasa subcutánea y aumentar la más profunda perivisceral.
Ello supone alguna ventaja y muchos inconvenientes. Entre las primeras mejor tolerancia para al aumento del catabolismo que tiene lugar en la enfermedad de la persona mayor y una cierta protección
contra la fractura de cadera en caso de caídas. Por el
contrario, cuanto este aumento en la cuantía grasa
llega a niveles de obesidad debemos considerar que
esta circunstancia sigue siendo un factor de riesgo de
m o rtalidad global así como para un gran número de
e n f e rmedades de alta prevalencia en la edad avanzada (cardiopatías, hipertensión arterial, enferm e d a d
respiratoria crónica, art rosis, diabetes, insuficiencia
venosa, etc.). Además, el aumento en el contenido
graso se asocia en el anciano habitualmente con una
menor actividad física y un peor control de algunas
de las enfermedades señaladas.
El envejecimiento se acompaña de una alteración del funcionamiento del sistema inmune. Son
cambios muy amplios y no siempre homogéneos21.
En su génesis es altamente probable que la nutrición juegue un papel. La síntesis de prostaglandinas
y leucotrienos puede verse modificada por distintos
nutrientes antioxidantes como las vitaminas C y E,
el selenio y el cobre. También la producción de citoquinas por los monocitos se afecta en los pacientes con malnutrición proteica. En todo caso estos
cambios en relación con la inmunidad en el anciano son muchas veces de tipo secundario y pueden
aparecer vinculados a trastornos nutricionales22, 23.
Hay estudios que correlacionan la administración de minerales y vitaminas con los niveles de
p a r á m e t ros inmunológicos. Ancianos sanos suplementados con 800 UI de vitamina E durante 30 días tienen una producción mayor de IL-2 que los
que recibían placebo24. También los ancianos sanos
con unos niveles bajos de vitamina B6 tienen una
reducción significativa en los niveles de IL-225. El
déficit de zinc se ha asociado con un defecto en el
funcionamiento de los linfocitos T en ancianos sanos26. También se conoce que los suplementos nutricionales con vitaminas y minerales no sólo mejoran los tests de función linfocitaria, sino que
disminuyen la incidencia de infecciones27. Este hecho parece estar comprobado especialmente para
los suplementos con vitamina E28.
Consideraciones especiales de la nutrición en el paciente geriátrico 253
En conjunto cabe admitir que la malnutrición
p roteica, el déficit de zinc, de vitamina B6 y de nutrientes antioxidantes, situaciones frecuentes en la
población anciana, pueden influir negativamente
en el funcionamiento del sistema inmune. En conc reto, se admite que la alimentación es decisiva a
la hora de mantener un nivel adecuado de sustancias antioxidantes, lo que constituye un elemento
fundamental para conservar en las mejores condiciones la respuesta inmune 29. Por todo ello se ha
recomendado la incorporación sistemática de antioxidantes en la dieta de las personas mayore s30.
El tipo de dieta mantenido durante la vida influye directamente en el proceso de aterogénesis, así
como en la aparición y evolución de algunos de los
factores de riesgo más clásicos para la enfermedad
arteriosclerosa (obesidad, diabetes, hipertensión arterial, hipercolesterolemia). Una intervención adecuada puede contribuir a prevenir la enfermedad o
a controlar sus consecuencias31.
Entre los efectos de la dieta sobre el funcionamiento del sistema cardiovascular se ha descrito
una aceleración en la pérdida de responsividad de
los receptores betaadrenérgicos con el envejecimiento, ligada a la restricción alimentaria32.
Los niveles altos de homocisteína en sangre se
relacionan con enfermedad vascular precoz33. El envejecimiento se asocia con elevaciones moderadas
en los niveles de homocisteína, lo que puede aumentar el riesgo de enfermedad vascular34, 35. Por todo ello se piensa que la hiperhomocisteinemia es un
factor de riesgo cardio y cerebrovascular en hombres y mujeres. Los mecanismos íntimos del daño
vascular no están del todo aclarados, pero pueden
tener que ver con la trombogénesis y con su acción
sobre la pared vascular.
En el metabolismo de la homocisteína intervienen las vitaminas B6, B12 y el ácido fólico como cofactores. Distintos estudios realizados en población
anciana han relacionado niveles bajos de estas vitaminas con elevación en el nivel de homocisteína36, 37.
La insuficiencia cardiaca es otra situación que
puede interferir con el apetito y con el propio estado nutritivo de manera que en la literatura médica
existe tradicionalmente la expresión “caquexia cardiaca”. Su causa puede ser multifactorial, de manera
que, además de la anorexia, se han intentado otras
hipótesis como el eventual papel que jugaría un aumento en la demanda energética derivado de la congestión venosa existente en el territorio pulmonar38.
Los cambios fisiológicos más importantes relativos al tubo digestivo asociados al envejecimiento y
con repercusión en la alimentación y en la nutrición
del individuo empiezan en la boca. Los procesos de
salivación y masticación constituyen la primera parte de la cadena nutricional y carecer de los instrumentos necesarios para llevarlos a cabo de forma
correcta hipoteca todas las fases siguientes39, 40.
Junto a ello existe una tendencia a la atrofia de
las diferentes mucosas y, de forma específica, de la
gástrica. La gastritis atrófica es una situación habitual entre la gente de edad avanzada que determina
aclorhidria y cuya consecuencia más importante es
la dificultad para la absorción de hierro y de vitamina B-12.
También las pérdidas en la función motora, además de favorecer la tendencia al estreñimiento con
las correspondientes secuelas a la hora de condicionar los tipos de alimentación más adecuados para
combatirlo, pueden generar algunas dificultades para la absorción de determinados nutrientes.
A todo ello habría que añadir enfermedades y
procesos crónicos de amplia prevalencia en la patología geriátrica y con incidencia directa en los hábitos alimentarios y en el estado de nutrición del anciano. Trastornos como la hernia de hiato, los
divertículos colónicos o en otros niveles del tubo
digestivo, la patología ulcerosa péptica, y, sobre todo, las mutilaciones gástricas tan habituales en este
sector etario.
Ningún sistema del organismo depende más estrechamente del aporte nutricional que el sistema
n e rvioso central. Además del aporte constante de
glucosa, se precisan otros nutrientes para el mantenimiento de una función cerebral adecuada (tabla II).
Aunque en la clínica no sea frecuente encontrar esTabla II
Principales enfermedades neurológicas dependientes
de un déficit vitamínico
Vitamina
Enfermedad
Tiamina (B1)
Niacina (B3)
Ácido pantoteico
Piridoxina (B6)
Ácido Fólico
Cobalamina (B12)
Vitamina E
Beri-beri. Enf. de Wernike
Pelagra. Demencia
Degeneración mielínica
Neuropatía periférica
Irritabilidad. Depresión. ¿Demencia?
Neuropatía periférica. ¿Demencia?
Degeneración espinocerebelosa.
Axonopatía periférica
254 Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico
tos cuadros totalmente desarrollados, es posible que
déficit moderados o subclínicos de algunas de estas
sustancias desempeñen un papel en la patogénesis
del deterioro cognitivo del anciano41. Ancianos sanos con niveles bajos de algunas vitaminas obtienen
puntuaciones más bajas en los tests de memoria y
de pensamiento abstracto42. La atención se está centrando en las vitaminas B6, B12 y en el ácido fólico.
Se han observado niveles bajos de estas tres vitaminas en estudios transversales de población anciana.
En el caso de la vitamina B12 se han descrito trastornos cognitivos y del sistema nervioso periférico
incluso en ausencia de trastornos hematológicos secundarios al déficit vitamínico43. Estas tres vitaminas se implican en la regulación del metabolismo de
la homocisteína, dando lugar también por esta vía a
un factor de riesgo cerebrovascular.
A nivel metabólico la edad tiende a asociarse a
una mayor intolerancia hidrocarbonada, lo que
ayuda a explicar la más elevada prevalencia de diabéticos en el colectivo de más edad44.
Importa señalar la importancia de la dieta a la
hora de cubrir adecuadamente las concentraciones
de otros micronutrientes como puede ser el hierro45.
Otros micronutrientes como el zinc juegan un papel
destacado en las concentraciones del factor de crecimiento insulina-like I (IGF-I), que, a su vez, va a
desempeñar una función importante en la formación ósea y en el metabolismo proteico. En la postmenopausia, con independencia de la ingesta proteica se reducen tanto los niveles séricos de zinc
como los de IGF-I46.
Algunos estudios han demostrado los efectos
protectores frente a las cataratas de una ingesta elevada de vitamina C, vitamina E y beta carotenos47, 48.
También los nutrientes antioxidantes tienen cierto
efecto protector frente a la degeneración macular,
que es la causa más frecuente de ceguera irreversible el anciano49. La hipogeusia puede acentuarse
cuando hay deficiencia en las vitaminas A, B6 y ácido fólico, o niveles bajos de zinc. Pérdidas en los diferentes componentes del gusto se correlacionan
con alteraciones muy concretas dentro de las papilas gustativas del individuo50.
En España las personas de más de 65 años generan más del 50% del gasto farmacéutico. Los fármacos pueden interferir en el estado nutricional por
varios mecanismos. Pueden afectar la absorción, el
metabolismo o la excreción de distintos nutrientes.
Por su parte, los alimentos pueden, a su vez, condi-
cionar el efecto de algunos fármacos. Las interacciones nutrientes-fármacos en los ancianos son más
frecuentes por la presencia concomitante de enfermedades crónicas y, sobre todo, por el consumo de
varios fármacos a la vez.
También el alcohol y el tabaco pueden ser determinantes directos o indirectos de alteraciones nutricionales en el anciano. El alcohol dificulta la absorción de determinados nutrientes como la vitamina
B-12 o el ácido fólico. Alcohol y tabaco pueden generar cambios en la mucosa digestiva que alteren la
absorción de algunas sustancias. Intervienen, además, en la patogenia de numerosas enfermedades
que por sí mismas van a modificar el apetito o a interferir en el metabolismo nutricional del individuo.
Por último pueden contribuir a modificar los hábitos sociales del anciano, incluyendo en ello los relacionados con la alimentación.
CÁNCER Y VEJEZ
Los estudios epidemiológicos muestran que la
incidencia y la prevalencia del cáncer se incrementa notablemente con la edad. A ello contribuyen las
modificaciones que tienen lugar en el curso del envejecimiento y que determinan un detrimento en
las posibilidades defensivas del organismo51.
En los países desarrollados las tumoraciones malignas constituyen la segunda causa de muerte, tras
las enfermedades cardiovasculares, para los mayores de 65 años. Su incidencia y prevalencia aumentan de manera progresiva a lo largo de la vida, sin
detenerse al menos hasta los 85 años. Mientras en la
población más joven las tasas de cáncer se han reducido en algunos países hasta un 23%, por encima
de los 65 años se han elevado un 17%52. Aproximadamente el 60% de todos los tumores malignos y el
70% de las muertes debidas a este diagnóstico tienen lugar en personas con más de 65 años53.
En Europa alrededor de una de cada cuatro personas se calcula que muere de cáncer (el 27% de los
h o m b res y el 21% de las mujeres), y una de cada tres
llega a padecer esta enfermedad. A nivel global, sin
embargo, las tasas estandarizadas de mortalidad han
descendido entre 1980 y 1990, aunque esto no parece ser así para la población de más edad. Ello lleva
consigo, habida cuenta del envejecimiento poblacional, que se siga produciendo un aumento import a nte en las cifras absolutas de nuevos casos de cáncer54.
Consideraciones especiales de la nutrición en el paciente geriátrico 255
En los Estados Unidos, según el programa SEER
(Surveillance Epidemiology and End Results) del
Instituto Nacional del Cáncer, se calcula que la mitad de los cánceres ocurren en personas que han superado esta edad y que el 67,9% de las muertes por
cáncer tienen lugar en este grupo etario55. En su
conjunto se estima que el cáncer representa en
aquel país el 20% del total de fallecidos por encima
de los 65 años, proporción muy similar a la española. Se sabe, también, que esta proporción había
subido 4-5 puntos entre 1970 y 199056. Este aumento en términos relativos se atribuye más a un
descenso en la mortalidad por cardiopatía isquémica que no a un incremento real en el número de
muertes de origen tumoral.
Existe cierta controversia en los datos referentes
a las edades extremas. Algún estudio de autopsia
sugiere que las tasas descienden por encima de los
95 años57. Un trabajo muy extenso, basado en un
registro de tumores del estado de California durante seis años (1988-1993), muestra que apenas existen diferencias en cuanto a incidencia edad-específica, de forma que el grupo entre 90 y 95 años es el
que tiene una incidencia más alta con excepción del
de 75 a 90 años. Más de una quinta parte de los tumores malignos detectados en nonagenarios corresponde al intestino grueso, seguida en el caso de las
mujeres por mama y linfomas/leucemias. En los
hombres el más frecuente dentro de este grupo de
edades extremas es el de próstata, seguido de los de
intestino grueso y los broncopulmonares. Este estudio evidencia también que por encima de los noventa años, a medida que aumenta la edad, se reducen los casos de muerte por cáncer58.
Existen diferencias importantes entre los diversos tipos de cáncer en función de la edad. Mientras
algunos aparecen casi en exclusiva en edades muy
avanzadas, resulta difícil encontrar otros entre la
población anciana. El carcinoma de próstata suele
ser considerado un tumor típicamente geriátrico,
edad-dependiente. A los 70 años puede ser demostrado histológicamente en la cuarta parte de los varones59. La edad media del diagnóstico para este tumor son los 73 años60.
El cáncer de pulmón ha aumentado se frecuencia en el curso de los últimos años. Ocupa el primer
lugar en cuanto a incidencia en la población anciana masculina, incrementándose ésta al menos hasta
los 80 años, para experimentar una disminución
aparente de esta incidencia en edades más extre-
mas, probablemente por darse en ellas un descenso
de los factores de riesgo que lo condicionan, específicamente del consumo de tabaco61.
Otros tumores malignos de alta prevalencia como el carcinoma de colon o el de mama también
aparecen con mayor frecuencia según se eleva la
edad de la población estudiada. El cáncer colorrectal en la experiencia de nuestro propio hospital nos
da una edad media sobre 102 enfermos intervenidos quirúrgicamente de 74,7 años62. En pacientes
octogenarios constituye la neoplasia más frecuente
tratada en un servicio de cirugía63, 64.
El carcinoma de mama parece haber experimentado un importante aumento en cuanto a su pre v alencia en las mujeres mayores durante los últimos
20-30 años65, 66, con un pico a los 80 y una meseta
que se mantiene hasta los 85. Otros tumores ginecológicos, en cambio, tienden a hacerse menos comunes en mujeres de edad muy avanzada, pro b a b l emente, al menos en lo referido al de útero, debido a
que se diagnostican en estadios más precoces67.
Los tumores hematológicos muestran una distribución muy irregular. Algunas formas de leucemias
como la linfoblástica son muy típicas de edades infantiles, mientras que la leucemia mieloide crónica
y, sobre todo, las derivadas de los linfocitos-B (linfoide crónica o mieloma) constituyen buenos ejemplos de tumoraciones asociadas al envejecimiento.
La enfermedad de Hodgkin tiene una distribución
bimodal en cuanto a su incidencia, con un pico en
las edades juveniles y otro en la edad media-tardía.
Además, esta última, cuando aparece en su segundo pico –población de edad avanzada– suele tener
peor pronóstico, lo que puede ser debido bien a que
su reconocimiento es más tardío, bien a tratarse de
formas diferentes –más agresivas en el segundo caso– de la propia enfermedad68.
Por lo que respecta a la población española, una
amplia revisión llevada a cabo hace diez años aportaba datos interesantes69. En relación con la mortalidad, la principal fuente de información es la procedente de los certificados de defunción, que, en el
caso de esta patología, cabe considerar como aceptablemente fiable. De acuerdo con ellos se acepta
que en España el cáncer constituye en la población
por encima de los 65 años la segunda causa de
muerte en ambos sexos, con unas tasas brutas por
100.000, referidas a 1985, de 1.306 en el varón y
de 621 en la mujer. Esto representa que las muertes
por cáncer en esas fechas afectaban al 22% de los
256 Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico
varones que superan esa edad y al 14% de las mujeres. Las tasas de incidencia de los diferentes tipos
de cáncer se elevan según la edad en todos los casos, excepto en el del cáncer de pulmón, cuya incidencia inicia un declinar a partir de los 80 años.
Datos más actuales muestran un incremento en
esas cifras. Así, en 1998 nuestra tasa de mortalidad
por cáncer en este grupo de edad se sitúa en 229
por mil, tras las causas cardiovasculares (431 por
mil), pero superando ampliamente el tercer grupo,
el aparato respiratorio, que es responsable de 112
de cada mil muertes70.
Otra revisión reciente se ocupa de analizar los
cambios producidos en la mortalidad por cáncer en
España durante un período de cuarenta años (de
1955 a 1994). Los resultados más relevantes nos
muestran que en los varones, a excepción del cáncer de estómago, aumenta la mortalidad debida a
los otros siete tipos de cáncer analizados (los más
frecuentes) y de forma especial en lo referente al
cáncer de pulmón. En las mujeres aumentan la
mortalidad por cáncer de mama, de ovario y de
páncreas71. En el carcinoma de próstata un amplio
estudio llevado a cabo en nuestro país entre 1951 y
1979 muestra que la mortalidad derivada del mismo se incrementó desde unas tasas estandarizadas
de 7,0 hasta 12,672.
La encuesta de morbilidad hospitalaria que publica el Instituto Nacional de Estadística anualmente desde 1977 muestra, por ejemplo, que en el año
1987, en los informes de altas hospitalarias correspondientes a personas mayores de 65 años aparecía
el diagnóstico de cáncer en el 10% en el caso de los
varones y en el 8% en el de las mujeres73, porcentajes que casi doblan los de la población general, 6 y
4%, respectivamente. Datos más recientes del Sistema Nacional de Salud correspondientes a 1997 elevan esta proporción, de forma que el diagnóstico de
cáncer se incluye en un 12% de los diagnósticos al
alta. El 50% de estos diagnósticos se centra en la
población mayor de 65 años. Las neoplasias constituyen así el cuarto diagnóstico al alta hospitalaria en
orden de frecuencia9.
un proceso complejo, más difícil de llevar a cabo
que en el individuo de menor edad. Esta dificultad
se deriva en buena parte de los cambios asociados
al envejecimiento apuntados anteriormente. En todo caso una valoración nutricional debe ser realizada en todos los individuos que acudan a una consulta o que ingresan en un hospital o en otro tipo de
institución, más aún ante la sospecha de un proceso tumoral.
Debe incorporar, al menos, los siguientes aspectos: valoración clínica, valoración de la dieta, medidas antropométricas y marcadores bioquímicos.
Junto a ello destacaré que, en los últimos años, se
han establecido sistemas indirectos que, mediante
escalas, encuestas o cuestionarios aportan una información global, menos detallada, pero que puede
tener también utilidad tanto a nivel individual como, sobre todo, para los estudios epidemiológicos.
Otros métodos que ofrecen una aproximación cualitativa, como puede ser la impedanciometría, la
densitometría, las técnicas de dilución o determinadas técnicas de imagen no van a ser comentados
aquí por requerir un aparataje que, aunque en ocasiones muy simple, no suele estar disponible de una
manera generalizada.
VALORACIÓN NUTRICIONAL
EN EL PACIENTE MAYOR
Valoración de la dieta
La valoración nutricional forma parte importante de la valoración geriátrica integral74, 75. Se trata de
Valoración clínica
Supone algo tan simple –y tan importante– como
recoger una historia cuidadosa, que haga hincapié
en los aspectos con una eventual mayor incidencia
en su estado nutritivo: síntomas presentes, hábitos
dietéticos, consumo de tóxicos (alcohol y tabaco),
antecedentes médicos y quirúrgicos, consumo de
fármacos y eventuales reacciones adversas a los mismos, entorno social y condiciones de vida, etc.
También una exploración física completa de carácter general, donde el mayor énfasis debe ponerse en: el estado de la boca, grado de hidratación, valoración de la piel, del sistema musculoesquelético
y de los órganos de los sentidos. Valorará también la
capacidad para llevar a cabo las distintas actividades
de la vida diaria.
Se trata de un punto que puede obviarse o llevarse a cabo de una manera muy superficial en la
mayor parte de las valoraciones individuales que
Consideraciones especiales de la nutrición en el paciente geriátrico 257
tiene lugar con fines de “screening” del sujeto. Sin
embargo, es esencial cuando lo que se pretende son
estudios nutricionales de carácter poblacional, o
bien estudios dirigidos a establecer políticas alimentarias para un colectivo concreto.
Conocer lo que come el sujeto de edad avanzada puede ser difícil y laborioso, tanto por la escasa
colaboración que con frecuencia vamos a encontrar
por parte del anciano como por las dificultades objetivas de las técnicas utilizadas para evaluar este
parámetro.
Los factores que se considera tienen una mayor
influencia en la composición de la dieta de una persona mayor son los siguientes:
a) La situación social y económica del individuo, con especial énfasis en la circunstancia
de vivir solo o acompañado. Este último punto tiene especial relevancia en el caso de los
varones.
b) El medio en el que vive: domicilio propio o
ajeno, o institución.
c) La propia salud del sujeto, sobre todo la dental, el estado mental y la historia previa o actual de enfermedades crónicas o de procesos
agudos.
d) Las tradiciones y hábitos culinarios.
Los principales problemas que suelen presentarse para valorar con cierta precisión la dieta concreta que sigue un sujeto son:
a) La imprecisión para establecer los objetivos
que se desea medir. Por ejemplo, no debe utilizarse la misma sistemática para conocer la
cuantía calórico-proteica de una dieta, que
para saber la adecuación en la ingesta de determinados minerales o vitaminas.
b) El empleo de encuestas mal hechas o poco
adecuadas al medio donde se lleva a cabo el
estudio.
c) La poca colaboración del anciano, debida a
limitaciones físicas o psíquicas (sordera, demencia, depresión, etc.), o bien por falta de
interés en el tema. El recurso a terceras personas, familiares o cuidadores suele ser necesario con mucha frecuencia;.
d) La obtención de respuestas poco elaboradas o
excesivamente generales con respecto al tipo
de alimento o a su cuantía, y
e) La propia diversidad de las circunstancias
con las que nos podemos encontrar al tratar-
se de un colectivo extraordinariamente heterogéneo, no sólo en lo que respecta al medio
en que vive, sino también en cuanto a margen de edades, costumbres previas, etc.
Los principales métodos utilizados en la práctica
diaria son:
–
–
–
–
Recordatorio de 24 horas.
Diario dietético.
Cuestionario de frecuencia de consumo, e
Historia dietética.
Cualquiera de ellos para ser útil debe adecuarse
al objetivo que se desea alcanzar. Para llevarlos a
efecto se requiere personal experto, habitualmente
con un periodo previo de entrenamiento.
Parámetros antropométricos
Representan un pilar fundamental en la valoración nutricional del individuo. En el anciano pueden tener un menor valor debido a varias circunstancias: menor fiabilidad intra e interobservador;
modificaciones en su estructura física, especialmente aquellas referidas a los cambios en la talla y en la
distribución de la grasa; mayor variabilidad individual; mayores dificultades en cuanto a colaboración
(por ejemplo, puede ser difícil pesar o tallar al paciente); o dificultades para encontrar unos valores
de referencia adecuados. En todo caso son problemas que pueden ser superados, que no justifican
omitir esta valoración, ni restan interés clínico y
pronóstico a los datos obtenidos. Un punto de interés es la necesidad de disponer de tablas de referencia obtenidas a partir de datos locales como patrón
de normalidad.
Los parámetros antropométricos podemos diferenciarlos en dos grandes grupos. En primer término el peso y la talla, y, ligado a ellos, el índice de
masa corporal (IMC) (peso en kg dividido por el
cuadrado de talla en metros), que suele utilizarse
como patrón-oro para diagnosticar obesidad o desnutrición calórico-proteica. En segundo lugar todas
aquellas medidas relacionadas con pliegues, circunferencias o mediciones llevadas a cabo en distintas
partes de nuestra anatomía.
Un IMC inferior a 20 suele admitirse como
m a rcador de desnutrición, mientras que se habla
de sobrepeso con valores de IMC entre 25 y 28, y
de obesidad, cuando éstos alcanzan o rebasan los
258 Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico
30. El IMC es un buen indicador pronóstico en el
anciano4. Una pérdida de peso no pretendida del
5% en el curso del último mes o del 10% durante los últimos seis meses se consideran marc a d ores dinámicos de desnutrición en este grupo de
edad.
Cuando existe imposibilidad para determinar la
altura puede calcularse ésta de forma indirecta a través de la medición de la distancia talón-rodilla mediante la siguiente fórmula:
– varones:
64,19 - (0,04 x años) + (2,02 x distancia
talón-rodilla en cm)
– mujeres:
84,88 - (0,24 x años) + (1,83 x distancia
talón-rodilla en cm)
Una limitación para el empleo exclusivo del IMC
como parámetro nutricional es su falta de información cualitativa acerca de cuestiones tan relevantes
como los niveles séricos de micronutrientes o el
grado de hidratación del individuo.
La relación cintura-cadera se ha mostrado útil
como predictor de riesgo asociado a otras enferm edades. La circ u n f e rencia abdominal se mide en la
zona más estrecha alrededor del ombligo, y la de
las caderas en la de máxima pro t rusión de los glúteos. Para varones se estima normal una relación
menor de 1 y para mujeres menor de 0,8. Valores
más altos se asocian a aumento en el riesgo card i ovascular.
Los pliegues cutáneos son un buen índice de la
masa grasa corporal en la medida en la que el 50%
del tejido adiposo se encuentra en el espacio subcutáneo. El más utilizado es el cutáneo tricipital
(PCT). La circunferencia del brazo (CB) y el perímetro muscular del brazo (PMB) son parámetros
útiles para estimar la masa muscular.
Parámetros bioquímicos
Suelen alterarse antes que los antropométricos,
aunque para su valoración hay que tener en cuenta
que, con independencia de la situación nutricional,
pueden experimentar modificaciones en base a diferentes enfermedades agudas o crónicas.
Los más útiles son los que nos orientan sobre el
contenido proteico: albúmina o prealbúmina, sien-
do este último, por su vida media más corta, el más
sensibles a los cambios agudos. También la transferrina o las tasas de colesterol total. Este último parámetro ha sido evaluado como marcador de mal
pronóstico cuando sus niveles están por debajo de
los 140 mg/dl.
Las cifras de linfocitos totales se han considerado como marcadores inmunológicos de desnutrición. Valores inferiores a los 1.500 por mm.c. pueden ser un indicador de desnutrición.
La determinación directa de los valores séricos
de minerales y micronutrientes constituye la mejor
aproximación del estado nutricional del individuo
relacionada con estos parámetros, aunque solamente procede recurrir a ella en casos de sospecha razonada de déficit o bien en el curso de estudios poblacionales.
Escalas de valoración global
En los últimos años se han desarrollado diversos protocolos que, a través de escalas rápidas fácilmente realizables, pro p o rcionan una inform ación global al respecto útil y fiable. De los más
utilizados en geriatría es el que se conoce con el
n o m b re de “Mini Nutritional Assessment”
(MNA)76, 77. Incluye 18 variables en cuatro áreas diferentes: antropometría, valoración global, parám e t ros dietéticos y valoración subjetiva. La máxima puntuación posible son 30 puntos. Más de 24
se considera normal, menos de 18 indica desnutrición, y se califican como sujetos en riesgo aquellos con puntuaciones entre 18 y 24. Existe una
versión validada en español que ha mostrado ser
eficaz tanto en el medio comunitario como en hospitales, residencias y centros de media y larga estancia78, 79.
En las residencias públicas de los Estados Unidos dependientes del Medicare se lleva a cabo una
forma de valoración conocida como MDS (Minimum Data Set) que forma parte de una evaluación
más amplia, pero que ha demostrado su utilidad como método orientativo sobre el estado nutricional
del anciano (tabla III)80, 83. El MDS ha sido validado
frente a sistemas de valoración como la impedanciometría o la combinación de parámetros antropométricos y bioquímicos.
Existen otros métodos de avaluación con orientaciones específicas (pacientes hospitalizados, resi-
Consideraciones especiales de la nutrición en el paciente geriátrico 259
Tabla III
Cuestiones evaluadas por el Minimum Data Set
(MDS) en el programa del Medicare
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Delirium
Deterioro cognitivo/demencia
Valoración visual
Comunicación
Actividades de la vida diaria/potencial
rehabilitador
Incontinencia urinaria/uso de catéter
Bienestar psicosocial
Estado de ánimo
Problemas de comportamiento
Actividades
Caídas
ESTADO NUTRICIONAL
Sondas de alimentación
Deshidratación/fluidoterapia de mantenimiento
Cuidado dental
Úlceras por presión
Uso de psicofármacos
Restricciones físicas
Diagnósticos/medicaciones no reseñadas
previamente
Modificado de 59.
denciados, prequirúrgicos, etc.) que no voy a comentar. Entre ellos los llamados “índice de riesgo
nutricional”, “valoración global subjetiva”, “índice
de probablidad de desnutrición” o “valoración nutricional instantánea”. La mayor parte no son sino
cálculos efectuados tomando como base algunos de
los parámetros bioquímicos o antropométricos ya
reseñados.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Con carácter general, dependiendo del grado de
actividad física, las recomendaciones medias que se
desprenden de las conferencias de consenso sugieren que un sujeto sano entre 65 y 75 años debe ingerir entre 35 y 55 kcal por kg de peso y día si es
varón, y entre 30 y 50 si es mujer. La propia amplitud del margen en que se mueven estas cifras nos da
idea de la necesidad de individualizar de acuerdo
con las características específicas de cada individuo.
Las recomendaciones de ingesta proteica se han
ido elevando en el curso de los años, de manera que
en los años sesenta se hablaba de 0,55-0,60 g por
kg de peso y día, mientras que actualmente se recomiendan cuantías entre 0,9 y 1 g por kg y día84. Incluso tasas más altas si existe algún proceso debilitante o úlceras por presión3. Esta cuantía debe
suponer en torno al 15% de la energía total ingerida. La cantidades recomendadas de hidratos de carbono están sobre el 50-60% del total calórico y las
de grasas alrededor del 30%.
Las recomendaciones de minerales y micronutrientes, así como su forma de incorporación a la
dieta, varían de acuerdo con las características locales de cada población (hábitos de vida y de alimentación, horas de sol, grado de actividad física, etc.)
y no van a ser comentadas aquí.
Considero importante insistir en otros dos
puntos. En primer lugar en el agua. El proceso de
envejecer se asocia a pérdidas de líquido intra y
extracelular, lo que, unido a la atenuación en el
mecanismo de la sed asociada a la edad, al mayor
riesgo de pérdidas (sudor, diarreas, vómitos, uso
de diuréticos, quemaduras, etc.) y a la mayor vulnerabilidad de los diferentes órganos y sistemas a
las consecuencias de la deshidratación, puede generar cuadros clínicos muy graves. Por ello y como norma debe recomendarse la ingesta diaria de,
al menos, 1,5-2 litros de líquido en cualquiera de
sus formas: agua, leche, infusiones, zumos, caldos, etc.
La segunda recomendación de carácter general
tiene que ver con el consumo de fibra. Su empleo
regular, incorporada a la dieta, o, si fuera necesario,
como suplemento de la misma, va a mejorar la función intestinal compensando la tendencia al estreñimiento, y va a permitir un mejor control metabólico en enfermedades de alta prevalencia en el adulto
mayor como la diabetes mellitus tipo 2.
En base a lo anterior algunas recomendaciones
de carácter general relativas a la dieta pueden ser las
siguientes: a) Evitar dietas excesivamente uniformes
o basadas en una política de prohibiciones; b) Preparar los menús de acuerdo con los hábitos culturales del anciano; c) Buscar una presentación atractiva; d) Establecer un esquema de 4-5 comidas al
día con preferencia a 1-2; e) Ingerir el contenido líquido de los alimentos en orden a aprovechar sus
minerales y vitaminas; f) Evitar o reducir los fritos;
g) Consumir frutas y vegetales frescos, y h) No olvidar las recomendaciones expuestas sobre el agua
y la fibra.
260 Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico
CONSIDERACIONES ESPECIALES
DE ACUERDO CON ALGUNAS
SITUACIONES ESPECÍFICAS
Cualquier política orientada a un seguimiento
nutricional del anciano debe incluir los siguientes
puntos: a) Una valoración inicial y un programa de
reevaluaciones periódicas de acuerdo con los datos
recogidos en la misma; b) Recomendaciones en orden a una alimentación sana y bien equilibrada, que
responda en cada caso a las necesidades individuales de cada paciente. Este último punto presupone
tener en cuenta todas las especificidades del individuo, incluyendo sus hábitos previos, condicionantes socioeconómicos, nivel asistencial en que se encuentra (comunidad, residencia u hospital),
presencia, tipo y grado de discapacidades, e historia
de procesos crónicos de cualquier tipo.
Los hospitales y residencias son niveles asistenciales que presentan características especiales tanto
en cuanto a tasas de desnutrición como en relación
a las medidas que eventualmente pueden aplicarse
desde el punto de vista de la nutrición. En los hospitales la proporción de ancianos ingresados desnutridos se evalúa entre el 30 y el 60%85, siendo mayor en los pacientes quirúrgicos para los que la
práctica de una evaluación geriátrica prequirúrgica
cuidadosa puede mejorar su pronóstico86.
Algo parecido ocurre en las residencias. En España no son numerosos los estudios rigurosos llevados a cabo en este medio. Sin embargo, todos
ellos suelen mostrar altas tasas de desnutrición, no
tanto proteico-calórica, salvo que exista patología
crónica asociada, como de numerosos micronutrientes. Un estudio llevado a cabo por la Administración de Veteranos en EE.UU. y que evaluaba a
aquellos residentes que necesitan ayuda para comer
mostró que: a) El 70% tenían un IMC por debajo de
23; b) Un 26% tenían hipoalbuminemia (< 3,5
g/dl); c) Un 50% tenían un hematocrito inferior al
37%, y d) Un 38% presentaban úlceras por presión.
Más aún, en un 88% de los casos la ingesta diaria de
tres o más nutrientes esenciales estaba por debajo
del 50% de las cuantías recomendadas por la RDA.
Sólo un pequeño grupo de estos pacientes recibía
suplementos de vitaminas o minerales. Datos parecidos se desprendían de otros estudios llevados a
cabo en aquel país87.
Las características de las residencias, con una
población estable y controlable, resultan más apro-
piadas tanto para estudiar las eventuales alteraciones que puedan aparecer88 como para poder intervenir de manera protocolizada sobre ellas89.
En el medio comunitario van a jugar un papel
fundamental cuestiones como el estatus socioeconómico del individuo y los factores de índole cultural relacionados con las costumbres y hábitos de vida y dietéticos locales o familiares. También sus
hábitos de actividad física, y con el hecho de vivir
solo o acompañado. En las edades avanzadas, vivir
solo se constituye en uno de los principales factores
de riesgo de desnutrición, especialmente en el varón90. El papel de la actividad física es también fundamental91-93.
En los casos de desnutrición el protocolo de actuación debe tomar en consideración los siguientes
puntos: a) Buscar y tratar si es posible la enfermedad responsable de la misma; b) Valorar los efectos
de esta malnutrición sobre los diferentes sistemas
del organismo; c) Iniciar un programa dietético
abierto, incentivado y supervisado, en el que se permita añadir a la alimentación suplementos orales
nutricionales si fueran necesarios, y d) Si después
de un mes no mejora el IMC, o los niveles séricos
de albúmina se mantienen por debajo de 2,8 g/dl.
iniciar nutrición enteral.
En algunos procesos crónicos cabe esperar beneficios importantes con medidas dietéticas específicas. Por ejemplo, en la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la osteoporosis, la enfermedad
coronaria u en otras formas de enfermedad arteriosclerosa. En este sentido es deseable un reconocimiento lo más precoz posible de la dolecia para iniciar las actuaciones de forma inmediata.
La aplicación de sonda nasogástrica o de otras
formas de alimentación enteral no ha demostrado
mejorar la supervivencia ni la calidad de vida en los
ancianos con demencia94-96. Las principales recomendaciones para este colectivo son dividir la dieta
en múltiples tomas diarias, dar alimentos elementales fáciles de tragar, aportar una cuantía suficiente
de calorías, así como de macro, micronutrientes y
minerales, y administrar la alimentación siempre en
presencia del cuidador.
La nutrición enteral es una buena alternativa en
aquellos sujetos con problemas para ingerir la cuantía necesaria de alimentos de acuerdo con sus necesidades nutricionales97. En la tabla IV se muestran
las indicaciones para este tipo de alimentación. Serían contraindicaciones absolutas para la misma: la
Consideraciones especiales de la nutrición en el paciente geriátrico 261
Tabla IV
Indicaciones de la nutrición enteral
1.PACIENTES CON TRACTO GASTROINTESTINAL
NORMAL
1.1. Por boca: mantenimiento o complemento
* Dificultades
para comer
Anorexia
Neoplasia
Mala dentición
Estenosis
esofágica incompleta
* Aumento
de las necesidades
Sepsis
Trauma
Quemaduras
Fallo renal
1.2. POR SONDA: nutrición completa
– Procesos neurológicos con dificultad para
tragar
– Neoplasias
2.PACIENTES CON TRACTO GASTROINTESTINAL
ALTERADO
2.1. POR SONDA
– Cáncer esofágico
– Síndrome intestinal de asa corta
2.2. POR PEG
–
–
–
–
Estenosis gastrointestinal completa
Dificultades técnicas con la sonda
Necesidades a largo plazo
Cirugía reciente del tracto alto
gastrointestinal
3.PACIENTES CON TRASTORNOS FUNCIONALES
DEL APARATO DIGESTIVO
– Disfunción hepática severa
– Pancreatitis aguda
– Malabsorción intestinal
– Fístula neoplásica del intestino distal
oclusión completa de la luz intestinal, el íleo paralítico y la presencia de hemorragia o perforación gastrointestinal. Son contraindicaciones relativas una
historia de cirugía digestiva reciente, y la presencia
de pancreatitis, de fístulas, de diverticulitis o de infarto mesentérico.
La gastrostomía endoscópica percutánea (PEG)
puede ser una alternativa atractiva en algunos casos
donde no sean posibles los procederes actuales97, 98.
Se trata de un proceder simple, con pocas complicaciones a corto y largo plazo, con un seguimiento
poco complicado y con evidentes ventajas en orden
a mantener un estado nutricional adecuado en el
anciano.
Son altamente útiles los programas de educación
sanitaria, que debieran planificarse tanto desde las
distintas administraciones sanitarias como directamente por parte de los profesionales de la salud y de
las instituciones donde presten sus servicios. Ello
puede ser más fácil y útil en el medio residencial.
Estas campañas deberán orientarse en unos casos
hacia la población general, y en otros, en paralelo,
hacia el personal encargado de la atención al anciano: cuidadores, enfermeros y auxiliares principalmente.
Existe evidencia en la literatura acerca de la posibilidad de modificar mediante programas educativos algunos hábitos dietéticos99-101, lo que a pesar de
las dificultades que pueda plantear102, 103 es importante que sea asumido por el clínico como uno de
sus retos en este terreno, superando la tentación tan
habitual de tirar la toalla de entrada en base a la
edad del individuo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Serra JA, Ribera JM. Problemas nutricionales en la ancianidad en el mundo desarrollado. Alim Nutr Salud 1997;
4:10-16.
2. Ausman, Russell RM. Nutrition in the elderly. In: Shils
ME, Olson JA, Sluke M (eds). Modern Nutrition in health
and disease. Philadelphia: Lea & Febiger 1994: 770-780.
3. Vellas BJ, Hunt WC, Romero LJ, Koehler KM, Baumgartner RN, Garry PJ. Changes in nutritional status and patterns of morbidity among free-living elderly persons: a 10year longitudinal study. Nutrition 1997; 13:515-519.
4. Stevens J, Cai J, Pamuk ER, Williamson D, Thyn MJ, Wood JL. The effect of age on the association between body
mass index and mortality. N Engl J Med 1998; 338:1-7.
5. Newman AB, Yanez D, Harris T, Duxbury A, Fried LP.
Weight change in old age and its association with mortality. J Am Geriatr Soc 2001; 49:1309-1318.
6. Poyette H, Coulombe C, Boutier V, Gray-Donald K.
Weight loss and mortality among frail living elders: a prospective study. J Gerontol Sci Med sci 1999; 54:M440-445.
7. Sullivan DH. The role of nutrition in increased morbidity
and mortality. Clin Geriatr Med 1995; 11:661-674.
8. Alix E, Constants T. Epidemiología de la malnutrición proteicoenergética en los ancianos. Año Gerontológico (Vol
12). Glosa Editores. Barcelona. 1999. Pp. 37-55.
9. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Geriatría
XXI. Edimsa. Madrid. 2000.
10. Ribera Casado JM. Envejecimiento y cáncer. En: Ribera
Casado JM, Gil Gregorio P (eds). Oncología Geriátrica.
Edimsa. Madrid. 2000. Pp. 11-20.
262 Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico
11. Ribera Casado JM. Alimentación, nutrición, salud y envejecimiento: interrrelación y problemas. En: Ribera Casado
JM, Gil Gregorio P (eds). Alimentación, Nutrición y Salud
en el anciano. Edimsa. Madrid. 1999. Pp. 11-24.
12. Fiatarone MA, Rosenberg IH. Nutrition and aging. In: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger Jr WM, Halter JB, Ouslander
JG (eds). Principles of Geriatric Medicine (4th). McGraw
Hill. New York. 1999.
13. Naitoh M, Burrell LM. Thrirst in elderly subjects. J Nutr
Health & Aging 1998; 2:172-177.
14. Thomas MK, Lloyd-Jones DM, Thedhan RI et al. Hypovitaminosis D in medical inpatients. N Engl J Med 1998;
338:777-783.
15. Utiger RD. The need for more Vitamin D. N Engl J Med
1998; 338:828-829.
16. Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA, Sadowski L, Sahyoun N, Tannenbaum S. A controlled trial of the effect of
calcium supplementation on bone density in postmenopausal women. N Eng J Med 1990; 323:878-883.
17. Stamp TC, Round JM. Seasonal changes in human plasma
levels of 25-hydroxyvitamin D. Nature 1974; 247:563565.
18. Tsai KS, Wahner HW, Offord KP, Melton LJ, Kumar R,
Rigs BL. Effect of aging on vitamin D stores and bone density in women. Calcif Tissue Int 1987; 40:241-243.
19. Moreiras O, Carbajal A, Perea I, Varela-Moreiras G, RuizSosa B. Nutrición y salud en las personas de edad avanzada en España. EURONUT-SENECA. Estudio en España.
Estilo de vida. Estado de salud. Hábitos alimentarios. Valoración de la ingesta. Rev Esp Geriatr Gerontol 1993;
28:209-229.
20. Van Hoang H, Silverstone FA, Leventer S, Wolf-Klein GP,
Foley CJ. The effect of nutritional status on length of stay
in elderly hip fractura patients. J Nutr Health & Aging
1998; 2:159-161.
21. Serra Raxach JA, Fernández Gutiérrez B, Vidán Astiz M,
Ribera Casado JM, Jover Jover JA. Efectos del envejecimiento sobre el sistema inmune. Rev Esp Geriatr Gerontol
1994; 29:349-356.
22. Wick G, Grubeck-Loebenstein B. Primary and secondary
alterations of immune reactivity in the elderly: impact of
dietary factors and disease. Immunol Rev 1997; 160:
171-84.
23. Lesourd BM, Mazari L, Ferry M. The role of nutrition in
immunity in the aged. Nutr Rev 1998; 56(1 Pt 2):
S113-25.
24. Meydani SN, Meydani M, Barklund PM et al. Effect of vitamin E supplementation on immune responsiveness of
the aged. Ann NY Acad Sci 1989; 570:283-290.
25. Meydani SN. Effect of vitamin B6 on immune responses of
healthy elderly. Ann NY Acad Sci 1990; 587:303-307.
26. Prasard AS, Meftah S, Abdallah J, Kaplan J, Brewer GJ,
Bach JF. Serum thymulin in human zinc deficiency. J Clin
Invest 1988; 82:1202-1208.
27. Chandra RK. Effect of vitamin and trace element supplementation in immune responses and infection in elderly
subjects. Lancet 1992; 340:1124-1129.
28. Meydani SN, Hayek MG. Vitamin E and aging immune
response. Clin Geriatr Med 1995; 11:567-576.
29. Meydani SN, Santos MS, Wu D, Hayek MG. Antioxidant
modulation of cytokines and their biologic function in the
aged. Z-Ernahrungswiss 1998; 37(Supl 1):35-42.
30. Ward JA. Should antioxidant vitamins be routinely recommended for older people? Drugs-Aging 1998; 12:169-175.
31. Srinath U, Jonnalagadda SS, Naglak MC, Champagne C,
Kris-Etherton PM. Diet in the prevention and treatment of
atherosclerosis: A perspective for the elderly. Clin Geriatr
Md 1995; 11:591-612.
32. Kelley GR, Herlihy JT. Food restriction alters the age-related decline in cardiac beta-adrenergic responsiveness.
Mech Ageing Dev 1998; 103:1-12.
33. McCully KS. Vascular pathology of homocysteinemia: implications for the pathogenesis of arteriosclerosis. Am J Pathol 1969; 56:111-128.
34. Kang SS, Wong PW, Malinow MR. Hyperhomocysteinemia as a risk factor for oclusive vascular disease. Annu Rev
Nutr 1992; 12:279-298.
35. Selhub J, Jaques PF, Bostom AG, D’Agostino RB, Wilson
PWF, Belanger AJ. Association between plasma homocysteine concentrations and extracranial carotid artery stenosis. N Engl J Med 1995; 332:286-291.
36. Brattstrom LE, Hultberg BL, Herdebo JE. Folic acid responsive postmenopausal homocysteinemia. Metabolism
1985; 34:1073-1077.
37. Selhub J, Jaques PF, Wilson PWF, Rush D, Rosenberg IH.
Vitamin status and intake as primary determinats of homocysteinemia in an elderly population. JAMA 1993;
270:2693-2698.
38. Webb JG, Kiess MC, Chan-Yan CC. Malnutrition and the
heart. Can Med Assoc J 1986; 135:753-758.
39. Garcillán MR. Bases para la planificacion de un programa
preventivo bucodental en los ancianos. En: Ribera Casado
JM, Gil Gregorio P (eds). Alteraciones de los órganos de los
sentidos en los ancianos. Idepsa. Madrid. 1994. Pp. 157164.
40. Saunders MJ. Nutrition and oral health in the elderly. Dent
Clin North Am 1997; 41: 681-98.
41. Rosenberg IG, Miller JW. Nutritional factors in physical
and cognitive functions in elderly people. Am J Clin Nutr
1992; 55:1237-1243.
42. Goodwin JS, Goodwin JM, Garry PJ. Association between
nutritional status and cognitive functioning in the elderly.
JAMA 1983; 249:2917-2914.
43. Lindembaun J, Healton EB, Savage DG, Brust JC, Garret
TJ, Podell ER. Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in absence of anemia or macrocytosis. N
Engl J Med 1988; 318:1720-1721.
44. Morley JE, Mooradian AD, Silver AS, Heber D, Alfin-Slater
RB. Nutrition in the elderly. Ann Intern Med 1998;
109:890-904.
45. Fleming DJ, Jacques PF, Dallal GE, Tucker KL, Wilson
PW, Wood RJ TI. Dietary determinants of iron stores in a
free-living elderly population: The Framingham Heart
Study. Am J Clin Nutr. 1998; 67:722-733.
46. Devine A, Rosen C, Mohan S, Baylink D, Prince RL. Effects
of zinc and other nutritional factors on insulin-like growth
factor I and insulin-like growth factor binding proteins in
postmenopausal women. Am J Clin Nutr 1998; 68: 200-206.
Consideraciones especiales de la nutrición en el paciente geriátrico 263
47. Jaques PF, Chylack LT. Epidemiologic evidence of a role
for the antioxidant vitamins and carotenoids in cataract
prevention. Am J Clin Nutr 1991; 53:352-355.
48. Taylor A, Jaques PF, Dorey CK. Oxidation and aging: impact on vision. J Toxicol Industr Health 1993; 9:349-371.
49. Taylor A, Jaques PF, Nadler D, Morrow F, Sulky SI, Shepard D. Relationship in humans between ascorbic acid
consumption and levels of total and reduced ascorbic acid
in lens, aqueus humor and plasma. Curr Eye Res 1991;
10:751-759.
50. Mavi A, Ceyhon O. Bitter taste threshold and its relation to
number of circumvallete papillae in the elderly. Aging Clin
Exp Res 1999; 11:61-63.
51. Hoel DG, Davis DL, Miller AB, Sondik EJ, Swerdlow AJ.
Trends in cancer mortality in 15 industrialized countries,
1969-1986. J Natl Cancer Inst 1992; 84:313-320
52. Byrne A, Carney DN. Cancer in the elderly. Curr Probl
Cancer 1993; 17:145-218.
53. Balducci L, Lyman GH. Cancer in the elderly: epidemiologic and clinical implications. Clin Geritr Med 1997; 13:114.
54. Becker N. Cancer mortality and prevention in the European
Union. Eur J Surg Oncol 1998; 24:370-374.
55. SEER Incidence and Mortality data, Cancer Statistics Review: National Cancer Institute. 1983-87. NIH Publication
No. 90-2789. 1990.
56. Brody JA, Persky VW. Epidemiología y demografía. En: WB
Abrams, R Berkow (eds). El manual Merck de Geriatría (ed
española). Doyma. Barcelona. 1992. Pp. 1195-1206.
57. Stanta G, Campagner L, Cavallieri F et al. Cancer in the oldest old: what we are learning from autopsy studies. Clin
Geriatr Med 1977; 13:55-68.
58. Salzstein SL, Behling CA, Baergen RN. Features of cancer
in nonagenarians and centenarians. J Am Geriatr Soc 1998;
46:994-998.
59. Breslow N, Chan CW, Dhom G et al. Latent carcinoma of
prostata at autopsy in seven areas. Int J Cancer 1977;
20:680-688.
60. Gross JS. Current management modalities for prostate cancer. Geriatrics 1990; 45(4):60-68.
61. Melamed MR, Flehinger BJ, Zaman MB et al. Screening for
lung cancer: Results of the Memorial Sloan Kettering Study
in New York. Chest 1984; 86:44-53.
62. Villacorta Patiño J, Solana Maoño M, Barra Elgueta CG.
Carcinoma colorrectal en el anciano. Sus posibilidades
quirúrgicas. En: JM Ribera (ed). Patología digestiva en geriatría. Erán ediciones. Madrid. 1987. Pp. 183-187.
63. Fernández Lobato R, Gil JM, Marín FJ et al. Ingresos de pacientes octogenarios en un servicio de cirugía. Rev Esp Geriatr Gerontol 1999; 34:19-24.
64. Cerdán Miguel FJ. Cáncer colorrectal en el anciano. En: Ribera Casado JM, Gil Gregorio P (eds). Oncología geriátrica. Edimsa. Madrid. 2000. Pp. 91-100.
65. Doll R. Progress against cancer: an apidemiological assessment. Am J Epidemiol 1991; 134:675-688.
66. Román Santamaría JM. El cáncer de mama en la anciana.
En: Ribera Casado JM, Gil Gregorio P (eds). Oncología geriátrica. Edimsa. Madrid. 2000. Pp. 53-62.
67. Escudero Fernández M, Herraiz Martínez MA. Carcinoma
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
de endometrio. En: Ribera Casado JM, Gil Gregorio P (eds).
Oncología geriátrica. Edimsa. Madrid. 2000. Pp. 63-79.
Austin-Seymour MM, Hope RT, Cox RS et al. Hodgkin’s
disease in patients over 60 years old. Ann Intern Med
1984; 100:13Martínez García C, Fernández Gómez MA. Epidemiología
del cáncer en los ancianos de España. En: Fondo de Investigación Sanitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo (ed)
Epidemiología del envejecimiento en España. Madrid.
1990; pp. 89-105
Instituto Nacional de Estadística. Datos de 1998.
Fernández E, Borrás JM, Levi F, Schiaffino A, García M, La
Vecchia C. Mortalidad por cáncer en España, 1955-1994.
Med Clin (Barna) 2000; 114:449-451.
Sabater A, Sánchez J, Cortina P. Estudio epidemiológico de
la mortalidad por tumor maligno de próstata en España
durante el período 1951-1979. Arch Esp Urol 1985;
38:457-467
INE. Encuesta de morbilidad hospitalaria. Año 1987. Madrid. 1989
Muñoz Romero C, García Navarro JA, Ribera Casado JM.
Valoración ambulatoria de la nutrición en el anciano. Jano
1996; LI:1160-1169.
Serra Rexach JA, Ribera Casado JM. Alteraciones nutricionales en el anciano. Nutr Obes 1998; 1:23-29.
Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini nutritional assessment.
A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts & Res Gerontol 1994 (suppl
2):15-59.
Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessing the nutritional status of the elderly: The Mini Nutrtional Assessment as part
of the geriatric evaluation. Nutrition Rev 1996; 54:S55S65
Salva A, Bolibar I, Castro D. Valoración nutricional en una
unidad de convalecencia con el Mini Nutritional Assessment (MNA). Rev Esp Geriatr Gerontol 1996; 31(supl):49.
Salvá A, Bolibar I, Muñoz M, Sacristán V. Un marco instrumental para la valoración nutricional en Geriatría: el
Mini Nutritional Assessment. Rev Gerontol 1996; 6:31928.
Blaum CS, O’Neill EF, Clements KM, Fries BE, Fiatarone
MA. Validity of the Minimum Data Set for assessment nutritional status in nursing home residents. Am J Clin Nutr
1997; 66:787-794.
Fries BE, Hawes C,Morris JN, Phillps CD, Mor V, Park PS.
Effect of the National Resident Assessment Instrument on
selected health conditions and problems. J Am Geriatr Soc
1997; 45: 994-1001.
Hawes C, Morris NJ, Phillips CD et al. Development of the
nursing home resident assessment instrument in the USA.
Age & Ageing 1997; 26:19-25.
McCartney RD, McCartney BJ. Nursing home visits: An efficient system for the busy physician. Geriatics 1997; 52
(5):57-69.
Serra Rexach JA, Miguel Novoa P. Valoración del estado
nutricional. Orientaciones dietéticas. En: Ribera Casado
JM, Cruz Jentoft AJ (eds). Geriatría en atención primaria.
Barcelona. Uriach & CIA. 1997; 71-83.
Cuesta Triana F, Matía Martín P, Cruz-Jentoft AJ. Nutri-
264 Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
ción hospitalaria en el anciano. Alim Nutr Salud 1999;
6:7-18.
Corish CA. Preoperative nutritional assessment in the elderly. J Nutr, Health & Ageing 2001; 5; 49-59.
Rudman D, Abbasi AA, Isaacson K, Kerpiuk E. Observations on the nutrient intakes of eating-depending nursing
home residents: underutilization of micronutrient supplements. J Am Coll Nutr 1995; 14:604-613.
Gilmore SA, Robinson G, Posthauer ME, Raymond J. Clinical indicators associated with unintentional weight loss
and pressure ulcers in elderly residents of nursing facilities. J Am Diet Assoc 1995; 95:984-992.
Wilson MMG. Tha management of dehydration in the nursing home. J Nutr Health & Ageing 1999; 3:53-61.
Charlton KE. Elderly men living alone: are they at high nutrition risk? J Nutr Health & Aging 1999; 3:42-47
Evans WJ, Cyr-Campbell D. Nutrition, exercise, and healthy aging. J Am Diet Assoc 1997; 97:632-638.
Fiatarone MA, Marks EC, Ryan ND, Meredith CN, Lipstitz
LA, Evans WJ. High-intensity strength training in nonagenarians: effects on skeletal muscle. JAMA 1990; 263:3029-3024.
Fiatarone MA, O´Neill EF, Ryan ND et al. Exercise training
and nutritional suplementation for physical frailty in very
elderly people. N Engl J Med 1994; 330:1769-1775.
Sheiman SL. Tube feeding the dementing nursing home
residents. J Am Geriatr Soc 1996; 44:1268-1270.
Sheiman SA, Pomerantz JD. Tube feeding in dementia: a
controversial practice. J Nutr Health & Ageing 1998;
2:184-189.
96. Volicer L. Tube feeding in Alzheimer’s Disease is avoidable. In: Vellas B, Riviere S, Fiften J (eds). Research and
Practice in Alzheimer disease. Serdi & Springer Publishing Company. Paris & New York. 1998.
97. Hull MA, Rawlings J, Murray FE, Field J, McIntyre AS,
Mahida YR et al. Audit of outcome of long term enteral
nutrition by percutaneous endoscopy gastrectomy. Lancet 1993; 341:869-872.
98. Bourdel-Marchansson I, Dumas F, Pinganaud G, Emeriau
JP, Decamps A. Audit of percutaneous endoscopic gastrostoy in long term enteral feeding in a nursing home.
Int J Qual Health Care 1997; 9:297-302.
99. Marcus AC, Morra M, Rimer BK et al. A feasibility test of
a brief educational intervention to increase fruit and vegetable consumption among callers to the Cancer Information Service. Prev Med 1998; 27: 250-61.
100. Van-Assema P, Brug J, Kok G. Nutrition education interventions in a community setting: 2 Dutch examples. Nutr
Health 1997; 12:45-54.
101. Schiller MR, Miller M, Moore C et al. Patients report positive nutrition counseling outcomes. J Am Diet Assoc
1998; 98:977-82.
102. Johnson AE, Donkin AJM, Morgan K, Naele RJ, Page RM,
Silburn RL. Fruit and vegetable consumption in later life.
Age & Ageing 1998; 27:723-728.
103. Landi F, Sgadari A, Zuccala G, Pahor M, Carbonin P, Bernabei R. A brief training program on resident assessment
instrument improves motivation of nursing home staff. J
Nutr Health & Ageing 1999; 3:24-28.