Intoxicación por tricíclicos e ISRS

Intoxicación por tricíclicos e ISRS
Pablo Aguilera F
Medicina de Urgencia
PUC + HSDR
Introducción
• Problema en aumento
• En USA mas de dos millones de exposiciones
reportadas al año en los centros toxicológicos
• Da cuenta de alredededor de un 4,2% de
intoxicaciones
• Segunda causa de muerte por intoxicaciones.
• Mayor gravedad por TCA v/s ISRS
En Chile
¿Qué son los ATC?
• Los antidepresivos tricíclicos son un grupo de
medicamentos antidepresivos que reciben su
nombre de la estructura química que incluye
una cadena de 3 anillos.
Fisiopatología de la intoxicación por
tricíclicos.
Datos farmacocinéticos
• Absorción:
Rápida, concentración plasmática pico en 2 a
8 horas.
• Por efecto anticolinérgico, retardo
vaciamiento gástrico puede aplazar el peak en
> 12 horas.
Datos farmacocinéticos
•
•
•
•
Volumen de distribución 10 - 50 lt / Kg (altos).
Altamente lipofílicos
Alta unión a proteínas plasmáticas.
Plasma / tejido 1:30
Metabolismo hepático
• Se convierten de aminas terciarias a secundarias (
componente más activo)
• Desmetilación / hidroxilación
• Glucuronización.
• Todos los TC tienen circulación E-H, hasta 30%
amitriptilina.
En suma…
•
En ingesta masiva, la cinética se retarda por:
 Enlentecimiento gástrico.
 Saturación de los sistemas metabólicos.
• Considerar los metabolitos secundarios.
• Inutilidad de medición de niveles plasmáticos.
• Inutilidad de las medidas de depuración, soporte dialítico.
Farmacodinamia
Efectos en dosis terapéuticas:
• SNC: inhibición de recaptura de NA, serotonina,
antihistamínico H1 – H2
– somnolencia, ánimo…
• SNA: antagonismo muscarínico, bloqueo  1 adrenérgico.
–
–
–
sequedad mucosa, íleo.
ortostatismo y taquicardia
sinusal. SCA ??
Efectos a nivel SNA
Anticolinérgico
Bloqueo α1
Taquicardia por vagolisis
Taquicardia Refleja
Hipertermia
Miosis o pupilas medias
Midriasis
Anhidrosis
Piel roja
Ruidos hidroaéreos disminuídos
Ileo
Retención Urinaria
Vejiga distendida
Efectos a nivel SNC
EXCITATORIOS
INHIBITORIOS
Agitación
Sedación
Delirium
Coma
Mioclonías
Hiperreflexia
Clonus
Convulsiones
Hipertermia
Mecanismos de toxicidad
En dosis tóxicas:
• Bloqueo canales rápidos de Na+
• Bloqueo  1 periférico directo.
• Bloqueo canales de K+
• Bloqueo receptores colinérgico muscarínico.
• Bloqueo receptores histamínicos.
• Inhibición de recaptura de aminas cerebrales.
• Inhibición de receptores GABA-A del SNC.
Manifestaciones Clínicas toxicidad
• Principalmente manifestados a nivel:
– Cardiovascular
– Neurológico
Manifestaciones Clínicas toxicidad
Toxicidad cardiovascular.
Toxicidad cardiovascular.
• a. Bloqueo canales de Na+
• b.
 [Ca] i
 Conducción
en:
• c. Bloqueo adrenérgico periférico
-alteración
tejido éxito-conductor
= QRS ancho / BRD / alt contractilidad.
contractilidad.
• d. Desesibilización / downregulation de receptores
Vasoplejia
y taquicardia
sinusal
compensatoria.
- adrenérgicos
tejido miocárdico
= sustrato
reentrada
/ TV
miocárdicos.
• e. Bloqueo canales de K+
• f. Bloqueo de recapturaAlteración
NA central.
repolarización
Refractariedad a vasopresores
QT largo
• g. Bloqueo colinérgico.
Atenuado por taquicardia
• h.
Receptores de adenosina.
Taquicardia e hipertensión
Incidencia
inicialde TdP es < 0,04%
taquicardia
Alteraciones electrocardiográficas.
• Ensanchamiento QRS.
• Prolongación de segmentos. PR
Tiene valor pronóstico de complicaciones.
• Desviación
eje a derecha.
< 100 ms = 0% arritmias ni convulsiones.
•
> 100 ms = 26% incidencia convulsiones.
160 msavR
= 50%
de R
arritmias
TV)
R> alta
y incidencia
relación
/ S en(4%avR.
Valor pronóstico
de acomplicaciones.
Predice
refractariedad
la volemización.
• Prolongación del QT.
•
R AVR > 3 mm
R/S AVR > 0.7
Toxicidad Cardiovascular
• TS. Vagolisis + catecolaminas + vasoplejia.
• TV / FV: reentrada en tejido miocárdico
QRS ancho + hipotensión + acidosis
4% de los intoxicados.
• Torsades de Pointes es infrecuente.
Tratamiento de las arritmias asociadas
Bicarbonato hipertónico.
•
[Na]ext
•
 pH = Desplaza al TC del canal de Na
•
 pH = aumenta la unión a proteínas.
•
Indicación:
[Ca]i
QRS > 100 ms
TV / FV
•
Bolos 1 - 2 meq/kg Bic 1 M
•
Infusión: para pH 7.45 - 7.55
130 mEq NaHCO3 + 870 cc D5W, a 250 mL/hr.
Tratamiento de las arritmias
• Hiperventilación.
• Lidocaína. 1 mg / kg. - infusión 1 -3 mg / min. NO HA MOSTRADO
BENEFICIO
• Magnesio.
• NO USAR Amiodarona.
• Contraindicados todos los clase Ia- Ic ( Procainamida).
• 2 agonistas.
•  bloqueo para TS sintomática. ( CONTRAINDICADO)
• Marcapasos y overpacing para TSDP que no responda a Mg.
Hipotensión
• Principal responsable es :  bloqueo.
• QRS ancho predice refractariedad a volumen.
• Clásicamente posterior a convulsión.
• Hipotensión refractaria sería la principal causa de
muerte, en EEUU claramente.
Hipotensión
• Mas del 90% responde a 500 cc NaCl 0,9%
• Los no respondedores Bic 1M
• Hiperventilación.
• DVA. Noradrenalina.... Fenilefrina.
• Terapias experimentales.
Manifestación compromiso
neurológico.
Compromiso de conciencia
Evaluación Primaria
via aerea permeable, en linea media, sospecha CC?
MP + simetrico, FR: 18 x’, SaO2: 97% amb, sin uso de
musculatura accesoria.
PA: 170/90, FC: 98x’, sin hemorragia
E – FAST (-)
Sopor profundo, pupilas isocoricas, retira 4 ext a dolor
Equimosis supraciliar derecha, sin otras lesiones
Evaluación Primaria
CC
5
minutos
Trauma
No trauma
Anticoagulación???
No focaliza
Metabólico
Toxico
Eléctrico
Infeccioso
Neoplasia
Focaliza
Otros
Manifestaciones Neurológicas
• Confusion, delirium, alucinaciones: Sd. Anticolinérgico.
• Depresión del SNC - depresión respiratoria: Bloqueo histaminico.
• Sd convulsivo: bloqueo GABAergico central. Bloqueo histamínico y
colinérgico. Se asocia a ensanchamiento QRS
• Polirradiculopatía aguda, sd extrapiramidal, diskinesia tardía, delirium,
sindrome neuroléptico maligno, sd serotoninérgico.
Tratamiento
Depresión SNC:
Soporte vital ABCUDE
 Alcalinización
Sd. Convulsivo:
 BDZ. Propofol. Barbitúricos.
Delirium: BDZ
NO USAR NUNCA!! Flumazenil, Fenitoína o antiarritmicos
Otros problemas.
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Hipertermia.
Acidosis.
Sd. Anticolinérgico.
Sd. Serotoninérgico.
Intervenciones experimentales.
• NaCl hipertónico.
• Bloqueo receptores Adenosina.
• Glucagon.
• Fab.
• Infusión intralípida.
Recordar entonces!!!
EPIDEMIOLOGIA
Intoxicación por ISRS
Casos reportados en el año 2006 por CITUC:
Fluoxetina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram y Escitalopram
Sertralina
487
93
2
180
182
Generalidades
•
•
•
•
Se absorben rápidamente
Peak plasmático de 8 a 6 horas
No tienen mayores efectos anticolinérgicos
Altamente lipofílicos y gran volumen de
distribución.
• Menor complicaciones y mortalidad asociada
versus ADTC.
• Sistemas afectados por intoxicación:
– Digestivo
– Cardiovascular
– Nervioso
• Estar atentos a la co-ingesta
Ejemplos más frecuentes..
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Fluoxetina
Citalopram
Escitalopram
Paroxetina
Sertralina
Neuromuscular
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Agitacion
Acatisia
Ansiedad
Ataxia
Babinsky bilat
Clonus
Coma
Delirium
Diaforesis
Disartria
Euforia
Cefalea
Hipertermia
Hipomania- Manía
Insomnio
Midriasis
Mioclono
Nistagmo
Piloerección
convulsiones
Cardiovasculares
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Flush Cutáneo
Hipertensiom
Hipotensión
Taquicardia sinusa
TV
Gastrointestinales
• Dolores abdominales
cólicos
• Diarrea
• Salivación
No confundir con síndrome
serotoninérgico…
• Se asocia a mayor morbimortalidad
• Dg diferencial con neuroléptico maligno
• Criterios diagnósticos de Sternbach´s y de
Hunter…
Diagnóstico
• “Diagnosis of serotonin syndrome is based on
clinical presentation and history of
serotonergic-agent use.”
Sternbach’s criteria.3.
Dunkley E et al. QJM 2003;96:635-642
© Association of Physicians 2003; all rights reserved
Decision rules for predicting serotonin toxicity.
Dunkley E et al. QJM 2003;96:635-642
© Association of Physicians 2003; all rights reserved
Tratamiento
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Discontinuar el fármaco
Monitorización- EKG
Volemización
Evaluar en algunos caso descontaminación
Ciproheptadina? En casos más graves
Si convulsiones utilizar BZD o fenobarbital