Tratamiento de las hipoacusias mixtas severas a profundas con el

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Acta Otorrinolaringol Esp. 2011;62(3):205—212
www.elsevier.es/otorrino
ARTÍCULO ORIGINAL
Tratamiento de las hipoacusias mixtas severas a profundas con
el BAHA Cordelle II
César Orús Dotú a,∗ , Santiago Santa Cruz Ruíz b , Julia De Juan Beltrán a ,
Ángel Batuecas Caletrio b , María del Prado Venegas Pizarro a y Ángel Muñoz Herrera b
a
b
Sección de Otología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España
Recibido el 1 de octubre de 2010; aceptado el 28 de noviembre de 2010
Disponible en Internet el 5 de febrero de 2011
PALABRAS CLAVE
BAHA Cordelle;
Implante
osteointegrado;
Hipoacusia severa
mixta
∗
Resumen
Objetivo: Evaluar el rendimiento auditivo del BAHA Cordelle II en el tratamiento de pacientes
afectados de hipoacusias mixtas de severas a profundas bilaterales.
Material y método: Estudio retrospectivo de 12 pacientes afectados de hipoacusia mixta de
severa a profunda, con audiometría tonal liminar, logoaudiometría y encuesta subjetiva antes
y después de la implantación de un BAHA Cordelle II (Cochlear® ).
Resultados: La ganancia promedio con el BAHA en campo libre de todos los pacientes en
las frecuencias conversacionales (0,5 a 4 khz) fue de 43, 51, 47 y 44 dB, respectivamente.
Se obtuvo un sobrecierre del umbral diferencial auditivo (UDA) en todas las frecuencias
en 10 de los 12 pacientes. La logoaudiometría pasó de un 85% de discriminación máxima
promedio a 83 dB a un 96% a 62 dB. Los cuestionarios subjetivos mostraron un alto grado
de satisfacción del uso del BAHA, si bien su rendimiento disminuyó en ambiente ruidoso
y con el viento. La inmensa mayoría de usuarios utilizan el BAHA a lo largo de todo el
día.
Conclusiones: El BAHA Cordelle II (Cochlear® ).es una buena alternativa en el tratamiento
de los pacientes afectados de una hipoacusia mixta de severa a profunda bilateral. Su
mínimo riesgo de laberintización, su alta previsibilidad de resultados, su cirugía fácil y
muy reglada, la anestesia habitualmente local y el cierre del UDA en casi todas frecuencias son sus mayores ventajas. Los dispositivos activos de oído medio representan
otra alternativa más compleja, aunque sus indicaciones específicas no están aún bien
definidas por la falta de experiencia mundial. Cuando la inteligibilidad del paciente es
muy pobre se debe considerar, como mejor alternativa, la indicación de un implante
coclear.
© 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: corus@santpau.cat (C. Orús Dotú).
0001-6519/$ – see front matter © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.otorri.2010.11.013
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206
KEYWORDS
BAHA Cordelle;
Osseointegrated
implant;
Severe mixed hearing
loss
C. Orús Dotú et al
Treatment of severe to profound mixed hearing loss with the BAHA Cordelle II
Abstract
Goals: Evaluation of the audiological outcome and subjective satisfaction of BAHA Cordelle II
in the treatment of patients with severe to profound bilateral mixed hearing loss.
Material and method: Retrospective study of 12 patients suffering a severe to profound bilateral sensorineural hearing loss, using pure tone audiometry (PTA), speech audiometry and
subjective evaluation before and after the implantation of a BAHA Cordelle II (Cochlear® ).
Results: The average gain in conversational frequencies (0.5 to 4 kHz) with BAHA in free field
was 43, 51, 47 and 44 dB, respectively. We observed a GAP over closure in 10 of the 12 patients.
Speech audiometry improved from 85% at 83 dB of maximum discrimination to 96% at 62 dB. The
subjective evaluation questionnaires showed great satisfaction with a slight decrease in noisy
or windy environments. The great majority of our patients used the BAHA device throughout
the entire day.
Conclusions: The BAHA Cordelle II (Cochlear® ) is a good option in the treatment of severe to
profound bilateral mixed hearing loss. Its best advantages are a low risk of labyrinthization, high
result predictability, easy and step-by-step surgery, no need for general anaesthesia, and the
GAP over closure in all frequencies. Active middle ear devices represent another alternative,
but specific indications have not been defined yet because of low universal experience. When
the intelligibility of the patient is poor, cochlear implantation should be considered.
© 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La eficacia, rendimiento y utilidad de los implantes auditivos
osteointegrados tipo BAHA (bone anchored hearing aid) en
el tratamiento de pacientes afectados de hipoacusias transmisivas puras o mixtas, con buena reserva coclear, está fuera
de duda, después de más de 30 años de experiencia. Suele
tratarse de pacientes afectados de cavidades quirúrgicas u
otitis medias crónicas que producen otorreas incoercibles
que imposibilitan la tolerancia del audífono convencional
o bien de malformaciones de oído externo, fundamentalmente atresias del conducto auditivo externo, donde no
hay espacio físico para adaptar el audífono. Además estos
pacientes suelen estar afectados de una hipoacusia mixta
de moderada a severa bilateral con buena reserva coclear.
Estos casos se pueden beneficiar de la implantación de un
BAHA Divino o Intenso® ; una opción contrastada y ya clásica
dentro de la otología1,2 .
Estos buenos resultados, junto con el diseño y fabricación de modelos más potentes, con una mayor capacidad
de amplificar la señal acústica en vibración sonora, han
conducido a implementar las indicaciones del BAHA, indicaciones denominadas no convencionales o menos habituales.
El BAHA modelo Cordelle II3,4 responde a esta descripción.
En este modelo, a diferencia de sus predecesores, el procesador se encuentra en una petaca corporal de la que sale un
cable que se conecta con el implante osteointegrado retroauricular (fig. 1). Es más voluminoso y menos estético que
los modelos Divino, Intenso® o el moderno BP100, pero estos
inconvenientes quedan en parte compensados por su mayor
potencia de entrega5,6 , que hace que pueda indicarse en
hipoacusias mixtas con umbrales de la vía ósea próximos a
los 60 dB.
Estas pérdidas neurosensoriales tienen siempre asociado
un componente transmisivo de diversa naturaleza, que provoca que se trate de pacientes con pérdidas auditivas de
severas a profundas, es decir, pacientes con hipoacusias
muy invalidantes. En estos pacientes la indicación del BAHA
Cordelle II no nace del problema convencional de intolerancia al audífono convencional por otorrea o de falta
espacio (que puede coexistir), sino por un motivo más exquisito, como es que el audífono convencional les ofrece un
bajo rendimiento. Suele tratarse pacientes afectados de
cavidades quirúrgicas u otitis medias crónicas (OMC) que
tienen asociadas pérdidas neurosensoriales o bien otosclerosis laberintizadas u obliteratantes con mala reserva coclear.
Esta aplicación ya la describió el grupo holandés5 de Van
der Pouw (1998), demostrando la utilidad del BAHA Cordelle en 7 pacientes con un componente neurosensorial
de moderado a severo en su hipoacusia, en comparación
con modelos de BAHA menos potentes, como el BAHA
superbass.
El objetivo de este artículo es mostrar la experiencia inicial conjunta de 2 centros hospitalarios terciarios en esta
indicación no convencional del BAHA modelo Cordelle II.
Pacientes, material y método
Se trata de un estudio retrospectivo que incluye pacientes implantados en 2 centros hospitalarios terciarios
Figura 1
Dispositivo osteointegrado BAHA Cordelle II.
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Tratamiento de las hipoacusias mixtas severas a profundas con el BAHA Cordelle II
Tabla 1
207
Datos epidemiológicos de nuestra serie
Nombre
Sexo
Edad
MC, JM
RV, C
GD, J
VL, J
GS, S
PT, J
MEG
EMB
MPR
FMG
MRS
JMVN
V
V
V
M
M
V
M
M
M
V
M
V
64
65
54
63
24
68
65
58
72
77
80
51
Meses s
24
19
16
15
8
13
264
24
120
7
6
13
DP
Causa h
Oído i
TH
TH ni
Incisión
Complicacionesc.
Días a
g
a
a
a
a
a
g
a
a
a
a
g
CTb + HNS
CTb + HNS
CTb + HNS
OMCb + HNS
OMCb + HNS
Otoescleros
OMCb + HNS
OMCb + HNS
OMCb + HNS
OMC-CT + HNS
OMCb + HNS
CT-OMC + HNS
Izqdo.
Dcho.
Dcho.
Dcho.
Dcho.
Izqdo.
Dcho.
Dcho.
Dcho.
Izqdo.
Dcho.
Dcho.
Mixta
Mixta
Mixta
Mixta
Mixta
Cof.
Mixta
Mixta
Mixta
Mixta
Mixta
Mixta
Mixta
Mixta
Mixta
Cof.
Mixta
Mixta
Cof.
Mixta
Cof.
Cof.
Mixta
Mixta
DER
COL
LIN
DER
DER
COL
DER
DER
DER
LIN
LIN
LIN
NP
no
SC
no
no
NP
no
NP
SC
no
no
no
102
60
60
60
50
74
60
65
60
60
60
60
Causa h: causa de la hipoacusia (CT: cavidad de timpanoplastia; CTb: cavidad de timpanoplastia bilateral; OMC: otitis media crónica;
OMCb: otitis media crónica bilateral; HNS: hipoacusia neurosensorial); COL: colgajo en «U»; DER: dermatomo; Días a: n.◦ de días pasados
entre la cirugía y la adaptación del procesador; DP: dispositivo previo (g: gafas con vibrador óseo; a: audífono); Edad: edad implantación; LIN: incisión lineal; M: mujer; Meses s: meses de seguimiento; NP: necrosis parcial del colgajo; Oído i: oído implantado; SC:
sobrecrecimiento cutáneo; TH: tipo hipoacusia oído implantado; TH ni: tipo de hipoacusia oído no implantado(cof.: cofosis); V: varón.
por cirujanos senior con experiencia en los dispositivos
osteointegrados.
El modelo implantado en todos los casos es un BAHA
Cordelle II (Cochlear® ). Todos los pacientes tienen un seguimiento mínimo de 6 meses. La adaptación del procesador
se hizo a los 2-21/2 meses de la colocación del implante
osteointegrado. Ningún paciente presentó problemas de
tolerancia.
La casuística es de 12 pacientes, todos adultos. Los
datos epidemiológicos y la etiología de la hipoacusia se
muestran en la tabla 1. Como puede observarse, 7 pacientes estaban afectados de hipoacusias mixtas bilaterales
(3 cavidades quirúrgicas bilaterales, 3 OMC bilaterales y
una cavidad quirúrgica a un lado y una OMC en el lado
contralateral, asociadas todas ellas a hipoacusia neurosensorial) y 5 pacientes estaban afectados de una hipoacusia
mixta unilateral con una cofosis en el oído contralateral. En estos 5 casos, en 4 ocasiones se implantó el BAHA
en el lado de la hipoacusia mixta y en un caso en el
Tabla 2
lado cofótico para corregir el efecto sombra de la cabeza.
Las cofosis fueron causadas por cirugías previas (4 timpanoplastias y una estapedectomía). Las características
audiométricas de estos pacientes se muestran en la tabla
2. Se realizó en todos los casos una audiometría tonal
liminar (ATL), logoaudiometría sin BAHA y con BAHA a los
6 meses de uso, en campo libre. Siempre se ha valorado
la ganancia con BAHA respecto al oído mejor. La valoración subjetiva se llevó a cabo telefónicamente o durante
la visita postoperatoria siguiendo el formulario estandarizado.
Los datos y su explotación se hicieron con un programa
estadístico estandarizado (SPSS). El umbral diferencial auditivo (UDA) se calculó restando el umbral de la vía ósea
del umbral de la vía aérea para cada frecuencia. El UDA
promedio se calculó sumando el UDA de cada frecuencia
conversacional (0,5, 1, 2 y 4 kH) y dividiéndolo por 4. El
umbral de la vía aérea post-operatoria con BAHA Cordelle II
se realizó en campo libre).
Audiometría tonal liminar preoperatoria y discriminación máxima
Paciente
VA 500 VA 1.000 VA 2.000 VA 4.000 VO 500 VO 1.000 VO 2.000 VO 4.000 Per p % Dis. Máx. dB Dis. Máx.
1. MC, JM
2. RV, C
3. GD, J
4.VL, J
5. GS, S
6. PT, J
7. MEG
8. EMB
9. MPR
10. FMG
11. MRS
12. JMVN
Promedio
100
105
100
55
90
35
105
60
100
105
85
85
85
95
100
115
40
100
20
115
90
100
85
85
75
85
105
85
110
55
70
25
120
80
105
85
95
85
85
105
100
120
55
45
80
115
100
105
90
110
110
94
55
50
60
40
55
10
30
30
60
60
50
50
45
60
65
65
30
55
5
50
40
55
55
50
45
47
75
70
75
50
55
25
70
65
70
55
50
60
75
55
65
40
15
55
50
70
55
70
70
60
55
101
97
111
51
76
40
113
82
102
91
93
88
87
100
80
90
100
100
100
80
90
65
75
65
85
90
100
90
60
70
50
90
90
90
90
90
90
83
% Dis. Máx.: discriminación máxima en logoaudiometría; dB Dis. Máx.: decibelios a los que se obtiene la discriminación máxima; Per p:
pérdida promedio de frecuencias conversacionales vía aérea preoperatoria; VA: vía aérea; VO: vía ósea.
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208
Tabla 3
C. Orús Dotú et al
Audiometría tonal liminar postoperatoria (campo libre), ganancia y logoaudimetría
Paciente
VA 500
VA 1.000
VA 2.000
VA 4.000
Per post
UDA pre
UDA post
GF
% Dis. Máx.
dB Dis. Máx.
1. MC, JM
2. RV, C
3. GD, J
4.VL, J
5. GS, S
6. PT, J
7. MEG
8. EMB
9. MPR
10. FMG
11. MRS
12. JMVN
Promedio
50
40
40
40
60
35
40
30
45
45
45
35
42
30
25
25
25
20
10
55
50
50
45
40
30
33
50
60
35
30
20
15
45
40
40
40
40
35
37
50
65
40
40
20
45
65
55
55
65
55
45
50
45
47.5
35
33.7
30
26
51
43
47
48
45
36
40
40
37,5
45
11,25
31,23
16,25
81
30
43
27
37
37
36
-16,25
-12,5
-31,25
-6,25
-15
2,5
18
-8
-11
-15
-11
-15
-10
56,25
50
76,25
17,5
46,25
13,75
62
38
55
42
48
52
46
100
100
100
100
100
100
100
100
100
70
100
90
96
60
70
40
40
40
50
80
70
85
60
85
70
62
% Dis. Máx.: discriminación máxima en logoaudiometría; dB Dis. Máx: decibelios a los que se obtiene la discriminación máxima; GF:
ganancia funcional promedio de frecuencias conversacionales; Per post: pérdida promedio de frecuencias conversacionales vía aérea
postoperatoria; UDA post: umbral diferencial auditivo promedio post-operatorio (calculado restando el umbral vía aérea en campo
libre con el BAHA Cordelle II menos la vía ósea preoperatoria); UDA pre: umbral diferencial auditivo promedio preoperatorio (VA-V0:
calculado restando el umbral vía ósea preoperatorio del umbral vía aérea preoperatorio, para las frecuencias conversacionales); UDA:
umbral diferencial auditivo promedio en las frecuencias conversacionales; VA: vía aérea.
Resultados
Cirugía (tabla 1)
Las incisiones empleadas en los 12 casos fueron: 6 casos con
dermatomo, 2 casos con colgajo en «U» y 4 casos con incisión vertical. En todos los casos se extirpó el tejido celular
subcutáneo hasta el periostio. El implante empleado medía
4 mm de longitud en 11 de los casos y en uno fue de 3 mm.
No hubo ninguna complicación destacable intraoperatoria.
Valoración audiométrica (tablas 2 y 3)
Los umbrales tonales liminares medios preoperatorios vía
aérea de nuestros pacientes recogiendo el oído mejor fueron 85, 85, 85 y 94 dB a las frecuencias de 500, 1.000,
2.000 y 4.000 Hz respectivamente y de 45, 47, 60 y 55 dB
en la vía ósea. Los umbrales tonales liminares medios postoperatorios vía aérea en campo libre de nuestros pacientes
fueron de 42, 33, 37 y 50 dB a las frecuencias de 500, 1.000,
2.000 y 4.000 Hz, respectivamente. El UDA preoperatorio
promedio para todas las frecuencia conversacionales (VAV0: calculado restando el umbral vía ósea preoperatorio del
umbral vía aérea preoperatorio, para las frecuencias conversacionales y promediado) fue 36 dB y el UDA post-operatorio
(calculado restando el umbral vía aérea en campo libre con
el BAHA Cordelle II menos la vía ósea preoperatorio) fue de
-10. La ganancia promedio con el BAHA a campo libre para
todas las frecuencias y todos los pacientes fue de 46 dB y
desglosado por frecuencias conversacionales (0,5 a 4 kHz)
fue de 43, 51, 47 y 44 dB. Se obtuvo un sobrecierre del UDA
en todas las frecuencias en 10 de los 12 pacientes. Sólo en
2 casos (pacientes n.◦ 6 y 7) no hubo sobrecierre aunque
la ganancia fue muy importante. La logoaudiometría pasó
de un 85% de discriminación máxima promedio a 83 dB a un
96% a 62 dB. Los cuestionarios subjetivos mostraron un alto
grado de satisfacción del uso del BAHA Cordelle II, si bien su
rendimiento disminuyó en ambiente ruidoso y con el viento.
La inmensa mayoría de usuarios utilizan el BAHA a lo largo
de todo el día.
Valoración subjetiva (tabla 4)
Se utilizó un cuestionario prediseñado y estandarizado para
evaluar la valoración subjetiva del paciente portador de un
BAHA Cordelle II. En una escala analógico-visual se mostró
como mal resultado con 1, como regular 2, como satisfactoria 3 y como muy satisfactoria 4.
La valoración general del conjunto de pacientes fue la
de muy satisfactoria en la mayoría de pacientes, 7 (83%),
satisfactoria en 4 pacientes y sólo un usuario refirió un rendimiento subjetivo regular. Ningún paciente lo calificó de mal
rendimiento general. La discriminación en ambiente ruidoso
y con viento fue el parámetro peor valorado con 3 pacientes
con valoración regular. En número de horas de uso medio de
los paciente fue de 14 (sólo se lo quitaban para dormir) y
sólo un caso lo utilizaba únicamente en horario laboral. No
hubo ningún caso de rechazo o abandono del dispositivo y
todos ellos declaraban un incremento en su calidad de vida
Complicaciones
Estos pacientes no han presentado ninguna complicación
específica por el hecho de usar un BAHA Cordelle II. Las
complicaciones observadas son las mismas que en cualquier
serie de cirugía BAHA independientemente del tipo de procesador. Sólo en 2 casos hubo sobrecrecimiento de la piel,
teniendo que poner un pilar más largo en uno de ellos. Y
por último, hubo 3 casos de necrosis parcial del colgajo que
se resolvieron con curas tópicas y paciencia. En ningún caso
durante el seguimiento se produjo un cambio en los umbrales de vía ósea, descartando la posibilidad de trauma sonoro
por hiperestimulación coclear.
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Tratamiento de las hipoacusias mixtas severas a profundas con el BAHA Cordelle II
Tabla 4
209
Encuesta de satisfacción personal
Paciente
General
En ruido
Verbal
Horas/día
Días/semana
Calidad de vida
1. MC, JM
2. RV, C
3. GD, J
4.VL, J
5. GS, S
6. PT, J
7. MEG
8. EMB
9. MPR
10. FMG
11. MRS
12. JMVN
Promedio
3
3
4
4
4
4
4
4
3
2
3
4
3, 5
3
3
3
4
3
3
4
3
2
2
2
3
2, 92
4
4
4
4
4
3
4
4
4
4
4
4
3, 92
8
17
16
17
16
16
15
14
14
10
15
16
14
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Días/semana: n.◦ de días a la semana en que utiliza el BAHA; En ruido: valoración en ambiente ruidoso; General: valoración general
de la utilidad del BAHA Cordelle II; Horas/día: utilización del dispositivo en horas; Puntuación: de 1 (mala) a 4 (muy buena); Verbal:
comprensión del lenguaje.
Discusión
El perfil habitual del candidato a un dispositivo BAHA suele
ser el de un paciente con cavidades quirúrgicas abiertas,
o bien afectados de OMC benignas con otorreas incoercibles, o por último, enfermedades del oído externo, que
no toleran el audífono convencional. Suelen estar afectados de hipoacusias transmisivas o mixtas con buena reserva
coclear1 . Estos pacientes se pueden beneficiar de un BAHA
Divino, Intenso o el nuevo BP100 obteniendo resultados muy
satisfactorios, con cierre del UDA en la mayoría de casos
(85%). Resultados ya muy contrastados en los últimos años1,2
demostrando que estos dispositivos conducen a una mejor
adaptación al medio sonoro y una clara mejora de la calidad
de vida. McLarnon et al7 empleando el cuestionario estandarizado Glasgow Benedit Inventory (GBI) en 94 pacientes
demostraron un beneficio medio global de los usuarios del
sistema BAHA de +33 (IC 95: 25-42). También describe que
el beneficio obtenido por los usuarios de BAHA depende en
ocasiones de la enfermedad de base, siendo según McLarnon, las malformaciones (atresia de CAE) el subgrupo donde
el beneficio es máximo.
Sin embargo, existen actualmente otras indicaciones no
tan habituales de los dispositivos BAHA, que nacen en
relación con el desarrollo de nuevos procesadores más
potentes, capaces de estimular la cóclea a pesar de que
ésta se encuentre afectada, con umbrales vía ósea próximos a los 60 dB2-6 . Estos pacientes suelen presentar una
hipoacusia de severa a profunda mixta y bilateral por un
problema transmisivo de diversa etiología (posquirúrgico,
otoscleroso, timpanoscleroso, etc.) asociada a una pérdida
neurosensorial también de causa muy variada (ototoxicidad,
degenerativa, etc.). Se trata por tanto de pacientes muy
hipoacúsicos. En nuestra serie la pérdida promedio en las
frecuencias conversacionales fue de 87 dB. Este colectivo
suele ser usuario de audífonos convencionales o de dispositivos clásicos de estimulación vía ósea no osteointegrados
(gafas).
Los audífonos en estos casos ofrecen habitualmente un
rendimiento moderado o escaso porque que tienen que
«trabajar muy forzados», dado que necesitan una gran
amplificación para poder estimular una cóclea enferma8,9 .
Además, es necesaria una amplificación extra para vencer
la resistencia o impedancia que supone el problema transmisivo u osicular asociado.
Esta gran amplificación sólo se consigue con los audífonos
digitales más modernos. A pesar de ello, esta necesidad de
tanta amplificación hace que el audífono trabaje al límite,
generando fenómenos de retroalimentación, distorsión y
saturación, haciendo difícil su tolerancia9 . Los dispositivos
tradicionales de estimulación vía ósea no osteointegrados
(gafas, etc.) son la otra opción que suele usar este colectivo,
y como en el caso anterior ofrece unos resultados peores a
los dispositivos osteointegrados8 . A pesar de ello, los pacientes utilizan el audífono o el estimulador no osteointegrado
dado que no disponían hasta ahora de otra opción para integrarse al mundo sonoro.
El BAHA Cordelle II estimula directamente la vía ósea, por
lo que obvia el oído medio, requiriendo una menor amplificación para estimular adecuadamente la cóclea. Además se
ha demostrado en modelos experimentales de cráneo que, a
pesar de que la amplificación con estos dispositivos sea muy
alta, el nivel de saturación que induce es bajo3 y está bien
tolerado por la mayoría de pacientes.
Flynn et al9 , en 10 pacientes afectados de una hipoacusia severa mixta, observaron que el BAHA proporcionaba
mejor rendimiento auditivo que el audífono digital, en términos de discriminación de lenguaje y de calidad de sonido.
De hecho recomiendan el BAHA en aquellos casos donde el
componente transmisivo de la pérdida severa sea mayor a
30 dB.
En definitiva, la mayoría de estudios, así como nuestra
experiencia, indican que el BAHA es una opción terapéutica
muy aconsejable y a considerar en este perfil de pérdida
auditiva7-10 .
Desde el punto de vista de las complicaciones, este dispositivo a pesar de ser tan potente, no ha añadido ninguna
complicación más a las habituales. Sólo hemos observado 2
casos de sobrecrecimiento cutáneo y 3 de necrosis parcial
del colgajo que se resolvieron con las medidas habituales.
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210
Muy importante es describir que en ningún caso durante el
seguimiento se produjo un cambio en los umbrales de vía
ósea, descartando la posibilidad de trauma sonoro por hiperestimulación coclear. La serie de Ricci et al2 reporta una
cifra de complicaciones similares. Se puede concluir que el
BAHA Cordelle II no incrementa la tasa de complicaciones
implícita en todo BAHA.
Resultados audiométricos y subjetivos
Los resultados tonales audiométricos obtenidos han sido muy
satisfactorios en todos los usuarios, con cierre del UDA en
casi todos los pacientes (10/12) en la media de todas las
frecuencias conversacionales. La ganancia media para la vía
aérea ha sido de 46 dB en las frecuencias conversacionales. La curva de ganancia, al igual que todos los BAHA, es
máxima en la frecuencia 1.000 Hz y disminuye lentamente
en frecuencias mayores y menores. Nuestros resultados son
comparables a los de otras series publicadas como la de Bosman et al3 con 25 pacientes afectados de hipoacusias mixtas
severas con un UDA mínimo de 30 dB. En esta serie, las diferencias de umbrales aéreos con y sin BAHA Cordelle II en
campo libre fueron de 45,3, 45,8, 47,5, y 43,5 dB a 500,
1.000, 2.000 y 4.000 Hz, respectivamente.
Estos resultados con el BAHA Cordelle II, comparados con
los resultados de otros modelos de BAHA (Divino, Intenso)
son especialmente buenos, obteniendo sobrecierre de UDA
en la mayoría de ellos. En nuestra experiencia el modelo
Cordelle II es el BAHA que obtiene mejores resultados.
La logoaudiometría también ha mostrado una mejoría no
sólo en el porcentaje de discriminación máximo (pasó del
85 al 96%) sino en los decibelios necesarios para obtener la
discriminación del 100% (pasó de 83 a 62 dB).
Además la valoración subjetiva fue en 11 de los 12 casos
buena o muy buena a nivel general, y especialmente en
ambientes tranquilos en conversaciones uno a uno, si bien
como suele suceder con la mayoría de dispositivos auditivos,
empeora en ambiente ruidoso o con viento4 . Todos nuestros
pacientes utilizan el BAHA Cordelle II de forma regular más
de 8 h al día. El grupo inglés de Ho4 con 50 casos reporta una
sensación subjetiva muy positiva en el 66% con las mismas
particularidades que nuestro grupo. Además, un 80% usaban
el BAHA Cordelle II más de 8 h cada día con una satisfacción
global alta. Hay que tener en cuenta que este colectivo de
BAHA está representado por pacientes de mayor edad y con
reservas cocleares más pobres por lo que la discriminación
verbal es más difícil de rehabilitar. Es necesario transmitir
al usuario está limitación.
Hay que decir que estos dispositivos no son una solución
universal garantizada. Hay pacientes que en la prueba preoperatoria con diadema percibieron el sonido amplificado por
el BAHA como muy metálico y algo desagradable por lo que
prefirieron seguir con el audífono convencional. Es recomendable que el candidato haga la prueba preoperatoria
de forma correcta y en diferentes ambientes de ruido. Sólo
así se puede garantizar un éxito en el resultado.
Teniendo en cuenta todos los resultados, tanto los de
nuestra serie como los publicados, cabe decir que el BAHA
Cordelle II es una opción que se debe tener muy en cuenta
en el tratamiento de los pacientes con hipoacusias mixtas
de severas a profundas.
C. Orús Dotú et al
Opciones terapéuticas10-15
En la discusión deben también considerarse las otras opciones terapéuticas que tienen estos pacientes afectados de
hipoacusias mixtas bilaterales de severas a profundas, que
son básicamente9,10 la cirugía de otología reconstructiva
convencional, el audífono convencional y la más novedosa,
los dispositivos activos de oído medio total o parcialmente
implantables (Carina, MET, Vibrant soundBridge, etc.).
La cirugía reconstructiva es sin duda la opción menos
indicada y menos utilizada. La reconstrucción osicular en
cavidades quirúrgicas abiertas es compleja y los resultados
son poco estables a lo largo del tiempo. A su vez hay que
tener en cuenta que en ocasiones nunca se llega a conseguir
«secar» la cavidad. En el caso de otosclerosis con pérdidas
muy mixtas, parcialmente laberintizadas u obliterantes, los
resultados con cirugía tradicional son peores a las otosclerosis estándar, amén del mayor riesgo de laberintización.
Además en todas estas cirugías no se resuelve el problema
neurosensorial por lo que a pesar de obtener un buen resultado quirúrgico con cierre del UDA, el paciente sigue con
una hipoacusia significativa que le obliga a usar otras ayudas auditivas. En resumen, ya sea por la inestabilidad de los
resultados, ya sea por la poca previsión o por el riesgo de
laberintización, la cirugía reconstructiva en este colectivo
es una opción poco atractiva.
El audífono convencional es la opción más usada en la
actualidad dado que es la más inocua, no tiene ningún
riesgo de laberintización y los resultados son previsibles aunque habitualmente nada brillantes. El inconveniente de esta
opción es el moderado rendimiento que consigue, la posibilidad de retroalimentación y las molestias de la oclusión del
CAE. Además los pacientes con otorreas crónicas no pueden
usarlo, o sólo temporalmente.
Los dispositivos activos total/parcialmente implantables
de oído medio (Carina r, MET r, MED-EL Vibrand SoundBridge
r, etc.) representan la opción más novedosa que se puede
ofrecer a estos pacientes11-15 . Estos dispositivos se acoplan
directamente a las estructuras del oído medio por lo que
evitan algunos de los problemas del audífono convencional:
retroalimentación acústica, efecto oclusión, molestias del
CAE; el Carina además aporta la ventaja estética y funcional
de ser totalmente implantable10 . La mayoría de implantados refieren unos claros beneficios respecto a los usuarios
de audífonos convencionales. Mejor inteligibilidad, especialmente en ambiente ruidoso, mejor calidad de sonido y una
voz propia con mejor sonoridad y más natural13,15 .
Pueden aplicarse tanto en cavidades cerradas sobre la
cadena de huesecillos en oídos con problemas osiculares no
quirúrgicos, como en cavidades radicales abiertas ya sea
directamente sobre la ventana redonda o incluso sobre la
platina (en ocasiones se ha de obliterar la cavidad) o en
malformaciones. También se pueden usar en otosclerosis
obliterantes o parcialmente laberintizadas sin opciones a
cirugía estapedial clásica.
La experiencia acumulada en el mundo con estos dispositivos empieza a ser considerable. Desde 1996 se han
implantado en todo el mundo más de 3.500 SoundBridge r y
300 MET r15 . Colletti implantó en 2006 un Vibrant soundBridge r en ventana redonda con resultados favorables.
Nakajima et al14 han demostrado que es posible una correcta
estimulación de la cóclea a través de la ventana redonda,
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Tratamiento de las hipoacusias mixtas severas a profundas con el BAHA Cordelle II
especialmente cuando se interpone una fascia entre el transductor y la membrana redonda.
Martin et al11 publican un estudio europeo multicéntrico
de 11 casos en los que se utilizó el Carina r directamente
sobre ventana redonda con un seguimiento de 2 años. Los
resultados preliminares fueron satisfactorios, con ganancias
en campo libre medias de 29 ± 5 dB que oscilaban entre
22 y 42 dB y la mayoría de usuarios empleaban el dispositivo diariamente. Hubo 2 casos de infección post-operatoria
grave que obligó a explantación. Fraysse et al13 publican
una serie de 25 casos de implantación del dispositivo Vibrant
soundBridge r con resultados satisfactorios aunque sus indicaciones eran en hipoacusia neurosensorial pura.
Wagner et al10 plantean que estos dispositivos se pueden
indicar en casos de mal rendimiento del audífono convencional y pérdidas neurosensoriales de 30 a 60 dB asociadas a
UDA de 30 a 40 dB.
Sin embargo, hay que destacar que la cirugía de implantación de todo este tipo de dispositivos es compleja, exquisita
y de detalle, sólo apta para manos expertas. Los resultados
hasta ahora obtenidos parecen ser buenos o muy buenos,
aunque las series son cortas en casuística. Además, es indispensable comentar que estos dispositivos tienen también
inconvenientes destacables, a citar, el alto coste, la falta
de seguimiento a largo plazo que demuestre la ausencia de
daños cocleares, especialmente en la membrana basilar por
la sobrestimulación y la falta de unos resultados universales contrastados. Nuestra experiencia es de sólo 4 casos,
uno con resultado excelente, 2 resultados buenos, aunque
el beneficio fue temporal, y un fracaso, laberintización a los
10 días.
Se podría concluir que los dispositivos activos de oído
medio parecen ser la opción con mejor futuro aunque actualmente están en estudio. No constituyen la primera opción y
es aconsejable primero el uso del audífono convencional.
En resumen, teniendo en cuenta el global de las opciones analizadas, el BAHA Cordelle es actualmente una opción
que se debe tener muy en cuenta, quizás de elección, dado
que el riesgo de laberintización es bajo, la previsibilidad
de resultados es máxima (el paciente puede hacer la prueba
prequirúrgica con la diadema), los resultados buenos y tiene
muy pocas limitaciones aunque el coste es algo elevado.
¿BAHA Cordelle o implante coclear?
En ocasiones la reserva coclear del candidato a BAHA Cordelle es tan pobre que genera dudas sobre qué dispositivo
puede ofrecerle una mejor discriminación, el propio BAHA
Cordelle o un implante coclear. Sobre este aspecto se han
de considerar 2 situaciones de manejo diferente, en función
de si la causa que produce la hipoacusia neurosensorial es
evolutiva o no.
Obviamente si la causa es moderada o rápidamente evolutiva, lo más razonable es plantear un implante coclear
dado que el BAHA dejará de ser útil en un relativo corto
espacio de tiempo y tendrá que reemplazarse, con el consiguiente problema de costes y de problemas cutáneos.
En el caso de que la causa que genera la hipoacusia sea no
evolutiva o lentamente evolutiva, el BAHA Cordelle puede
ser una buena opción. En esta situación la controversia se
centra en establecer el punto de corte a partir del cual
211
se prefiere el implante coclear al BAHA Cordelle. Probablemente el factor más importante para decidir la mejor
opción sea la discriminación del lenguaje. Cuanto peor sea la
discriminación del paciente, más opciones para el implante
coclear y menos para el BAHA Cordelle.
El grupo holandés de Nijmehgen16 es el que tiene mayor
experiencia en este aspecto. Este grupo publica que el parámetro que mejor refleja esta decisión es el porcentaje de
reconocimiento de fonemas a 65 dB SPL en silencio. Verhaegen et al16 reportan que cuando este parámetro (PS65) es
menor al 40%, es mejor el implante coclear que el BAHA Cordelle; o bien cuando los umbrales de vía ósea son mayores
a 70 dB HL. Según nuestra experiencia cuando la discriminación máxima del paciente con BAHA Cordelle es inferior
al 60-70%, la implantación coclear es la mejor ayuda auditiva. En casos al límite la valoración subjetiva del paciente
y la audiometría verbal preoperatoria con BAHA Cordelle II
ayudan a decidir.
Conclusiones
El BAHA Cordelle II es una muy buena alternativa para
el tratamiento de las sorderas mixtas de severas a profundas bilaterales, especialmente en pacientes añosos con
riesgo quirúrgico o que requieran cirugías con posibilidad
de laberintización o poco estables pero que tengan altos
requerimientos auditivos que no son cubiertos con el audífono convencional. Los dispositivos activos de oído medido
representan otra alternativa, aunque todavía falta experiencia para definir claramente sus indicaciones. Sus resultados
preliminares auguran un buen futuro. En el algoritmo de
decisión de opciones se ha de considerar la discriminación
del paciente. Si ésta es pobre, se ha de valorar un implante
coclear.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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