SALA DE SITUACION mortalidad materna (dos tintas)

Sala de Situación
Mortalidad Materna y Perinatal
en Santander
Juan José Rey Serrano MD. Msc.
Laura Andrea Rodríguez Villamizar MD. Msc. (C)
Paul Anthony Camacho López MD. Msc. (C)
distintos indicadores de salud para estos grupos de la
población, entre los que se encuentran las tasas de
mortalidad materna, infantil y perinatal,
considerándose como indicadores del desarrollo
social de los países y de la calidad de los sistemas de
atención de salud.(2) La disparidad entre los países
en desarrollo y los desarrollados es mayor en cuanto
a la mortalidad materna que por cualquier otro índice
de salud utilizado comúnmente. Mientras que los
niveles de mortalidad infantil son, en promedio, 10
veces mayores en países en desarrollo que en los
desarrollados, la mortalidad materna en países en
desarrollo es 100 veces más alta que en países
industrializados.(3)
1. INTRODUCCIÓN
“Todos los años mueren más de medio millón de
mujeres por causas relacionadas con el embarazo y
10,6 millones de niños, el 40% de ellos durante el
primer mes de vida. Casi todas esas muertes se
producen en países en desarrollo y, muchas se
podrían evitar con sólo ampliar la disponibilidad de
intervenciones bien conocidas. Cuando se
establecieron los objetivos de Desarrollo del Milenio
hace cuatro años, la comunidad internacional
asumió el compromiso de reducir la mortalidad
materna en tres cuartas partes y la mortalidad
infantil en dos terceras partes para el año 2015”. Con
este mensaje el director general de la Organización
Mundial de la Salud, Lee Yong-wook, inauguró el día
mundial de la salud, que en este año 2005 estuvo
dedicado a las mujeres y niños.(1)
Desde la década de 1990, la salud de madres y niños
ha sido prioridad en varias conferencias
internacionales. En estos encuentros se han definido
Cada muerte perinatal y especialmente cada muerte
materna tiene implicaciones individuales, sociales y
económicas importantes que justifican su impacto
por encima de su magnitud. De igual forma, por su
connotación social, la mortalidad materna se sitúa en
el contexto de los derechos humanos e insta a los
gobiernos a la utilización de sus sistemas políticos,
jurídicos y sanitarios en el cumplimiento las acciones
necesarias para reducir estas muertes.(4)
Con el fin de vigilar regularmente estas muertes y
unificar directrices en torno a su reducción, durante
los últimos 15 años se han venido fortaleciendo los
sistemas de información, así como las estrategias de
intervención basadas principalmente en el
mejoramiento de la calidad de los servicios de salud.
A pesar de estos esfuerzos, la reducción de las
muertes no ha sido la esperada en la última década y
se considera que la lentitud en la reducción de las
tasas de mortalidad derivada de la maternidad se
debe, en parte, a las complejas cuestiones políticas y
sociales relativas a la pobreza y la condición de la
mujer.(5)
De esta forma, las nuevas estrategias de reducción
de la mortalidad evitable tienen en cuenta la acción
intersectorial como una prioridad, estando siempre
como base la intervención del sector salud y el
fortalecimiento de los sistemas de información que
permitan monitorear las tendencias con mínimos
sesgos. En la sala de situación, el Observatorio de
Salud Pública de Santander presenta un análisis de la
situación de la muerte materna y perinatal en el país
y en Santander con el fin de monitorear las
tendencias, iniciar la evaluación de intervenciones y
propiciar el trabajo intersectorial.
Definición
De acuerdo con la décima revisión de la Clasificación
Internacional de Enfemerdades (CIE-X), la
mortalidad materna y perinatal se define como:(6)
1. Mortalidad materna: Muerte de una mujer
mientras está en embarazo o dentro de los 42 días
siguientes a la terminación del mismo,
independientemente de la duración y el sitio de
embarazo, y que es debida a cualquier causa
relacionada con, o agravada por el embarazo mismo
o su atención, pero no por causas accidentales o
incidentales. La definición de caso aquí expuesta
incluye hasta los 42 días siguientes a la terminación
del embarazo. Cuando se incluyen las mortalidades
hasta los 360 días siguientes a la terminación del
embarazo se habla de mortalidad materna tardía. Lo
anterior porque existen entidades patológicas que
pueden manifestarse durante este periodo como la
enfermedad trofoblástica del embarazo.(7)
realizada el 28 de mayo de 1988 organizada por la
Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y del
Caribe se hizo un llamado a las mujeres para
emprender acciones con el objetivo de prevenir las
muertes maternas. En la Conferencia Internacional
sobre la Población y el Desarrollo (CIPD), celebrada
en El Cairo en 1994 y la Cuarta Conferencia Mundial
sobre la Mujer en 1995, un sinnúmero de países se
comprometieron con la maternidad sin riesgo y
acordaron reducir la mortalidad materna en un 50%
para el año 2000.(9)
En 1997, representantes de los gobiernos, donantes,
organizaciones no gubernamentales (ONG) y
expertos técnicos que participaron en la Consulta
Técnica sobre la Maternidad Segura estuvieron de
acuerdo en las intervenciones esenciales para
reducir la mortalidad materna a nivel mundial. Estas
intervenciones, que se describen en el Programa de
Acción de la Maternidad Segura, corresponden al
fomento de la maternidad sin riesgo mediante el
adelanto de los derechos humanos, sociales y
económicos de las mujeres, el retraso del
matrimonio y el primer nacimiento y el mejoramiento
de las intervenciones del sector de salud.
Contexto internacional: políticas y metas
En Septiembre de 2000, en la cumbre del milenio de
las Naciones Unidas, los líderes mundiales de 189
estados adoptaron objetivos y metas cuantificables y
delimitadas en el tiempo para combatir la pobreza, el
hambre y las enfermedades, entre otros, emitieron la
Declaración del Milenio que contiene 8 objetivos, 18
metas y 48 indicadores que deben alcanzarse en el
año 2001.(5)
El objetivo No. 4 es reducir la
mortalidad de los niños menores de cinco años en
dos terceras partes entre 1990 y 2015. El objetivo
No. 5 es reducir la mortalidad materna y su meta es
reducir, entre 1990 y el 2015, la mortalidad materna
en tres cuartas partes. Sus indicadores principales
son, entonces, la tasa o razón de mortalidad materna
y las tasas de mortalidad perinatal e infantil.(1)
La salud de las mujeres y los niños ha sido una
preocupación especial para el mundo en los últimas
dos décadas. En Nairobi, Kenia, en 1987 durante
una reunión consultiva internacional de organismos
de las Naciones Unidas, gobiernos, donantes y
ONGs, se destacaron los altos niveles de morbilidad y
mortalidad maternas en los países empobrecidos, lo
que en gran medida le dió fuerza a la iniciativa de una
maternidad sin riesgo. En una segunda reunión
En septiembre de 2002, la 26a Conferencia Sanitaria
Panamericana, considerando que garantizar la vida
de las mujeres durante el embarazo, el parto y el
puerperio, que es el ciclo mediante en el que se
genera la vida, es garantizar un derecho humano
fundamental y que ninguno de los países americanos
había conseguido alcanzar la meta de reducción de la
mortalidad materna establecida por la Cumbre
Mundial en favor de la Infancia para el año 2000,
2. Mortalidad perinatal: Muerte que ocurre en el
periodo perinatal, el cual comienza a las 22 semanas
completas (154 días) de gestación y termina siete
días completos después del nacimiento. Se hace
énfasis en la vigilancia de las muertes desde la
semana de gestación 22 hasta el 6 día de nacimiento,
debido a que se considera que son muertes que
pueden evitarse con el acceso oportuno y la calidad
de los servicios de atención materna y perinatal.(8)
resolvió aprobar la creación del Fondo de
Contribución Voluntaria para la Reducción de la
Mortalidad Materna en las Américas, cuya gestión se
confió a la Organización Panamericana de la Salud.
Desde este momento se restablece en la región la
prioridad.(10)
En febrero de 2004, ocho agencias internacionales
(UNFPA, UNICEF, USAID, Family Care International,
Population Council, el Banco Interamericano de
Desarrollo, el Banco Mundial y la OPS) conformaron
un grupo de trabajo conjunto para la reducción de la
mortalidad materna en América Latina y el Caribe y
basándose en las lecciones aprendidas en los últimos
doce años, se definieron cinco áreas prioritarias de
acción para crear o fortalecer los marcos jurídicos e
institucionales necesarios para las intervenciones
nacionales y locales:(11)
1. Prestar servicios integrales de salud materna, con
un énfasis en la prestación de Cuidados Obstétricos
Esenciales (COE) y la atención calificada del parto;
2. Aumentar la demanda pública de servicios de alta
calidad, accesibles y reforzar la capacidad
comunitaria;
3. Apoyar las acciones nacionales y municipales;
4.Establecer asociaciones internacionales y
nacionales y
5. Crear y vigilar mecanismos financieros para lograr
la eficacia en función de los costos y la sostenibilidad.
Estas metas se reflejan en los lineamientos
nacionales enmarcados en la circulares 052 de 2002
y 018 de 2004 donde se establece como prioridad en
salud pública la salud sexual y reproductiva,
específicamente la maternidad sin riesgos.
Finalmente, el Ministerio de la Protección Social
estableció desde agosto de 2004 la estrategia
denominada “Plan de Choque para la reducción de la
mortalidad materna” que tiene como finalidad
contribuir a que en Colombia éstas muertes evitables
se reduzcan en un 50%.(12)
2. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
2.1. Mortalidad Materna
Mundo
Cada minuto 380 mujeres quedan embarazadas, 190
mujeres se enfrentan a un embarazo no planeado o
no deseado, 110 mujeres sufren complicaciones
relacionadas con el embarazo, 40 mujeres tienen un
aborto en condiciones de riesgo y 1 mujer muere.(13)
Las cifras más recientes de la Organización Mundial
de la Salud sugieren que 515.000 mujeres mueren
anualmente por dichas causas. El embarazo y el
parto son las causas principales de incapacidad y
muerte entre las mujeres de 15 a 49 años y en la
actualidad más del 99% de esas muertes se
producen en los países menos desarrollados, lo que
hace que la mortalidad materna sea el indicador de
salud que refleja mayor disparidad entre el mundo
desarrollado y el de en vías de desarrollo. La peor
situación es la de las mujeres del África
subsahariana, donde la razón de mortalidad materna
es de 967 por 100.000 nacidos vivos, comparados
con 9 en los países industrializados (ver el Cuadro
1).(14)
Cuadro 1. Razón de muerte materna y atención por personal capacitado
Razón de Muerte Materna
por 100.000 NV
Porcentaje de
nacimientos
asistidos por
personal
capacitado
África subsahariana
967
45%
Asia meridional
430
59%
Asia oriental y el Pacífico
189
73%
Oriente Medio y África septentrional
América Latina y el Caribe
Europa oriental central/Comunidad de
Estados Independientes y del Báltico
Países industrializados
175
77%
146
83%
45
97%
9
100%
Región
Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS), Fondo de las Naciones Unidas para la infancia (UNICEF) y el Fondo
de Población de Naciones Unidas (FNUAP), Maternal mortality in 1995: estimates developed by WHO, UNICEF and
UNFPA (Ginebra, 2001).
Estos riesgos de muerte se han relacionado con la
capacidad de las regiones en garantizar el cuidado
prenatal, la atención del parto por personal
capacitado y cuidado posparto; mientras para los
países industrializados éstas cifras superan el 90%,
para los países menos desarrollados sólo alcanzan un
máximo de 65%. En la figura 1 se muestran los
tiempos empleados por algunos países para reducir
su mortalidad materna a la mitad, datos que se han
empleado como base para definir el tiempo de
cumplimiento de las metas del milenio.
Figura 1. Número de años requeridos para
reducir la mortalidad materna a la mitad en
algunos países
8-9 años
Malasia 1951 - 1961
Sri Lanka 1956 - 1965
Bolivia, finales 90
Del análisis de estas muertes ha surgido el modelo de
las tres demoras. Dicho modelo proporciona un
marco explicativo de los factores sociales causantes
de defunciones maternas, ayuda a focalizar las
intervenciones y a prevenir la mortalidad materna en
todas las etapas. En la mayoría de los casos, las
mujeres que pierden la vida en el parto
experimentaron al menos una de las tres demoras
siguientes: (1)
gLa
primera demora ocurre al no reconocer los
signos y síntomas de complicaciones.
gLa
segunda demora es la presencia de dificultades
para acudir a la institución de salud cuando la
gestante presenta complicaciones.
gLa
tercera demora ocurre durante la prestación de
los servicios de urgencias en las mismas instituciones
de salud.
6-7 años
Sri Lanka 1974 - 1981
Tailandia 1974 - 1981
Egipto 1993 - 2000
Chile 1971 - 1977
Colombia 1970 - 1975
4-6 años
Honduras 1975 - 1981
Tailandia 1961 - 1985
Nicaragua 1973 - 1979
Latinoamérica
Razón de mortalidad materna por 100.000 nacidos vivos.
Fuente: OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2005
Las causas de muerte materna pueden dividirse en
causas directas relacionadas con el proceso de
gestación y parto y causas indirectas propias de la
madre que se ven agravadas por la gestación. En
este sentido se ha determinado que las causas
directas aportan el 80% de las muertes maternas
siendo la mayoría de ellas evitables.(15) La
distribución de las principales causas de muerte
materna se muestra en la figura 2.
Figura 2. Causas de mortalidad materna en el
mundo.
19.80%
24.75%
7.92%
7.92%
14.85%
12.87%
11.88%
Hemorragia
Infección
Aborto_riesgo
Parto obstruído
Otras causas
directas
Otras causas
indirectas
Eclampsia
* Otras causas directas: como embarazo ectópico, embolismo, causas relacionadas con
la anestesia.
* Otras causas indirectas como: anemia, malaria, enfermedad cardiaca.
Fuente: OMS, Reducción de la mortalidad materna: Declaración conjunta
OMS/FNUAP/UNICEF Banco Mundial (Ginebra: OMS, 1999).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó la
razón de mortalidad materna (RMM) en América
Latina y el Caribe (ALC) para 1995 en 190 por cada
100.000 nacidos vivos. Sin embargo, hay variaciones
considerables en la RMM en los países como se
muestra a continuación:
Cuadro 2. Razón de Mortalidad Materna en
algunos países latinoamericanos, 1995 - 2000
País
Razón de
Mortalidad
Materna por 100.000
nacidos vivos
Chile
23
Uruguay
23
Cuba
33
Argentina
47
México
50
Colombia
104
Nicaragua
107
Perú
185
Bolivia
390
Haití
523
Total América
Latina y el Caribe
190
Fuente: Referencias 3, 16 , 17, 18 , 19, 20
Las diferencias en los resultados de la salud materna
se deben a las desigualdades en el acceso a servicios
maternos asequibles, de calidad y culturalmente
apropiados, que tienen distintos efectos en las
mujeres en función de factores tales como la edad,
los ingresos, el grupo étnico, el alfabetismo y la zona
geográfica de residencia. Por consiguiente, la
mortalidad materna es más alta en las mujeres de
nivel cultural más bajo, pobres, de zonas rurales e
indígenas.
La disponibilidad de la atención integral de la salud
reproductiva sigue siendo una meta no realizada en
casi toda ALC. El progreso en el acceso a los métodos
modernos de planificación familiar ha sido desigual.
Ha aumentado la cobertura de la atención prenatal,
pero en gran parte de los casos, las embarazadas no
reciben el número mínimo de consultas que se
necesita para promover el embarazo y el parto
seguros. Casi todas las defunciones maternas
ocurren cerca del momento del parto y, por
consiguiente, asegurar la atención calificada del
parto es una estrategia clave. Aunque en los países
de ALC hay un proveedor de salud presente en 79%
de los partos, la calidad de estos servicios varía
enormemente.
Las mujeres, en particular las de bajos ingresos, de
nivel educativo más bajo, de zonas rurales e
indígenas, tienen menos acceso a la planificación
familiar, a la atención prenatal y a proveedor
calificado durante el parto. (3)
Colombia
En Colombia desde 1996, mediante el Sistema
Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA),
se cuenta con información en la notificación
obligatoria semanal de la mortalidad materna como
evento que se encuentra dentro de la vigilancia de
las muertes por causas evitables. Este sistema ha
aportado mucho al proceso de la vigilancia, pero la
subnotificación ha sido un inconveniente para dar
información real sobre estas muertes. La estimación
de las cifras de mortalidad materna en Colombia
presenta serios problemas. Los dos componentes de
la razón de mortalidad materna provienen de las
estadísticas vitales y constituyen la única fuente de
información, aunque con frecuencia estas
estadísticas tienen problemas de calidad y cobertura.
Así mismo, dependiendo de la fuente empleada para
establecer el número de nacidos vivos (proyecciones
DANE vs. certificados de nacimiento) se producen
distintos escenarios en las cifras de la mortalidad
materna. (2)
A pesar de lo anterior, para efectos del plan de
choque, se utilizaron como fuente los datos del
Ministerio de la Protección Social, del Instituto
Nacional de Salud y de la OPS (2003) consignados en
el documento Situación de Salud en Colombia:
Indicadores Básicos 2003, de acuerdo con el cual la
razón de mortalidad materna en Colombia es de
104,9 por 100.000 nacidos vivos. Las cifras generales
presentan diferencias importantes por
d e p a r t a m e n t o s , u r b a n o - r u r a l e s , e s t ra t o s
socioeconómicos y régimen de afiliación.
En el análisis de la mortalidad materna para los años
1992-1996, la distribución por departamentos
mostró que Nariño, Boyacá, Caquetá, Cauca
presentaban las tasas de mortalidad materna más
altas. Si se analiza por subregiones, en cinco de
éstas, el país concentraba más del 90% de la
mortalidad materna: Suroccidente colombiano
(Cauca y Nariño), Valles de los ríos Sinú, San Jorge y
San Juan (Sucre y Córdoba), Magdalena Medio
(Santander, Antioquia, sur del Cesar y sur de
Bolívar), pie de monte llanero (Caquetá, Putumayo,
Huila y Tolima) y otros municipios pertenecientes a
Chocó y Boyacá.
De las 714 muertes maternas reportadas por
estadísticas vitales al DANE en 2001, nueve
departamentos y un distrito aglutinan el 52% del
total. Así, en Bogotá se presentan 97 muertes, en
Antioquia 67, en Valle 59, en Cundinamarca 37, en
Cauca 36, en Nariño 35, en Atlántico 35, en
Santander 30, en Bolívar 29 y en Boyacá 25. En el
resto de los departamentos (48%), el primer lugar lo
ocupa el Chocó, departamento que ha mantenido
tasas de mortalidad materna muy altas en los últimos
años. (3)
Las causas directas de la mortalidad materna en
Colombia se han mantenido estáticas en la última
década (Ver figura 3) y se relacionan con las
estimadas en el mundo.
Figura 3. Causas directas de la mortalidad
materna en Colombia.
Figura 4. Situación en Santander: Muertes
maternas 1998 - 2004
7.00%
30
8.00%
9.00%
No. de casos
25
35.00%
20
15
10
5
16.00%
1998
1999
2000
2001
Años
DANE
2002
2003
2004
SIVIGILA
25.00%
Aborto_riesgo
Hemorragias
Otras complicaciones
Un análisis preliminar de las muertes maternas en el
año 2004,(2) mostró que el 47% ocurrieron en el
régimen contributivo, la mitad en la zona rural, el
67% de las muertes se presentaron en mujeres entre
20 y 37 años y el 64% tenían algún grado de estudios
primarios.
En cuanto al acceso de servicios, el 42% de las
madres fallecidas no asistió a ningún control
prenatal, pero es importante anotar también que el
21,2% fallecieron teniendo más de cuatro controles.
El 24,2% fue atendido por parteras y el 37,9% por
médicos obstetras. En relación con las causas de
muerte, el análisis encontró que la mitad de las
muertes se relacionaron con trastornos
hipertensivos seguidos en frecuencia por
hemorragias, abortos e infecciones.
Santander
En el departamento, la mortalidad materna ha
presentado un patrón con tendencia al aumento
entre los años 1998 a 2001 y una estabilización
posterior con 18 casos reportados en los últimos tres
años. Esta cifra corresponde a la cifra oficial
registrada por la Secretaría de Salud, sin embargo,
como se aprecia en la figura 4, existe una marcada
discordancia entre el número de muertes reportadas
por los registros de defunción DANE y las notificadas
al SIVIGILA, especialmente en los últimos años.
La falta de concordancia de estas fuentes básicas de
información puede afectar tanto el diagnóstico real
como la planeación derivada del mismo; sin
embargo, como fuente primaria de información debe
tomarse las notificaciones de casos del SIVIGILA, por
ser un registro actualizado y permanente que tiene
cada vez mayor cobertura dentro de las instituciones
de salud del departamento. La distribución de las
muertes por edad de la madre se distribuyen en un
número de casos similar entre los 15 y 35 años de
edad, la mediana de la edad es de 28 años; sin
embargo, al ajustar el valor crudo de muertes
materna ocurridas entre 1998 y 2003, el grupo de
mujeres jóvenes menores de 24 años representan el
grupo de edad con la tasa de incidencia acumulada
más alta. (Ver Figura 5)
Figura 5. Mortalidad materna por grupos de
edad, Santander 1998 - 2003
40
100%
90%
35
30
80%
70%
25
60%
20
50%
40%
30%
20%
15
10
5
10%
0
15-19
20-24
25-29
30-35
35-39
40-45
45-49
Frecuencia acumulada
Complicaciones
puerperio
Complicaciones T
parto y parto
No. de casos
Eclampsia
0%
Edad (quinquenios)
Frecuencia
% acumulado
Este hallazgo podría estar relacionado con el
aumento progresivo de la proporción de madres
adolescentes en el departamento, que tienen un
riesgo biológico mayor de presentar complicaciones
en el embarazo. En el análisis de la temporalidad de
la muerte se observa que en promedio entre los años
1998 y 2003 han ocurrido un número similar de
muertes en mujeres durante la gestación y el
puerperio (Ver Figura 6), las dos relacionadas con
prioridad con trastornos hipertensivos del embarazo
y las hemorragias del embarazo, parto y puerperio.
% Relativa
Figura 6. Defunciones en mujeres gestantes y
en el puerperio, Santander 1998 - 2004
presenta variaciones entre los países que reflejan su
grado de desarrollo, acceso y calidad de los servicios
de salud. De esta forma, países como Chile y Cuba
tienen las cifras más bajas de muerte perinatal,
contrario a lo observado en Bolivia y Ecuador
presentan las razones más altas siendo superiores a
40 muertes por 1000 nacidos vivos. (Ver cuadro 3)
Cuadro 3. Muertes perinatales en algunos
países latinoamericanos, 2003.
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Países
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Años
Embarazada
Puerperio
Es de anotar, sin embargo, que el análisis de las
causas de muerte se ve afectado por el registro de
códigos genéricos del CIE-X, siendo en este caso
“enfermedades que complican el embarazo, parto y
puerperio”, un poco más de la tercera parte de los
diagnósticos disponibles.
En la distribución geográfica de las muertes llaman la
atención los municipios de Santa Helena del Opón y
San Vicente de Chucurí que presentaron casos de
muertes maternas en el año 2004 y aportan tres de
los cinco casos notificados en el primer semestre de
2005.
2.2. Mortalidad Perinatal
Mundo
Se estima que en el mundo ocurren más de 7.6
millones de muertes perinatales, de las cuales el
57% son fetales. (21) En el mundo, la mortalidad
perinatal es utilizada como indicador de la calidad de
la atención que esta siendo suministrada a las
maternas durante los estadios gestacional, parto y
puerperio. También indica la calidad de servicio
oportuno suministrado a la población infantil recién
nacida y aquella que culmina o no los primeros 7 días
de vida.
Latinoamérica
En general, el área presenta una razón de 21,4 por
1.000 nacidos vivos. De forma similar a la razón de
muerte materna, la razón de muerte perinatal
Argentina
Bolivia
Brasil
Chile
Cuba
Colombia
Ecuador
México
Paraguay
Perú
Uruguay
Venezuela
TOTAL
Mortalidad Perinatal
x 1.000 N Vivos
Tasa
No. muertes
16,3
55,0
22,5
8,8
11,8
24,0
45,0
12,7
40,0
23,0
16,5
23,7
21,4
11,19
14,030
78,093
2,512
1,65
23,357
13,266
29,025
6,976
14,382
942
13,796
207,753
Fuente: Programa Especial de Análisis de Salud. Organización
Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud
(Mortalidad Materna e Infantil 2003).
Dentro de las subregiones latinoamericanas, la
región de Suramérica presenta una situación de
mortalidad perinatal relativamente controlada en
comparación de la región del caribe latino, que
presenta una razón de 53 por 1.000 NV y la
Centroamérica que aporta una razón de 35 muertes
perinatales por 1.000 NV. (22)
Colombia
La tasa de mortalidad perinatal en Colombia se
mantuvo estable entre 1990 y 1996. A partir de 1998
se presentó un aumento probablemente relacionado
con la modificación en el certificado de defunción en
1997, y cuyo objetivo fue mejorar las variables
maternas y de clasificación de muertes perinatales
que permitieran registrar adecuadamente las
muertes maternas y perinatales.
El promedio de muertes perinatales en los últimos
cinco años ha estado alrededor de 5.460, lo que
representa tasas entre 4,5 y 5,2 por 1.000 nacidos
vivos; para el 2004, el número de muertes
perinatales reportadas fue de 5.496 con una tasa de
4,8 por 1.000 n.v.(23) (Ver figura 7). Estos datos a
pesar de provenir de una fuente oficial distan mucho
del dato de mortalidad perinatal que se maneja para
Colombia en las estadísticas latinoamericanas que es
alrededor de 24 muertes por 1000 NV.
Según los resultados de las encuestas de demografía
y salud, la mortalidad perinatal aumenta
rápidamente con la disminución del nivel educativo
de las madres, ya que entre las mujeres sin
educación, los riesgos de tener un nacido muerto o
una muerte neonatal es casi 5 veces mayor a la de las
mujeres con educación universitaria. (24)
Santander
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
1990
Tasas
Figura 7. Tasa de mortalidad perinatal
Colombia 1990 - 2004.
En el departamento de Santander se notificaron por
SIVIGILA, 381 muertes perinatales en el año 2002
para una tasa de 11,1 muertes por 1.000 NV; para el
año 2004 se presentó un incremento del 22% con
465 muertes notificadas y una tasa de 11,8 por
1.000 NV. El promedio de registros ha sido de 400
casos desde 2002, cuando se modificó la edad
gestacional de inicio de notificación a 22 semanas.
(Ver Figura 8)
Años
Cuadro 4. Muertes perinatales por subregión
en Colombia, 2004.
No. Muertes perinatales
Región
110
Amazonía
Orinoquía
275
1209
Costa Atlántica
1704
Occidente
2198
Centro - Oriente
5496
Total
700
100%
600
500
400
300
200
80%
60%
40%
20%
100
% Acumulada
En el año 2004 fueron notificadas por medio del
SIVIGILA, 5.496 muertes perinatales con la siguiente
distribución por regiones:
Figura 8. Comportamiento de la Muerte
Perinatal. Santander 1998 - 2004.
No. de casos
En el SIVIGILA se incluyó la notificación semanal de
muertes perinatales desde 1.996. Su inclusión no
es obligatoria, por lo tanto la concordancia con
respecto a las estadísticas vitales del DANE, para el
periodo 1997-1998 fue de 83.9%. (2)
0%
1998
1999
2000
Frecuencia
2001
2002
2003
2004
Acumulado
Estos indicadores colocan al departamento por
debajo del estimado nacional que se estima en 24
por 1.000 NV.
Porcentaje
2%
5%
22%
31%
40%
100%
La distribución por edad observada en las madres,
refleja la proporción de mujeres en edad fértil,
ocurriendo el mayor número de muertes perinatales
en mujeres entre los 20 y 29 años.
Dentro de la región centro-oriente el distrito de
Bogotá aporta el 37% de las muertes, seguido del
departamento de Santander y Boyacá, con un 15%
cada uno. En la zona Occidente los departamentos
de Antioquia y Nariño aportan cada uno el 25% y en
la Región de la Costa Atlántica el departamento de
Córdoba aportó el 32% de las muertes
perinatales.(14)
Esta observación de afectación similar en todos los
grupos de edad, contrasta con la de mortalidad
materna donde las mujeres más jóvenes tienen
mayor riesgo de muerte. Dentro de las causas de
muerte en los casos registrados se destacan las
alteraciones de las membranas ovulares y de la
placenta, así como las complicaciones maternas, las
malformaciones congénitas y el sufrimiento fetal con
hipoxia.
Fuente: INS-SIVIGILA
Figura 9. Mortalidad Perinatal, Municipios de
Santander, 2004.
Tasa de incidencia por
1000 nacidos vivos
0-10
10-20
20-30
Mayor de 30
Durante el año 2004 y en el primer semestre de
2005, se han analizado un total de 69 muertes
perinatales, ocurridas entre los meses de febrero 11
a julio 13 del 2004 y del 22 de septiembre al último
periodo epidemiológico del año 2004 (MP) (41 y 28
respectivamente) para cuyo análisis se han tenido en
cuenta variables como edad de la madre, régimen de
afiliación, instituciones de atención y fallas
detectadas durante el control prenatal, parto y
posparto. La edad de la madre tuvo un promedio de
23.7 años, registrando 23 casos (33.33%) de muerte
perinatal en madres menores de 20 años. La
distribución de los casos analizados por régimen de
aseguramiento se muestra en la figura 10.
Figura 10. Muertes perinatales por
aseguramiento, Bucaramanga 2004-2005.
Fuente: SIVIGILA Secretaría de Salud de Santander.
La Figura 9 muestra la distribución de la mortalidad
perinatal en Santander durante el año 2004,
observando que existe concentración de casos en la
zona metropolitana de Bucaramanga y las cabeceras
de provincia. Esta distribución refleja la oferta de
centros de atención de nivel 2 y 3 que hay
disponibles para el manejo de complicaciones
perinatales.
7%
29%
52%
12%
Análisis de mortalidad perinatal: experiencia
de Bucaramanga 2004 - 2005
Desde el año 2003 se inició en el municipio de
Bucaramanga una estrategia de fortalecimiento de la
vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna,
perinatal y de los eventos de sífilis congénita y bajo
peso al nacer. Con esta estrategia se busca detectar y
analizar en forma oportuna y detallada los
determinantes de estos eventos para servir de guía
en la implementación de políticas públicas que
promuevan la salud de mujeres y niños. De esta
forma, la SSA con el apoyo de la unión temporal
FOSCAL-UNAB analizó en los comités respectivos la
totalidad de las muertes perinatales registradas, de
las muertes maternas y de los casos de sífilis
congénita y una muestra del 10% de los recién
nacidos con bajo peso; en estos ejercicios de análisis
se integran también las aseguradoras y las
instituciones prestadoras de servicios de salud que
estén relacionadas con los casos tratados.
Contributivo
Subsidiado
Vinculado
Particular
Esta distribución muestra un predominio de las MP
en el régimen contributivo y vinculado. Si se tiene en
cuenta que la población denominada "vinculada" es
proporcionalmente menor que la de los regímenes
contributivo y subsidiado, es evidente que la mayor
carga de esta mortalidad se concentra en las mujeres
no aseguradas, situación que puede estar
relacionada con barreras de acceso para la atención.
El análisis de las MP se realizó teniendo en cuenta la
fase del proceso en la cual se presentaron
deficiencias en la detección o atención: control
prenatal, parto y posparto, encontrando que el
68,4% de las fallas detectadas estuvieron en la fase
de control prenatal. (Ver cuadro 5)
Cuadro 5. Deficiencias en la atención
encontradas en el análisis de las muertes
perinatales en Bucaramanga 2004-2005.
Control prenatal
73.75%
Déficit en demanda inducida
Inicio tardío de CPN
Falta adherencia a CPN
Edad gestacional no definida
Infecciones sin tto/control (IVU)
Antecedentes TPP ignorados
Calidad ecografías
Dx tardío de VIH/SIDA
Dx y Tto tardío de TPP
Registros insuficientes de CPN
Tto incorrecto de Sífilis
Oportunidad en v/n especialistas
Fallar en Dx anemia y diabetes
Parto
Posparto
20%
6.25%
Criterios SFA
Atención RNPT
Criterios para desembarazar
Valoración por pediatría
Falta partograma
No suministro de Surfactante
Falta pruebas bienestar fetal
Sistema de Referencia-Contra
Parto vaginal en RNPT
Polisistolia con tto inadecuado
Parto vaginal/pelvis límite
Corioamnionitis sin tto
Cesárea no justificada
Deficiente registro atención
Uteroinhibición en pl. previa
Falta maduración pulmonar
Del análisis de estas deficiencias es posible deducir
que con el mejoramiento de los servicios de
atención, especialmente del CPN, se estarían
reduciendo la gran mayoría de muertes directamente
relacionadas con deficiencias de la atención y de esta
forma se estaría impactando en el 80% de MP que es
prevenible de acuerdo con la clasificación final de los
casos. (Ver cuadro 6)
Cuadro 6. Clasificación final de evitabilidad de
muerte y causa básica de defunción.
Evitable
Probablemente evitable
No evitable
52.17%
11.59%
36.23%
SFA - Broncoaspiración
Infección por VIH / SIDA
Sepsis
Insuf. Respiratoria - EMH
Tr. hipertensivo - RCIU severo
Hemorragia intraventricular RNPT
Oligoaminios - Asfixia
Cardiopatía fetal quirúrgica
Sífilis y catarata congénita
corioamnionitis y TPP
Abruptio placente*
Sind. Transf. Gemelo - gemelo Cardipatía no qxca
Hernia diafragmática
Factores placentarios
Hipoplasia pulmonar
Malf. Congénita cerebral
RNPT extremo
Abruptio placenta
Teratoma sacrococcigeo
Otras malformaciones (renal,
gastrosquisis)
Estenosis severe cordón
umbilical
Con estas consideraciones, las estrategias para
reducir la mortalidad perinatal en Santander y
Bucaramanga son, en esencia, las mismas que se
han promulgado desde la OMS: promover la
detección temprana de complicaciones por parte de
las gestantes, facilitar el acceso a los servicios de
salud y fortalecer la capacidad institucional para
ofrecer servicios con calidad en el recurso técnico y
humano.
3. DESARROLLO DE LA SALA DE SITUACIÓN
MATERNA Y PERINATAL
El evento se realizó el jueves 30 de junio de 2005 en
el Salón Río de Oro del Antiguo Hotel Bucarica de
8:00 AM a 12:30 PM.
El Objetivo principal de la Sala de Situación fue
promover la discusión y el aporte interdisciplinario e
interinstitucional del personal de salud y seguridad
social vinculados con el tema, apuntando hacia la
conformación de mesas de trabajo y de estrategias
permanentes que permitan cumplir las metas
departamentales y nacionales fijadas en ésta área de
la salud.
Se realizaron cuatro ponencias: Actualización del
Proyecto Nacional para la Reducción de la
Transmisión Madre hijo del VIH/SIDA; a cargo del Dr.
Esteban Numa, en representación de la Secretaría de
Salud Departamental. Análisis de la situación actual
de la mortalidad materna y perinatal en el ámbito
mundial, colombiano y santandereano; a cargo del
equipo de epidemiología del Observatorio.
Finalmente, se presentó el Modelo de Atención
Médica Prenatal de Bajo Riesgo y se realizó un
análisis de los determinantes de la muerte perinatal
en Santander, haciendo especial énfasis con los
relacionados con la calidad de la atención en salud; a
cargo del Dr. Ricardo Ortiz en representación de la
alianza temporal FOSCAL UNAB.
La Sala de Situación culminó con un Foro, donde se
manifestaron opiniones, principalmente sobre las
deficiencias encontradas en la atención en salud,
haciendo énfasis en la demanda inducida del control
prenatal, y en el modelo de atención prenatal
socializado. Se establecieron conclusiones y
propuestas entre los representantes de las E.A.P.B,
ESE y Secretarías de Salud.
4. CONCLUSIONES
1. En Santander se cuenta con personal capacitado
para la atención materna y perinatal, pero existen
falencias en la calidad de la atención. La principal
deficiencia encontrada en el análisis correspondió a
la demanda inducida.
2. Las IPS deben fortalecer sus servicios materno
infantil (CPN, parto y puerperio). Así mismo, las EPS
deben hacer una vigilancia más cercana a sus IPS
para asegurar que sus afiliados reciban los
estándares mínimos de calidad en la atención
materno infantil.
3. En Bucaramanga existen programas pilotos de
CPN de bajo riesgo y análisis de muerte materna y
perinatal, que han demostrado beneficios en
términos de calidad y costo-efectividad; los cuales
pueden ser tenidos en cuenta para unificar la
atención prenatal y el análisis de la mortalidad
evitable en el Departamento.
5. PROPUESTAS
1. Unificación de recursos para la demanda inducida
de las aseguradoras y los entes territoriales.
2. Creación de un comité único intersectorial de
análisis de muerte materna y perinatal.
3. Presentar el modelo de atención prenatal de bajo
riesgo a las aseguradoras como una propuesta para
la unificación de este programa en el Departamento.
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