PBSD - The School District of Palm Beach County

New and Returning Student Registration - Spanish version
DISTRITO ESCOLAR DEL CONDADO DE PALM BEACH
OFFICE USE ONLY
Student Number
Formulario de Matrícula
School Number
EN CD
Grade Level
Llene TODAS LAS ÁREAS a ambos lados del formulario. Corrija
cualquier información que haya sido suministrada previamente y no
deje ningún espacio en blanco. TODOS los estudiantes TIENEN
QUE LLENAR ANUALMENTE un formulario de matrícula.
TERMS Data Entry: Name/Date
Nombre anterior del estudiante o sobrenombre (si corresponde)
Dirección local del estudiante (# casa, calle, # apartamento, ciudad, estado, código postal)
N.o del seguro social del estudiante (opcional)
SAC Code
Student Entry Date
Nombre legal del estudiante (apellido, nombre, segundo nombre)
Transportation
Teléfono de casa
Nombre de la urbanización (si corresponde)
N.o telefónico más conveniente para localizar a los padres
Durante la
noche o celular
Durante el día
o celular
Origen étnico del estudiante (tiene que marcar sí o no)
Sí
No, no es hispano ni latino
Hispano o latino (una persona de origen cubano, mejicano, puertorriqueño, Centro
o Suramérica u otra cultura u origen español, sin importar la raza).
Sexo del estudiante
M
Fecha de nacimiento del estudiante (mm/dd/yyyy)
F
VERIFICATION
Office Use Only
Lugar de nacimiento del estudiante (ciudad, estado)
Situación domiciliaria del estudiante
0. Estudiante en intercambio
1. Reside fuera del Condado
País donde nació el estudiante
EE. UU.
2. Reside fuera del Estado
3. Reside en el Condado
Si el país de nacimiento del estudiante no es
EE. UU., ¿cuál fue la fecha de entrada a este país?
Otro
Raza del estudiante (tiene que marcar por lo menos una casilla o más si corresponde)
Indígena americano o nativo de Alaska - I
(originario de uno de los pueblos primitivos de Norte o Suramérica [incluyendo
Centroamérica] y que mantenga afiliación tribal o unión comunitaria).
Asiático - A
(originario de uno de los pueblos primitivos del Lejano Oriente, Sureste Asiático o de la India Subcontinental, Ej. Camboya,
China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam).
Negro o afroamericano - B (originario de cualquier grupo de la raza negra de África).
Nativo de Hawai u otros isleños del Pacífico - H (originario de uno de los pueblos de Hawai, Guam, Samoa u otras islas del Pacífico).
Blanco - W (originario de uno de los pueblos primitivos de Europa, Medio Oriente o Norte de África).
Tipo de servicio
Estudio de repercusión federal
A. El estudiante reside en una propiedad del gobierno federal.
B. El estudiante reside en una vivienda para familias de bajos ingresos.
C. Uno de los padres está empleado en una propiedad federal ubicada en el condado
de Palm Beach.
D. Uno de los padres está empleado en el condado de Palm Beach en una entidad de
viviendas para familias de bajos ingresos.
E. Uno de los padres está en el servicio militar de los Estados Unidos.
Si la "E" es SÍ, ¿está en servicio activo?
Sí
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Fuerza Aérea
Ejército
Guardia Costera
Guardia Nacional
Armada
Infantería de Marina
No (si respondió sí, marque el tipo de servicio a la derecha)
Información sobre la matrícula de preescolar - Sólo para estudiantes que ingresan a kindergarten (Marque los programas a los que asistió)
No asistió al preescolar (Z)
Head Start (H)
Preescolar para estudiantes
migratorios (M)
Pre-K para discapacitados (D)
Preescolar a través del
Asistencia voluntaria
Distrito Escolar (S)
al preescolar (V)
Programa para padres adolescentes (T)
Readiness Coalition (L)
Asistencia al preescolar en una escuela con programa Título I (C)
Pago por servicios (F)
Si el estudiante asistió a preescolar, mencione el nombre del centro:
El estudiante matriculando en esta escuela es ¿padre o madre soltero?
Sí
SÓLO PARA ESTUDIANTES NUEVOS QUE INGRESAN AL CONDADO DE PALM BEACH
¿Se habla en el hogar otro idioma que no sea el inglés?
Sí
No
¿Es la lengua materna del estudiante otra que no sea el inglés?
Sí
No
¿Habla el estudiante otro idioma que no sea el inglés con mayor frecuencia?
Sí
No
PBSD 0636 SP (Rev. 9/4/2015)
ORIGINAL - Expediente acumulativo del estudiante (CRF)
No
¿Primer idioma del
ESTUDIANTE?
¿Primer idioma
del PADRE?
¿Idioma oral preferido?
¿Idioma
escrito preferido?
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Distrito Escolar del Condado de Palm Beach
Formulario de Matrícula
Nombre legal del estudiante (apellido, nombre, segundo nombre)
INFORMACIÓN SOBRE SU EDUCACIÓN ANTERIOR
Nombre de la última escuela a la que su hijo(a)
asistió
Tipo de escuela (marque sólo uno)
Teléfono de la última escuela
a la que asistió
Pública incluyendo las escuelas chárter
Privada
Ciudad donde está ubicada
Número del estudiante
Preescolar
Educación en el hogar
Estado donde está ubicada
Condado donde está ubicada
Fecha en que entró por
primera vez a una escuela en
EE. UU.
País donde está ubicada
EE. UU.
Otro
_______________
Plan de educación. Marque todo lo que sea pertinente. Presente una copia del plan con este formulario.
Plan Individual de Educación (IEP)
Plan según la sección 504
Otro
Último grado cursado Grado que cursa este año Última fecha en que asistió a ¿Asistió el estudiante anteriormente a una escuela pública
del Condado de Palm Beach?
la escuela
Sí
No
Declaraciones para ingresar al Distrito Escolar del Condado de Palm Beach (Marque todo lo que sea pertinente)
El estudiante ha sido arrestado o procesado por cometer un delito y se le han imputado cargos.
El estudiante ha sido expulsado de alguna escuela.
No es pertinente
Información sobre el lugar donde reside el estudiante Indique con quién vive el estudiante (marque sólo uno)
Ambos padres
Madre
Padre
Abuelos
Indique donde vive el estudiante (marque si es pertinente)
Familia de crianza temporal
Hotel/motel (E) No
Vive en un lugar no destinado para vivienda humana (D)
Albergue (A)
Hogar para niños
Esperando por cuidado Foster (F)
Comparte la vivienda debido a dificultades (B)
No está bajo custodia física del padre o tutor (joven no acompañado)
¿Han trabajado los padres o tutores en la agricultura o pesca?
Sí
No
INFORMACIÓN SOBRE LOS PADRES O TUTORES
PADRES O TUTORES
Padres o tutores
Teléfono durante el día
Teléfono de la casa
Teléfono durante la noche
¿Acepta mensajes de texto?
Sí
No
Dirección, si es diferente a la del estudiante (# de la casa y nombre de la calle, # del apartamento, ciudad, estado y código postal)
Dirección de correo electrónico (opcional)
Padres o tutores
PADRES O TUTORES
PADRE O TUTOR
Teléfono celular
Teléfono durante el día
Teléfono de la casa
Teléfono durante la noche
Teléfono celular
¿Acepta mensajes de texto?
Sí
No
Dirección, si es diferente a la del estudiante (# de la casa y nombre de la calle, # del apartamento, ciudad, estado y código postal)
Dirección de correo electrónico (opcional)
PBSD 0636 SP (Rev. 9/4/2015)
ORIGINAL - Expediente acumulativo del estudiante (CRF)
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Distrito Escolar del Condado de Palm Beach
Formulario de Matrícula
*
Nombre legal de estudiante (apellido, nombre, segundo nombre)
Número del estudiante
*
IMPORTANTE, A CONTINUACIÓN SE TIENEN QUE RESPONDER LAS PREGUNTAS DESDE LA A HASTA LA D
A. ¿Hay una orden del tribunal que prohiba a alguno de los padres recoger al estudiante de la escuela?
Sí
Si es así, proporcione a la escuela una copia de la orden judicial correspondiente.
No
No De no ser así, proporcione
Sí
a la escuela una copia de la orden judicial que limita a cualquiera de los padres las responsabilidades paternales relacionadas con el estudiante.
B. ¿Tienen ambos padres derechos paternales y responsabilidades compartidas (o conjuntas)?
C. ¿Tiene alguno de los padres autoridad para tomar la decisión final con relación a las decisiones educacionales del estudiante?
De ser así, proporcione a la escuela una copia de la orden judicial indicando que uno de los padres tiene la
No decision final de autoridad para hacerlo.
Sí
D. ¿Existe una Orden de Alejamiento Temporal o Permanente, de no Contacto u otra Orden Judicial que restringe o afecta el acceso al estudiante
por cualquier persona, incluyendo uno de los padres?
No
Sí
De ser así, proporcione a la escuela una copia de la Orden Judicial correspondiente.
¿Tienen los padres o tutores otros hijos matriculados en las escuelas del Condado de Palm Beach?
Sí
No
Si su respuesta es afirmativa, proporcione los nombres y las fechas de nacimiento de los otros hijos:
INFORMACIÓN EN CASO DE EMERGENCIA
Mencione los nombres de las personas, que no siendo los padres, están autorizadas para recoger a su hijo(a) de la escuela.
Nombre (nombre, inicial del 2.o nombre, apellido)
Parentesco o relación
con el estudiante
Teléfono de la casa
Teléfono durante el día
Facilite una contraseña que utilizará para recoger al estudiante. Limite la contraseña a 10 caracteres o menos.
INFORMACIÓN SOBRE LA SALUD
Exámenes médicos
Según la sección 381.0056(7)(d) de los Estatutos de la Florida, a los estudiantes se les realizarán exámenes médicos no invasivos que
pueden incluir examen de la vista, de la audición, de escoliosis, la estatura y el peso. Estos exámenes pueden ser administrados
individualmente o en grupos. Sin embargo, los padres o tutores tienen derecho a pedir una exención por escrito. (Esta exención incluirá
todo tipo de exámenes).
Si NO desean que se examine a su hijo, escriban aquí las palabras "Do not Screen":
Programa de fluoruro de sodio
Se ofrece en las escuelas donde el agua no contiene fluoruro. Autorizo a mi hijo a que participe en el Programa de fluoruro de sodio para
prevenir las caries.
Sí (La autorización es válida hasta el 5.o grado)
No
Información sobre el seguro médico del estudiante
(Marque todo lo que sea pertinente)
¿Padece el estudiante de alergias?
Medicaid
Healthy Kids/Kid Care
Sí (lístelas a continuación)
No
Privado
Ninguno
Nombre del médico del estudiante
Número de teléfono del médico
Mencione las enfermedades que padece, las alergias, los
problemas de comportamiento o sus limitaciones físicas (por
ejemplo: asma, diabetes, convulsiones, etc.).
PBSD 0636 SP (Rev. 9/4/2015)
Mencione todas las medicinas que está tomando en casa y en la
escuela (indique el uso a la escuela que le corresponde) (El médico
proporciona el formulario que autoriza la administración de
medicamentos en la escuela).
ORIGINAL - Expediente acumulativo del estudiante (CRF)
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Distrito Escolar del Condado de Palm Beach
Formulario de matrícula
Nombre legal del estudiante (apellido, nombre, segundo nombre)
Número del estudiante
Lea cuidadosamente. Marque las casillas apropiadas que aparecen a continuación de las declaraciones y firme.
Notificación sobre la norma del uso aceptable de la tecnología para los estudiantes: Su hijo(a) puede tener acceso a cierta
tecnología del Distrito, incluyendo la Internet y la red interna del Distrito, para muchas actividades relacionadas con la enseñanza. El
acceso a Internet en la escuela de su hijo se filtra con el objetivo de cumplir con la ley para la Protección de Menores en la Internet y con la
Norma 8.125 de la Junta Escolar. Su hijo tendrá que seguir los estándares y pautas para el uso aceptable que se menciona en la norma
8.123, el manual de referencia y la Notificación de términos y condiciones para el uso de la tecnología del Distrito y acatar sus términos.
Existe sólo una expectativa limitada en cuanto a la privacidad hasta donde la ley lo requiere con relación al uso que los estudiantes les dan
a estos recursos tecnológicos. Antes de usar estos recursos del Distrito, su hijo leerá, se le leerán o se le explicarán estos documentos y
reconocerá electrónicamente que entiende y acepta obedecerlos.
Lo invitamos a leer esta norma, el manual y la notificación. Si necesita ayuda para leer estos documentos comuníquese con la escuela. La
norma está disponible en: http://www.palmbeach.k12.fl.us/policies/ bajo el Capítulo 8 - Norma 8.123.
Aviso sobre la divulgación de la información médica: Los archivos médicos de su hijo o la información médica que le han
proporcionado a la escuela son parte del archivo del estudiante los cuales están sujetos a los requisitos de FERPA, 20 U.S.C.A. 1232g. Por
consiguiente, esa información puede ser divulgada sin el consentimiento por escrito de los padres o tutores según lo permite FERPA,
incluyendo si es utilizada por el profesor u otra autoridad escolar que tenga un interés educacional legítimo o si se divulga a individuos
apropiados y es necesario para proteger la salud o seguridad del estudiante u otros individuos.
Consentimiento de uno de los padres o tutores para que se utilicen las fotografías e información del estudiante: Por medio de la
presente autorizo a la escuela o al Distrito para que utilicen las fotos, imágenes de videos, escritos, grabaciones de voz, nombre, nivel
escolar, nombre de la escuela de mi hijo, su participación en actividades y deportes oficialmente reconocidos, el peso y la estatura como
miembro de un equipo deportivo, fechas de asistencia, diplomas y reconocimientos recibidos, fecha y lugar de nacimiento, las últimas
escuelas a las que asistió, para que aparezca en los anuarios escolares, periódicos, programas de graduación, carteleras de teatro,
producciones escolares, páginas de la Internet, etc. o en publicaciones similares patrocinadas por la escuela o el Distrito o en entrevistas,
artículos y fotografías para los medios de comunicación aprobados por los mismos. También doy mi consentimiento para que la escuela o
el Distrito entreguen a los medios de comunicación y a entidades gubernamentales el nombre de mi hijo, su grado, el nombre de su
escuela y los honores que haya recibido para que sus logros aparezcan en anuncios públicos. Entiendo que si no marco la casilla
dando mi consentimiento la fotografía y el nombre de mi hijo no pueden y no serán incluidos en ninguna publicación o presentación,
incluyendo el anuario escolar.
Doy mi consentimiento
No doy mi consentimiento
SOLAMENTE PARA LOS ESTUDIANTES EXCEPCIONALES (ESE). En concordancia con FERPA, en 34 CFR §99.30 y los
requisitos de IDEA, autorizo al Distrito Escolar del Condado de Palm Beach de la Florida para que proporcione e intercambie la información
confidencial de mi hijo con agencias del estado de la Florida que le permitirán a las escuelas públicas del Condado de Palm Beach recibir
reembolsos de Medicaid por los servicios relacionados con la salud para estudiantes excepcionales que le brinda a mi hijo mientras está en
la escuela. Entiendo que mi consentimiento es voluntario y puede ser revocado en cualquier momento. Mi hijo continuará recibiendo
servicios concorde a su IEP aunque dé o no dé mi autorización. También entiendo que no estoy requerido a matricularme en ningún
servicio público o programa de seguros y que no incurriré en ningún gasto personal por los servicios prestados como parte de FAPE y que
esto no impacta mis beneficios de Medicaid como resultado de los reembolsos recibidos por el distrito escolar por estos servicios.
Autorizo a divulgar la información
No autorizo a divulgar la información
SOLAMENTE PARA LOS ESTUDIANTES DE SECUNDARIA - Optar por no divulgar la información del estudiante a instituciones militares: La
Ley para que Ningún Niño se Quede Atrás del 2001 requiere que los distritos escolares proporcionen a los reclutadores militares acceso a
los nombres, direcciones y números telefónicos de los estudiantes de secundaria. Los padres tienen el derecho de OPTAR NO por que
esta información se envíe. Si no desean que se divulgue la información de su hijo a las instituciones militares sin su consentimiento por
escrito, márquenlo a continuación. Aunque aceptaremos la opción de no divulgarla en ningún momento durante el año, el enviarla durante
los 10 primeros días del año escolar asegurará que la información no se envíe ese mismo año escolar.
No autorizo a que se divulgue información sobre mi hijo a las instituciones militares.
Bajo pena de perjurio, declaro que he leído este formulario y que la información proporcionada en el mismo
es verdadera y exacta. La Sección 92.525 (3) de los Estatutos de la Florida establece que cualquiera que haga
una declaración falsa a sabiendas, bajo pena de perjurio, es culpable de un delito grave de tercer grado.
Firma de uno de los padres o tutores (al menos que el estudiante sea emancipado)
Fecha
LA MATRÍCULA NO ES VÁLIDA SIN LA FIRMA Y LA FECHA.
PBSD 0636 SP (Rev. 9/4/2015)
ORIGINAL - Expediente acumulativo del estudiante (CRF)
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The Department of Multicultural Education Spanish Translation Team certifies that this is a true and faithful translation of the original document. (561) 434-8620 - October 2015 - SY15-1439