¿Cuándo debe hacerse un Hemocultivo?

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¿Cuándo debe hacerse un Hemocultivo?
(Cortesía de IntraMed.com)
Criterios para identificar a los pacientes de bajo riesgo de bacteriemia.
Los médicos solicitan hemocultivos siempre que sospechan una bacteriemia, aunque solo
una pequeña proporción de ellos da resultados positivos. Su solicitud inapropiada puede ser
antieconómica y perjudicial
Dres. Bryan Coburn, MD, Andrew M. Morris, George Tomlinson, Allan S. Detsky
Objetivo
Revisar la exactitud de los resultados clínicos
y de laboratorio fácilmente obtenidos para
sustentar la decisión de obtener hemocultivos
cuando se sospecha bacteriemia.
Origen de los datos y selección de los estudios
La búsqueda en MEDLINE y EMBASE (hasta abril de 2012) brindó 35 estudios que
cumplían con los criterios de inclusión para evaluar la precisión de las variables clínicas
relacionadas con la bacteriemia en pacientes adultos inmunocompetentes, representando
4.566 bacteriemias y 25.946 hemocultivos negativos.
Extracción de datos
Se utilizaron los datos que permitieron determinar la prevalencia y la razón de posibilidad
(RP) de los hallazgos para establecer la bacteriemia.
Síntesis de datos
La probabilidad pretest de bacteriemia varía según el contexto clínico, desde una
probabilidad baja (por ej., celulitis: 2%) hasta una elevada (por ej., shock séptico: 69%). Las
temperaturas elevadas solas no predicen en forma precisa la bacteriemia (para
temperaturas ≥38°C, RP: 1,9; para temperaturas ≥38.5°C, RP: 1,4 como tampoco la
leucocitosis aislada (RP: <1,7). Más útil puede ser graduar la gravedad de los escalofríos en
una escala ordinal (escalofríos, RP: 4,7). Son predictores de bacteriemia igualmente
sensibles (pero no específicos) el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y la
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decisión multivariable con criterios mayores y menores (SIRS negativo, RP: 0,09; regla de
decisión negativa, RP: 0, 08).
Caso 1
Una mujer de 62 años se presenta en el departamento de emergencia con empeoramiento
de la tos, disnea y fiebre de 38,4°C. Está lúcida, orientada en tiempo y espacio, sin signos
de distrés agudo. La presión arterial de 120/72mmHg; la frecuencia cardíaca 86/min; la
frecuencia respiratoria, 16/min; la saturación de O2, 94% respirando aire ambiente. El
hemograma completo muestra una anemia normocítica leve pero sin leucocitosis ni
leucopenia. En la radiografía de tórax se observa un infiltrado pulmonar izquierdo.
¿Requiere la realización de un hemocultivo?
Caso 2
Un hombre de 47 años con antecedentes de hipertensión comienza a sentirse mal el día
posterior a una menisquectomía electiva de rodilla, con aparición de rubor, calor e
impotencia funcional de la rodilla por dolor. La frecuencia cardíaca es de 118/min; la presión
arterial, 108/56 mm Hg y la temperatura, 37,4°C. Tiene dolor difuso y tumefacción de la
rodilla pero no presenta otras anormalidades semiológicas. Se hace el diagnóstico clínico
presuntivo de artritis séptica. El hemograma muestra leucocitosis (19.000/μL) y una
creatinina sérica elevada (2,1 mg/dL. ¿Requiere la realización de un hemocultivo?
¿Por qué es importante esta pregunta?
En Estado Unidos ocurren aproximadamente 200.000 episodios de bacteriemia por año, con
una incidencia de casi 10/1.000 hospitalizaciones. Las infecciones bacterianas del torrente
sanguíneo se asocian con una mortalidad del 14% al 37%. La mortalidad es especialmente
elevada en los pacientes graves internados en las unidades de terapia intensiva, donde la
existencia de un exceso de mortalidad del 35% es atribuible a las infecciones bacterianas
del torrente sanguíneo. Estas infecciones incluyen la endocarditis infecciosa, la infección
bacteriana del torrente sanguíneo asociada al catéter venoso central, la bacteriemia primaria
y las infecciones focales secundarias, como la neumonía, los abscesos, la osteomielitis o
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las infecciones del tracto urinario. La endocarditis infecciosa es responsable del 3-8% de los
casos.
Las guías publicadas no aclaran cuándo deben hacerse los hemocultivos, los cuales
generalmente se obtienen cuando los pacientes tienen fiebre, escalofríos, leucocitosis,
infecciones focales, signos de sepsis o sospecha de endocarditis o, han recibido
previamente antibióticos parenterales en condiciones de emergencia o enfermedades
médicas. Debido a la elevada mortalidad asociada a la bacteriemia, a los peligros de no
tratar algunas infecciones, o a la preocupación acerca del uso de antibióticos inapropiados,
los médicos tienden a solicitar hemocultivos en forma indiscriminada. Como resultado, solo
el 4-7% de ellos son positivos. La sensibilidad de los hemocultivos en tandem o triplete para
detector una bacteriemia es de 90% y 98%, respectivamente. Sin embargo, la obtención de
cultivos después de la administración de antibióticos disminuye su sensibilidad y utilidad
clínica.
El término bacteriemia se refiere a cualquier resultado positivo verdadero de un hemocultivo,
el cual refleja la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo. Casi la mitad de los
cultivos positivos son el resultado de contaminantes de la muestra—organismos inoculados
en el recipiente del cultivo desde la piel, en el momento de la recolección de la muestra.
Estos resultados son positivos falsos y pueden conducir a estudios y tratamientos
innecesarios.
En un análisis, los hemocultivos positivos falsos representaron un 50% más de costos y un
64% de aumento de la media de los días de internación, comparado con los pacientes con
hemocultivos negativos. Se han desarrollado técnicas de detección molecular, como la
reacción en cadena de la polimerasa para el ADN de bacterias y hongos, y han sido
validadas para disminuir el número de hemocultivos negativos falsos y positivos falsos pero
su aplicación clínica no se ha difundido.
En este documento, los autores buscaron responder a las siguientes preguntar desde la
perspectiva de un departamento de emergencia o un médico que trabaja en un hospital que
asiste a pacientes inmunocompetentes por una posible infección:
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1) ¿Son la fiebre o la leucocitosis solas un indicador de bacteriemia?
2) ¿El interrogatorio, el examen físico y los hallazgos del laboratorio disponibles cuando
se hace el hemocultivo permiten al médico distinguir a los pacientes con bacteriemia
de aquellos sin bacteriemia?
3) ¿Los hallazgos clínicos ayudan a decidir adecuadamente la solicitud del
hemocultivo?
Fisiopatología
La invasión de la sangre por patógenos ocurre con frecuencia por su pasaje a la sangre
desde un foco infeccioso pero también ocurre sin una causa claramente identificable. Las
infecciones focales que comúnmente resultan en bacteriemia son las respiratorias, del tracto
urinario, abdominales y las asociadas al catéter venoso central. La bacteriemia puede
inducir una respuesta inflamatoria causante de los síntomas de infección del torrente
sanguíneo.
La mortalidad asociada con la bacteriemia aumenta con la gravedad de la sepsis, aunque
también varía con la enfermedad subyacente y el origen de la infección inicial. La
administración precoz de antibióticos apropiados se asocia con una disminución de la
mortalidad por sepsis, indicando que el crecimiento y la actividad microbianos están
relacionados con la progresión de la enfermedad.
Examen de los signos de la infección del torrente sanguíneo
Antecedentes del paciente. Un conjunto de pistas que surgen de la historia suelen despertar
la sospecha de bacteriemia, como la fiebre, los escalofríos y una infección documentada o
presunta. La historia debe incluir una evaluación de los síntomas indicadores del foco de
infección específico, incluyendo los síntomas gastrointestinales, respiratorios, abdominales,
genitourinarios, cutáneos y de los tejidos blandos. Se debe averiguar sobre comorbilidades
preexistentes importantes, inmunosupresión (por ej., cáncer, uso de esteroides, neutropenia)
o instrumentación invasiva reciente, catéteres permanentes, dispositivos vasculares o el uso
de vías intravenosas.
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Examen físico. El examen físico debe comenzar con una evaluación de los signos vitales
(temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria) junto con el examen cardiovascular,
pulmonar, abdominal, cutáneo y mental. Examinar los catéteres, dispositivos intravenosos o
los tubos de drenaje y observar y palpar la piel que rodea a los dispositivos percutáneos,
para constatar la temperatura, la presencia de eritema o de drenaje purulento. La presencia
de un fenómeno embólico o de un soplo de regurgitación nuevo son indicadores potenciales
de una endocarditis infecciosa.
Evaluación de laboratorio. Solicitar un hemograma completo para detectar leucocitosis o
leucopenia o neutrofilia. Las granulaciones tóxicas, la vacuolización de los leucocitos, o la
presencia de neutrófilos en forma de banda pueden ser datos muy específicos. La
plaquetopenia también puede ser un indicador de coagulación intravascular diseminada y,
por lo tanto, de una sepsis grave. El déficit de bases y los niveles elevados de lactato sérico
son también indicadores de sepsis. La evidencia de lesión renal aguda puede ser el
marcador inicial de una disfunción orgánica terminal.
Cuando se sospecha un foco infeccioso se solicitarán otros estudios, incluyendo un análisis
de orina (infección del tracto urinario), una radiografía de tórax (neumonía), una punción
lumbar (meningitis) e imágenes abdominales (por ej., apendicitis, diverticulitis o colecistitis).
Limitaciones
Los datos incluidos en este análisis tienen limitaciones importantes. Las probabilidades de
bacteriemia en los estudios analizados para estimar la precisión predictiva de las variables
clínicas fueron generalmente más elevadas (6%-37%) que la probabilidad positiva verdadera
de las series de hemocultivos consecutivos (4,1%-7,3%), posiblemente debido a que los
pacientes fueron seleccionados sobre la base de los signos y síntomas que hacían presumir
una bacteriemia.
Es posible que este proceso de selección haya dado como resultado una estimación errónea
de la RP, razón de probabilidad, para las variables clínicas estudiadas. Las indicaciones de
hemocultivo fueron heterogéneas y no fueron reportadas en todos los estudios. Los casos
de endocarditis infecciosa representaron una proporción pequeña del total, y muchas
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manifestaciones de endocarditis infecciosa no fueron evaluadas (por ej., la presencia de un
soplo de regurgitación nuevo o fiebre persistente en un paciente con una válvula cardíaca
protésica).
Se destaca que no hubo estudios de grandes números de pacientes con condiciones
comunes de inmunocompromiso como el VIH/SIDA, neoplasias o uso de fármacos
inmunosupresores. Por lo tanto, los autores creen que los datos reportados en este
documento relacionados con la exactitud de las variables clínicas para la predicción de la
bacteriemia aplican solamente a los pacientes inmunocompetentes. Los pacientes
inmunocomprometidos tienen mayor riesgo de infección bacteriémica y tienen menor
posibilidad de expresar signos, síntomas y anormalidades de laboratorio asociados a la
respuesta inflamatoria a la infección.
Algunos especialistas abogarían por un enfoque más global y menos cuantitativo que
comenzar con la presencia o ausencia de fiebre, como sería tener en cuenta gran cantidad
de información clínica (historia natural de los patrones de fiebre asociados a las infecciones
específicas; si el paciente está tomando antibióticos; si existen algunos de los factores de
riesgo como la presencia de vías centrales o el estado de la enfermedad subyacente.
Para obtener resultados válidos, una evaluación cuantitativa con este enfoque requeriría
grandes muestras de pacientes para cada uno de los contextos clínicos específicos.
Asimismo, este enfoque podría no ser generalizable más que a poblaciones de pacientes
específicas. Los especialistas en enfermedades infecciosas también se forman impresiones
clínicas usando este enfoque, en especial en los pacientes derivados después de la
evaluación inicial. Sin embargo, muchos médicos que se enfrentan a la decisión de solicitar
o no un hemocultivo son menos experimentados y actúan muy precozmente al comienzo de
la enfermedad.
Para algunos hallazgos, hubo una heterogeneidad estadística importante de la RP. El
resumen de las estimaciones de la RP y los intervalos de confianza que analizaron los
autores son de modelos de efectos aleatorios que incorporan la heterogeneidad entre los
estudios. La interpretación de los resultados posiblemente no afectó la heterogeneidad
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debido a que la mayoría de las RP individuales cayeron en el rango de utilidad clínica
limitada.
El SIRS y los criterios de Shapiro son indicadores sensibles que identifican a los pacientes
con muy baja probabilidad de bacteriemia. Los cálculos publicados indican que ambos son
mejores predictores negativos de bacteriemia que la impresión clínica general (RP negativa:
0,48). Sin embargo, el tamaño de la muestra en los estudios de los criterios de SIRS fue
pequeño, y se requieren más estudios empíricos para corroborar este hallazgo. La regla de
decisión de Shapiro ha sido estudiada solo en 1 contexto y por lo tanto también requiere una
validación prospectiva. Por último, dicen los autores, “la precisión de la impresión clínica casi
con certeza varía con la experiencia y la especialización.”
Resolución de los casos
► Caso 1
La paciente de este caso se presenta en el departamento de emergencias con neumonía,
cumpliendo solamente 1 criterio de SIRS—fiebre, en el contexto de una infección focal con
baja probabilidad de bacteriemia (neumonía adquirida en la comunidad, probabilidad previa
de bacteriemia aproximadamente 7%). La ausencia de SIRS y de criterios de Shapiro
disminuye sustancialmente la probabilidad de bacteriemia (RP negativa, 0,09 y 0,08,
respectivamente). Su probabilidad estimada de bacteriemia es baja (0,67%) y posiblemente
mucho más baja que la probabilidad de un resultado positivo falso; por lo tanto, el
hemocultivo no está indicado en esta paciente.
► Caso 2
En este caso, la presencia de taquicardia, derrame articular de la rodilla y dolor, y
creatininemia elevada en una persona por lo demás sana requiere más investigación, en
especial de las complicaciones infecciosas posoperatorias. Aunque no tiene rfiebre, esta
paciente cumple con 2 criterios de SIRS (taquicardia y leucocitosis) y tiene sospecha de
infección y evidencia de disfunción orgánica (criterio de sepsis grave). Por otra parte, cumple
con 2 criterios menores de Shapiro (leucocitosis y creatininemia elevada). Esta probabilidad
pretest de bacteriemia es de aproximadamente 38% (para sepsis grave) y la presencia de
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criterios de SIRS y Shapiro aumenta la probabilidad de bacteriemia. A pesar de la ausencia
de fiebre, el hemocultivo deberá estar incluido en la evaluación diagnóstica.
Fundamento clínico
Aunque la probabilidad de bacteriemia es considerable en muchos contextos clínicos
específicos, la probabilidad general baja de hemocultivos positivos verdaderos en series
consecutivas de pacientes (4,1%-7,3%) indica que en los pacientes adultos con riesgo bajo
de bacteriemia se solicitan muchos hemocultivos innecesarios. Esto expone a los pacientes
a los peligros potenciales de los resultados positivos falsos (por ej., crecimiento de
contaminantes que no refleja la bacteriemia verdadera), lo cual incluye más análisis
(hemocultivos adicionales, ecocardiogramas, etc.), la administración innecesaria de
antibióticos con la posibilidad de presentación de efectos adversos, diagnósticos alternativos
perdidos (infecciosos o no infecciosos) y prolongación de la estancia hospitalaria.
Los autores consideran que la literatura actual avala las siguientes conclusiones para los
pacientes adultos:
1. La probabilidad pretest de bacteriemia varía considerablemente y está muy influenciada
por el contexto clínico, incluyendo la presencia o ausencia de un foco infeccioso
identificable.
2. No se deben solicitar hemocultivos simplemente por la presencia de fiebre o leucocitosis
aisladas en pacientes para quienes la probabilidad pretest de bacteriemia es baja.
3. Los criterios SIRS y las reglas de decisión de Shapiro pueden ser métodos útiles para
definir a los pacientes de riesgo bajo pero requieren una validación prospectiva.
4. Los datos existentes no permiten la generalización estas conclusiones a los pacientes
inmunocomprometidos o a aquellos pacientes en los que se considera una endocarditis.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponett
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