Dolor durante la rehabilitación con prótesis fija

ISBN: PPI201402DC4571
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TRABAJO ACADÉMICO
ISSN: 2443-4388
N° 14, Año 2013
Dolor durante la rehabilitación
con prótesis fija
El tratamiento con la prostodoncia fija puede aportar grandes
satisfacciones tanto al paciente como al profesional. Para
alcanzar dichos éxitos se requiere dedicar una atención
meticulosa a todos los detalles desde la entrevista inicial al
paciente y durante todas las fases de tratamiento activo.
La planificación del tratamiento se define como la formulación
de una secuencia lógica y ordenada de las etapas o fases del
tratamiento que se realiza a un paciente de manera de lograr
éxito en la restauración de la salud bucal con una función y
apariencia óptima. Los procedimientos clínicos que deben
coordinarse en secuencia ordenada exigen que se valoren
cuidadosamente todos los aspectos relacionados con el
tratamiento de manera que cada etapa se pueda coordinar con
el programa global.
Frecuentemente los problemas que se encuentran durante
el tratamiento pueden atribuirse a errores y omisiones al
momento de la elaboración de la
Fig. 1
historia clínica y de la exploración
Biológicos
clínica inicial o cuando el
• Conservación
profesional se involucra en las
de la estructura dental.
• Evitar sobre contorneados. fases de tratamiento antes de
• Márgenes supragingivales. recolectar suficiente información
diagnóstica para predecir los
• Oclusión armoniosa.
• Protección frente
probables obstáculos.
a la fractura dental.
Estéticos
• Visión mínima
de metal.
• Espesor máximo
de porcelana.
• Superficies oclusales
de porcelana.
• Márgenes subgingivales.
Mecánicos
• Forma de retención.
• Forma de resistencia.
• Deformación.
Una vez que se recolecten los
datos de manera ordenada,
conjuntamente con el examen
clínico
inicial,
análisis
radiográfico y de los modelos
correctamente montados en
articulador, se le deberá presentar
al paciente de forma escrita y
detallada un plan de tratamiento
para su discusión.
Para lograr un buen tratamiento
es preciso llevar a cabo un
diagnóstico exacto del estado dental del paciente, teniendo en
cuenta los tejidos blandos y duros, esto se debe relacionar con
la salud física general y sus necesidades psicológicas. Fig. 1
Durante las últimas décadas, las Prótesis Parciales Fijas PPF,
también conocidas como coronas individuales y puentes fijos,
han sido el tipo de rehabilitación oral más satisfactoria debido
a su longevidad y capacidad para
crear armonía funcional y estética.
Sin embargo, su confección exige
un amplio e irreversible desgaste
de los tejidos dentales (esmalte y
dentina), y en casos muy específicos
su uso resulta injustificado.
Por ello, la ciencia se ha visto
obligada a avanzar en el área de la
implantología bucal. Fig. 2
Preparación dental para
prótesis parcial fija. Fig. 2
En la mayoría de los pacientes se indica una PPF por la
pérdida avanzada de los tejidos dentinarios, lo cual deteriora
su anatomía y por ende su función dentro de la arcada bucal. El
daño provocado al órgano dentino-pulpar debe ser estudiado
exhaustivamente para minimizar las complicaciones durante el
tratamiento. Los diagnósticos que señalen pulpitis reversibles
pueden ser manejados con analgésicos y rehabilitaciones
conservadoras; sin embargo, signos y síntomas que apunten a
una situación de pulpitis irreversible o necrosis pulpar exigen
tratamientos endodónticos previos a la rehabilitación.
PPF de
recubrimiento
total. Fig. 3
Indicaciones
Contraindicaciones
• En dientes que exhiben una
destrucción coronal extensa
por caries, traumatismos o
restauraciones muy grandes y/o
defectuosas.
• Cuando se requiere restaurar
como retenedor de PF o DPR.
• Dientes con gran
destrucción coronaria tratado
endodónticamente
• Cuando los objetivos
terapéuticos se puedan
cumplir con una restauración
más conservadora.
• En los casos donde no se
necesite de una retención,
resistencia máxima y se pueda
realizar una preparación más
conservadora.
Indicaciones
Contraindicaciones
• Dientes intactos, con una restauración mínima o con
lesiones incipientes de caries en proximal, lingual o palatino.
• Dientes con longitud de corona que se encuentre dentro del
promedio o que excede el promedio.
• Dientes con forma anatómica normal, por ejemplo, sin
excesiva constricción a nivel del tercio cervical.
• Dientes con grosor vestíbulo lingual adecuado, de manera de
poder acomodar las características retentivas necesarias.
• Dientes que han perdido cantidades moderadas de
estructura dental, siempre que la pared vestibular esté intacta
y sea sostenida por estructura dentaria sana.
• En restauraciones de dientes individuales (coronas) o como
retenedor de PF.
A
Estándar
(corona retenida
con tornillos)
B
Fijo
(corona
cementada)
C
Angulado
(corona cementada
o retenida con
tornillos)
D
Cónico
(corona
retenida
con tornillos)
E
No segmentado
o UCLA
(tornillo)
Indicaciones de PPF
implantosoportadas. Fig. 5
2
PPF de
recubrimiento
parcial. Fig. 4
• Pacientes con alta incidencia de caries y /o enfermedad periodontal.
Por lo general este tipo de restauración está contraindicado cuando
existe una alta tasa de caries o pacientes con malos o deficientes
hábitos de higiene.
• Dientes que tienen una corona clínica corta y forma triangular,
debida a que no tendrá una adecuada retención y forma de
resistencia apropiada.
• Utilización de pilares como retenedores de PF largas (brecha
edéntula larga).
• Raramente son indicadas en dientes tratados endodónticamente,
sobre todo en dientes anteriores, debido a que no queda suficiente
soporte de tejido dentario sano que permita crear los detalles
retentivos.
• Dientes en con forma acampanada. Los dientes severamente
reducidos en cervical requieren una mayor reducción de sus
paredes axiales para proporcionar una longitud adecuada de las
rieleras. La profundidad adicional por dicha constricción cervical
puede comprometer la salud pulpar.
• Dientes delgados en sentido vestibulo-lingual debido a la
dificultad que se presenta cuando se preparan las ranuras o rieleras
de longitud apropiada.
• Abrasión cervical profunda, en las caras que serán cubiertas por
la restauración.
• Cuando existan dientes pilares mal alineados para una restauración
de recubrimiento parcial, puesto que estas preparaciones deben
prepararse paralelas al eje longitudinal del diente y pueden aparecer
problemas de esmalte sin soporte.
• Pacientes jóvenes con pulpas de gran tamaño.
Indicaciones
Contraindicaciones
• Imposibilidad de utilizar una PPR o una
dentadura total.
• Necesidad de una PPF en extensión con
prognosis cuestionable.
• Número y localización desfavorable de los
posibles pilares de dientes naturales.
• Pérdidas de piezas unitarias que exigirían la
preparación de dientes mínimamente restaurados.
• Enfermedad grave.
• Enfermedad terminal.
• Embarazo.
• Enfermedad metabólica no controlada.
• Irradiación tumoral de la zona del implante.
• Expectativas no realistas del paciente.
• Motivación no adecuada del paciente.
• Falta de experiencia laboral.
• Imposibilidad de restaurar con una prótesis.
N° 14, Año 2013
Dolor
El dolor es una sensación desagradable, un fenómeno complejo
que involucra no sólo la respuesta sensorial sino también
la carga emocional que le imprime el paciente, así como la
representación social y la valoración de experiencias previas.
Una vez iniciada la rehabilitación, existen tres escenarios
posibles para aliviar el dolor:
Dolor de origen dental. Dependiendo del diseño de la prótesis,
la preparación dental será más o menos agresiva, lo cual puede
ocasionar sensibilidad dentaria transitoria las primeras 24 horas.
De acuerdo al umbral del dolor que presente el paciente, puede
ser tratado con una terapia de analgésicos recomendada por el
odontólogo. Por otra parte, todo tratamiento con PPF requiere de
prótesis parciales fijas provisionales confeccionadas generalmente
con resinas acrílicas que se asemejan en morfología, textura y
color a las prótesis definitivas. Sin embargo, las PPF provisionales
pueden presentar fallos en el adaptado durante las primeras
sesiones del tratamiento, lo cual deja expuesto al medio bucal a
una gran cantidad de canalículos dentinarios y terminaciones
nerviosas. Este escenario puede llegar a ser muy doloroso para el
paciente, quien debe de informar de inmediato a su tratante para
evitar una irritación irreversible del órgano dentino-pulpar. En
este caso, se procederá a reparar la prótesis para proteger el área
subextendida.
Dolor de origen periodontal. Los tejidos adyacentes al diente
como la encía (tejido gingival) y el ligamento periodontal
están altamente inervados, lo cual puede producir un estímulo
doloroso incluso mayor que el de origen dental. Entre las
causas de este padecimiento figura la falta de control de
irritantes locales en la zona, como lo son la placa dental y los
empaquetamientos de restos alimenticios en los espacios
interdentales. Es conveniente señalar al paciente las deficiencias
en su higiene bucal y enseñarle las técnicas más eficientes que
se ajusten a su caso. Otras razones que pueden originar dolor
a nivel de los tejidos gingivales son fallas relacionadas con el
contorno de la prótesis. Cuando existe un sobrecontorno se
produce una sensación inflamatoria crónica muy molesta. Por el
contrario, cuando se registra un infracontorno, la masticación
del bolo alimenticio impacta directamente en la encía y produce
igualmente molestias. En ambos escenarios, el contorno
protésico debe ser corregido por el odontólogo.
Dolor de origen oclusal. Al recuperar su morfología, el diente
vuelve a iniciar su función masticatoria y fonética. Para ello,
debe interactuar con los dientes del maxilar antagonista. En este
período se pueden originar puntos de contacto inadecuados en
las diferentes posiciones maxilares. El odontólogo debe diseñar
una relación armoniosa a lo largo del tratamiento pues es una
de las claves del éxito protésico. De no ser controlado, el dolor
puede propagarse a través del tiempo hasta la articulación
temporomandibular (ATM). Cabe destacar que el estímulo
doloroso puede ser percibido de tres maneras diferentes: La
hiperalgesia o aumento de la magnitud percibida ante una
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estimulación dolorosa; la analgesia o dolor disminuido ante el
mismo estímulo; y en tercer lugar, como un dolor referido, cuya
localización es confusa. Se cree que el dolor referido se debe a la
convergencia de los impulsos aferentes sobre la misma neurona
de proyección. Aproximadamente 50% de las neuronas del
subnúcleo caudal reciben impulsos sensoriales convergentes de
estructuras cutáneas y profundas.
El manejo y el diagnóstico del dolor son habilidades básicas
en la práctica clínica odontológica. Incluso muchos pacientes
asocian la odontología con la palabra dolor, más aún cuando se
trata de endodoncia o procedimientos que involucran la pulpa
por la cantidad de nociceptores existentes en este tejido. La pulpa
dental se puede considerar como un tejido generador de dolor,
donde cualquier estímulo será interpretado como dolor. Otros
tejidos similares son la córnea y la membrana timpánica. El dolor
odontogénico puede generarse por dos mecanismos:
La activación de las fibras aferentes terminales sensitivas o de los
nociceptores dados por mediadores de la inflamación.
En segundo lugar, puede
activarse por estímulos
físicos que intervienen
directamente sobre el
fluido contenido en los
túbulos dentinarios, lo
cual resiente los nociceptores
que inervan estos
túbulos.
Algunos estudios indican
que la pulpa dental puede
generar una sensación de
predolor cuando se
hacen pruebas de
vitalidad pulpar. Fig. 6
Fig. 6
Es necesario que el paciente esté consciente de que en la
boca existen fuerzas que tienden a desplazar los dientes a
diversas posiciones y que el mantenimiento de los mismos
se debe a un sinnúmero de fuerzas iguales pero en sentido
contrario, las cuales se anulan unas a otras constituyendo el
paralelogramo de la fuerza.
En sentido antero-posterior los dientes se mantienen en su sitio
por el área de contacto. En sentido inciso u ocluso- gingival la
posición es dada por la oclusión con los dientes antagonistas y
en sentido buco-lingual por la presencia de labios, carrillos y
lengua. Así que la ruptura de dicho paralelogramo de la fuerza
por la pérdida de dientes traerá como consecuencia a corto,
mediano o largo plazo el cambio de posición de los dientes
vecinos y antagonistas.
Los hallazgos clínicos como consecuencia de ésta pérdida dentaria
generalmente son los siguientes: la supra-erupción (extrusión)
3
del diente(s) antagonista(s), inclinación y/o migración de los
dientes adyacente y la pérdida del contacto proximal (con los
trastornos resultantes en la salud de las estructuras de soporte y
de la oclusión) y pérdida del espacio original.
Frecuentemente estos dientes muestran signos de trauma de la
oclusión y en algunos casos sacos periodontales profundos en
su lado mesial. Por otra parte, esta inclinación mesial da lugar a
interferencias en el lado de balance. Fig. 7A -7B
Fig. 7A
y el odontólogo para que el profesional pueda tomar las medidas
pertinentes en el momento oportuno de la planificación y no en
escenarios más avanzados en los que el dolor es mayor■
Bibliografía
1. Shillingburg; Hobo; Whitsett. Fundamentos de prostodoncia
fija. 1981
2. Tylman´s. Teoría y práctica en prostodoncia fija. Octava
edición. 1990
3. Rosenstiel, Land, Fujimoto. Prótesis fija contemporánea.
Cuarta edición. 2009
4. Glosario de términos prostodónticos. The journal of
prosthetic dentestry, vol 94 N°1. Pp 10-81. 2005
5. Fisiología humana, Ira Fox
6. Seltzer Dental Pulp
Fotografías tomadas de Rosenstiel, Land, Fujimoto. Prótesis fija
contemporánea. Cuarta edición. 2009
Autor
Dr. Carlos Díaz Villasmil
Fig. 7B
Todos estos escenarios pueden llegar a presentar una amplia
gama de síntomas acompañados generalmente de dolor crónico
y, aunque la sustitución simple de un diente ausente en dichas
etapas tardías puede prevenir mayor alteraciones, puede ser
insuficiente para restaurar el sistema estomatognático a un estado
de salud total. En la mayor parte de los casos clínicos, se hacen
necesarios los planes de tratamientos prolongados, que incluyen
la ayuda de las otras especialidades de la odontología, como la
ortodoncia, con la finalidad de lograr un reposicionamiento
de los dientes (rotados, extruidos), además de la posibilidad de
requerir restauraciones coladas adicionales (para corregir el
plano oclusal alterado) con el objeto de compensar la ausencia de
tratamiento en el momento de la extracción dental. El potencial
de movimiento de los dientes, refuerza la importancia de colocar
puentes o restauraciones definitivas o provisionales para evitas
consecuencias desfavorables para el sistema estomatognático
Odontólogo egresado de la UCV 2007.
Profesor Instructor de la cátedra de Coronas y Puentes de
la Facultad de Odontología UCV.
carlos.empires@gmail.com
Dolor durante la rehabilitación con prótesis fija by Dr. Carlos Díaz Villasmil / Botica Revista Medica Digital N° 14
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Se puede concluir que el dolor es un estado complejo que
involucra muchas variables. Por ello, es importante que el paciente
esté consciente de todo lo que involucra el plan de tratamiento
protésico: Desde los riesgos biológicos del procedimiento hasta
su duración y la longevidad de la rehabilitación. De igual manera,
debe existir una comunicación fluida y honesta entre el paciente
4
N° 14, Año 2013