Conceptualización de la Cinemática Escapular Disfuncional Qué

Conceptualización de la Cinemática Escapular Disfuncional
Qué Sabemos Hoy Según Medicina Basada en Evidencia
Rodrigo Jordán Díaz
Kinesiólogo, Mg TMO; CTMO UNAB / U. San Agustín, Florida, USA.
Kinesiólogo Centro Medicina del Deporte Clínica las Condes
Miembro Equipo Hombro Clínica Las Condes
Resumen
La escápula posee variados roles con el fin de mantener una función adecuada
del complejo de cintura escapular. La escápula rota sincrónicamente durante el
movimiento del húmero, actúa como una base estable para la activación del
manguito rotador y funciona como un eslabón en la cadena cinética. La
presencia de lesión o disfunción del sistema artromusculoesquelético, así como
la debilidad y/o pérdida de la flexibilidad muscular pueden alterar las funciones
de la escápula y la posición de reposo y/o el movimiento escapular dinámico.
Las alteraciones más frecuentes de la cinemática escapular han sido
denominadas aleteo escapular, diskinesis y disritmia escapular, las cuales
están presentes en un gran número de las lesiones de hombro y en alrededor
de un 18% de los sujetos asintomáticos. La cinemática escapular disfuncional
es una respuesta inespecífica a una condición dolorosa de hombro. La
presencia de una cinemática escapular disfuncional puede ser determinada
durante el examen clínico a través de la inspección visual de la posición de la
escápula en reposo y durante los movimientos de elevación y descenso del
brazo, junto con la realización de mediciones objetivas posturales y maniobras
correctivas escapulares, las cuales ayudaran al clínico a determinar el grado en
que la escápula puede estar implicada en la lesión de hombro.
El comprender los mecanismos neuromecánicosque pueden generar, mantener
y perpetuar una patrón cinemático escapular alterado nos permitirá poder
desarrollar las estrategias motoras de corrección escapular que favorezcan una
óptima cinemática escapular, interviniendo en la génesis de la disfunción y no
en las consecuencias clínicas.
ABSTRACT
Thescapula has several roles in ordertomain Tainan adequatefunction of
thescapulargirdlecomplex. Thescapularotatessynchronicallyduringthemovement
of thehumerusacting as stable asisfortheactivation of therotatorcuff, and
functions as a link in thekineticchain.
Thepresence of arthro-muscle-skeletoninjuryordysfunction, as well as
theweakness and/orloss of themuscleflexibilitymay alter thefunctions of
thescapula and theresting position and/orthedynamicscapularmovement.
Themostfrequentalterations
of
thescapularcinematichavebeendenominatedscapularwinging, diskinesis and
scapulardysrhytmiawhich are present in a largenumber of shoulder injuries and
in around 18% of asymptomaticindividuals.
Thedysfunctionalscapularkinematicsis a non-specific response to a painfull
condition of theshoulder. Thepresence of a dysfunctionalscapularkinematics can
be determinedduringclinicalexaminationby visual inspection of the position of
thescapula
at
rest
and
during
lifting
and
loweringthearm,
togetherwithperformingobjectivemeasurements
and
scapular
postural
correctivemaneuvers,
whichhelpsthe
physician
o
determine
theextenttowhichthescapulamay be involved in theshoulderinjury.
Understandingneuro-mechanicsmechanismthatmightgenerate, maintain and
perpetuate a scapularkinematicalteredpatternwhichwillallowusto be able of
developingmotionstrategies
of
scapularcorrectionthat
favor
anscapularkinematicintervening in thegenesis of thedysfunction and not in
theclinicalconsequences.
Introducción
I. Cinemática Escapular
La patología de hombro es la tercera causa más común de desordenes
musculoesqueléticos reportados en la clínica, con una prevalencia de un 726% 1. Los síntomas son frecuentemente persistentes y recurrentes, con un
40-50% de los pacientes que señalan persistencia de los síntomas después
de los 6-12 meses2 y 14% de los pacientes continúan con molestias hasta los
dos años3. La prevalencia del dolor de hombro en ciertos deportes o
actividades ocupacionales puede superar el 40% 1.
La alteración del movimiento glenohumeral y del ritmo escapulohumeral son
frecuentemente observados en la patología de cintura escapular, asociados a
una disfunción de la musculatura axio-escapular-glenohumeral. 4
El ritmo escapulohumeral normal es el movimiento coordinado de la escápula y
el húmero para lograr el movimiento eficiente del hombro. 5, 6 La posición y el
movimiento escapular están estrechamente integrados con el movimiento del
brazo para realizar la mayoría de las funciones de los hombros. 5-7 El
movimiento escapular está compuesto por tres movimientos: rotación escapular
superior e inferior alrededor de un eje horizontal perpendicular al plano de la
escápula, la rotación escapular interna / externa en torno a un eje vertical a
través del plano de la escápula y la inclinación escapular anterior / posterior en
torno a un eje horizontal en el plano de la escápula. 8-10 La clavícula actúa como
un puntal para el complejo del hombro, conectando la escápula a la porción
central del cuerpo. Esto permite que ocurran dos translaciones alrededor de la
pared torácica –rotación superior / inferior y retracción/ protracción escapular
alrededor de un tórax redondeado. 11 Cuando el húmero se mueve durante la
elevación del brazo, se produce elevación de articulación esternoclavicular,
retracción, elevación y rotación axial posterior clavicular.11-13 Adicionalmente, a
nivel escapulotorácico se produce rotación interna y externa, rotación superior
e inclinación posterior escapular las cuales son el reflejo de la elevación
acromioclavicular.10,12
Tanto
las
articulaciones
acromioclavicular
y
esternoclavicular contribuyen a la rotación superior escapular con un máximo
de 31° de rotación posterior clavicular que se produce en la articulación
esternoclavicular.12 La articulación acromioclavicular es la principal responsable
de la aparición de la inclinación posterior escapular. Retracción de la
articulación esternoclavicular y la rotación interna de la articulación
acromioclavicular en conjunto son movimientos compensatorios que permiten
que ocurra la rotación interna y externa escapular.11-13
La escápula desempeña varios roles en la función normal del hombro. Controla
la posición estática, controla los movimientos dinámicos y las translaciones que
permiten a la escápula cumplir estos roles. 5, 6 Además de la rotación superior, la
escápula puede también inclinarse hacia posterior y rotar externamente para
liberar al acromion del movimiento del brazo durante la elevación en flexión y
abducción.7, 8, 11, 12 Además, la escápula puede realizar de forma sincronizada
una rotación interna / externa, e inclinarse hacia posterior para mantener la
congruencia de la cavidad glenoidea con la cabeza humeral durante los
movimientos del brazo y maximizar la compresión estabilizadora articular
durante la cadena cinética.11-13 La escápula esta dinámicamente estabilizada en
una posición de retracción relativa durante el uso del brazo para maximizar la
activación de todos los músculos escapulares.10, 12 Por último , los segmentos
corporales que participan en la cadena cinética durante los movimientos del
brazo están integrados, desde el inicio del movimiento, desde el suelo y hasta
la mano.14 Debido a la importante pero mínima estabilización ósea de la
escápula por la clavícula, la función muscular dinámica es el principal método
por el cual la escápula es estabilizada y se traslada a propósito para llevar a
cabo sus funciones. La activación muscular es coordinada en patrones de
coplas de fuerza tarea-específicas para permitir la estabilización de la posición
y el control del acoplamiento dinámico del movimiento. 14,15
El objetivo de esta revisión es entregar al clínico conceptos biomecánicosy
neuromusculares implicados en el desarrollo, mantención y perpetuación de la
cinemática escapular disfuncional. Se mencionan las causas y tipos de
disfunción escapular, así como los métodos de evaluación clínica de la
cinemática escapular a través de la observación visual.Adicionalmente, se
realiza un análisis crítico de la información existente respecto al manejo de la
cinemática escapular a través de un modelo mecanicista y se plantean algunos
conceptos terapéuticos a considerar en el manejo de las alteraciones de la
cinemática escapular disfuncional.
II. Trastornos Clínicos de la Cinemática Escapular
El conocimiento sobre el papel de la escápula en la función del hombro ha
aumentado considerablemente. Actualmente existen varios grupos de trabajo
que están investigando el comportamiento de la cinemática escapular en
sujetos asintomáticos y sintomáticos con lesión de hombro. 10, 12, 16-18 Seguir el
movimiento escapular es complejo debido a la profundidad relativa de la
posición escapular, las características morfológicas y funcionales de músculos
que la recubren y la naturaleza potencialmente compleja de la posición y el
movimiento escapular durante los movimientos de elevación de los brazos y
sus tareas funcionales.10-13 Los primeros estudios de movimiento escapular en
individuos sanos definieron el ritmo escapulohumeral como bidimensionaly las
fuerzas de coplas musculares implicadas. 19 Clínicamente más relevantes han
sido los estudios que han utilizados marcadores de superficie y clavos óseos
para evaluar el movimiento escapular 3-dimensional (3D). 9-13 Estos estudios
establecieron que el movimiento escapular es 3D, asociado a patrones de
translación escapular.10-13Adicionalmente se ha establecido la magnitud de los
movimientos escapulares alrededor de ejes pre-establecidos. 11-13 Esta
información puede ser utilizada para determinar los movimientos alterados y
llegar a ser una base de herramientas clínicas para evaluar la posición y el
movimiento escapular normal y alterado.
Cuando se evalúa la cinemática escapular en la práctica clínica, es importante
considerar que la asimetría escapular en estática ha sido referida como un mal
posicionamiento escapular en reposo, donde la prominencia del borde
escapular medial ha sido asociada a debilidad de la musculatura
escapulotorácica y/o a un posicionamiento escapular en rotación inferior, donde
la glenoide mira en sentido antero inferior.17 Está asimetría escapular tiende a
corregirse durante los movimientos de elevación y descenso del brazo.
Por otro lado, tanto la posición y/o movimiento escapular anormal han sido
llamados en forma de consenso como: aleteo escapular, diskinesia escapular,
diskinesis escapular o disritmia escapular18, 20-22
El aleteo escapular(winging escapular) es un movimiento y postura
escapulotorácica anormal (excesiva rotación interna e inclinación escapular
anterior) como resultado de múltiples causas etiológicas. 23 Ha sido descrito
como un desorden raro, reportado solamente en 14 pacientes en un período de
3 años en el Harvard Shoulder Service, 24 aunque la incidencia real es
desconocida por que ha sido subdiagnosticado. El aleteo escapularse ha
categorizado anatómicamente como prominencia medial o lateral del borde
escapular medial y por ser de origen primario o secundario. 24, 25 El aleteo
primario ocurre cuando la debilidad muscular altera el balance normal del
complejo escapulotorácico. Está asociado a lesión o parálisis de nervio
periférico, especialmente del nervio torácico largo (inerva el serrato anterior ) o
del nervio accesorio espinal (inerva las tres porciones del trapecio). 24 La
debilidad del serrato anterior se manifiesta clínicamente por una apertura del
borde medial escapular (rotación escapular interna) durante la elevación del
brazo en el plano sagital (flexión). Por su parte, la debilidad de las tres
porciones del trapecio se manifiesta clínicamente por una traslación hacia
lateral de la escápula (hacia borde axilar) durante la elevación del brazo en el
plano coronal (abducción).25También ha sido reportado aleteo escapular en
presencia de radiculopatía cervical crónica C4-C5 y C7 .
El aleteo secundario ocurre cuando una patología de la articulación
glenohumeral interrumpe el movimiento coordinado de la escápula. Patologías
tales como bursitis, lesiones del manguito rotador, pellizcamiento subacromial e
inestabilidad multidireccional han sido descritas de presentar un aleteo
escapular en presencia de debilidad o atrofia severa de la musculatura
escapular.24
El aleteo escapular describe una anormalidad visual, pero es complejo
determinar si la anormalidad es estática, dinámica o mixta. 23Del punto de vista
clínico, el aleteo escapular se manifiesta preferentemente en presencia de
tareas motoras de baja carga del brazo, lo que nos indica un déficit neuromotor
importante de la cintura escapular. (Figura1)
Figura 1. Muestra aleteo escapular por lesión de plexo braquial. Observe la
prominencia de todo el borde medial y ángulo escapular inferior derecho
durante la elevación del brazo.
La diskinesia escapular es la pérdida del control neuromotor voluntario mediado
neurológicamente.21, 22 La diskinesia escapular se manifiesta en presencia de
lesiones que afectan el sistema nervioso central (corea atetosis, movimientos
balísticos). Por lo tanto, la alteración de la cinemática escapular de origen
musculoesquelética no debe ser denominada como diskinesia escapular.
Por su parte, ladiskinesis escapular(“dis” -alteración de, “kinesis” -movimiento)
es considerado un término más de consenso para referirse al movimiento
cinemático disfuncional de la escápula. 18, 21, 22Este termino refleja la pérdida del
control neuromotor normal del movimiento escapular producto de una lesión del
sistema artro-músculo-esquelético. La diskinesis por si misma no es una lesión
o un diagnóstico clínico musculoesquelético,dado al alto número de sujetos
sanos y asintomáticos que presentan diskinesis.21, 22Sin embargo, es
considerada una respuesta inespecífica a una condición dolorosa de hombro
en lugar de una respuesta específica determinada a una patología
glenohumeral.21, 22Esto debido a los múltiples patrones de cinemática escapular
alterados observados en sujetos con una misma patología. La diskinesis
escapular ha sido reportada estar presente entre el 68% - 100% de los sujetos
con patología de hombro18 y en el 18% delos sujetos asintomáticos.26
Dado que son muchos los factores que pueden influir en el desarrollo de un
movimiento y/o posición escapular alterada, es más adecuado utilizar el
término diskinesis por ser más inclusivo.22
Warner y cols.26 fueron los primeros en hablar de un movimiento escapular
alterado al evaluar a un grupo de sujetos con inestabilidad glenohumeral que
presentaban patrones alterados de la cinemática escapular.Warner y cols. 26
modificaron el método de análisis topográfico de Moiré para evaluar la función
de la musculatura axioescapular a través de una inspección visual cualitativa
en 22 sujetos asintomáticos, 22 sujetos con inestabilidad de hombro y 7
sujetos con pellizcamiento subacromial. La evaluación topográfica estática
demostró una asimetría escapulotorácica en el 14% de los sujetos
asintomáticos, comparado con el 32% y 57% de asimetría escapular en los
sujetos con inestabilidad de hombro y pellizcamiento subacromial,
respectivamente. Por otro lado, la evaluación topográfica dinámica mostró un
patrón anormal en el 18% de los sujetos asintomáticos comparado con el 64%
y 100% de los sujetos con inestabilidad de hombro y con pellizcamiento
subacromial respectivamente.26
Posteriormente, Kibler y cols.27 clasifican la diskinesis escapular en 4-tipos de
patrones. Tres patrones de cinemática escapular disfuncional los cuales se
manifiesta clínicamente durante la fase de descenso del brazo, y un tipo de
cinemática escapular normal.27 Diskinesis Tipo I; prominencia del ángulo
escapular ínfero-medial, lo que representa la pérdida de control escapular
alrededor de un eje horizontal paralelo a la espina de la escápula.(Figura 2A)
Diskinesis Tipo II; prominencia de la todo el borde medial escapular, que
representa la pérdida de control escapular alrededor de un eje vertical paralelo
a la columna vertebral. (Figura 2B)Diskinesis Tipo III; prominencia del borde
escapular superior, que representa un excesivo movimiento de rotación
superior de la escápula y pérdida del control alrededor de un eje sagital a
través de la escápula. (Figura 2C)Diskinesis Tipo IV; se considera que es el
movimiento escapulohumeral simétrico, sin prominencia o movimiento excesivo
de la escápula en relación con el hombro no afectado. 27(Figura 2D)
A
B
C
D
Figura 2. A. Muestra diskinesis tipo I. Observe la prominencia del ángulo escapular infero medial. B. Diskinesis tipo II.
Observe la prominencia de todo el borde escapular medial. C. Diskinesis tipo III. Observe la prominencia y ascenso del
borde escapular superior. D. Diskinesis tipo IV. Observe el acoplamiento de la escápula en la pared torácica durante la
fase de descenso del brazo.
Adicionalmente, la disfunción de la cinemática escapular también ha sido
descrita comodisritmia escapular,22 la cual puede manifestarse tanto en la fase
de ascenso o descenso de elevación del brazo. Se entiende por disritmia
escapular cualquier movimiento de ascenso o descenso prematuro, rápida
rotación inferior, encogimiento o resalte en la cinemática escapular durante los
movimientos de elevación y/o descenso del brazo, en cualquier plano de
elevación.21, 22(Figura 3)
*
*
Figura 3. Muestra disritmia escapular bilateral. Observe la asimetría del ángulo
escapular inferior y del borde escapular superior bilateral.
El autor ha desarrollado un algoritmo para representar y explicar los distintos
tipos de alteraciones de la cinemática escapular.(Figura 4)
Figura 4. Algoritmo explicativo de las posibles alteraciones de la cinemática escapular
III. Causas de Cinemática Escapular Alterada
La diskinesisy disritmia escapular poseen múltiples factores causales. 18, 2023
Causas óseas incluyen cifosis torácica, fractura escapular, fractura clavicular
no consolidada asociada a mala unión y acortamiento clavicular.21, 22 Causas
articulares incluyen la inestabilidad grado II-III acromioclavicular, artrosis
acromioclavicular, patología degenerativa articular interna glenohumeral (lesión
del labrum, desgarro parcial o total del manguito rotador), pellizcamiento
subacromial y patología tendinosa en general. 20-23 Causas neurológicas
incluyen radiculopatía cervical, parálisis del nervio torácico largo, o del nervio
espinal accesorio.23-25Alteración mecánica de los tejidos blandos asociados a
diskinesis escapular implican la pérdida de flexibilidad de la musculatura
escapular intrínseca.28, 29 Acortamiento miotendinosodel músculo pectoral
menor y de la porción corta del bíceps pueden favorecer la inclinación anterior
y protracción escapular debido a la tensión generada sobre la coracoides. 30, 31
Adicionalmente, la tensión o acortamiento del tejido capsular postero-inferior de
hombro puede conducir a un déficit en la rotación interna glenohumeral
(GIRD),32, 33 el cual puede estar asociado a un patrón de movimiento
compensatorio de elevación del brazo llamado “wind-up”, en el cual la escápula
se mueve en conjunto con el húmero durante la elevación del brazo, con una
reducción de la rotación interna y abducción horizontal del húmero. El wind-up
es un patrón característico de los patrones capsulares restrictivos. 20
Alteraciones en los patrones de activación neuromusculares periescapular
también han sido relacionados con diskinesis escapular.34-37 Se ha reportado
una reducción en la fuerza, en el nivel de activación (% EMG) y de duración
(latencia muscular) de la contracción muscular del serrato anteriory del trapecio
inferior en sujetos con pellizcamiento subacromial y con dolor de hombro
inespecífico asociado a diskinesis escapular.38, 39
Estudios que miden el tiempo de activación y desactivación neuromuscular del
serrato anterior y del trapecio inferior durante la elevación y descenso del brazo
han reportado un retardo significativo del tiempo de activación de ambos
músculos, especialmente durante la fase de descenso del brazo, en sujetos
con pellizcamiento subacromial sintomáticos vs sujetos asintomáticos. 38Los
registros de EMG reportan un retardo del serrato anterior en sujetos con
pellizcamiento subacromial vs sujetos control de 23.3º +-16.6º vs 14.3º+-1.3 en
el plano frontal y de 26º+-14.6 vs19.7º+-4.5 en el plano sagital. Por su parte, el
trapecio inferior presenta un retardo de 29.8º +-17.1 vs 18.3º +- 7 en el plano
frontal y de 30.9º+-17 vs 20.4º+-8.1 en el plano escapular.38
Adicionalmente, ha sido reportado una desactivación anticipatoria de 24.2º para
serrato anterior y de 15º para el trapecio inferior durante la fase de descenso
de control excéntrico del brazo. Esto quiere decir, que alrededor de los últimos
25º de descenso del brazo tanto el serrato anterior como el trapecio inferior
presentan un estado de desactivación neuromuscular.38 Estos reportes clínicos
son coincidentes con lo reportado por Phadke et al. 39
Este déficit en la activación del serrato anterior ha sido asociado a una menor
inclinación posterior y rotación superior escapular y a una menor rotación
externa escapular en el rango final de elevación glenohumeral, favoreciendo la
rotación interna e inferior escapular. Por su parte, la inhibición y el retardo del
tiempo de activación del trapecio inferior esta clínicamente asociado a un
aumento del aleteo escapular durante la elevación del brazo, ya un mayor
riesgo de pellizcamiento subacromial al disminuir la capacidad de elevación del
acromion y de la inclinación posterior escapular la que contribuye a aumentar el
espacio subacromial durante la elevación del brazo. 39 La disminución de
lainclinación posterior y rotación superior escapular favorecen el desarrollo de
diskinesis escapular.
Por otro lado, la sobreactividad del trapecio superior se observa clínicamente
con un encogimiento del hombro, signo clínico de diskinesis, en la cual se
manifiesta la apertura del borde superior escapular. Esto puede alterar la
cinemática escapular y produce síntomas de pellizcamiento subacromial debido
a la falta de elevación acromial.18, 20
Adicionalmente, la relación entre las fuerzas de copla del trapecio superior e
inferior pueden estar alteradas, incrementando el déficit en la inclinación
posterior y rotación superior escapular.35Ha sido reportado que la posición
escapular y/o los movimientos escapulares alteradosdisminuyen el espacio
subacromial,aumentando los síntomas de pellizcamiento, 34, 35 disminuyendola
fuerza del manguito rotador,39 aumento de la tensión en los ligamentos
glenohumerales anteriores,41 y aumentando el riesgo de pellizcamiento
interno.42
La diskinesis escapular puede ser encontrada en asociación con muchos tipos
de patologías de hombro, aunque la relación exacta entre la diskinesis y la
patología clínica no es clara. 20-22La diskinesis escapular puede ser la causa o el
resultado de una lesión de hombro,exacerbar los síntomas de hombro o
afectar de manera adversa el tratamiento o los resultados. 21, 22 En casos de
lesión nerviosa, fractura, disyunción acromioclavicular y en avulsión o
desinserción muscular, la lesión crea la diskinesis la cual afecta la función del
ritmo escapulohumeral.20 En otros casos, tales como bursitis subacromial,
lesión y/o desgarro parcial o total del manguito rotador, lesión del labrum, lesión
de SLAP, inestabilidad multidireccional o dolor crónico inespecífico de hombro
la diskinesispuede ser uno de los múltiples factores que causan la patología,
favoreciendopatomecanismos que predisponen la lesión del hombro, o esta
puede ser en respuesta a la lesión, creando patomecanismos que aumentan la
disfunción.20-22
IV. Evaluación Funcional de la Cinemática Escapular
Desde un punto de vista clínico, se han utilizado diferentes métodos de
evaluación de la cinemática escapular a través de la observación visual, ya sea
en tiempo real en el momento de la evaluación o posteriormente a través de la
filmación de la cinemática escapular de los sujetos. Kiblery cols. 27fueron los
primeros en describir un método de observación visual para categorizar la
diskinesisescapular en 4-tipos. Diskinesis tipo I, II y III como anormal y
diskinesis tipo IV normal. Dicha categorización fue realizada por clínicos con
alta experiencia en el manejo de patología de hombro (2 médicos y 2
kinesiólogos) a través de la filmación de la cinemática escapular. Sin embargo,
los resultados muestran una baja confiabilidad inter-evaluadores. La
concordancia entre los 2 médicos en la categorización de diskinesis escapular
en 1 de las 4 categorías fue k =0.31 (P < .01), y entre los 2 kinesiólogos fue k
=0.42 (P < .001).23
Por su parte, McClure y cols. 43determinan la confiabilidad inter-evaluadores a
través de un nuevo test desarrollado para evaluar la diskinesis escapular, el
cual se basa en la observación visual y la realización de tareas dinámicas
asociadas a una carga externa a nivel de la mano. En este estudio los
evaluadores categorizaron la diskinesis escapular como normal, sutil u obvia,
tanto en tiempo real como posteriormente a través de la filmación de la
cinemática escapular en 142 deportistas sin lesión de hombro durante le
elevación de los brazos en flexión (sagital) y en abducción (coronal). Este
sistema logra una confiabilidad moderada inter-evaluador (promedio k w = 0.57
para los evaluadores en tiempo real y k w = 0.54 para los evaluadores que
observan las filmaciones) en la categorización del movimiento escapular. 43
Estos resultados son mejores que los reportados por Kibler y cols. 27
Tate y cols. 44realizan un estudio adicional para validar la confiabilidad del test
de evaluación de diskinesis escapular descrito por McClure y cols. 43 en 66
sujetos con cinemática escapular normal y en sujetos con diskinesis obvia, a
través de la evaluación del movimiento escapular realizado por medio de un
sistema de sensores electromagnéticos 3D durante la ejecución del test de
diskinesis escapular. Un segundo objetivo fue identificar la relación entre la
diskinesis escapular y los síntomas reportados por los sujetos que realizan
actividades deportivas
de lanzamiento por sobre la cabeza.Tate y
cols.44reportaron menor rotación superior escapular y una menor elevación
clavicular en los sujetos clasificados con diskinesis obvia v/s sujetos
clasificados con cinemática normal.Se concluye que el test de diskinesis
escapular desarrollado por McClure y cols. 43 es un sistema de clasificación
visual confiable para diferenciar sujetos con movimiento escapular normal de
aquellos con diskinesis escapular obvia. 44 Ha sido reportado que los sujetos
identificados con diskinesis poseen alteraciones en la cinemática escapular
similar a los sujetos con síndrome de pellizcamiento de hombro y a los
deportistas que presentan un déficit en la rotación interna (SICK). Por otro lado,
no fue reportada ninguna relación entre los síntomas de dolor y la presencia de
diskinesis en estos deportistas.44
En un nuevo estudio, Uhl et cols.45 proponen un nuevo sistema de evaluación
del movimiento escapular basados en la observación visual. Dado a la baja
confiabilidad del método de categorizar la diskinesis escapular en 4 tipos, 27 y a
la moderada confiabilidad de clasificar la diskinesis escapular como normal,
sutil y obvia,43 Uhl y cols.45proponen utilizar un “SI” para la presencia de
cinemática escapular disfuncional y un “NO” para una cinemática escapular
normal. Adicionalmente, se evaluó la cinemática escapular a través de un
sistema de sensores electromagnéticos 3D. Fueron evaluados 56 sujetos, de
los cuales 35 presentaban lesión de hombro y 21 sujetos control. La
observación visual se realizo en tiempo real y posteriormente a través de la
filmación de la cinemática escapular. El propósito de este estudio fue (1)
evaluar la confiabilidad y validez inter-evaluador de dos métodos de evaluación
clínica para categorizar la diskinesis escapular por medio de la observación
visual y (2) cuantificar la prevalencia de asimetría del movimiento escapular
bilateral en individuos con y sin síntomas de hombro utilizando un análisis
cinemático 3D.45
Los resultados indican una confiabilidad inter-evaluador del método de 4-tipos
de un 61% de concordancia entre los dos evaluadores, con un k de correlación
de 0.44 (P <.01). Por su parte, el método de evaluación “SI-NO” alcanzo una
concordancia inter-evaluador de 79%, con un k de correlación de 0.41 (P < .01)
y un alto valor predictivo (76%). Al ser comparado ambos métodos de
evaluación con el análisis cinemático 3D resulta en una concordancia de 45% y
66% para el método 4-tipos v/s método “SI-NO”, respectivamente. El método
de categorización en 4-tipos presentó un rango de sensibilidad de 10%-54% y
especificidad de 62% a 94%. Por su parte, el método “SI-NO” presento un
rango de sensibilidad de 74%-78%, pero la especificidad disminuyó, rango de
31%-38% para la elevación en plano escapular y flexión sagital
respectivamente.45La
asimetría
en
la
cinemática
escapular
fue
significativamente mayor en los sujetos sintomáticos (54.3% (19 de 35)
comparado con los asintomáticos (14.3% (3 de 21) y preferentemente durante
el movimiento de flexión sagital. La prevalencia de asimetría escapular no fue
diferente entre los sujetos asintomáticos y sintomáticos en el plano escapular.42
En un estudio reciente, Ellenbecker y cols. 46 diseñaron un estudio clínico para
determinar la confiabilidad inter-evaluador del sistema de categorización de la
disfunción escapular descrito por Kibler y cols. 27 (método de los 4-tipos) en
jugadores profesionales de béisbol asintomáticos y sin lesiones.
Específicamente fue considerada la confiabilidad inter-evaluador en clasificar
cada escápula en uno de los cuatro tipos, clasificando cada escápula como
anormal (tipos I - III) o normal (tipo IV) y clasificando ambas escápulas como
simétricas (ambas normal o ambas anormal) o asimétricas (una normal, una
anormal). Los resultados reportan una baja confiabilidad inter-evaluadores en
todos los análisis.
Ha sido reportado que los kinesiólogos sólo identifican correctamente el
movimiento escapular en el 57.5% de las veces.47
V. Que sabemos hoy según la medicina basada en evidencia respecto a la
diskinesis escapular:
1. Se origina por pérdida del control neuromotor voluntario de los
movimientos escapulares18, 20
2. Puede ser descrita en algunos casos como disritmia o aleteo escapular 22
3. Puede ocurrir tanto en la fase de ascenso y/o descenso de elevación del
brazo21,22
4. Está asociada a alteraciones 3D de la cinemática escapular 11-13, 21, 22
5. La evaluación funcional a través de la observación visual presenta bajos
niveles de confiabilidad inter e intra-evaluadores 26, 43-46
6. La evaluación funcional a través de la observación visual en tiempo real
o a través de la filmación de la cinemática escapular presenta niveles
similares de confiabilidad inter-evaluadores 43, 44
7. La evaluación funcional a través de la observación visual por medio del
método “SI-NO” considera implícita en la diskinesis escapular una
alteración 3D de la cinemática escapular45
8. Es una respuesta no específica a una condición dolorosa de hombro en
lugar de una respuesta específica determinada a una patología
glenohumeral18, 20, 21, 22
9. Está asociada a disfunción y/o inhibición de los músculos trapecio
inferior y serrato anterior y sobreactividad del trapecio superior 21, 22, 27, 28
10. Puede ser el resultado del acortamiento muscular del pectoral menor y
de la porción corta del bíceps y/o del tejido capsular posteroinferior de
hombro29-32
11. Puede ser considerada como un mecanismo de compensación a una
lesión de hombro determinada21, 22
12. No es un diagnóstico de lesión musculoesquelética 20-22
13. Puede ser factor causal o resultante de una lesión de hombro 18, 20-22
14. puede ser la consecuencia de una lesión artromusculoesquelética 21, 22
15. Si es consecuencia de una lesión de nervio periférico hablamos de
aleteo escapular23-25
16. Ha sido descrita de estar presente en el 68-100% de las lesiones de
hombro 18, 20
17. Ha sido descrita en el 18% de sujetos asintomáticos y sin lesión de
hombro26
18. Puede
generar
patomecanismos
musculo
esqueléticos
que
predispongan una lesión de hombro20
19. La prevalencia de asimetría escapular no fue diferente entre los sujetos
asintomáticos y sintomáticos en el plano escapular 44
20. La prevalencia de asimetría escapular entre sujetos asintomáticos y
sintomáticos se manifiesta preferentemente durante la elevación del
brazo en flexión (plano sagital)44
21. El enfoque terapéutico de corrección se basa esencialmente en un
modelo mecanicista simple de fortalecimiento muscular y de elongación
de las estructuras miotendinosas acortadas18, 20-22, 47
22. Se realiza fortalecimiento de la musculatura periescapular,
específicamente, serrato anterior y trapecio inferior, e inhibición del
trapecio superior; y estiramiento del tejido blando acortado (pectoral
menor, porción larga bíceps, cápsula postero-inferior) 27-31
23. no han sido reportados estudios que evidencien corrección de la
cinemática escapular en largo plazo22
24. estudios clínicos sólo reportan una reducción del dolor y una mejoría
funcional del hombro.38, 39
VI. Interrogantes respecto al manejo actual de la diskinesis escapular:
1. ¿Por qué si estamos en presencia de un trastorno mecánico (déficit
muscular y tensión de tejido blando) 18, 20, 35, 37la diskinesis no se corrige
cuando se fortalece la musculatura y se elonga el tejido blando? 38
2. ¿Por qué si no hay evidencia de corrección de la cinemática escapular
en el largo plazo,22,38 se siguen haciendo los mismos ejercicios de control
motor y fortalecimiento escapular?
3. ¿No será que estamos tratando una consecuencia secundaria y no la
causa central de la disfunción escapular?
6. Si la diskinesis escapular es una respuesta inespecífica a una condición
patológica17, 18 ¿por qué se tratan todas de la misma manera bajo un
concepto mecanicista simple?27-31, 47
7. ¿Por qué sujetos con una misma lesión compensan con patrones
cinemáticos distintos?
8. ¿Por qué algunos sujetos con lesión de hombro no presentan un patrón
cinemático disfuncional asociado?
9. ¿Por qué sujetos con una óptima conformación y rendimiento muscular
presentan diskinesis escapular?
10. ¿Por qué en algunos sujetos la diskinesis escapular se manifiesta luego
de varios gestos motores de elevación del brazo? 44
11. ¿Por qué la aplicación de una carga externa leve facilita la manifestación
de la diskinesis escapular?34, 44
12. ¿Por qué ninguna publicación menciona el rol del sistema nervioso
central en el control neuromotor escapular?
VII. Que debiéramos analizar y saber en el futuro respecto a la diskinesis
escapular:
1. Es sólo consecuencia de un déficit del control neuromotor escapular
voluntario.
2. Cual es el rol del sistema nervioso central en su desarrollo y mantención.
3. Que rol cumplen los componentes cognitivos y conductuales del sujeto.
4. Implicancias clínicas de la reorganización muscular del sistema muscular
glenohumeral y escapulotorácico.
5. Implicancias clínicas de la reorganización cortical del sistema muscular
glenohumeral y escapulotorácico.
6. Implicancias del sistema sensoriomotriz en el control motor disfuncional
escapular.
7. Implicancias clínicas del dolor en el desarrollo de la diskinesis escapular.
8. Implicancias clínicas de la dirección, velocidad y carga externa de la
tarea motora evaluada.
9. Si existen diferentes patrones cinemáticos disfuncionales ¿Por qué
todos se intentan corregir con los mismos ejercicios de control motor y
fortalecimiento escapular?
10. Es importante poder determinar los subgrupos de sujetos que
responderán al tratamiento y los que no responderán.
11. Determinar estrategias motoras de corrección de la cinemática escapular
específicas para una condición patológica.
12. Implicancias clínicas de la corrección cinemática ¿es necesario corregir
todas las diskinesis escapulares?
13. La corrección de la cinemática escapular esta asociada a un reentrenamiento motor de largo plazo (a lo menos 2-3 meses de ejercicios
específicos).
14. Importancia de la adhesión al tratamiento por parte del paciente.
Discusión
A la luz de la evidencia, el estudio de la cinemática escapular normal y
disfuncional es altamente complejo debido a la profundidad relativa tanto de la
posición escapularcomo de los músculos que la recubren y de la naturaleza
potencialmente compleja de la posición y del movimiento de la escápula
durante los movimientos planares de los brazos.7-10
Estudios del movimiento escapular en individuos sanos y con disfunción de
hombro a través de marcadores de superficie han demostrado ser poco
confiable.11, 12 Sin embargo, los estudios que utilizan marcadores intracorticales
han sido reportados de ser altamente confiables y describen la cinemática
escapular como un movimiento tridimensional.11-13
El movimiento de elevación y descenso de los brazos, independiente del plano
de elevación, conlleva una cinemática escapular compleja, que es el resultado
de la interacción interdependiente de todos los músculos y articulaciones que
constituyen el complejo de cintura escapular y de la cadena cinética. 11, 12
Durante la elevación del brazo en sujetos asintomáticos la cinemática
escapular a sido asociada a una rotación superior e inclinación posterior
escapular y a una rotación externa escapular dependiente del rango de
elevación.12 Durante el descenso de los brazos la cinemática escapular se
invierte. Recientemente ha sido reportado en sujetos asintomáticos que durante
la fase de descenso del brazo, control excéntrico escapulotorácico y
glenohumeral, tanto el trapecio superior, trapecio inferior y serrato anterior
presentan una disminución del porcentaje de activación de un 61%, 42% y 39%
respectivamente, en relación a los niveles de activación durante la elevación
del brazo, control concéntrico.48 Por otro lado, estudios que inducen dolor
experimental con solución salina hipertónica en el espacio subacromial y en el
tendón del supraespinoso han reportado una disminución de la fuerza en
rotación interna y externa, pérdida de la precisión en el lanzamiento 49, una
sobreactividad del serrato anterior y del deltoides medio e inhibición del
infraespinoso, 50y una alteración de la cinemática escapular normal.
La alteración de la cinemática escapular presenta un alta prevalencia, entre
68%-100%, en los sujetos con disfunción de hombro, 14 la cual tiene diferentes
formas de manifestación clínica. Se ha denominado diskinesia a la cinemática
escapular alterada mediada por un control neurológico, 22 y diskinesis a la
cinemática escapular disfuncional debido a un déficit del control neuromotor
voluntario, la cual puede estar asociada o no a patología del complejo de
cintura escapular. Adicionalmente se ha propuesto el término de disritmia
escapular para categorizar los trastornos del ritmo escapulotorácico. Tanto la
diskinesis como la disritmia escapular pueden manifestarse durante la fase de
elevación o descenso del brazo 22 y del punto de vista biomecánico están
asociadas a una alteración tridimensional del movimiento escapular.
La diskinesis y disritmia escapular no son consideradas una respuesta
específica a una condición dolorosa o patológica del complejo de hombro, 20-22
esto debido a que se han observado diferentes trastornos de la cinemática
escapular en sujetos con una misma condición dolorosa y/o patológica del
complejo de hombro, debido a que algunos sujetos con patología de hombro
no presentan alteraciones de la cinemática escapular y debido a la alta
prevalencia de diskinesis y disritmia escapular, alrededor de un 20%, en sujetos
asintomáticos.26
Por otro lado, estudios de dolor experimental inducido a través de solución
salina hipertónica en el espacio subacromial y en el tendón del supraespinoso
han reportado diferentes patrones neuromotores de activación muscular.51
Estos patrones neuromusculares serían específicos de cada sujeto y dependen
de la capacidad del sistema nervioso central de desarrollar patrones
neuromotores compensatorios específicos según la condición de cada sujeto. 51
Entre los factores que influyen en la programación de un patrón de movimiento
y de activación neuromotora tenemos: la condición neuromuscular específica
de cada sujeto, el trastorno biomecánico específico de la patología de hombro,
de la dirección y velocidad del gesto motor, de la tarea motora solicitada, de la
magnitud de la carga externa a movilizar, del número de repeticiones
solicitadas, de la fatigabilidad muscular, y de la condición cognitiva de cada
sujeto entre otras.
Estudios han reportado reorganización de los patrones de activación muscular
y cambios de la artrokinemática y osteokinemática glenohumeral y
escapulotorácica en presencia de dolor de hombro. 52Sin embargo, el alivio del
dolor no implica una modificación inmediata en los patrones de activación
muscular y de los patrones de movimiento disfuncionales, 52 dado a que existiría
un proceso adaptativo del sistema neuromuscular en presencia de dolor
crónico.53
El análisis de los diferentes patrones de activación muscular que se manifiestan
en presencia de una condición dolorosa o patológica similar de hombro, nos
indica que el sistema nervioso central tiene la capacidad para reorganizar el
sistema muscular, tanto dentro de un mismo músculo como entre los grupos
musculares solicitados.54-56
Desde el punto de vista de la evaluación clínica de la diskinesis y disritmia
escapular a través de los métodos de observación visual, ha sido reportado que
poseen baja 27, y moderada confiabilidad 43, 44. Sin embargo, el método SI/NO,
que considera de por si una alteración tridimensional de la cinemática
escapular, presenta una buena correlación inter-evaluador (79%) y un alto
valor predictivo (76%).45 Hoy en día se postula que el evaluador observe y
determine a través de un “SI” la presencia de alteración de la cinemática
escapular y a través de un “No” la ausencia o cambio sutil de la cinemática
escapular. Los cambios sutiles de la cinemática escapular son considerados
movimientos biomecánicos normales de la cintura escapular, los cuales están
presentes en la mayoría de los sujetos asintomáticos. Es importante considerar
que un “SI” implica una alteración de cinemática escapular observable del
punto de vista clínico, pero no tiene implícito el poder determinar cual es la
disfunción del sistema neuromotor que genera esta disfunción del movimiento
escapular. Esto quiere decir que el clínico no puede saber en que magnitud
participa en la disfunción de la cinemática escapular un determinado músculo o
coplas musculares.
Adicionalmente, ha sido reportado que los test de evaluación clínica de hombro
poseen una alta sensibilidad y baja especificidad, haciendo difícil su uso como
herramienta diagnóstica de los procesos patológicos de hombro. 57
Desde el punto de vista del manejo terapéutico de la diskinesis y disritmia
escapular, ha sido propuesto que un programa de rehabilitación que restaure el
control motor de la cintura escapular (serrato anterior, trapecio inferior y medio)
y de la articulación glenohumeral (manguito rotador), asociado a un plan de
elongación del tejido blando acortado (pectoral menor, porción larga del bíceps,
cápsula postero-inferior) sería útil para restablecer la cinemática escapular
alterada.58
Estudios recientes han evaluado la eficacia de los programas de rehabilitación
basados en el control motor escapular.38, 59-62 Worsley y cols.38 realizan un plan
de estabilización escapular durante 10 semanas en sujetos con pellizcamiento
subacromial, evidenciando una reducción del dolor, mejoría funcional e
incremento del control motor escapular. Sin embargo, reportan que el cambio
en la cinemática escapular no perdura en el corto plazo.Van de Velde y cols.59
demostraron que un programa de entrenamiento escapular de 12 semanas
resultó en un aumento significativo de la fuerza muscular isocinética de la
musculatura escapular en nadadores adolescentes sanos. Merolla y cols.
60
reportan un aumento significativo de la fuerza de los rotadores externos
glenohumerales y del control motor escapular después de un programa de
entrenamiento de 6 meses en jugadores de voleibol con diskinesia escapular.
Sin embargo, no reportan cambios en la cinemática escapular. En un segundo
estudio, Merolla y cols.61evalúan el torque de fuerza del infraespinoso con un
dinamómetro a través del test de fuerza del infraespinoso tanto con la escápula
libre como en posición retraída. Ellos reportan que la posición en protracción de
la escápula reduce la capacidad de generación de fuerza por parte del
infraespinoso. Sin embargo, el posicionamiento de la escápula en retracción
incrementa el torque de fuerza del infraespinoso. Adicionalmente, observaron
un incremento en la rotación interna glenohumeral y una reducción significativa
del dolor de hombro tanto a los 3 meses como a los 6 meses post programa de
control motor escapular. No reportan cambios significativos de la diskinesis
escapular.61
Recientemente, De Mey y cols.62 mostraron que después de 6 semanas de
entrenamiento motor de cintura escapular en deportistas que realizan
lanzamientos por sobre la cabeza con síntomas de pellizcamiento subacromial,
basados en el modelo desarrollado por Cools y cols.58, el cual propone
fortalecer la musculatura inhibida, relajar la musculatura sobre activada y
elongar el tejido blando acortado, una mejoría significativa del reclutamiento de
la musculatura escapular. En este estudio, se registra la actividad EMG de las 3
porciones del trapecio y del serrato anterior, antes y después del programa de
entrenamiento. Uno de los principales hallazgos clínicos fue que la actividad
muscular relativa del trapecio superior durante la elevación del brazo disminuyó
significativamente en comparación con los valores de entrenamiento previo y
en comparación con los otros músculos escapulares. Sin embargo, no reportan
cambios en la diskinesis escapular.62
A pesar del importante número de estudios publicados en relación a la
diskinesis escapular, 20-22, 28-30, 34, 38 no hay reportes clínicos ni estudios
biomecánicos que demuestren cambios duraderos y significativos de la
cinemática escapular en presencia de diskinesis y/o disritmia. Incluso, Kibler y
cols.22 quiénes han estudiado por más de 20 años la diskinesis escapular, han
señalado que “no entienden como, a pesar de restaurarse la performance
muscular de cintura escapular, la diskinesis y/o disritmia escapular persiste”.
Este modelo mecanicista (fortalecer, relajar, y elongar) basado en el concepto
propuesto por Cools y cols. 58y ampliamente desarrollado por Kibler y cols 20-22
no ha reportado cambios en la cinemática escapular tanto en el corto como en
el largo plazo. Por lo tanto, a lo menos debiéramos cuestionarnos el enfoque
del modelo. ¿Por que si no hay evidencia de corrección de la diskinesis se
siguen haciendo los mismos tratamientos? ¿Por que se tratan todas las
diskinesis y disritmias escapulares con ejercicios similares? ¿Por que
disfunciones cinemáticas distintas se tratan con ejercicios similares? ¿No será
que estamos tratando una consecuencia secundaria y no la causa central de la
disfunción escapular? ¿No deberíamos
desarrollar estrategias motoras
correctoras específicas para una condición patológica? Estas son algunas de
las interrogantes que debemos desarrollar en el futuro.
Estudios prospectivos son necesarios para evaluar la efectividad de los
programas de control motor escapular en corregir la cinemática escapular
disfuncional.
Conclusión
El comprender los mecanismos neuromecánicosque pueden generar, mantener
y perpetuar una patrón cinemático escapular alterado nos permitirá poder
desarrollar las estrategias motoras de corrección escapular que favorezcan una
óptima cinemática escapular, interviniendo en la génesis de la disfunción y no
en las consecuencias clínicas, disminuyendo los factores de riego de las
lesiones de hombro.
Es importante considerar que los diferentes tipos de disfunción de la
cinemática escapular están asociados clínicamente a distintas alteraciones
tanto osteokinemáticas como artrokinemáticas, a distintas manifestaciones
clínicas y a diferentes déficits neuromusculares. Esto nos indica que el
tratamiento de la cinemática escapular disfuncional debe ser específico para
cada condición patológica.
Los hallazgos reportados por los estudios biomecánicos y electromiográficos,
así como de observación clínica, son de gran relevancia para el desarrollo de
los programas de rehabilitación de la cinemática escapular disfuncional.
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