Problemas del tratamiento de larga duración con opiáceos

234
REVISIÓN
R e v. Soc. Esp. Dolor
7: 234-252, 2000
Problemas del tratamiento de larga duración con
opiáceos administrados por vía espinal en pacientes
con cáncer avanzado
S. Merc a d a n t e *
Mercadante S. Problems of long-term spinal opioid
treatment in advanced cancer patients. Rev Soc Esp
Dolor 2000; 7: 234-252.
SUMMARY
Epidural and intratecal techniques are well established
techniques in cancer pain. However, several questions remain unresolved. The several problems of long-term spinal
opioid treatment in advance cancer patients were re v i ewed. Indications for the use of spinal opioids include patients treated by systemic opioids with effective pain re l i e f
but with unacceptable side effects, or unseccessful tre a tment with sequential strong opioid drug trials despite escalating doses. There f o re, the previous aggressive tre a t m e n t
with systemic opioids would leave as failures patients with
d i fficult pain syndromes unresponsive to opioids. The choice of external or totally implanted delivery systems is based
on diff e rent clinical considerations. The use of extern a l i z e d
tunneled intrathecal catheters has not been associated with
higher rates of complications and is easier to place and use
at home in debilitated patients late in the course of their
disease. The intrathecal administration has a lower incidence of catheter occlusion, lower malfunctioning rate, lower
dose re q u i rement, and more effective pain control. Due to
the lower daily doses and volumes, intrathecal tre a t m e n t
p roved to be more suitable for treatment at home by a continuous infusion that the epidural treatment. Advantages of
infusion techniques are more evident when using local
*Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos, SAMOT,
Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, Hospital Buccheri
La Ferla, Palermo, Italia
Pain 79 (1999) 1-13
0304-3959/99/$ - see front matter 1999 International Association for
the Study of Pain. Published by Elsevier Science B.V.
PII S0304-3959(98)0011 8 - 3
Traducción supervisada por L.M. To r r e s
anesthetics, since intermittent administration of bupivacaine often results in motor paralysis and hemodynamic instability. Morphine is the opioid of choice. An epidural dose
of 10% of the systemic dose is often used. However, intrathecal administration of opioids and bupivacaine may substantially improve pain relief in patients unresponsive to
high epidural doses of these drugs, Bupivacaine-induced
adverse effects, including sensory deficits, motor complaints, signs of autonomic dysfunction or neurotoxicity have been reported to not occur with bupivacaine doses less
than 30-60 mg per day. Adjuvant drugs may futher improve analgesia. Diff e rent ranges of technical complication rates have been reported in the literature, most of them
being associated with epidural catheters. Subcutaneous
tunneling and fixation of the catheter, bacterial filters, minimum changes of tubings, careful exit site care weekly, site protection and monitoring of any sing of infection to
p revent infection, and training for family under supervision, are recommended. Areas for additional re s e a rch include the use of spinal adjuvants, the ideal spinal morphine-bupivacaine ratio, methods to improve spinal opioid
responsiveness and long-term catheter management with
a p p ropriate home care programs. © 1999 Intern a t i o n a l
Association for the Study of Pain. Published by Elsevier
Science B.V.
Key words: Cancer pain. Epidural. Intrathecal. Opioids.
Local anesthetics. Adjuvants. Complications. Home care .
RESUMEN
El tratamiento del dolor asociado al cáncer re q u i e re
con frecuencia el uso de técnicas epidurales e intratecales,
con respecto a las cuales todavía quedan por resolver algunos problemas. En este artículo se comentan los pro b l emas asociados al tratamiento de larga duración con opiáceos administrados por vía espinal en pacientes con
cáncer avanzado. Dicho tratamiento está indicado en pacientes en los que el tratamiento sistémico con opiáceos
haya conseguido un alivio eficaz del dolor, pero a costa de
54
PROBLEMAS DEL T R ATA M I E N TO DE LARGA DURACIÓN CON OPIÁCEOS
ADMINISTRADOS POR V Í A E S P I N A L EN PACIENTES CON CÁNCER AVA N Z A D O
unos efectos secundarios inaceptables, o en pacientes que
hayan recibido tratamiento sin éxito pese a la administración de opiáceos potentes en dosis crecientes. Por consiguiente, se trata de pacientes con síndromes de dolor
complejos y resistentes a los opiáceos administrados por
vía sistémica. La elección entre sistemas de administración
e x t e rnos o totalmente implantados se basa en una serie de
consideraciones clínicas. El uso de catéteres intratecales
tunelizados externalizados no se ha asociado a tasas más
altas de complicaciones y son más fáciles de insertar y utilizar en el domicilio cuando los pacientes están debilitados
y se encuentran en estadios avanzados de su enferm e d a d .
La administración intratecal se asocia a una menor incidencia de obstrucción del catéter, una menor tasa de fallos
de funcionamiento del catéter, necesidad de dosis menore s
y un control más eficaz del dolor. Debido a las dosis y los
volúmenes diarios que se precisan, la vía intratecal re s u l t ó
más apropiada para el tratamiento a domicilio con infusión continua que la vía epidural. Las ventajas de las técnicas de infusión son más evidentes cuando se utilizan anestésicos locales, puesto que la administración interm i t e n t e
de bupivacaína suele producir parálisis motora e inestabilidad hemodinámica. La morfina es el opiáceo de elección.
La dosis epidural que suele utilizarse es el 10% de la dosis
sistémica. No obstante, la administración intratecal de
opiáceos y bupivacaína puede mejorar considerablemente
el alivio del dolor en pacientes que no responden a dosis
epidurales elevadas de esos fármacos. Se han descrito
efectos adversos con dosis de bupivacaína inferiores a 3060 mg por día, entre ellos déficits sensoriales, pro b l e m a s
l o c o m o t o res, signos de disfunción autonómica y neuro t oxicidad. La administración de fármacos adyuvantes puede
mejorar todavía más la analgesia. Los estudios publicados
en la literatura varían en cuanto a las tasas de complicaciones técnicas, la mayoría de las cuales se asocian al uso
de catéteres epidurales. Se recomienda tunelación subcutánea y fijación del catéter, uso de filtros bacterianos,
cambios mínimos de los tubos, cuidadosas curas semanales del sitio de salida del catéter, protección y vigilancia de
ese sitio para detectar cualquier signo de infección y prevenir infecciones, así como formación de los familiares bajo supervisión. Otras áreas de investigación son el uso de
adyuvantes espinales, la pro p o rción ideal de morf i n a - b u p ivacaína por vía espinal, los métodos para mejorar la re spuesta a los opiáceos administrados por vía espinal y los
tratamientos de larga duración a través de catéteres con
p rogramas adecuados de atención domiciliaria. © 1999
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. Publicado por Elsevier Science B.V.
Palabras clave: Dolor asociado a cáncer. Epidural. Intratecal. Opiáceos. Anestésicos locales. Adyuvantes. Complicaciones. Atención domiciliaria.
55
235
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. INDICACIONES
3. TÉCNICAS Y SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN
4. PROBLEMAS DE CONVERSIÓN
5. ADMINISTRACIÓN INTRATECAL FRENTE A
EPIDURAL
6. INFUSIÓN CONTINUAFRENTE A BOLOS
7. ELECCIÓN DE OPIÁCEOS
8. RESPUESTA A LOS OPIÁCEOS ADMINISTRADOS POR VÍA ESPINAL
8.1. Observaciones clínicas
8.2. Mecanismos del dolor
8.3. Aumento gradual de la dosis
8.4. Comparación con otras vías
8.5. Sustitución de opiáceos sistémicos por opiáceos
espinales
8.6. Rotación de opiáceos administrados por vía espinal
8.7. Función de los metabolitos de la morfina
8.8. Otros factores
9. EFECTOS ADVERSOS DE LOS OPIÁCEOS ADMINISTRADOS POR VÍA ESPINAL
10. COMBINACIÓN DE OPIÁCEOS Y ANESTÉSICOS LOCALES ADMINISTRADOS POR VÍA ESPINAL
11. EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANESTÉSICOS
LOCALES ADMINISTRADOS POR V Í AE S P I N A L
12. ADYUVANTES ESPINALES
13. COMPLICACIONES TÉCNICAS
13.1. Fibrosis
13.2. Infecciones
13.3. Derrame de LCR
13.4. Problemas mecánicos
14. PROBLEMAS EN EL DOMICILIO DEL PACIENTE
15. RECOMENDACIONES
1. INTRODUCCIÓN
Se ha sugerido que casi el 90% de los síndromes
de dolor asociado a cáncer pueden controlarse perfectamente si se aplican las directrices establecidas
por la Organización Mundial de la Salud (1986). Sin
e m b a rgo, pese a aplicar los principios básicos del
uso de analgésicos, algunos pacientes experimentan
importantes efectos secundarios asociados a la administración sistémica de opiáceos. El 10% de los pacientes con dolor asociado a cáncer que no responde
a los analgésicos sigue constituyendo una proporción
excesiva. Por tanto, la administración espinal de
opiáceos está indicada cuando fracasa el tratamiento
sistémico, ya sea porque no se consigue una analge-
236
S. MERCADANTE
sia adecuada o por la aparición de efectos secundarios intolerables. No obstante, las vías intravenosa y
subcutánea pueden proporcionar analgesia en pacientes que no responden al tratamiento oral. La rotación
de opiáceos mejora también el balance entre analgesia y efectos secundarios. Pero antes de recurrir a
técnicas más invasivas tiene que haberse comprobado que esos métodos más simples y económicos no
son suficientes. Sólo una pequeña proporción de pacientes (menos del 2%) con dolor asociado a cáncer
son candidatos para el tratamiento espinal (Hogan y
cols., 1991; Zech y cols., 1995). Esos pacientes probablemente se beneficien de la administración de dosis mucho más pequeñas de morfina, inyectada en el
espacio epidural o por vía intratecal, posiblemente
asociada a anestésicos locales o adyuvantes. Sigue
sin conocerse la incidencia de dolor que requiere
analgesia espinal, puesto que rara vez se indica el tamaño del grupo a partir del cual se seleccionan los
pacientes para la analgesia epidural, y la administración espinal de opiáceos suele comenzar antes de que
se optimice el tratamiento sistémico con opiáceos.
Los opiáceos administrados por vía espinal ejercen
sus efectos analgésicos porque disminuyen la liberación de neurotransmisores a nivel presináptico e hiperpolarizan la membrana de las neuronas del asta
dorsal a nivel postsináptico (Dickenson, 1991). Los
opiáceos tienen un efecto diferente, reduciendo la actividad neuronal del asta dorsal provocada por la estimulación de las fibras C más que la actividad provocada por la estimulación de las fibras A D
(Brennum y cols., 1993).
La selectividad de los receptores de opiáceos espinales produce analgesia sin los efectos secundarios
asociados a la anestesia espinal (bloqueo motor, sensorial o simpático).
No obstante, existen todavía una serie de problemas sin resolver con relación a los opiáceos administrados por vía espinal. Antes de tomar la decisión de
instaurar un tratamiento así, tienen que considerarse
los siguientes aspectos: a) si el dolor del paciente
puede controlarse con métodos más sencillos y la
probabilidad de que este método de administración
sea más eficaz que el tratamiento actual; b) qué opiáceos pueden utilizarse; c) qué fármacos pueden mejorar la analgesia espinal; d) efectos adversos de los
fármacos administrados por vía espinal; e) qué tipos
y modalidades de administración espinal son preferibles; f) complicaciones del tratamiento de larga duración con opiáceos administrados por vía espinal; g)
si la administración de opiáceos por vía espinal impide que el paciente sea dado de alta cuando ese es su
deseo.
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 4, Mayo 2000
2. INDICACIONES
No está claro en qué momento del tratamiento debe iniciarse la administración de opiáceos por vía espinal y qué pacientes son los candidatos ideales. No
puede recomendarse el uso indiscriminado de esta
modalidad. En algunos casos su uso está, de hecho,
contraindicado (Mercadante y cols., 1997). Según la
opinión predominante y más aceptada en el campo
del dolor asociado a cáncer, las indicaciones para la
administración espinal de opiáceos incluyen a pacientes en los que el tratamiento sistémico con opiáceos ha conseguido un alivio eficaz del dolor, pero a
costa de unos efectos secundarios inaceptables, o pacientes que han recibido tratamiento sin éxito pese a
la administración de opiáceos potentes en dosis crecientes (Krames, 1993). Antes de iniciar el tratamiento, el paciente debe someterse a una exploración
neurológica, que se repetirá con frecuencia durante
el tratamiento para detectar y distinguir la aparición
de problemas neurológicos (véase más arriba).
3. TÉCNICAS Y SISTEMAS DE
ADMINISTRACIÓN
Con independencia del sitio de implantación, el catéter debe colocarse con su extremo lo más cerca posible del dermatoma que origina el dolor, si bien los
agentes menos liposolubles, como la morfina, pueden
propagarse en dirección rostral, ampliando así la zona
de anestesia (Follett y cols., 1992). El catéter debe
anclarse en el ligamento supraespinal para evitar su
desplazamiento. El resto del catéter se curva ligeramente y se tuneliza subcutáneamente hasta la pared
abdominal anterior, conectándose a las bombas de infusión implantables, a un puerto en un bolsillo subcutáneo preparado para tal fin o, después de emerger en
la línea axilar, a una conexión externa sencilla, dependiendo del sistema de administración utilizado.
Los extremos del catéter deben fijarse firmemente a
la piel con puntos de estrella. Siempre tiene que utilizarse un filtro Millipore. La elección de sistemas de
administración externos o totalmente implantados se
basa en consideraciones clínicas, como la esperanza
de vida o la experiencia del médico, y los costes
(Krames, 1993; de Jong y Kanse, 1994). Un catéter
percutáneo sencillo no será suficiente en pacientes
que se mantengan activos. La administración profiláctica de antibióticos debería prevenir las infecciones del catéter. No obstante, pese a haber introducido
esa medida en los protocolos, las tasas de infección se
han mantenido invariables (de Jong y Kanse, 1994).
56
PROBLEMAS DEL T R ATA M I E N TO DE LARGA DURACIÓN CON OPIÁCEOS
ADMINISTRADOS POR V Í A E S P I N A L EN PACIENTES CON CÁNCER AVA N Z A D O
Exclusivamente desde la perspectiva del análisis
de costes, el tratamiento de los pacientes durante
más de tres meses con un sistema de administración
que pueda regularse e implantarse por un medio no
invasivo ahorra costes frente al sistema exteriorizado
provisto de una bomba externa (Bedder y cols.,
1991). Sin embargo, el beneficio potencial no está
claro, por lo que se recomienda realizar ensayos terapéuticos para determinar la respuesta potencial a los
opiáceos administrados por vía espinal a través de un
catéter percutáneo normal antes de utilizar sistemas
espinales implantables. Los catéteres Du Pen y SKY,
que son una adaptación de la tecnología del catéter
de Broviac con un sistema de catéter de silicona-caucho de tres piezas, se han diseñado para evitar problemas y han demostrado ser fiables para los tratamientos espinales de larga duración, disminuyendo
la incidencia de problemas mecánicos, como retorcimiento del tubo, rigidez, descolocación, infección y
obstrucción (Yue y cols., 1991). Con todo, el uso de
un manguito de Dacron para evitar el desplazamiento
y la infección del catéter, no mejoró la tasa de infección (Du Pen y cols., 1990).
La implantación de puertos de inyección evitó el
desplazamiento del catéter y redujo a la mitad la
incidencia de infecciones, indexadas a catéter- d í a s ,
en el grupo con el puerto de inyección frente al
grupo subcutáneo (de Jong y Kanse, 1994). El tratamiento espinal de larga duración con morfina administrada a través de un puerto implantado se asoció a una menor incidencia de complicaciones en
pacientes con dolor asociado a cáncer, y permitió a
los pacientes ser atendidos por sus familiares en
sus respectivos domicilios, aunque bajo supervisión, ya que siempre existe la posibilidad de que se
produzcan algunas complicaciones que requieran
una rápida intervención (Plummer y cols., 1991).
No obstante, las fugas y la obstrucción del catéter
ocurrieron con más frecuencia en el grupo con el
puerto de inyección. Por otra parte, los sistemas
implantables son más costosos, son de un solo uso
y su inserción exige un procedimiento más complicado.
Existen sistemas que van desde jeringas impulsoras provistas en ocasiones de un sencillo sistema de
administración basado en la demanda, hasta dispositivos programables más costosos que contienen reservorios de plástico recambiables. Por medio de una
aguja especial que se inserta en la piel, los sistemas
externos pueden conectarse a un sistema con un
puerto implantado subcutáneamente.
Existe un sistema sencillo que no requiere implantación y que resulta más fácil de colocar y utilizar en
57
237
el domicilio del paciente cuando éste está debilitado
y en un estado avanzado de su enfermedad. Los pacientes con una esperanza de vida limitada se beneficiarían de la técnica menos invasiva del catéter percutáneo (Mercadante, 1994).
Los dispositivos de tipo balón son desechables y
deben reponerse con frecuencia. La velocidad de infusión es constante y cada vez que varía la dosis se
necesita una unidad nueva. Las altas concentraciones
de fármacos pueden aumentar la viscosidad y luego
el flujo. Las fluctuaciones de la temperatura ambiente pueden también influir en la velocidad de infusión.
4. PROBLEMAS DE CONVERSIÓN
No existe consenso sobre el método más adecuado
para realizar la conversión equianalgésica de morfina
sistémica a epidural. Puede utilizarse una dosis de
partida de aproximadamente el 10% de la dosis oral
del opiáceo para su administración epidural, y luego
ajustarla en función del efecto. En 146 pacientes oncológicos consecutivos remitidos al hospital, la dosis
diaria equivalente de morfina oral antes del tratamiento con morfina epidural fue de 164 mg, siendo
la dosis de partida diaria media y máxima por vía
epidural de 18 mg (en torno al 10%) y 69 mg, respectivamente, con un incremento del 5,1% por día (Samuelsson y cols., 1995). No obstante, en algunos casos el aumento gradual de la dosis puede continuar
durante días antes de conseguir una dosis óptima
(van Dongen y cols., 1993).
Se han propuesto unas tablas de conversión. Si el
paciente está tomando otros opiáceos, se necesita
una conversión a morfina intramuscular. Para la vía
epidural se utiliza el 10% de la dosis intramuscular.
La dosis intratecal necesaria es unas 10 veces inferior a la dosis epidural de morfina. El 50% de la dosis elegida se administra por vía sistémica y luego se
va reduciendo lentamente un 20% cada día para evitar los posibles síntomas de abstinencia (Krames,
1993).
Se ha desarrollado una herramienta de conversión
que tiene en cuenta la intensidad del dolor, la edad,
la dosis previa intravenosa de morfina y la presencia
de dolor neuropático. Esa herramienta se ha sugerido
para calcular la dosis de partida y evitar ajustes prolongados de la dosis que pueden provocar un sufrimiento innecesario en el paciente. Para conseguir la
dosis epidural ideal suelen necesitarse varios ajustes
(Du Pen y Williams, 1994). Cuando se realizó la conversión de la vía epidural a la intratecal, ese cambio
238
S. MERCADANTE
se asoció generalmente a una reducción de entre 5 y
10 veces de la dosis necesaria de morfina (Gourlay y
cols., 1991).
5. ADMINISTRACIÓN INTRATECAL FRENTE
A EPIDURAL
La administración epidural se considera más segura, puesto que la dura actúa como una barrera eficaz
contra la propagación de infecciones al espacio subaracnoide y existe menos riesgo de neurotoxicidad.
No obstante, se han referido tasas similares de infección por vía intratecal o epidural. Además, estudios
comparativos recientes han demostrado que en el tratamiento de larga duración, la administración de
morfina por vía intratecal puede conseguir un alivio
del dolor más eficaz con dosis menores de morfina y
menos efectos secundarios que la administración por
vía epidural (Gesten y cols., 1997). Todos los opiáceo s
analizados fueron eficaces cuando se administraron
por vía intratecal, medida dicha eficacia por su capacidad de inhibir la nocicepción ante estímulos de alta
y baja intensidad (Abram y cols., 1997).
Se estudió la incidencia de complicaciones técnicas en los tratamientos de larga duración con morfina
espinal administrada por vía intratecal o epidural. Se
observó una diferencia significativa en la incidencia
de complicaciones entre el grupo epidural (8%) y el
grupo intratecal (25%) durante los primeros 20 días
de tratamiento. No obstante, durante el resto del tratamiento, la tasa de complicaciones aumentó al 55%
en el grupo epidural y se redujo al 5% en el grupo intratecal. La complicación más frecuente en el grupo
epidural fue la obstrucción y el desplazamiento del
catéter (50%) después de los primeros 20 días, mientras que el derrame de líquido cefalorraquídeo fue la
complicación más habitual en el grupo intratecal durante los primeros 20 días de tratamiento. Estos datos indican que la vía intratecal es preferible para un
tratamiento prolongado (Crul y Delhaas, 1991).
La vía subaracnoide ofrece una serie de ventajas,
como la menor incidencia de obstrucción del catéter,
la menor tasa de fallos en el funcionamiento, las menores dosis que se precisan, con la consiguiente disminución de los efectos secundarios y el control más
eficaz del dolor (Krames y cols., 1985; Abram, 1993;
van Dongen y cols., 1993). Después de la administración prolongada de morfina epidural, puede aparecer
fibrosis alrededor del catéter, con la consiguiente encapsulación, dolor en el punto de inyección y falta de
eficacia. En ninguno de los casos se produjo una
r eacción contra el catéter de nylon dentro de su espa-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 4, Mayo 2000
cio subaracnoide (Sjoberg y cols., 1992).
La presencia de metástasis epidurales se asoció a
complicaciones en la inserción del catéter. Este tipo
de metástasis, que invaden las raíces nerviosas y producen fibrosis reactiva, puede dificultar la propagación de los opiáceos hasta las raíces nerviosas y la
médula espinal y aumentar la intensidad de la estimulación nociceptiva, reduciendo así la eficacia del
tratamiento intraespinal. La administración epidural
puede verse afectada con más frecuencia que la intratecal, debido a la mayor prevalencia de metástasis
epidurales (Appelgren y cols., 1997).
Como consecuencia de las dosis y volúmenes diarios más bajos que precisa la vía intratecal, esta modalidad resulta más adecuada para el tratamiento domiciliario con infusión continua que la vía epidural
(Nitescu y cols., 1990). Esta ventaja es importante
cuando se considera el número de veces que tiene que
recargarse la bomba para mantener la analgesia, puesto que incluso los sistemas de menor capacidad permiten periodos prolongados entre sucesivas recargas.
La administración intratecal de opiáceos y bupivacaína puede mejorar considerablemente el alivio del
dolor en pacientes que no responden a altas dosis de
estos fármacos por vía epidural. En muchas ocasiones
se sustituye la vía epidural por la intratecal, sobre todo cuando los altos requisitos de morfina sobrepasan
el nivel máximo que la bomba puede administrar
(Gourlay y cols., 1991). En pacientes gravemente discapacitados, es difícil justificar la sustitución de la
vía epidural por la intratecal después del fracaso de la
primera, puesto que son procedimientos muy estresantes que deben evitarse en la medida de lo posible,
sobre todo en pacientes con cáncer avanzado que disponen, en general, de poco tiempo para probar diferentes vías de administración espinal.
6. INFUSIÓN CONTINUA FRENTE A BOLOS
No se ha podido demostrar la existencia de diferencias significativas en la intensidad del dolor, el
alivio del dolor, la evaluación del nivel de satisfacción o la función neuropsicológica entre la administración continua y la administración en bolos. No
obstante, cuando los pacientes recibieron dosis repetidas en bolos se observó una escalada de la dosis
significativamente mayor (Gourlay y cols., 1991). La
calidad de la analgesia parece ser mejor con la infusión continua que con bolos intermitentes de morfina. La morfina epidural administrada de forma intermitente en grandes volúmenes puede alcanzar
concentraciones más altas en el líquido cefalorraquí58
PROBLEMAS DEL T R ATA M I E N TO DE LARGA DURACIÓN CON OPIÁCEOS
ADMINISTRADOS POR V Í A E S P I N A L EN PACIENTES CON CÁNCER AVA N Z A D O
deo (LCR) cisternal que la misma dosis en un volumen más pequeño. Para garantizar la máxima seguridad de la administración epidural de opiáceos, es
preferible la infusión continua una vez que se administra la dosis de ataque eficaz más pequeña posible
en el menor volumen efectivo y se ajusta el nivel de
la dosis dependiendo de las necesidades del paciente
(Chrubasik y cols., 1993). La administración de
opiáceos hidrofílicos mediante infusión continua
produce un efecto analgésico espinal selectivo con
escasa incidencia de efectos secundarios y un mayor
beneficio (de Leon-Casasola y Lema, 1996). Las
ventajas prácticas de la administración continua de
morfina epidural son evidentes para el tratamiento de
pacientes cuyo seguimiento tiene que realizarse en el
entorno domiciliario (Ohlsson y cols., 1992; Devulder y cols., 1994).
La infusión continua consigue un nivel constante
del fármaco y, por tanto, una ocupación estable de
los receptores. Basándose en esta observación, la exposición periódica a opiáceos administrados en bolos
sería una alternativa más racional para evitar la aparición de tolerancia al permitir que se reviertan los
cambios funcionales dependientes del tiempo. No
obstante, una ocupación inadecuada de los receptores
opiáceos, con una ocupación aguda de receptores activados-desactivados, puede ocasionar un dolor repentino o la aparición de procesos que favorezcan la
liberación de glutamato espinal, contribuyendo así a
una mayor pérdida funcional de los receptores opiáceos (Ibuki y cols., 1997). Es probable que aquí participen diferentes mecanismos, sin que todavía hayan
podido extraerse conclusiones definitivas.
Las ventajas de las técnicas de infusión se hacen
más evidentes cuando se utilizan anestésicos locales,
porque la administración intermitente de bupivacaína
suele causar parálisis motora e inestabilidad hemodinámica. Cuando se utilizan mezclas intratecales de
bupivacaína-morfina, las dosis en bolos de más de
1,25 mg de bupivacaína constituyen el límite máximo por encima del cual puede aparecer parestesia.
Con la infusión intratecal de hasta 3 mg.h -1 de bupivacaína, la mayoría de los pacientes no sufrieron parestesia (Sjoberg y cols., 1994). Este efecto disminuye con la infusión continua (Mercadante, 1994).
La analgesia controlada por el paciente es otra alternativa terapéutica para algunos pacientes con dolor asociado a cáncer. Una bomba de infusión puede
administrar pequeñas cantidades de opiáceos, ya sea
de forma continua o en bolos, según la demanda del
paciente. El consumo de opiáceos es casi un 30%
menor que cuando se utilizan unos niveles basales
constantes (Chrubasik y cols., 1992). Aunque mu59
239
chas de esas bombas son lo suficientemente pequeñas como para que el paciente pueda caminar, son
más complicadas que las bombas continuas.
7. ELECCIÓN DE OPIÁCEOS
Los agentes hidrofílicos, como la morfina, proporcionan un suministro más largo a la médula espinal
y, en consecuencia, una analgesia de aparición más
lenta pero más larga con la administración de una dosis única. La migración rostral de la morfina es dependiente de la dosis y sigue una evolución previsible, mientras que los opiáceos lipofílicos exhiben
una migración rostral menos previsible. La morfina
intratecal puede aliviar el dolor incluso en pacientes
con altos niveles dermatomales de dolor (Follett y
cols., 1992). La aparición de la analgesia es mucho
más rápida con los opiáceos altamente lipofílicos,
como la meperidina, el fentanilo y el sufentanilo. No
obstante, esta ventaja es irrelevante en el contexto
del tratamiento del dolor asociado a cáncer. Las dosis de los opiáceos intratecales están inversamente
relacionadas con su lipofilicidad. Si bien la morfina
epidural es unas 5-10 veces más potente que la morfina intravenosa, las dosis epidurales de opiáceos lipofílicos son sólo unas dos veces más potentes que
los mismos fármacos administrados por vía intravenosa (Chrubasik y cols., 1992). Los opiáceos más lipofílicos se eliminan antes del LCR que la morfina y
se difunden menos en dirección rostral, puesto que
migran más fácilmente al compartimento intravascular que al compartimento subaracnoide, limitando su
acceso al asta dorsal (Dickenson y cols., 1990). La
concentración que alcanza en la médula espinal un
opiáceo administrado por vía epidural es el resultado
del balance entre la permeabilidad vascular y la meníngea, dependiendo en parte de las diferencias en la
liposolubilidad. Además, la presencia de grasa epidural o en el asta dorsal puede contribuir a la unión
inespecífica de agentes lipofílicos, limitando todavía
más el acceso a los receptores. Por tanto, gran parte
de la analgesia que se consigue con la inyección extradural podría deberse a una absorción sistémica.
La comparación entre la dosis total de fentanilo
necesaria para conseguir un alivio eficaz del dolor y
unas concentraciones plasmáticas equivalentes en el
entorno postoperatorio, ha sugerido que la administración epidural de fentanilo ofrece pocas ventajas
frente a su infusión intravenosa, puesto que ese
agente ejerce su efecto analgésico principalmente
por absorción sistémica (Ellis y cols., 1990; Glass y
cols., 1992; Sandler y cols., 1992).
240
S. MERCADANTE
La buprenorfina parece tener propiedades agonistas o antagonistas parciales. Bajas dosis de buprenorfina podrían facilitar la nocicepción revertida con dosis más altas, probablemente debido a un
efecto sistémico. Al contrario que otros opiáceos,
la buprenorfina carece de selectividad en la respuesta provocada de las fibras C. Según estas observaciones, no se recomendaría la administración
de buprenorfina por vía espinal (Dickenson y cols.,
1990).
La liposolubilidad de la hidromorfona es intermedia entre la morfina y el fentanilo. Por tanto, la hidromorfona parece tener un efecto más rápido y más
corto que la morfina. Su administración epidural no
parece asociarse a una mayor analgesia comparado
con la vía intravenosa en el entorno postoperatorio
(de Leon-Casasola y Lema, 1996).
La necesidad de altas dosis de metadona, la elevada incidencia de efectos adversos graves y la calidad
inferior de la analgesia comparado con la morfina,
hace que este agente no se recomiende para su administración por vía espinal (Jacobson y cols., 1989).
Pese a una equipotencia sistémica similar, la metadona intratecal es aproximadamente 18 veces menos
potente que la morfina intratecal (Dickenson y cols.,
1990).
La analgesia fue ligeramente mayor y más prolongada con la administración epidural de alfentanilo que con su administración intravenosa. No obstante, los perfiles de las concentraciones
plasmáticas de alfentanilo fueron casi idénticos con
la administración epidural que con la intravenosa.
La analgesia selectiva de las extremidades inferiores fuera menor de la esperada si el alfentanilo epidural pudiera restringirse a los segmentos espinales
que corresponden a los dermatomas lumbares. Por
tanto, la redistribución sistémica desde el espacio
epidural explicaría la mayoría, aunque no toda, la
analgesia, y la administración epidural de alfentanilo ofrecería pocas ventajas clínicas frente a la ruta
intravenosa (Camu y debucquoy,1991; Coda y cols.,
1995).
Tras su administración epidural, la concentración
de meperidina en el LCR se redujo a la cuarta parte
de la correspondiente concentración de morfina y se
eliminó más rápidamente que la morfina del LCR,
puesto que alcanzó su concentración máxima cuatro
veces antes que la morfina, si bien la cantidad de fármaco que alcanzó el LCR fue similar en los dos casos (cerca del 4% de la dosis inyectada por vía epidural). Después de la administración intratecal, la
meperidina tendió a desaparecer más rápidamente
del LCR que la morfina (Sjostrom y cols., 1987). La
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 4, Mayo 2000
meperidina exhibió cierta acción anestésica no dependiente de la activación de los receptores opiáceos
( J a ffe y Rowe, 1996). Esta observación es interesante teniendo en cuenta el uso generalizado y creciente
de anestésicos locales espinales como adyuvantes de
la analgesia opiácea espinal.
La cantidad de analgesia y las concentraciones
plasmáticas de sulfentanilo son similares tanto después de su administración intravenosa como epidural. No se observó ninguna ventaja clínica de la vía
epidural torácica frente a la lumbar en pacientes con
dolor asociado a toracotomía (Geller y cols., 1993;
Miguel y cols., 1994).
Teniendo en cuenta esas observaciones, puede
afirmarse que no existen evidencias de una mayor
calidad de la analgesia con la administración espinal
de cualquier opiáceo lipofílico siempre y cuando la
dosis epidural eficaz sea muy parecida a la dosis sistémica. La administración espinal de morfina ofrece
más ventajas en términos de reducción de dosis que
la administración epidural de cualquier otro opiáceo. No obstante, cuando los pacientes son incapaces de tolerar la morfina, se utilizan otros opiáceos
más liposolubles. Algunos agentes lipofílicos, como
el sulfentanilo, pueden conseguir un efecto máximo
con la ocupación de un menor número de receptores
de opiáceos espinales. Por tanto, el sulfentanilo puede ser más eficaz cuando se administra por vía intraespinal en pacientes que toleran los opiáceos, pero
que no responden a altas dosis de bupivacaína o
morfina por vía epidural (de Leon-Casasola y Lema,
1994). Debido a la menor duración de su acción, estos agentes deben administrarse mediante infusión
continua.
8. RESPUESTAA LOS OPIÁCEOS
ADMINISTRADOS POR VÍA ESPINAL
8.1. Observaciones clínicas
El grado de analgesia que se obtiene con la administración espinal de opiáceos para el tratamiento del dolor asociado a cáncer es bastante variable. La mayoría de los pacientes experimentan
un alivio del dolor del 50-60% y requieren la administración de otros analgésicos por vía sistémica (Krames y cols., 1985). Estudios sobre tratamientos opiáceos por vía epidural e intratecal
(1016 y 283 pacientes, respectivamente) indican
una elevada tasa de fracasos, en torno al 30% (Chr ubasik y cols., 1992).
60
PROBLEMAS DEL T R ATA M I E N TO DE LARGA DURACIÓN CON OPIÁCEOS
ADMINISTRADOS POR V Í A E S P I N A L EN PACIENTES CON CÁNCER AVA N Z A D O
8.2. Mecanismos del dolor
El origen de los impulsos nociceptivos y su evolución en el tiempo podrían tener una gran importancia
para la respuesta analgésica a los opiáceos administrados por vía espinal. Los diferentes efectos somatosensoriales de la morfina epidural parecer ser dependientes del tipo de fibras aferentes activadas, así
como de la duración y la intensidad del estímulo. Los
estímulos de corta duración se ven menos contrarrestados por la morfina espinal que los estímulos de larga duración (Brennum y cols., 1993). Los mensajes
dolorosos pueden transmitirse a través de diferentes
fibras aferentes, posiblemente utilizando diferentes
codificadores químicos y terminando en diferentes
láminas del asta dorsal (Samuelsson y Hedner,
1991).
La ausencia de efecto debido al carácter del síndrome doloroso fue la principal razón de la interrupción del tratamiento epidural con opiáceos en
27 de 146 pacientes (18%). En 24 pacientes se observaron complicaciones relacionadas con el fármaco (16%) (Samuelsson y cols., 1995). El dolor neuropático es a veces menos sensible a los opiáceos
sistémicos o requiere dosis más altas (Portenoy y
cols., 1990), siendo su tratamiento igual de difícil
con opiáceos espinales. Mientras que la morfina administrada por vía espinal consigue una mayor respuesta en pacientes con dolor visceral y somático
continuo, dicha respuesta es peor en los casos de
dolor neuropático, dolor visceral por distensión intestinal, dolor incidental al realizar un movimiento
y dolor asociado a ulceración cutánea (Arner y A rn e r, 1985; Samuelsson y cols., 1987; Erdine y A l d em i r, 1991; Samuelsson y cols., 1995). Los signos
clínicos evidentes de depresión mental y dolor neuropático se asociaron a una mala respuesta al tratamiento intratecal combinado con morfina y bupivacaína (van Dongen y cols., 1993). El dolor
neuropático estuvo desproporcionadamente representado en el grupo de pacientes que no respondieron a la morfina epidural o que necesitaron dosis
más altas de morfina (Hogan y cols., 1991; Ohlsson
y cols., 1992; Paice y cols., 1996).
8.3. Aumento gradual de la dosis
Existe una gran variación en las dosis que requiere
cada paciente. La tolerancia a los opiáceos sistémicos es un importante factor que contribuye a la amplia variación de la dosis de partida, así como de la
dosis máxima. Con todo, no existe una clara tenden61
241
cia a un aumento gradual de la dosis con el tiempo,
puesto que dicho aumento está sólo débilmente correlacionado con la duración del tratamiento (Plummer y cols., 1991). Como ocurre con la administración oral, la progresión de la enfermedad es el
principal factor que influye en el aumento de la dosis
de opiáceos por vía espinal (Follett y cols., 1992). Se
ha referido una dosis intratecal de 5 mg al día una semana después de iniciar el tratamiento espinal (Paice
y cols., 1996). La escalada de la dosis de morfina por
vía epidural fue de casi un 5% al día, con una dosis
inicial media de 18 mg (6-120 mg) y una dosis media
al final del tratamiento de 69 mg (2-540 mg) (Samuelsson y cols., 1995). El aumento de la dosis fue
más rápido con infusión continua que con bolos
intermitentes, probablemente debido a la tolerancia
provocada por la ocupación continua de los receptores espinales (Gourlay y cols., 1991).
8.4. Comparación con otras vías
La administración de opiáceos por vía epidural se
ha comparado con otras formas menos invasivas de
analgesia. La morfina administrada por vía oral parece conseguir el mismo control del dolor que la morfina por vía epidural en pacientes con afectación del
plexo, si bien se observaron menos efectos secundarios con los opiáceos epidurales y una menor frecuencia de problemas técnicos (Vainio y Tigerstedt, 1988).
Tampoco se observaron diferencias entre la duración
de la reacción continua y la intensidad del dolor en
los enfermos de cáncer que recibieron tratamiento de
l a rga duración con opiáceos por vía oral frente a la
vía epidural. Las ventajas de la administración epidural no están muy claras (Sjogren y Banning, 1989).
En un estudio randomizado, doble ciego y transversal, la administración cutánea y epidural de morfina consiguió la misma eficacia, con una proporción
equianalgésica de más de 3:1 (372 y 106 mg, respectivamente). Los valores de la escala análoga visual
( VAS) tendieron a ser inferiores con la administración subcutánea que con la epidural. La incidencia
global de efectos adversos fue aproximadamente
igual con ambos tratamientos y menor con los tratamientos orales previos. La metabolización más lenta
de la morfina administrada por vía parenteral podría
explicar la existencia de menos efectos adversos que
por vía oral. Así pues, no se observa ninguna ventaja
significativa de la administración de morfina por vía
epidural frente a la vía subcutánea, ni en términos de
eficacia ni en términos de efectos adversos (Kalso y
cols., 1996).
242
S. MERCADANTE
8.5. Sustitución de opiáceos sistémicos por
opiáceos espinales
Muchos pacientes que no consiguen aliviar su dolor
con opiáceos administrados por vía sistémica tampoco
lo consiguen con opiáceos por vía epidural o intratecal.
Después del fracaso del tratamiento sistémico con opiáceos, la administración de morfina por vía epidural fue
eficaz sólo en el 37% de 16 pacientes, la mayoría de los
cuales presentaban dolor somático intermitente y necesitaron bupivacaína epidural para producir analgesia
(Hogan y cols., 1991). Cuando se administra un tratamiento apropiado, los pacientes con dolor intenso suelen terminar casi siempre con altas dosis de opiáceos.
El tratamiento agresivo previo con opiáceos administrados por vía sistémica terminaría por hacer insensibles a los pacientes frente a los opiáceos. No obstante,
en otros pacientes se ha referido una elevada eficacia
de los opiáceos administrados por vía espinal pese a no
haber conseguido un control adecuado del dolor con
opiáceos orales (Plummer y cols., 1991), si bien la intensidad del tratamiento sistémico previo con opiáceos
no se indicó. Posiblemente el tratamiento con opiáceos
orales se abandonó con dosis submáximas (Hogan y
cols., 1992). Así pues, existe una cierta tendencia a que
las tasas de eficacia de la morfina epidural estén inversamente relacionadas con las dosis previas de opiáceos
sistémicos, un hecho que podría deberse a la existencia
de tolerancia cruzada y que pondría de manifiesto un
sesgo en la selección de pacientes y la necesidad de realizar estudios controlados.
Pese a todo, no ha podido demostrarse la existencia
de una tolerancia analgésica cruzada a la morfina epidural (Pfeifer y cols., 1989), en ocasiones aparente,
puesto que los pacientes no siempre responden a los
opiáceos, cualquiera que sea la vía de administración
(Hogan y cols., 1991). Diferentes mecanismos median
la tolerancia cruzada para los efectos analgésicos y
respiratorios de la morfina. El grado de tolerancia cruzada entre dos vías de administración diferentes depende de las dosis del tratamiento previo, la duración
de dicho tratamiento y la cantidad de agonista presentado al receptor por la nueva vía de administración.
Finalmente, la selectividad de los agonistas parece tener una importante influencia en la aparición de tolerancia (de Leon-Casasola y Lema, 1994).
8.6. Rotación de opiáceos administrados por v í a
espinal
Se han descrito casos de hiperalgesia y mioclono
en pacientes que habían recibido altas dosis intraes-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 4, Mayo 2000
pinales de morfina, probablemente debido al efecto
de desinhibición de los sistemas de control glicinérgicos y GABAérgicos que produce la morfina o sus
metabolistos en la médula espinal (Parkinson y cols.,
1990; de Conno y cols., 1991). En esas circunstancias es preferible recurrir a otros analgésicos. Diecinueve de 27 pacientes que no respondieron a la morfina epidural se beneficiaron de la rotación entre
opiáceos epidurales, buprenorfina y metadona (Samuelsson y cols., 1995).
La mayor eficacia intrínseca del sufentanilo parece deberse a su capacidad de ejercer el mismo efecto
analgésico que la morfina con un menor índice de
ocupación fraccionada de los receptores. Por consiguiente, la potencia del sufentanilo tiende a aumentar al aparecer tolerancia, haciendo que el sulfentanilo sea un analgésico opiáceo más eficaz en presencia
de tolerancia. Con el uso de altas dosis de opiáceos
por vía intraespinal, el coste de conseguir una analgesia adecuada fue menor cuando el sulfentanilo se
utilizó en el postoperatorio de pacientes tolerantes
que necesitaban altas dosis de opiáceos (de Leon-Casasola y Lema, 1994). El factor de conversión de sufentanilo-morfina por vía epidural es de 1:100, menor que el factor de conversión de s u f e n t a n i l o - m o r f i n a
por vía intravenosa de 1:1000, como resultado de la
excesiva partición de los opiáceos liposolubles en la
grasa epidural y su absorción sistémica. La tolerancia al fármaco podría también influir en esos factores. No obstante, en los tratamientos epidurales de
l a rga duración, el factor de conversión calculado para sufentanilo/morfina podría acercarse más a 1:400
que a 1:100. El precio es similar al de la solución
concentrada de morfina sin conservantes que se vende en el mercado, pero es más caro que el de la morfina sin conservantes que prepara la farmacia de un
hospital (1:40). Por consiguiente, los opiáceos más
caros, como el sufentanilo, no deben utilizarse hasta
haber realizar un intento adecuado con morfina
(Manfredi y cols., 1997).
8.7. Función de los metabolitos de la morfina
La contribución de la morfina plasmática a la respuesta analgésica después de su administración epidural es objeto de debate. Tras la administración epidural de morfina, una cantidad considerable de
metabolitos atraviesan la barrera hematoencefálica.
Puesto que la M3G puede oponerse a las acciones
analgésicas de la morfina, cabría esperar una relación negativa entre la intensidad del dolor y la proporción M3G-morfina en el LCR. Sin embargo, el
62
PROBLEMAS DEL T R ATA M I E N TO DE LARGA DURACIÓN CON OPIÁCEOS
ADMINISTRADOS POR V Í A E S P I N A L EN PACIENTES CON CÁNCER AVA N Z A D O
alivio del color no se correlaciona con las concentraciones de M3G en el LCR ni con la proporción de
M3G:morfina (Samuelsson y cols., 1987; Samuelsson y cols., 1993).
8.8. Otros factore s
La progresión creciente del tumor, los factores
psicológicos y la aparición de pseudotolerancia debido al engrosamiento de la dura que impide la transfusión transdural, pueden disminuir también el efecto
analgésico. Las metástasis epidurales que producen
estenosis del canal espinal pueden causar dolor resistente asociado a cáncer e influir en la eficacia y
las tasas de complicaciones del tratamiento intraespinal. En aproximadamente el 70% de los pacientes
con dolor refractario al tratamiento intratecal se encontraron metástasis epidurales. Se han referido dosis diarias más altas de opiáceos y bupivacaína por
vía intratecal, tasas más altas de dolor radicular en el
lugar de la inyección, mala distribución de la analgesia y menor incidencia de dolor de cabeza, en comparación con los pacientes sin metástasis epidurales ni
estenosis del canal espinal (Appelgren y cols., 1997).
Otro factor que parece contribuir a la escalada de la
dosis es una fuga en el sistema. En un estudio, el 30%
de los pacientes que recibieron tratamiento intratecal
con morfina sufrieron episodios pasajeros causados
por un funcionamiento incorrecto del catéter (Bloomfield y cols., 1995). Los pacientes deberían someterse a una evaluación para asegurar que la inyeccion se
realiza en el espacio elegido (Plummer y cols., 1991).
Los tratamientos intratecales de larga duración con
soluciones que contienen altas dosis de morfina, con o
sin conservantes, pueden reducir el pH del LCR. Ese
hecho podría explicar la menor eficacia de la morfina
y los anestésicos locales administrados por vía intratecal, debido a un aumento de la parte ionizada del fármaco disponible. Es posible que se necesite una formulación neutra (Wageman y cols., 1995).
9. EFECTOS ADVERSOS DE LOS OPIÁCEOS
ADMINISTRADOS POR VÍA ESPINAL
No se han descrito cambios histológicos atribuibles a la morfina per se en las autopsias y esos cambios casi siempre estuvieron relacionados con la progresión de la enfermedad subyacente (van Dongen y
cols., 1997). Ni siquiera la adición de conservantes y
antioxidantes produjo cambios neuropatológicos
( S j o b e rg y cols., 1992).
63
243
Si bien la mayoría de los efectos secundarios pueden estar causados por la enfermedad subyacente, las
complicaciones más frecuentes de la administración
epidural y espinal de opiáceos son: ligera sedación,
náuseas persistentes, retención de orina y prurito. La
afectación de dermatomas trigéminos sugiere un origen central del prurito, pero esa reacción adversa rara vez se observa con los tratamientos de larga duración. Los opiáceos administrados por vía espinal
parecen inhibir el reflejo de micción más que los
opiáceos administrados por vía sistémica. Ese hecho
se debe probablemente a la depresión de las neuronas
pregangliónicas en el núcleo parasimpático del sacro, con la consiguiente disminución de la actividad
del nervio pélvico y una activación colinérgica insuficiente del músculo liso de la vejiga. La transmisión
de actividad aferente desde la vejiga se altera debido
a la activación de los receptores opiáceos en los terminales nerviosos aferentes primarios (Durant y
Yaksh, 1988).
Se ha demostrado que la administración de altas
dosis de morfina por vía espinal junto con los cambios patológicos que se producen en la médula espinal, son factores de riesgo para el mioclono y el síndrome espasmódico espinal (Kloke y cols., 1994). Se
ha sugerido que la morfina, cuando se infunde por
vía intratecal, queda atrapada por debajo de un bloqueo espinal provocado por el crecimiento tumoral,
originando un aumento de las concentraciones locales de morfina en el LCR hasta niveles tóxicos, lo
que provoca contracciones musculares semejantes a
espasmos en las extremidades inferiores (Crul,
1997). La sustitución de morfina espinal por morfina
sistémica o la reducción de las dosis espinales consiguieron la completa remisión de este trastorno neurom u s c u l a r. Como explicación de este fenómeno se ha
sugerido un desequilibrio entre la actividad de los receptores de opiáceos espinales y centrales y los efectos tóxicos de la morfina en la médula espinal (Kloke
y cols., 1994). Se ha propuesto que la morfina o sus
metabolitos actúan también sobre receptores no opiáceos a través de una acción antiglicinérgica, disminuyendo la inhibición postsináptica en la médula espinal. Puesto que los pacientes desarrollan paresia y
parálisis en sus extremidades, algunos autores han
especulado que los espasmos mioclónicos se deben a
la propagación intraespinal del tumor (Krames y
cols., 1985). La hiperalgesia y el mioclono pueden
tratarse sustituyendo la administración de morfina
espinal por otro opiáceo.
El riesgo de depresión respiratoria es despreciable en pacientes que abandonan los opiáceos sistémicos. No obstante, en algunos casos debe conside-
244
S. MERCADANTE
rarse la administración concomitante de otras sustancias depresoras del SNC, entre ellas opiáceos
sistémicos.
10. COMBINACIÓN DE OPIÁCEOS Y
ANESTÉSICOS LOCALES
ADMINISTRADOS POR VÍA ESPINAL
Como ya se ha mencionado antes, los opiáceos administrados por vía espinal no siempre consiguen por
sí solos un alivio suficiente del dolor en pacientes
con síndromes dolorosos resistentes o que necesitan
dosis demasiado altas que se asocian a efectos secundarios específicos o sistémicos. La administración
intraespinal de pequeñas dosis de anestésicos locales, cuando se combina con opiáceos epidurales o intratecales, potencia sinergísticamente los efectos antinociceptivos de las dosis de opiáceos, con
inhibición de las células nerviosas, reduciendo así la
amplificación y prolongación de la transmisión nociceptiva en la médula espinal y reduciendo la excitabilidad de las neuronas al actuar por diferentes mecanismos neurales. Por consiguiente, la combinación
de bupivacaína y morfina administradas por vía intratecal se ha propuesto como cuarta etapa en la escala analgésica de la OMS. El uso temporal de un
agente anestésico local por sí solo puede permitir la
retirada de morfina cuando la tolerancia se convierte
en un factor limitante del tratamiento. La aparición
de tolerancia a la morfina se retrasa y la calidad de la
analgesia puede mejorar gracias al efecto que tienen
en la morfina los anestésicos locales. La bupivacaína
es el opiáceo más utilizado por su larga duración de
acción. El efecto que tiene la bupivacaína de potenciar la analgesia de la morfina podría deberse a un
cambio conformacional de los receptores de la médula espinal inducido por ella (Krames,1993). Los hallazgos neuropatológicos y neurológicos clínicos en
enfermos de cáncer que han recibido tratamientos
combinados de morfina y bupivacaína por vía intratecal parecen similares a los descritos con la administración de morfina o bupivacaína por vía intratecal como agentes únicos (Sjoberg y cols., 1991;
S j o b e rg y cols., 1992).
El 90% de los pacientes con dolor asociado a
cáncer que no respondió a opiáceos epidurales como tratamiento único, recuperaron la anestesia
cuando se infundió una combinación de opiáceos y
bupivacaína, con una concentración de bupivacaína
en la infusión de entre 0,1 y 0,5% y unas velocidades de infusión de entre 4 y 18 ml.h -1 (Du Pen y
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 4, Mayo 2000
cols., 1992). Se administraron anestésicos locales
epidurales a 17 de 146 pacientes que antes habían
recibido morfina epidural para potenciar la analgesia (Samuelsson y cols., 1995). Diecisiete de 51 pacientes tratados con opiáceos intratecales necesitaron la adición de bupivacaína para el alivio del
d o l o r. Se observó una mejoría en 14 pacientes que
utilizaron una dosis diaria media de bupivacaína de
31 mg (van Dongen y cols., 1993). La adición de
bupivacaína produjo analgesia en los diez pacientes
que no habían respondido a la morfina epidural como tratamiento único, aunque el grado de paresia de
las extremidades inferiores y los problemas técnicos terminaron por limitar la respuesta en cuatro
pacientes (Hogan y cols., 1991). A medida que aumentan los requisitos analgésicos, algunos autores
aumentan la concentración (hasta un 0,6%) en lugar
de la velocidad de infusión. Eso puede ser conveniente cuando se utilizan bombas con volúmenes
restringidos o para limitar la frecuencia de las reposiciones, que tienen más probabilidades de causar
complicaciones innecesarias. Por lo tanto, la dosis
total de bupivacaína parece ser más importante que
su concentración.
Algunas patologías dolorosas no responden a bupivacaína intratecal, ni siquiera a concentraciones de
4,5 mg.ml -1 y dosis y volúmenes diarios elevados
(100-200 mg y 50 ml, respectivamente) (Nitescu y
cols., 1990). El tratamiento intratecal con morfina y
bupivacaína en proporción de 1:10 demostró ser altamente eficaz, según demostró el alivio significativo
del dolor, el consumo de analgésicos y sedantes no
opiáceos y la mejoría de los trastornos del sueño,
aunque el síntoma de andar vacilante no mejoró significativamente debido a la localización y progresión
de la enfermedad y al bloqueo motor. Con ese tratamiento pudieron controlarse bien los síndromes dolorosos que no habían respondido a tratamientos sistémicos o epidurales con una proporción de
morfina-bupivacaína de 1:1 (Nitescu y cols., 1990;
S j o b e rg y cols., 1991; Sjoberg y cols., 1994). Otras
ventajas son el menor consumo diario total de opiáceos, evitando así los posibles efectos secundarios
asociados a la administración de altas dosis de morfina, la actividad antimicrobiana de la bupivacaína en
altas concentraciones, los menores volúmenes diarios y el uso más racional de los recursos destinados
a la atención domiciliaria (reposición de bombas, visitas del personal de enfermería, etc.). El propio paciente es el que tiene que sopesar el incremento relativo de la incidencia de efectos secundarios frente al
grado de alivio de los síndromes dolorosos refractarios.
64
PROBLEMAS DEL T R ATA M I E N TO DE LARGA DURACIÓN CON OPIÁCEOS
ADMINISTRADOS POR V Í A E S P I N A L EN PACIENTES CON CÁNCER AVA N Z A D O
11. EFECTOS ADVERSOS DE LOS
ANESTÉSICOS LOCALES
ADMINISTRADOS POR VÍA ESPINAL
Existe cierta controversia en torno a la posología
de los fármacos cuando se administra bupivacaína
por vía espinal. La cuestión es encontrar las concentraciones y dosis capaces de conseguir un alivio
aceptable del dolor con efectos secundarios mínimos.
Las bajas concentraciones de bupivacaína parecen
interferir de forma mínima con el control autonómico y motor.
Los efectos secundarios de la bupivacaína administrada por vía intratecal, como retención de orina
temprana y tardía, parestesia, paresia, andar vacilante e hipotensión ortostática, parecen ser dependientes
de la dosis, aunque la progresión de la enfermedad y,
en concreto, la formación de metástasis en la médula
espinal, no pueden descartarse como factor contributivo. No obstante, la incidencia de retención urinaria
temprana no fue mucho mayor con la mezcla intratecal de bupivacaína-morfina que con sólo morfina intratecal (cerca del 27%) (Sjoberg y cols., 1991).
La administración de bupivacaína en dosis inferiores a 60 mg/día (Nitescu y cols., 1990) o 30 mg/día
(van Dongen y cols., 1993) no produjo los efectos
adversos inducidos por la bupivacaína, como déficits
sensoriales, problemas locomotores, signos de disfunción autonómica y neurotoxicidad (Nitescu y
cols., 1990). Las dosis superiores a 50-60 mg/día ya
se asocian a un cierto riesgo de efectos secundarios
( S j o b e rg y cols., 1994). Con concentraciones de bupivacaína superiores al 0,25% se observó siempre un
deterioro sensorial (en torno a 10-45 mg en 4-18
m l . h-1), y con concentraciones superiores a 0,35% se
produjo un deterioro locomotor (Du Pen y cols.,
1992). La administración de 12,5 mg/día de bupivacaína intratecal no produjo paresia en las extremidades inferiores (Mercadante, 1994). Este efecto secundario es muy frecuente, impidiendo en algunos casos
el uso de bupivacaína. La concentración de bupivacaína no es un factor tan importante como la dosis
total para causar un bloqueo neural. El ajuste de la
dosis parece ser siempre fundamental para prevenir
la disfunción neurológica.
Incluso los pacientes debilitados tienden a adaptarse a un bloqueo simpático crónico. También puede
aparecer taquifilaxis, aunque es difícil de determinar
en pacientes con progresión de la enfermedad. Concentraciones más altas de bupivacaína pueden causar
dificultades del intestino grueso y la vejiga, pero el
tratamiento concurrente con opiáceos y la afectación
de los tejidos abdominales y pélvicos hacen que sea
65
245
extremadamente difícil establecer una correlación
(Du Pen y cols., 1992). Cuando se utilizan dosis más
pequeñas de bupivacaína con objeto de reducir la
aparición de trastornos neurológicos, es necesario
implantar el extremo del catéter en mitad del nivel
segmentario de la inervación de la zona dolorida para
conseguir el máximo efecto con la menor dosis posible. Los pacientes con enfermedad metastásica extensa que afecta a múltiples niveles dermatomales
pueden necesitar volúmenes mayores de infusión para el alivio del dolor, puesto que en esos casos los
anestésicos locales epidurales pueden ser la única
fuente de alivio de dolor, especialmente en los últimos días de vida (Hogan y cols., 1991). La toxicidad
sistémica o del SNC es poco frecuente, aunque se administren concentraciones plasmáticas de bupivacaína tan altas como 10,8 mg.ml -1 (Du Pen y cols.,
1992). Esta relativa resistencia a la toxicidad del
SNC puede explicarse por la menor concentración
plasmática de bupivacaína libre que se alcanza como
consecuencia del mayor nivel de alfa-1-ácido glucoproteína (AAG) observado en pacientes con cáncer, o
la aparición de tolerancia (Du Pen y cols., 1992).
Cuando se utilizan mezclas peridurales de bupivacaína y morfina, a veces es imposible diferenciar entre
los síntomas neurológicos asociados a la enfermedad
y los efectos de dicha combinación. La manifestación
clínica de compresión de la médula espinal suele ir
precedida por quejas de dolor intenso. Durante el tratamiento con pequeñas dosis de bupivacaína intratecal
puede producirse un deterioro neurológico, estando
ausentes o siendo indetectables otros síntomas de
compresión de la médula espinal. El tratamiento eficaz del dolor con una combinación de morfina/bupivacaína intratecal puede enmascarar los primeros signos de compresión espinal. En estos casos es
importante establecer un diagnóstico precoz, puesto
que el pronóstico está estrechamente relacionado con
la presencia de déficits neurológicos en el momento
del diagnóstico. Para el diagnóstico diferencial de déficits neurológicos en pacientes oncológicos con dolor
y disfunción de una pierna, debe considerarse también
una plexopatía lumbosacra, complicaciones infecciosas o formación de un hematoma epidural (van Dongen y cols., 1997). En este sentido, un dato importante
que debe tenerse en cuenta es la mayor susceptibilidad
a la bupivacaína intratecal en pacientes que apenas
han sufrido otras anomalías neurológicas previas. Algunos pacientes recuperan la función motora de las
piernas al interrumpir el tratamiento con bupivacaína
(van Dongen y cols., 1997).
En el 31 y el 100% de los pacientes con oclusión
parcial o total del canal espinal, respectivamente, se
246
S. MERCADANTE
produjo paraparesia o paraplejias dependientes del
grado de bloqueo causado por metástasis epidurales
y asociadas a dolores más intensos. La incontinencia
fecal ocurrió en el 12 y el 43% de los pacientes con
obstrucción parcial y total del canal espinal, respectivamente (Applegren y cols., 1997). En el 2,5% de
los pacientes y en el 12 y el 14% de los pacientes con
obstrucción espinal parcial o total, se produjo un deterioro neurológico inexplicable después del cateterismo intratecal (Appelgren y cols., 1997).
Antes de iniciar un tratamiento intratecal debe
considerarse la necesidad de una exploración neurológica y una evaluación instrumental de la columna
vertebral, sobre todo cuando está previsto el uso de
anestésicos locales. En pacientes con sospecha de
compresión de la médula espinal, la administración
intratecal de bupivacaína debe reducirse para una
mejor evaluación y un diagnóstico precoz (van Dongen y cols., 1997).
La descompresión quirúrgica en los pacientes con
enfermedad avanzada tiene poca utilidad cuando el
tumor espinal es una metástasis torácica frecuentemente asociada a invasión u obstrucción vascular, y
se asocia a un pronóstico sombrío de recuperación
(Applegren y cols., 1997).
12. ADYUVANTES ESPINALES
Cuando el uso de anestésicos espinales locales se
ve restringido por sus propios efectos secundarios, la
administración espinal de agonistas alfa-2-adrenérg icos puede ser eficaz. La clonidina administrada por
vía epidural representa una importante alternativa a
los anestésicos locales. Su beneficio parece restringirse a pacientes con dolor neuropático. Los principales efectos secundarios observados al inicio del
tratamiento fueron una disminución de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca (Eisenach y cols.,
1995).
Se ha demostrado que los agonistas colinérg i c o s
reducen la respuesta al dolor. No se han obtenido
evidencias de toxicidad de los tejidos espinales en
ratas y perros con neostigmina administrada por
vía intratecal (Yaksh y cols., 1995). El efecto analgésico de la neostigmina es de lenta aparición y
l a rga duración, probablemente debido a su lenta difusión. La neostigmina administrada por vía intratecal produce algunos efectos dependientes de la
dosis, como debilidad motora, incontinencia urinaria, náuseas y vómitos. La incidencia e intensidad
de estos acontecimientos adversos dependen de la
dosis, el método de administración y la baricidad
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 4, Mayo 2000
de la solución (Hood y cols., 1995). Los efectos
sistémicos causados por la absorción del fármaco
en la circulación sistémica son poco probables con
una dosis de 0,1 – 0,2 mg de neostigmina. Estos
efectos adversos pueden limitar su uso en los pacientes con cáncer. Será preciso realizar otros estudios controlados para determinar los rangos de dosis, la toxicidad de dosis reiteradas y la interacción
entre fármacos (Klamt y cols., 1996). El efecto que
tiene la neostigmina administrada por vía intratecal
de potenciar la analgesia alfa 2-adrenérgica de la
clonidina epidural sin aumentar sus efectos secundarios sugiere que esta combinación podría tener
utilidad en la práctica clínica (Hood y cols., 1996).
Se ha demostrado que la administración espinal
de lisina acetil salicilato tiene efectos sorprendentes
y duraderos en los pacientes con cáncer, aunque los
resultados no fueron previsibles considerando los
síndromes de dolor. Los pacientes con metástasis
óseas y dolor incidental son los candidatos ideales
para este tratamiento (Devoghel, 1983; Pellerin y
cols., 1987; Mercadante, 1995). Después de la administración crónica intratecal de lisina acetil salicilato, no se observan efectos neurotóxicos en la médula
espinal (Svensson y cols., 1993). Sin embargo, el
procedimiento no está libre de riesgos, puesto que
algunos efectos adversos, como dolor y picor en el
sitio de la inyección, debilidad de las piernas y nerviosismo, son relativamente frecuentes (Mercadante,
1995).
Los análogos de la somatostatina se han utilizado
con cierto éxito en pacientes con cáncer (Penn y
cols., 1992), si bien esos resultados positivos no han
podido confirmarse (Mercadante, 1993).
En un estudio transversal doble ciego se demostró que la administración intratecal de quetamina,
un antagonista de los receptores de NMDA, potencia la analgesia de la morfina intratecal en pacientes con dolor asociado a cáncer avanzado (Yang y
cols., 1996). Asimismo puede producir efectos
anestésicos locales. No obstante, los preparados comerciales contienen agentes desinfectantes cuya administración intratecal está prohibida (Gebhardt,
1994).
13. COMPLICACIONES TÉCNICAS
En la literatura se han publicado diferentes tasas
de incidencias (Tabla I). El uso de catéteres intratecales tunelizados externalizados no se ha asociado a
tasas más altas de complicaciones comparado con las
tasas previamente declaradas de los catéteres epidu66
PROBLEMAS DEL T R ATA M I E N TO DE LARGA DURACIÓN CON OPIÁCEOS
ADMINISTRADOS POR V Í A E S P I N A L EN PACIENTES CON CÁNCER AVA N Z A D O
247
rales externalizados (tunelizados y no tunelizados) e
internalizados (tanto epidurales como intratecales)
conectados a puertos de implantación subcutánea, reservorios y bombas.
ra resolver este problema se ha sugerido el uso de esteroides epidurales, una menor velocidad de inyección o la reposición del extremo del catéter (Hogan y
cols., 1991; Plummer y cols., 1991).
TABLA I. TASAS DE COMPLICACIONES DEL
TRATAMIENTO ESPINAL (Nitescu y cols., 1995)
13.2 Infecciones
Hematoma por lesión accidental de
una metástasis epidural desconocida
0-6%
Destrucción de la piel en el sitio
de inserción
2-50%
Dolor de cabeza
Cerca del 10%
Derrame externo de LCR
4-27%
Higroma de LCR
4-6%
Dolor durante la inyección
3-36%
Retirada del catéter
3-22%
Obstrucción del catéter o el sistema
3-12%
Fuga del sistema de catéter
2-26%
Complicaciones mecánicas
10-44%
Infección local
2-33%
Infección del catéter
6-25%
Absceso epidural
0,6-25%
Meningitis
1-25%
Infección sistémica
Cerca del 3%
Incidencia de infección/días de
tratamiento
1/168-2446
Se ha observado un elevada tasa de complicaciones, como meningitis bacteriana, obstrucción del catéter y fuga de LCR, en pacientes con cáncer avanzado y un puerto subcutáneo atendido en el domicilio
del paciente hasta su muerte (Devulder y cols.,
1994). Se cree que la vía epidural podría reducir el
riesgo de infecciones graves y los derrames de líquido cefalorraquídeo con posible formación de un higroma de LCR, frente al uso de la vía intratecal
(Krames y cols., 1985). No obstante, se han observado tasas similares de infección con la administración
intratecal o epidural (Nitescu y cols., 1995). La elevada incidencia de desplazamiento del catéter y de
infecciones podría reflejar el avanzado estado de los
pacientes, siendo la frecuencia de problemas relacionados con el catéter, como su desplazamiento o infecciones superficiales, aproximadamente del 70%
con los catéteres epidurales tunelizados (Hogan y
cols., 1991).
La meningitis es un riesgo posible y debe tenerse
siempre en cuenta antes de aplicar la técnica. La tasa
de infecciones subclínicas es probablemente mayor.
Cerca del 20% de los cultivos de cassettes, jeringas y
filtros estaban colonizados pese a la ausencia de síntomas de infección meníngea (Nitescu y cols., 1992).
La tasa de infección fue del 0,77 por 1000 catéter
d ías. La mayoría de los organismos patógenos son
los de la flora normal de la piel (Byers y cols., 1995).
El único factor que estuvo significativamente asociado a la infección del catéter fue el tiempo prolongado
de los procedimientos de inserción del catéter (más
de 100 min) (Byers y cols., 1995). El extremo del catéter se considera el principal punto de entrada de
colonización microbiana en el catéter insertado (de
Cicco y cols., 1995). Para disminuir el riesgo de colonización del catéter epidural, es clínicamente posible reducir la frecuencia de cambios del filtro durante un cateterismo epidural de larga duración, puesto
que los filtros bacterianos, cuando se perfunden con
volúmenes reducidos y bajas presiones de inyección,
mantienen intacta su función antimicrobiana durante
más de 60 días (de Cicco y cols., 1995). La retirada
del catéter no siempre es obligatoria. Los síntomas
relacionados con la infección pueden suprimirse satisfactoriamente con sólo antibióticos en más del
13.1. Fibro s i s
Después de largos tratamientos con morfina epidural puede aparecer fibrosis alrededor del catéter,
con la consiguiente encapsulación. La principal causa que se ha sugerido de esa encapsulación son los
cambios inflamatorios que se producen en los tejidos
del espacio epidural debido a la reacción contra un
cuerpo extraño (Cherry y Gourlay, 1992, Hogan,
1993). Muchos pacientes experimentan dolor durante
la inyección del catéter en algún momento durante el
tratamiento epidural, probablemente debido a la formación de una vaina fibrosa alrededor del extremo
del catéter que podría causar presión en un nervio.
En pacientes que reciben tratamiento intratecal con
metástasis confirmada y estenosis medular total se
observa con más frecuencia dolor radicular en el lugar de la inyección (Appelgren y cols., 1997). El
control insuficiente del dolor se asocia a dolor en el
momento de la inyección. Los factores que limitan la
aparición de fibrosis son el uso de soluciones de
morfina sin aditivos, un pH aproximado de 5 y el uso
de catéteres epidurales de silicona o poliuretano. Pa67
248
S. MERCADANTE
50% de los casos (Byers y cols., 1995). Se ha propuesto la administración profiláctica de antibióticos
intratecales para evitar la explantación de catéteres y
puertos espinales (Devulder y cols., 1994).
La infección del bolsillo de la bomba se caracteriza por dolor, eritema y cambio en la temperatura. Esta complicación debe recibir un tratamiento agresivo
con aspiraciones frecuentes y antibióticos sistémicos
y locales. El organismo más frecuente es S t a p h y l o coccus aure u s o S. Epidermidis. No obstante, si la infección no responde en un plazo de tiempo razonable, o si sigue propagándose, será necesario retirar
todo el sistema, salvo que la muerte del paciente por
la enfermedad sea inminente.
13.3. Derrame de LCR
Puesto que el diámetro del catéter espinal es inferior al diámetro de la aguja de To u h y, es evidente que
se puede producir un derrame de LCR alrededor del
c a t é t e r, que suele cesar en un plazo de días, aunque a
veces persiste. Para evitar este problema, se sugiere
un abordaje paramediano. El higroma que se forma
debajo de la herida de la espalda suele reabsorberse,
si bien en algunos casos requiere aspiración. La presencia de un higroma infectado sugiere meningitis.
El dolor de cabeza que a veces aparece después de
la punción espinal suele desaparecer en cuestión de
días (Krames, 1993). Esta complicación del tratamiento intratecal de larga duración parece evitarse
con una técnica de punción lumbar lateral (Gesten y
cols., 1997).
13.4. Problemas mecánicos
Un fallo mecánico de la bomba o el retorcimiento,
la obstrucción, el desplazamiento o la desconexión
del catéter pueden, todos ellos, causar un efecto
analgésico insuficiente y deben descartarse en todos
los casos. La inyección de una sustancia radioopaca
a través del puerto de acceso permite detectar ese tipo de problemas (Krames, 1993).
La presencia de metástasis epidural puede causar
complicaciones en la inserción del catéter.
14. PROBLEMAS EN EL DOMICILIO DEL
PACIENTE
Aunque existen numerosas indicaciones de que la
administración de opiáceos por vía espinal en el do-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 4, Mayo 2000
micilio del paciente es una práctica segura y eficaz,
la implantación de un catéter espinal plantea una serie de problemas para los pacientes que optan por la
atención domiciliaria. El propio paciente o alguno de
sus familiares tendrá que recibir formación sobre las
técnicas de inyección, el cuidado del catéter, el cambio de apósitos, el control de las infecciones y las
medidas de precaución, con la ayuda de un profesional de la enfermería que tenga la debida experiencia.
El equipo multidisciplinario necesario para atender a
estos pacientes en sus domicilios debe constar de un
servicio completo de farmacia para el suministro de
fármacos y equipos, un profesional de la enfermería
y un especialista en dolor. El alta hospitalaria no debe concederse hasta que el cuidador sea capaz de manejar los catéteres epidurales. Se recomienda establecer contactos frecuentes por teléfono, así como
realizar visitas frecuentes al domicilio del paciente
(Smith, 1990). Si se toman las precauciones necesarias y se utiliza un apósito transparente para cubrir y
sellar firmemente el catéter, podrá ofrecerse a los pacientes con catéteres espinales la posibilidad de disfrutar de un baño seguro y cómodo, contribuyendo
con ello a mejorar su calidad de vida (Nakagawa y
cols., 1994).
Las leyes y reglamentos que regulan el consumo
de opiáceos varían según el país. Este problema afecta especialmente a la prescripción y dispensación de
opiáceos para uso espinal a domicilio. Otro problema
importante es el relativo al pago, debido al elevado
coste de los fármacos, los accesorios de plástico, las
bombas y el personal necesarios para administrar este tipo de tratamiento (Smith, 1990).
Un catéter espinal tunelizado subcutáneo, mejor si
se combina con un sistema de puerto de acceso de
gran diámetro, totalmente implantado y con una
membrana rígida, facilita la inserción correcta de la
aguja, incluso cuando la operación es realizada por
personas con poca experiencia que participan en la
atención domiciliaria del paciente.
Las bombas externas de peso ligero, cargadas en
la farmacia del hospital en condiciones asépticas,
han demostrado ser seguras y adecuadas para su uso
en el domicilio de los pacientes, proporcionando un
flujo continuo y constante las 24 horas del día. El
manejo de la bomba en el domicilio por el propio paciente o alguno de sus familiares no suele plantear
problemas ni se asocia a infecciones bacterianas
(Ohlsson y cols., 1992).
En la mayoría de los casos, los pacientes con dolor
asociado a cáncer son tratados y estabilizados en el
hospital antes de recibir el alta e iniciar en su domicilio un tratamiento intratecal de opiáceos y bupiva68
PROBLEMAS DEL T R ATA M I E N TO DE LARGA DURACIÓN CON OPIÁCEOS
ADMINISTRADOS POR V Í A E S P I N A L EN PACIENTES CON CÁNCER AVA N Z A D O
caína. Por desgracia, muchos pacientes no pueden
seguir hospitalizados, ya sea por su mal estado de salud, porque se nieguen a ello o por problemas de
transporte. La implantación en el domicilio del paciente de un catéter intratecal para la administración
de morfina y bupivacaína consiguió un alivio considerable del dolor durante los últimos días de vida de
pacientes muy avanzados y postrados en cama (supervivencia media de 15,7 días), algo que habría sido
imposible de conseguir antes sin producir complicaciones importantes (Mercadante, 1994). El abordaje
intratecal requiere dosis y volúmenes menores que
pueden administrarse con dispositivos simples y menos costosos, como una jeringa impulsora. El tratamiento intratecal resultó más adecuado para el tratamiento a domicilio con infusión continua que el
tratamiento epidural (Nitescu y cols., 1990). Debido
a la frecuente descolocación u obstrucción del catét e r, la vía epidural puede exigir abordajes múltiples.
No obstante, en el entorno de la atención domiciliaria de enfermos terminales debe descartarse el cateterismo espinal repetido. En enfermos gravemente
discapacitados es difícil justificar el cambio de un
sistema epidural a otro intratecal cuando falla el primero por ineficacia o descolocación del catéter,
puesto que se trata de procedimientos muy estresantes que deben reducirse al mínimo, considerando que
a los pacientes con cáncer avanzado les queda, en general, poco tiempo para probar diferentes abordajes
espinales.
249
vez al mes.
Se recomienda realizar una mielografía y/o una tomografía axial computarizada antes de tomar la decisión última de implantar una bomba para descartar
una posible invasión tumoral del canal espinal. A s imismo, debe realizarse una exploración neurológica
antes de insertar el catéter e iniciar el tratamiento para descartar posibles complicaciones.
Siempre que sea posible deberá demostrarse el
éxito del tratamiento neuraxial utilizando primero un
catéter temporal. La administración intratecal continua es la opción preferible y la morfina, el opiáceo
de elección. Las dosis iniciales dependerán de las
dosis administradas previamente por vía sistémica, el
mecanismo del dolor, la edad y la intensidad del dol o r. La mitad de la dosis calculada puede sustituirse
por 20-50 mg de bupivacaína diarios, especialmente
en pacientes con dolor neuropático o episodios repentinos en la parte inferior del cuerpo. Los pacientes con dolor neuropático pueden beneficiarse de la
clonidina.
C o rre s p o n d e n c i a .
S. Mercadante
Via Libertà 191
90143 Palermo (Italia)
* Tel: + 39 91 302876; fax: +39 91 302876;
e-mail: mercadasa@tin.it.
15. RECOMENDACIONES
Pese a los informes que documentan un alivio satisfactorio del dolor, la administración espinal de
opiáceos sigue planteando una serie de problemas
técnicos. Se recomienda la tunelación y fijación subcutánea del catéter, el uso de filtros bacterianos,
cambios mínimos de los tubos, cuidadosas curas semanales del sitio de salida del catéter, la protección
del sitio y la vigilancia de cualquier signo de infección como medidas esenciales para prevenir infecciones. Se recomienda también con insistencia la necesidad de mantener contactos frecuentes, el cambio
semanal del apósito que cubre el sitio de inserción
del catéter y la recarga de las bombas de infusión por
el personal de enfermería evitando el contacto frecuente de las conexiones de las jeringas, los cassettes
y las agujas con las manos del operador durante la
c a rga y recarga de los envases de infusión (Nitescu y
cols., 1995). La reposición del sistema de infusión y
de los filtros antibacterianos puede realizarse una
69
BIBLIOGRAFÍA
A r n e r, S and Arner B. Differential effects of epidural
morphine in the treatment of cancer related pain. A c t a
Anesthesiol Scand 1985; 29: 32-6.
B e d d e r, MD, Burchiel K and Larson A. Cost analysis of
two implantable narcotic delivery systems, J. Pain
Symptom Manage 6 (1991); 368-73.
Bloomfield S, Hogg J, Ortiz O and Gross R. Analysis of
breakthrough pain in 50 patients treated with intrathecal
morphine infusion therapy. Development of tolerance or
infusion system malfunction, Sterotactic Funct Neuros u rg 65 (1995); 142-6.
Brennum J, Arendt-Nielsen L, Horn A, Secher NH and Jensen TS. Qualitative sensory examination during epidural
anaesthesia and analgesia in man: effects of morphine,
Pain 52 (1993); 75-83.
Byers K, Axelrod P, Michael S and Rosen S. Infections
complicating tunneled intraspinal catheters systems
used to treat chronic pain, Clin Infect Dis 21 (1995);
403-408.
250
S. MERCADANTE
Camu F and Debucquoy F. Alfentanil infusions for postoperative pain: a comparison of epidural and intravenous
routes. Anesthesiology 75 (1991); 171-176.
Cherry DA and Gourlay GK. CT contrast evidence of injectate encapsulation after long-term epidural administration, Pain 49 (1992); 369-377.
Chrubasik J, Chrubasky S and Martin E. Patient-controlled
spinal opiate analgesia in terminal cancer. Drugs 43
(1992); 799-804.
Chrubasik J, Chrubasky S and Martin E. The ideal epidural
opioid: fact or fantasy, Eur J Anaesth 10 (1993) 79-100.
Coda BA, Brown MC, Schaffer RL, Donaldson G and Shen
DD. A pharmacokinetic approach to resolving spinal
and systemic contributions to epidural alfentanil analgesia and side-effects, Pain 62 (1995) 329-337.
Crul BJ and Delhaas EM. Technical complications during
long-term subarachnoid or epidural administration of
morphine in terminally ill cancer patients: a review of
140 cases. Reg Anesth 16 (1991) 209-213.
Crul BJ. Intrathecal infusions in patients with chronic
pain. Backgrounds and current status. In: A Van Zundert
(ED), Highlights in Pain Therapy and Regional Anaesth esia. 5 th edn, Permanyer, Barcelona 1997; 350-354.
De Cicco M, Matovic M, Castellani GT, Basaglia G, Santini G, del Pup C, Fantin D and Testa V. Ti m e - d e p e n d e n t
e fficacy of bacterial filters and infection risk in longterm epidural catheterization, Anesthesiology 82 (1995)
765-771.
De Conno F, Caraceni A, Martini C, Spoldi E, Salvetti M
and Ventafridda V. Hyperalgesia and myoclonus with
intrathecal infusion of high-dose morphine. Pain 47
(1991) 337-339.
De Jong PC and Kanse PJ. A comparison of epidural catheters with and without subcutaneous injection ports for
treatment of cancer pain, Analg Anesth 78 (1994) 94100.
De Leon-Casasola OA and Lema MJ. Epidural bupivacaine/sufentanil therapy for posoperative pain control in
patients tolerant to opioid and unresponsive to epidural
bupivacaine/morphine. Anesthesiology 80 (1994) 303309.
De León-Casasola OA and Lema MJ. Postoperative epidural opioid analgesia. what are the choices? A n e s t h
Analg 83 (1996) 867-875.
Devoghel JC. Small intrathecal doses of lysine acetylsalicylate relieve intractable pain in man. J Int Med Res
11 (1983) 90-91.
Devulder J. Ghys L, Dhondt W and Rolly G. Spinal analgesia in terminal care: risk versus benefit, J Pain. Symptom Manage 9 (1994) 75-81.
Dickenson AH, Sullivan AF and McQuay HJ. Intrathecal
etorphine, fentanyl and buprenorphine on spinal nociceptive neurones in the rat, Pain. 42 (1990) 227-234.
Dickenson AH. Mechanisms of analgesic actions of opiates
and opioids, Br Med Bull 47 (1991) 690-702.
Du Pen SL, Peterson DG, Williams A and Bogosian A C .
Infection during chronic epidural catheterization: diagnosis and treatment, Anesthesiology 73 (1990) 905-909.
Du Pen SL, Kharash ED, Williams A, Peterson DG, Sloan
DC, Hasche-Klunder H and Krems.AW. Chronic epidural bupivacaine-opioid infusion in intractable cancer
pain. Pain 49 (1992) 293-300.
Du Pen SL and Williams AR. The dilemma of conversion
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 4, Mayo 2000
from systemic to epidural morphine: a proposed conversion tool for treatment of cancer pain. Pain 56 (1994)
11 3 - 11 8 .
Durant PAC and Yaksh TL. Drugs effects on urinary bladder tone during spinal morphine-induced inhibition of
the micturition reflex in unanesthetized rats, A n e s t h esiology 68 (1988) 325-334.
Eisenach JC, Du Pen S, Dubois M, Miguel R, Allin D et al.
Epidural clonidine analgesia for intractable cancer pain.
Pain 61 (1995) 391-399.
Ellis DJ, Millar W L and Reisner LS. A randomised doubleblind comparison of epidural versus intravenous fentanyl infusion for analgesia after cesarean section,
Anesthesiology 72 (1990) 981-986.
Erdine S and Aldemir T. Longn-term results of peridural
morphine in 225 patients. Pain 45 (1991) 155-159.
Follett KA, Hitchon PW, Piper J, Kumar V, Clamon G and
Jones MP. Response to intractable pain to continuous
intrathecal morphine: a retrospective study. Pain 49
(1992) 21-25.
Gebhardt B. Pharmacology and clinical results with peridural and intrathecal administration of ketamine, A n e s thetist 43 (suppl 2) (1994) S34-40.
Geller E, Chrubasik J and Graf R et al. A randomized double-blind comparison of epidural sufentanil versus intravenous sufentanil or epidural fentanyl analgesia after
major abdominal surg e r y. Anaesth Analg 76 (1993)
1243-1250.
Gesten Y, Vainio A and Pégurier AM. Long-term intrathecal infusion of morphine in the home care of patients
with advanced cancer, Acta Anaesthesiol Scand 47
(1997) 12-17.
Glass PSA, Estok P, Ginsberg B and Goldberg JS. Use of
patient-controlled analgesia to compare the efficacy or
epidural to intravenous fentanyl administration, A n a e s t h
Analg 74 (1992) 345-351.
Gourlay GK, Plummer JL, Cherry DA, Onley M, Parish
KA, Wood MM and Cousinhs MJ. Comparison or intermittent bolus with continuous infusion of epidural
morphine in the treatment of severe cancer pain. Pain
47 (1991) 135-140.
Hogan Q, Haddox JD, Abram S, Weissman D, Taylor M
and Janjan N. Epidural opiates and local anesthetics for
the management of cancer pain. Pain 46 (1991) 271279.
Hogan Q, Abram S, Weissman D and Taylor ML. Reply to
the letter of Cherry et al. Pain 48 (1992) 469.
Hogan Q. Loculated? Encapsulated? Indented?. Pain 53
(1993)241-242.
Hood DD, Eisenach JC, Tuttle R and Phase I. Safety assessment of intrathecal neostigmine methylsulphate in
humans. Anesthesiology 82 (1995) 331-343.
Hood DD, Mallak KA, Eisenach JC and Tong C. Interaction between intrathecal neostigmine and epidural clonidine in human volunteers, Anesthesiology 85 (1996)
315-325.
Ibuki T, Dunbar SA and Yaksh TL. Effect of transient naloxone antagonism on tolerance development in rats receiving continuous spinal morphine infusion. Pain 70
(1997) 125-132.
J a ffe RA and Rowe MA. A comparison of the local anesthetic effects of meperidine, fentanyl, and sufentanil on
dorsal root axons. Anesth Analg 83 (1996) 776-781.
70
PROBLEMAS DEL T R ATA M I E N TO DE LARGA DURACIÓN CON OPIÁCEOS
ADMINISTRADOS POR V Í A E S P I N A L EN PACIENTES CON CÁNCER AVA N Z A D O
Jacobson L, Chabal C, Brody MC, Ward RJ and Ireton RC.
Intrathecal methadone and morphine for postoperative
analgesia: a comparison of eff i c a c y, duration and side
e ffects. Anaesthesiology 70 (1989) 742-746.
Kalso E, Heiskanen T, Rantio M, Rosenberg PH and Va i n i o
A. Epidural and subcutaneous morphine in the management of cancer pain: a double-blind cross-over study.
Pain 67 (1996) 443-449.
Klamt JG, Dos Reis M, Barbieri Neto J and Prado WA .
Analgesic effect to subarachnoid neostigmine in two patients with cancer pain. Pain 66 (1996) 389-391.
Kloke M, Bingel U and Seeber S. Complications of spinal
opioid therapy: myoclonus, spastic muscle tone and spinal jerking. Support Care Cancer 2 (1994) 249-252.
Krames ES, Gershow J, Glassberg A, Kenefick T, Lyons A ,
Taylor P and Wilkie D. Continuous infusion of spinally
administered narcotics for the relief of pain due to malignant disorders, Cancer 56 (1985) 696-702.
Krames ES. Intrathecal infusional therapies for intractable
pain: patient management guidelines, J Pain Symptom
Manage 8 (1993 36-46.
Manfredi PL, Chandler SW, Patt R and Payne R. Highdose epidural infusion of opioids for cancer pain: cost
issues, J Pain Sympton Manage 13 (1997) 11 8 - 1 2 1 .
Mercadante S. Intrathecal morphine and bupivacaine in advanced cancer pain patients implanted at home, J Pain
Symptom Manage 9 (1994) 201-207.
Mercadante S. Is octreotide analgesic or what? Pain 53
(1993) 360-361.
Mercadante S. Effects of intrathecal lysine acetylsalicylate
in intractable cancer pain. Pain Digest 5 (1995) 181-186.
Mercadante S, Agnello A, Armata MG and Pumo S. T h e
inappropriate use of the epidural route in cancer pain, J
Pain Symptom Manage 13 (1997) 352-355.
Miguel R, Barlow I and Morrell M et al. A p r o s p e c t i v e ,
randomized, double-blind comparison of epidural and
intravenous sufentanil infusions, Anesthesiology 81
(1994) 346-352.
Nakagawa H, Fujiwara A, Omori M and Hosokawa T.
B a thing a patient with cancer pain treated with continuous epidural blockade. Subcutaneous catheter track
and Lapack method, Gan to Kagaru Ryoho 21 (suppl 4)
(1994) 501-504.
Nitescu P, Appelgren L, Linder LE, Sjorben M, Hultman E
and Curelaru I. Epidural versus intrathecal morphinebupivacaine: assessment of consecutive treatments in
advanced cancer pain. J Pain Symptom Manage 5
(1990) 18-26.
Nitescu P, Hultman E, Appelgren L, Linder L and Curelaru
I, Bacteriology, drug stability and exchange of percutaneous delivery systems and antibacterial filters in longterm intrathecal infusion of opioid drugs and bupivacaine in “refractory” pain. Clin J Pain 8 (1992) 324-337.
Nitescu P, Sjoberg M, Appelgren L and Curelaru I. Complications of intrathecal opioids and bupivacaine in the
treatment of “refractory” cancer pain. Clin J Pain 11
(1995) 45-62.
Ohlsson L, Ry d b e rg T, Eden T, Persson Y and Thulin L.
Cancer pain relief by continuous administration of epidural morphine in a hospital setting and at home. Pain
48 (1992) 349-353.
Paice JA, Penn RD and Shott S. Intraspinal morphine for
chronic pain: a retrospective, multicenter study . J Pain
71
251
Symptom Manage 11 (1996) 71-80.
Parkinson SK, Bailey SL, Little W L and Mueller JB. Myoclonic seizure activity with chronic high-dose spinal
opioid administration. Anesthesiology 72 (1990) 743745.
Pellerin M, Hardy F and A b e rgel A et al. Douler chronique
rebelles des cancereux. Interet de l’injetion intrarachidienne d’acétylsalycylate de Iysine. Soixante observations. Press Med 30 (1987) 1465-1469.
Penn R, Paice J and Kroin J. Octreotide: a new non-opiate analgesic for intrathecal infusion. Pain 49 (1992)
13-19.
Pfeifer BL, Sernaker HL. Ter Horst UM and Porges SW.
Cross-tolerance between systemic and epidural morphine in cancer patients. Pain 39 (1989) 181-187.
Plummer JL, Cherry DA, Cousins MJ, Gourlay GK, Onley
MM and Evans KHA. Long-term spinal administration
of morphine in cancer and non-cancer pain: a retrospective study. Pain 44 (1991) 215-220.
Portenoy RK, Foley KM and Inturrisi CE. The nature of
opioid responsiveness and its implications for neurop a thic pain: new hypotheses derived from studies of
opioid infusions. Pain 43 (1990) 273-286.
Samuelsson H, Nordberg G, Hedner T and Lindqvist J.
CSF and plasma morphine concentrations in cancer patients during chronic epidural morphine therapy and its
relation to pain relief. Pain 30 (1987) 303-310.
Samuelsson H and Hedner T. Pain characterization in cancer patients and the analgesic response to epidural
morphine. Pain 46 (1991) 3-8.
Samuelsson H, Hedner T, Venn R and Michalkiewicz A .
CSF and plasma concentrations of morphine and morphine glucuronides in cancer patients receiving epidural
morphine. Pain 52 (1993) 179-185.
Samuelsson H, Malberg F, Eriksson M and Hedner T. Outcomes of epidural morphine treatment in cancer pain:
nine years of clinical experience. J Pain Sympton Manage 10 (1995) 105-11 2 .
Sandler AN, Stringer D, Panos L, Badner N, Fried Lander
M; Koren G, Katz J and Klein J. A randomized, doubleblind comparison of lumber epidural and intravenous
fentanyl infusions for postthoracotomy pain relief.
Anesthesiology 77 (1992) 626-634.
Sjogren P and Banning A. Pain, sedation and reaction time
during long-term treatment of cancer patients with oral
and epidural opioids. Pain 39 (1989) 5-11 .
S j o b e rg M, Appelgren L, Einarsson S, Hultman E, Linder
LE, Nitescu P and Curelaru I. Long-term intrathecal
morphine and bupivacaine in refractory cancer pain. I.
Results from the first series of 52 patients, Acta A n e s thesiol Scand 35 (1991) 30-43.
S j o b e rg H, Karlsson P, Nordborg C, Wallgren A, Nitescu
P, A p p e rgren L, Linder L and Curelaru, I. Neuropathologic findings after long-term intrathecal infusions of
morphine and bupivacaine for pain treatment in cancer
patients. Anesthesiology 76 (1992) 173-186.
S j o b e rg M, Nitescu P, Appelgren L and Curelaru I. Longterm intrathecal morphine and bupivacaine in patients
with refractory cancer pain. Anesthesiology 80 (1994)
284-297.
Sjostrom S, Hartvig P, Persson P and Tamsem A. Pharmacokinetics of epidural morphine and meperidine in humans. Anesthesiology 67 (1987) 877-888.
252
S. MERCADANTE
Smith DE, Spinal opioids in the home and hospice setting.
J Pain Symptom Manage 5 (1990) 175-182.
Svensson BA, Karlsten R, Kristensen JD, Sottile A, Bennett A and Gordh, T. Intrathecal injection of lysine
acetylsalicylic acid in the rat: a neurotoxicological
s t u d y. Acta Anesthesiol Scand 37 (1993) 799-805.
Vainio A and Tigerstedt I. Opioid treatment for radiating
cancer pain: oral administration versus epidural techniques. Acta Anesthesiol Scand 32 (1988) 179-185.
van Dongen RTM, Crul BJP an De Bock M. Long-term intrathecal infusion of morphine and morphine/bupivacaine mixtures in the tratment of cancer pain: a retrospective analysis of 51 cases. Pain 55 (1993) 11 9 - 1 2 3 .
van Dongen RTM, van Ee R and Crul BJP. Neurological
impairment during long-term intrathecal infusion of bupivacaine in cancer patients: a sing of spinal cord compression. Pain 69 (1997) 205-209.
Wageman MFM, Bakker EN, Zuurmond W WA, Spoelder
EM, Van Loenen AC and de Lange JJ. Intrathecal admi-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 4, Mayo 2000
nistration of high dose morphine solutions decreases the
pH of cerebrospinal fluid. Pain 44 (1995) 55-59.
World Health Organization, Cancer pain relief, Wo r l d
H ealth Organization, Geneva 1986.
Yaksh TL, Grafe MR, Malkmus S, Rathbun, ML and Eisenach JC. Studies on the safety of chronically admin i s t ered intrathecal neostigmine methylsulfate in rats
and dogs. Anesthesiology 82 (1995) 412-427.
Yang CY, Wong CS, Chang JY and Ho ST. Intrathecal ketamine reduces morphine requirements in patients with
terminal cancer pain, Cancer J Anaesth 43 (1996) 379383.
Yue SK, St. Marie B and Henrikson K. Initial clinical experience with the SKY epidural catheter, J Pain Sympton Manage 6 (1991) 107-11 4 .
Zech DFJ, Grond S, Lynch J, Hertel D and Lehmann A. Validation of World Health Organization guidelines for
cancer pain relief: a 10 year prospective study. Pain 63
(1995) 65-76.
72