Contaminación bacteriana de hemocomponentes: Prevención

Contaminación bacteriana
de hemocomponentes:
Prevención, detección y
seguimiento
Bqco. Sebastián Oknaian
Servicio de Hemoterapia
Hospital de Pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan
28 de noviembre de 2012
AAHI
Contaminación bacteriana
Definición: Presencia de bacterias en
los componentes de la sangre a
transfundir.
Magnitud del Problema

En EEUU la contaminación bacteriana se considera la
segunda causa de muerte por transfusión.

Detección de infección asociada a transfusión.
(Programas de Hemovigilancia)

Detección de la contaminación pre transfusional

1 CP contaminado en 1000 a 3000 unidades

1 sepsis clínica en 20.000 trasfusiones

Fatalidad relacionada 1 en 60.000 transfusiones

1 CGR contaminado en 30.000 a 50.000 unidades

Fatalidad relacionada en CGR 1 en 500.000 transfusiones
Vías de contaminación:

Endógena
Estado persistente o transitorio de
bacteriemia:
Tratamiento odontológico
(Staphylococcus spp,
Streptococcus viridans o Serratia
liquefaciens)
Alteraciones gastrointestinales
(Yersinia o Salmonella)
Vías de contaminación:

Exógena
Flora de la piel normal – Microorganismos
saprofíticos (Staphylococcus
epidermidis, Staphylococcus aureus,
Diphteroides sp, Micrococcus sp,
Sarcina sp, Pseudomonas sp, Bacillus
sp, etc)
Contaminación en el procesamiento
(baños contaminados, centrífugas, etc)
Fallas en la esterilidad de las bolsas o
microfisuras
Sepsis transfusional:
•
Fiebre mayor a 38,4°C
•
Hipotermia menor a 35,6°C
•
Temblores, escalofríos, taquipnea,
perfusión tisular inadecuada
•
Hipotensión
•
Shock séptico
•
Muerte
CGR (almacenamiento entre 2° y 6°C)
Generalmente contaminado por agentes
Gram negativos: Yersinia y Pseudomonas.
Agentes psicrofílicos
 CP (almacenamiento entre 20° y 24°C )
Mayormente contaminados con Gram
positivos
 PFC (almacenamiento a menos de -30°C)
Componente poco susceptible

Magnitud del Problema
Patógenos asociados a bacteriemia y muerte
debido a la transfusión de CP
Patógeno
Gram + (flora de
la piel)
Gram + (otros)
Gram (enterobacterias)
Gram - (otros)
Total
Reacciones
no fatales
Reacciones
fatales
31(65%)
3 (23%)
5 (10%)
1 (8%)
11 (23%)
9 (69%)
1 (2%)
48
0 (0%)
13
SHOT (2000-2001)
BACTHERM (Transfusion2001;41:862-72)
BACON ((Transfusion2001;41:1493-9)
Estrategias para prevenir la
contaminación bacteriana
I) Reducción del riesgo de contaminación
bacteriana.
II) Optimización del procesamiento y
almacenamiento.
III) Reducción de la exposición del receptor.
IV) Introducción de métodos de inactivación
de patógenos.
Estrategias I
Reducción del riesgo de contaminación
bacteriana:
 Mejorando la selección de los donantes
Cumplir con las preguntas del cuestionario que tienen como objetivo
diferir un donante con mayor probabilidad de poseer bacterias en
su sangre.
Tomar la temperatura del donante
Mejorando la asepsia del sitio de
venopunción
 Removiendo la primer alícuota durante la
extracción

Factores que afectan la asepsia del
pliegue del codo

Tipo de antiséptico (alcohol al 70%, yodo povidona, tintura
de yodo, clorhexidina 2% con alcohol isopropílico 70%).

Concentración del antiséptico.

Múltiples vs. único agente antiséptico.

Procedimiento en 1 o 2 etapas.



Método de aplicación (culminar asepsia con aplicación
en círculo concéntrico)
Tiempo de contacto
Experiencia y capacitación del personal = Estandarización
del procedimiento
Exclusión de la primera alícuota de la
donación
Estudio
Volumen
de
exclusión
de Korte (2002)
10 ml
Bos (2002)
20 ml
Schneider (2002)
42 ml
Bruneau (2001)
15 ml
Cult +/total cult (%)
Sin
Exclusión
63/18257
(0.35%)
42/4064
(1.03%)
14/602
(2.32%)
76/3385
(2.2%)
Con
Exclusión
15/7087
(0.21%)
7/1447
(0.48%)
4/409
(0.98%)
55/3385
(1.6%)
Exclusión de la primera alícuota de
la donación
Intervención
Ninguna
Exclusión 1° ml
Mejora de la
asepsia
Exclusión+mejora
de la asepsia
Tasa de
% Reducción
contaminación
0%
1,5%
47%
0,8%
57%
0,6%
77%
0,3%
Vox Sanguinis (2004) 86,178-182
Estrategias II
Optimización del procesamiento y
almacenamiento:
 Mejorando el proceso de la cadena de
frío
 Limitando el tiempo de almacenamiento
 Leucorreducción
Conservación de Sangre y CGR
Transporte de la sangre
pre procesamiento
+20°C a +24°C
Menos de 6 hs
luego de la extracción
Almacenamiento
+2°C a +6°C
21 días
35 días
42 días
Transporte de sangre
después de ser
Procesada o CGR
+2°C a +10°C
Menor a 24 hs.
Conservación de
Concentrados de Plaquetas
Almacenamiento
+20°C a +24°C
5 días
Sistema Abierto
+20°C a +24°C
4 horas
Sistema abierto + Pool
Transporte
+20°C a +24°C
+20°C a +24°C
4 horas
Menor a 24 hs.
Uso de Placas de Butanodiol: Transporte de
Sangre entera pre-procesamiento y
Concentrado de Plaquetas (+20°C a +24°C)
Transporte de CGR (+2°C a +10°C)
Estrategias III
Reducción de la exposición del receptor:


Reducción de los umbrales para la
transfusión
Uso de CP obtenidos por aféresis
Estrategias IV
Introducción de métodos de inactivación
de patógenos
Amotosaleno HCl (S59) + UVA
(Sistema Intercept Cerus)



Sistema PCT (photochemical treatment) para
plaquetas resuspendidas en plasma (35%) y una
solución aditiva (InterSol).
Las plaquetas se ponen en contacto con el S59
(compuesto aminopsoralélenico) y se las irradia con
una dosis de 3 J por cm2 con UVA (320-400 nm) 3
a 6 min.
Posteriormente se eliminan los residuos de
amotosaleno y sus fotoproductos por medio de un
equipo de adsorción de compuestos (CAD).
Sistema Intercept
Estudio de inactivación de patógenos
Riboflavina + luz (Mirasol PRT Terumo BCT)
Se agrega Riboflavina (30M) a
GR y luego se irradia con luz visible.
 Para plasmas y plaquetas se
utiliza luz UV.
 No es necesaria la remoción de la
vitamina.
 Se han comprobado reducciones
del orden de los 6 log10 de bacterias
y virus.

Riboflavina + luz (Mirasol PRT –
Terumo BCT)
Bolsa con riboflavina:
Fotoiluminador:
Theraflex UV-Platelets
(Macopharma)

Sistema Theraflex para plaquetas resuspendidas en
plasma (35%) y una solución aditiva (SSP+).

Las plaquetas se irradian con luz UVC (254 nm) en
agitación por un minuto.

No es necesario eliminar ningún residuo.
Sistema Theraflex UV
ESTRATEGIAS PARA DETECTAR LA CONTAMINACIÓN
BACTERIANA (TAMIZAJE DE TODOS LOS CP)
Métodos de Detección Rápidos:
Observación directa del componente.
• Ausencia del Remolino Perlado o “Swirling” (Sensibilidad de 108
UFC/ml) (1)
Examen Microscópico.
• Tinción de Gram (Sensibilidad de 107 UFC/ml)
• Coloración de Naranja de Acridina (Sensibilidad de 105 UFC/ml) (1)
Tiras reactivas.
• Determinación de pH y concentración de glucosa (Sensibilidad de 107
UFC/ml) (1)
Marcación con Antibióticos
• Unión de antibióticos marcados con una molécula fluorescente y
detección por citometría de flujo (Sensibilidad de 105 UFC/ml) (1)
(1) Blajchman MA and col. Transfusion Med Rev 18:11-24,2004.
DETECCIÓN DE CONTAMINACIÓN BACTERIANA
Métodos Moleculares:
Hibridización
• Sonda universal de ARN ribosómico bacteriano (16 S) marcado
con Acridina. Detección por quimioluminiscencia (Sensibilidad de 1 a
2 103 UFC/ml) Brecher M and col. Transfusion 33S:S154, 1993.
• Sonda universal de ARN ribosómico bacteriano (4.5 S)
PCR
• Especie específica.
• Amplificación de fragmentos conservados del ARN 16 S
DETECCIÓN DE CONTAMINACIÓN BACTERIANA
Métodos de Cultivo:
• Bact/Alert (Biomerieux) Utiliza la producción de CO2 como
marcador de crecimiento bacteriano. Seguimiento continuo (hasta
7 días). Medio de cultivo para especies aerobias y anaerobias.
(Sensibilidad < 102 UFC/ml) (2)
(2) Yomtovian R. Transfusion 44:450-459, 2004.
Sistema Bact/Alert
(Biomerieux)
DETECCIÓN DE CONTAMINACIÓN BACTERIANA
Métodos de Cultivo:
• Pall-BDS (Medsep Corp) Utiliza la reducción del contenido de O2
como marcador de crecimiento bacteriano. Medición única.
Detecta especies aerobias. (Sensibilidad < 102 a 103 UFC/ml) (2)
(2) Yomtovian R. Transfusion 44:450-459, 2004.
Sistema Pall-BDS (Medsep Corp)
DETECCIÓN DE CONTAMINACIÓN BACTERIANA
Métodos Rápidos Nuevos:
Sistema “Pan Genera Detection” (Verax Biomedical)
Inmunoensayo de flujo lateral, con Oro coloidal como agente
cromogénico. Detecta bacterias gram negativas y positivas
Tiempo de realización 20 min - Sensb >103 a 104 UFC/ml
Está aprobado por la
FDA para ser utilizado
dentro de las 24 horas
antes de usar un
concentrado de
plaquetas de aféresis
DETECCIÓN DE CONTAMINACIÓN BACTERIANA
Métodos Rápidos Nuevos:
Sistema “BacTx Bacterial Detection System” (Immunetics)
Ensayo colorimétrico. Detecta la presencia de proteoglicanos de
bacterias gram negativas y positivas
Tiempo de realización 45 min - Sensb >103 a 104 UFC/ml
Está aprobado por la FDA para ser utilizado dentro de las 4 horas
antes de usar un pool de hasta 6 concentrado de plaquetas
Alcances de los métodos de
detección




La selección del método de detección de contaminación
bacteriana debe basarse en la combinación de su
sensibilidad, especificidad, costo y tiempo de realización.
Cuanto más temprano se realiza, más sensible debe ser.
Los métodos de detección rápidos se deben realizar previo a
la transfusión (en servicios de transfusión)
El método de mejor sensibilidad hasta el momento es el
cultivo, pero los períodos pre y post toma de muestra
disminuyen la disponibilidad de las unidades de plaquetas si
el vencimiento de las mismas no es extendido.
Detección de contaminación bacteriana en todos los
CP – Experiencia en el Hospital Garrahan
Validación del método de cultivo automático BacT/ALERT
Microorganismo
UFC/ml
Escherichia coli
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus
Bacillus strophacus
Serratia marcescens
Streptococcus viridans
5
12
7
14
12
13
Tiempo (horas)
Aerobico Anaerobico
9,1
8,9
22,1
13,9
8,9
8,9
11,3
12,5
6,5
7,2
17,5
16,3
Volúmen de
inoculación (mL)
2,5
2,5
2,5
2,1
2,3
2,6
Todos los microorganismos
fueron detectados antes de
las 24 horas de incubación
por los frascos BPN y BPA
Escherichia coli
Detección de contaminación bacteriana en todos los
CP – Experiencia en el Hospital Garrahan
Toma de muestra para la evaluación de los CP
Dentro de las primeras 24 horas, con
los concentrados de plaquetas
random (CP), se preparan pooles de 3
o 4 U ABO idénticos a través de
conexiones estériles. Luego se
leucorreduce por filtración. La
muestra para cultivo se toma
punzando la bolsita satélite que posee
la bolsa de filtración (8 mL)
Dentro de las 24 horas todos los concentrados plaquetarios de
aféresis (AFR) se leucorreducen y la muestra para cultivo se toma
de la misma forma (4 mL)
A los CP que quedan fuera de la preparación de pooles,
individualmente se los conecta en forma estéril a una bolsa
transfer. De ésta se toma la muestra para el cultivo (2,5 mL)
Detección de contaminación bacteriana en todos los
CP – Experiencia en el Hospital Garrahan
Procedimiento
Todas las alícuotas obtenidas se inoculan en frascos aerobios
(BPA- Biomerieux)
Se incuban 7 días en el equipo BacT/ALERT 3D
Todos los componentes son liberados para su uso
El personal verifica la negatividad de los resultados previo
despacho de la unidad (pantalla amarilla en el equipo)
Ante un resultado positivo se bloquean todos los componentes
disponibles relacionados y se los re-cultiva. Al frasco
originalmente positivo se le realizan pruebas de identificación y
antibiograma del microorganismo
Detección de contaminación bacteriana en todos los
CP – Experiencia en el Hospital Garrahan
Criterio de interpretación de los resultados
Resultado
Verdadero
Positivo (RVP)
Resultado Falso Positivo (RFP)
Resultado
Indeterminado
(RI)
Cultivo inicial
(BacT/ALERT)
+
+
+
+
Prueba de
identificación
+
+
-*
+
Re-cultivo de
unidad original
(BacT/ALERT)
+
-
N/A
No realizado
(TRF)
N/A: No aplica
TRF: Unidad transfundida
* Sin desarrollo
Detección de contaminación bacteriana en todos los
CP – Experiencia en el Hospital Garrahan
Resultados obtenidos en el tamizaje
Tamizaje de
rutina de
plaquetas
Resultados
inicialmente
positivos
Resultados
falso
positivos
Resultado
indetermin
ado
1428
6
4
2
1
1757 =
6089 CP
12
9
3
0
Aféresis
4185
17
11
6
0
Total
unidades
colectadas
11702
35
(0.30%)
24 *
(0.21%)
11
(0.11%)
1
(0.008%)
Plaquetas
random (CP)
Pool de
plaquetas
Resultado
verdadero
positivo
* 11 (0,09%) Resultados positivos sin desarrollo bacteriano o por falla del equipo
Detección de contaminación bacteriana en todos los
CP – Experiencia en el Hospital Garrahan
Resultados obtenidos en el tamizaje
Resultado verdadero positivo: Staphylococcus coag. neg. (Detectado a
las 19,5 h)
Microorganismos detectados inicialmente:
Staphylococcus coag. neg
Micrococcus sp
Propionibacterium acnes
Bacillus sp
Flarimones spp
Enterobacter cloacae
Corynebacterium sp
Proteus mirabilis
Facklamia ssp
Pseudomona stutzerii
50 % de todos los
componentes que
presentaron un cultivo
positivo con un
microorganismo
identificado ya habían
sido transfundidos
Mediana del tiempo de detección = 25,7 h
Recomendaciones Nacionales:



Resolución 865/2006 MSyA Anexo N°1 Punto H15: La
temperatura axilar no deberá exceder los 37° C.
Resolución 865/2006 MSyA Anexo N°1 Punto H24:
Recolección de la sangre del donante. La extracción
deberá ser realizada en condiciones asépticas
mediante una sola venopuntura empleando un
sistema de recolección cerrado y estéril.
Normas de Medicina Transfusional 1997 5ta edición
AAHI Punto B.2.2; Protección contra la
contaminación. El área elegida para la venopuntura
será sometida a una cuidadosa limpieza y a una
correcta asepsia. La vena a punzar no deberá ser
palpada luego de la preparación del área a punzar.
Todo el material a utilizar deberá ser estéril. Si fuese
necesario efectuar mas de una punción, se deberá
cambiar el equipo en cada una.
Recomendaciones Internacionales:
Standard for Blood Banks and Transfusion Services 26th
edition
Reference Standard 5.4.1A Punto 4: Temperatura menor o
igual a 37,5°C si se mide oral o equivalente si se mide por
otro método.
Punto 5.1.5.1 El banco de sangre o servicio de transfusiones
debe tener métodos para limitar y detectar contaminación
bacteriana en todos los componentes plaquetarios.
Punto 5.1.5.1.1 Los métodos de detección deben ser
aprobados por la FDA o deben ser validados para probar
que poseen la misma sensibilidad que los métodos
aprobados por la FDA.
Punto 5.6.2.1 Deben ser usados sistemas con bolsas de
derivación para la colecta de plaquetas, incluyendo sangre
entera que se utilizará para preparar plaquetas.

Muchas gracias por su atención!
e-mail: sebaoknaian@yahoo.com.ar o
soknaian@garrahan.gov.ar