Tratamiento, ¿es posible? Una vez establecido el diagnóstico, se indica el tratamiento correspondiente. Las técnicas de reproducción asistida se clasifican en técnicas de alta y baja complejidad. Cada una de estas técnicas tiene indicaciones precisas. La selección de la técnica se hará en base al diagnóstico alcanzado a través de la historia clínica y los resultados de los estudios. Baja complejidad Estimulación ovárica + relaciones programadas Inseminación intrauterina (IUI) en ciclo espontáneo Estimulación ovárica + IUI Alta complejidad FIV ICSI Otras: GIFT, TET Inducción de ovulación - Estimulación ovárica Normalmente la mujer libera un óvulo (ovocito) cada ciclo 14 días antes de su siguiente menstruación. En los procedimientos de Reproducción Asistida se realiza una estimulación ovárica controlada con el objetivo de provocar el desarrollo de un folículo ovárico si la mujer no ovula espontánemente o, en las mujeres que habitualmente ovulan, estimular el desarrollo de varios folículos para obtener mayor cantidad de óvulos maduros, aumentando así las posibilidades de éxito. El folículo es el lugar del ovario donde se desarrolla el ovocito; es una especie de quiste que al llegar a la madurez puede alcanzar un tamaño > a 18 mm lo cual permite que sea visible ecográficamente. Habitualmente se intenta que desarrollen hasta la madurez completa 1 a 3 folículos, dependiendo de la edad de la paciente y del número de ciclo en que se encuentre. ¿Cómo se realiza la inducción de ovulación? La inducción de ovulación se realiza con hormonas similares a las que la mujer produce, a dosis por arriba de lo normal. Hay muchos tipos de esquemas de medicamentos: se puede utilizar medicación por vía oral, por vía inyectable o una combinación de ambas. La selección del esquema apropiado se basa en los antecedentes médicos de la pareja y el tipo de procedimiento de Reproducción Asistida de que se trate. La estimulación ovárica suele durar unos 8 a 12 días. Con ecografía vaginal se observan cuántos folículos se están desarrollando en los ovarios y qué tamaño tienen. Cuando los folículos han alcanzado un tamaño superior a 18 mm. de diámetro se indica la inyección de HCG. Esta hormona induce los últimos cambios madurativos y la ovulación. La inducción de ovulación puede combinarse con relaciones programadas o con inseminación intrauterina 1 Inseminación artificial (IUI) Intrauterine insemination La inseminación artificial es una técnica de baja complejidad donde el semen del varón (previamente tratado en el laboratorio para enriquecerlo) es inoculado directamente en el cuerpo del útero con una cánula. Constituye la primera alternativa en el manejo de las parejas estériles con al menos una trompa uterina permeable que no hayan logrado un embarazo tras haber intentado la corrección de los factores causales de esterilidad. Previamente se estimula la ovulación para incrementar las posibilidades de éxito y se realiza una capacitación espermática. La inseminación artificial se realiza en aquellas parejas que no se han podido embarazar debido a que: • • • • la mujer tiene algún problema a nivel del cuello del útero como: alteración en el moco cervical, presencia de anticuerpos antiesperma, estenosis (estrechez) del cuello del útero (por secuelas de conización, tratamiento con láser o criocirugía, etc). el hombre muestra alteraciones en el semen (disminución del número de espermatozoides y/o de su movilidad), malformaciones anatómicas de su aparato reproductor o alteraciones funcionales de la eyaculación. la pareja presenta una esterilidad inexplicable (aquella en que todos los estudios demuestran normalidad pero no se logra la fecundación) El semen se prepara antes de la inseminación empleando una serie de técnicas de lavado con soluciones especiales o con gradientes de diferentes densidades que seleccionar y concentrar la población de espermatozoides más fértiles. Las técnicas más empleadas son el "swimup" y los gradientes de Percoll. La muestra de semen se obtiene por masturbación el mismo día en que se va a realizar la inseminación. Se recomienda a la pareja una abstinencia sexual en los 3 días previos con el objeto de maximizar la calidad de la muestra seminal en número y calidad de los espermatozoides. La capacitación espermática tiene una duración hasta de 2 horas y debe iniciarse como máximo a los 60 minutos después de obtenida la muestra. Cuando la muestra está lista para la inseminación se deposita en un catéter especial conectado a una jeringa; la paciente se coloca en posición ginecológica, se coloca el espéculo vaginal para localizar el cervix (similar a la toma de papa Nicolao) y por su orificio se introduce el catéter hacia el interior del útero y se deposita el semen capacitado. El procedimiento no es molesto, dura unos minutos y no se necesita hacer reposo posterior. Se recomienda administrar algún medicamento progestágeno para ayudar a la implantación del embrión. A los 14 días de la inseminación, si no hay menstruación, se realiza un test de embarazo. Si el test es positivo, a los 10 a 12 días de la prueba de embarazo se hace una ecografía vaginal; en este momento ya se puede observar el saco gestacional dentro de la cavidad uterina. 2 Si se logra la fecundación, el desarrollo del embarazo es normal; el riesgo en una inseminación intrauterina de presentar un aborto, parto prematuro o un bebé con una malformación congénita es el mismo que en un embarazo obtenido por coito vaginal. La inseminación puede hacerse en ciclo espontáneo, sin estimulación ovárica, pero la probabilidad de embarazo es inferior. La inseminación artificial presenta un índice muy bajo de complicaciones. Algunas de ellas son leves y en general transitorias: dolor cólico, sangrado escaso que cede espontáneamente horas después de la inseminación, náuseas y vómitos y muy raramente infección pélvica. Luego de la inseminación hasta la prueba de embarazo, puede hacerse vida completamente normal. Las complicaciones más serias son: 1-embarazo múltiple. Hay aproximadamente un 25% de embarazos gemelares, el riesgo de trillizos es muy bajo si el ciclo fue adecuadamente monitorizado. 2- El embarazo ectópico; es decir que el embrión se implante fuera de la cavidad uterina. Su incidencia es del 2-3% tras inseminación. 3- El síndrome de hiperestimulación ovárica. Se produce un aumento excesivo del tamaño de los ovarios, trasudan líquido y el abdomen se distiende. La probabilidad de éxito con inseminación intrauterina oscila entre el 15 y el 20% por ciclo, de acuerdo a las características del caso. Se recomienda intentar entre 3 y 5 ciclos consecutivos, según la situación de la pareja. FIV Se trata de una técnica de reproducción asistida de alta complejidad. Esta técnica requiere de gran estructura tecnológica. Se realiza una estimulación ovárica para obtener el desarrollo de varios óvulos. Esta estimulación tiene una duración promedio de 9 a 11 días. La medicación se aplica diariamente y habitualmente es inyectable por vía subcutánea. No existe un esquema de tratamiento standard: la dosis y el tipo de medicación se adecua a cada paciente, según su edad, la morfología de los ovarios, los estudios hormonales, su ritmo menstrual, la masa corporal y la respuesta a la estimulación en ciclos previos, si los ha habido. Durante el periodo de estimulación se realizan controles ecográficos y hormonales para determinar la respuesta ovárica. Una vez que se ha completado el desarrollo folicular, se aplica una inyección de HCG, y se programa la punción tranvaginal 34 a 35 hs más tarde. 3 La punción puede realizarse bajo anestesia local o general, y se efectúa bajo control ecográfico. Los óvulos aspirados del ovario son enfrentados a espermatozoides en el laboratorio. A las primeras 24 hs puede observarse la aparición de los 2 pronucleos, lo cual indica que ha habido fecundación. A las 48 hs . si el embrión evoluciona favorablemente, aparece dividido en 4 células , a las 72hs, en 8 células. El embrión resultante puede ser transferido al útero de la mujer a las 48 o alas 72 hs. En algunas ocasiones (especialmente en aquellos casos que hay un número importante de embriones), puede mantenerese a los embriones en cultivo por 2 a 3 dìas y transferirlos a la madre en un estadìo más avanzado llamado blastocisto. Indicación • • mujeres con lesión tubaria irreversible varones con cuentas espermáticas muy bajas. 4