Tema 28. Patología Placentaria y cordón umbilical

Tema 28. Patología Placentaria y cordón umbilical
Dr. Sander.
¿Qué es la placenta?
Es un órgano con características estructurales y funcionales que une a la madre y el feto y permite el
intercambio entre ambos. Podría decirse que es bipartito aunque en esencia es tripartito. Si tomamos al
inquilino como una persona aparte es bi pero si lo tomamos como el producto del embarazo es tri. Un 50%
de la placenta es aportado por la madre y el otro 50% es aportado por el feto (que es 50% de la madre y
50% del padre), de tal modo que la placenta es 75% cariotipo materno. Porque la placenta de su lado
materno es cariotipo materno y del lado fetal es cariotipo fetal que tiene más o menor 50% cariotipo
materno.
Este órgano presenta características de trasplante porque tiene un origen exógeno a la madre, presenta
características inmunológicas propias que le permite mantenerse dentro de la madre a pesar de tener tejido
extraño. Parte de la función placentaria es formar este proceso de aceptación otra parte es favorecer el
intercambio entre ambas partes a través de mecanismos estructurales que es la invasión trofoblástica que
permite el contacto entre las 2 circulaciones, esto es muy particular porque nunca entran en contacto
directamente porque los separa el endotelio de ambos lados más el trofoblasto que separa las 2
circulaciones.
Es un órgano caduco con vida útil predeterminada, diseñado para funcionar durante el periodo de gestación
y luego se desecha.
Estas características le proveen todos los insumos al inquilino para que crezca y se desarrolle de la manera
adecuada.
¿Qué cosas pueden interferir con ese proceso?
Todas las cosas que puedan tener una repercusión en este proceso normal se van a ver o documentar a nivel
de:
 Desarrollo
 Crecimiento
Toda disfunción placentaria va a dar una alteración en alguno de estos
dos puntos o en ambos.
Veremos como consecuencias:
La malformación es de una estructura
que nunca estuvo normal y esto sí estuvo
normal por eso se le dice deformación.
La palabra retardo tampoco se utiliza, es
 Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)
restricción y tampoco depresión.
 Muerte fetal
 Deformación estructural y funcional: hepático, neurológico, cardiaco…
La placenta puede ser mal formada y se asocia a malformaciones fetales pero entonces desde el inicio no
estuvo normal, el ejemplo clásico es una placenta con anomalía cromosómica, se afecta desde la formación
de las proteínas, el tejido es anormal, el órgano y el sistema es anormal como un conjunto donde la
expresión normal de uno solo de sus componentes va a repercutir en el proceso de formación de sus
componentes. La producción, la división celular, la síntesis y el patrón metabólico serán anormales y además
el 50% de la placenta que es extra materno tendrá una disfunción. Entonces se tienen dos posibles líneas,
que lo que esté afectado sea la formación o que se formara bien y luego se afectara. Lo menos frecuente es
la alteración en la génesis.
Como ya se dijo, sin importar la causa siempre se afecta el desarrollo y el crecimiento. Puede ser algo tan
pequeño como que no llegó a su potencial, por ejemplo la altura esperada para un hijo es el promedio de los
padres +/- 10 y si no lo alcanza entonces no alcanzó todo su potencial, si pesa 2.5 Kg a los 9 meses tampoco
lo cumplió aunque está dentro del rango de lo normal para el resto de la población, eso podría significar una
mínima disfunción placentaria. El otro extremo es la muerte.
La repercusión se puede evaluar a lo largo de toda la gestación, qué es lo normal esperado para la edad.
Además se puede comparar con sí mismo que es lo mejor, yo como mi propio control independiente de la
población alrededor y si no lo cumple aunque este en el percentil 30 (normal) pero debió estar en el 70
totalmente del otro lado entonces no se alcanzó su capacidad comparándose consigo mismo.
Se va a tratar de prever esto y evitar las causas que se puedan evitar. Existe un macro ambiente en el que
vive la madre y un microambiente y en la mitad de ambos es donde está el órgano transitorio de
intercambio. Se pueden tener repercusiones en cada uno de los niveles y estas se van a reconocer en a
repercusión de crecimiento y desarrollo.
Objetivos:
1. Interrumpir la evolución de la deformación. Que no muera el bebé
2. Que el daño resultante sea el menor posible. Que quede lo más normal que se pueda porque no
queremos que nazca vivo y sin calidad de vida.
Alteraciones ambientales que interfieran con crecimiento y desarrollo:





Fumado
Desnutrición
Metabolismo
OH
Medicamentos
 Infecciones
 Hormonales
 Estrés: protege a la madre no al bebé,
principalmente. Se redistribuye la
circulación y favorece a la madre.
Entonces el objetivo al valorar la paciente es identificar estos factores de riesgo que eventualmente pueden
interferir con el equilibrio y que por una disfunción placentaria se vea alterado el desarrollo y crecimiento. La
intervención puede ser muy simple desde educación hasta una infección, algo metabólico, vascular,
hormonal… todos tienen mecanismos para alterar la función placentaria y todo lo demás.
La placenta puede ser el objetivo directo de algunas de estas alteraciones, las infecciones es un ejemplo. La
placentitis la mayoría son virales y el proceso de disfunción puede ser aguda por la propia infección o
subaguda que sería el proceso de reparación que la madre hace en donde hay hialinización, fibrosis y
calcificación. Se pierde volumen placentario funcional y estructuralmente activo. La placenta se caracteriza
porque a pesar de tener un pequeño volumen su superficie de intercambio es muy muy grande. Cualquier
cosa que dañe esta superficie va a dar como resultado una menor capacidad de intercambio y de
nutrición/excreción del feto.
Cualquier tipo de infección p uede afectar la placenta ya que la madre tiene sus mecanismos inmunológicos
en función que permiten una protección relativa generalmente por contacto previo o respuesta cruzada: a
pesar de que no hemos sufrido todas las infecciones del mundo, los agentes se parece entre sí y se genera
una respuesta inmunológica cruzada con los anticuerpos del que es similar. No todos teníamos anticuerpo
contra AH1N1 pero el haber tenido una gripe previa nos da una protección inmunológica por pequeña que
sea, por eso no todos los pacientes hicieron un cuadro grave.
La fábrica inmunológica materna que hace posible una respuesta inmune en el tiempo fabricando diferentes
inmunoglobulinas como respuesta a los antígenos presentados, además de las características de la placenta,
permiten que crucen placenta las IgG, no las IgM. Son como una vacuna pasiva permanente durante el
tiempo de trasferencia sobretodo porque las reinfecciones tienen un aumento agudo con IgG mientras que
las primo-infecciones duran varias semanas en hacer niveles de IgG aceptables. Esto quiere decir que
durante ese tiempo ambos estaban afectados. Es decir las primo-infecciones representan mayor riesgo para
la función de la placenta. La placenta no altera la respuesta inmune, se dice (mito) que las mujeres
embarazadas son más propensas a sufrir infecciones y eso NO es cierto. Lo que sí es cierto es que es el peor
momento para tener una primo-infección.
Las bridas amnióticas se forman por disrupción de la membrana amniótica generalmente secundaria a
trauma o proceso infeccioso. Crea una solución de continuidad en las células que forman el amnios y
permite que se escape líquido amniótico hacia el celoma extra embrionario y le permite flotar dentro del
líquido si se desgarra. Ese amnios tiene característica de un gusto muy grande de adherirse a cualquier tejido
con el que se ponga en contacto. Lo normal es que el amnios se pegue al corión y quede como un espacio
virtual, no real. Cuando realmente queda la membrana flotando en la cavidad lo más frecuente es que se
pegue a sí misma o puede generar una fusión con la piel o cualquier otro lugar, puede que enrolle un brazo y
este se edematiza, se necrosa y se reabsorbe. Si se pega al cráneo impide el crecimiento en este lugar. Una
brida puede tener una expresión estructural muy seria o muy pequeña. Puede ser que se pegue a la columna
vertebral o al cráneo e impida crecimiento ósea, con encefalocele y se convierte en una malformación que
no es lo mismo que una amputación en donde perdió un dedo o una mano que no impide que nazca bien y
puede tener una vida aceptable.
Alteraciones
Propias
Infecciones
De forma
Dentro del proceso de desarrollo placentario podemos tener alteraciones propias, principalmente genéticas,
e infecciosas.
La placenta tiene sus características de forma y entonces podemos tener alteración de forma. Podemos
tener varias masas placentarias comunicadas o no comunicadas entre sí. La más frecuente son 2 lóbulos con
un cordón, comunicaciones vasculares entre los 2 lóbulos o que las 2 masas no se comuniquen entre sí pero
unen sus vasos en un solo cordón extra placentario. Puede haber entonces lobulación o partición. Lo normal
es la imagen de la derecha. En la izquierda 1 y 3 son partición y 2 es lobulación.
Por qué esa es la forma normal: porque en esta forma los cotiledones tienen sus comunicaciones vasculares
protegidas, al final dan una sola estructura vascular fuerte. En cambio en los otros casos los vasos quedan
muy expuestos y el bebé podría pararse en un vaso y obstruirlo. O la presión generada por la espalda del
bebé o por las contracciones uterinas.
Alteraciones del cordón umbilical
Es el mecanismo de transferencia entre el feto y la placenta. Ejemplo: Si en lugar de los 3 vasos tenemos 2
Disfunción. De igual manera se tenemos más de 3.
Si en su trayecto sufre estenosis también da disfunción. Ya sea por trauma o compresión. Esto pasa en
cordón muy corto o excesivamente largo ya que el bebé tiende a enrollarlo. Lo grave no es que esté sobre el
cuello porque si se hace 7 circulares en brazo se lo amputa. La mitad se lo guinda en el cuello y el problema
no es guindarlo sino enrollarlo. El largo del cordón es el necesario para permitirle el trayecto de salida al
bebé desde el útero sin colapsarse. El cordón es helicoidal que también es el resultado de años. Si el cordón
fuera paralelo en toda su extensión se estira 10cm y los vasos se colapsan, en cambio el cordón helicoidal se
puede estirar ~20-30 cm para que empiece a disminuir el diámetro de sus vasos. Esos cm le permiten sacar
cabeza y hombros sin que se afecte el flujo.
El cordón es en promedio 70 +/- 30cm. Por debajo de 40cm se dan problemas de pérdida de capacidad de
transporte de insumos y se disminuye la posibilidad de estiramiento.
Posiciones anormales del cordón:
 Realmente lo que se genera es un acortamiento del cordón
Lo peligroso no es que se ahorque con el cordón sino que se acortan los vasos. Si era ya de por sí corto y se
lo enrola genera problemas.
Esto es el mal llamado sufrimiento fetal agudo pero SUFRIMIENTO no se utiliza. Tampoco se usa DEPRIMIDO
o RETARDO.
Bajo el concepto de menor disponibilidad de transferencia se da nuevamente un compromiso en el
crecimiento y desarrollo.
Hay alteraciones que no son crónicas sino agudas. Entre más crónico sea un padecimiento más difícil va a ser
de valorar pero el cuerpo se ha “acostumbrado” un poco mientras que lo agudo tiende a ser más grave
porque el organismo no está preparado.
Normalmente el cigoto va a buscar el área más vascularizada para implantarse en el endometrio que se
decidualizó, la mejor parte es el fondo porque aquí hay más tejido, más irrigación, es el mejor restaurante 
El desarrollo se da gracias a la avidez del trofoblasto que hace que se meta dentro de ese tejido cada vez más
hasta que queda totalmente adentro donde más vasos hay. Al inicio el trofoblasto tiene capacidad de
implantación universal pero al adherirse una parte se vuelve lisa y esta está hacia el lado menos
vascularizado. El trofoblasto invade hasta los vasos espirales en la parte más interna que es más gruesa.
En un proceso de IMPLANTACION (profundidad) normal se llega hasta las espirales y romperla y eso queda
por encima de la membrana endometrial basal, si me paso de ahí tengo un trastorno de implantación.
Los trastornos de la implantación se llaman acretismos placentarios y se
denominan de acuerdo a su profundidad en:
 Increta: ocupa el miometrio
 Acreta: en la membrana basal
 Percreta: en la serosa uterina, se pasa al otro lado
Implantación Profundidad
Inserción Sitio
Lo que estaba buscando es alimentación y si no lo encuentra va a vejiga,
intestinos, recto… llega hasta donde tenga que llegar para conseguir información.
Los trastornos de la inserción se dan cuando se está cerca del ORIFICIO CERVICAL INTERNO (OCI). Primero
porque es una placeta de mala calidad. Decidua menor. También tiene trastorno de implantación asociado.
Dependiendo de la relación con el orificio puede acercarse a este, taparlo parcialmente o taparlo
totalmente. Esos son los 3 trastornos de inserción y son oclusivos total, parcial o marginal. Se incluyó un
cuarto grupo que son las placentas segmentarias por ubicarse en el segmento uterino interno (SUI), esta es
funcional. El SUI en no embarazadas es el istmo. Se incluyó dentro de este grupo por compartir la
característica de todas las otras y es el SANGRADO!
El istmo mide mm y al final del embarazo por estiramiento mide 10cm y se llamaría SUI. Si hay algo sobre
este se desprende, pierde su soporte. Lo mismo pasa con el OCI que se estira y encoje.
Entonces podemos decir que los trastornos de inserción se dividen en 2:




Placenta previa parcial
Estructural
Placenta previa total
Placenta previa marginal
Funcional
Placenta previa segmentaria (SUI)
PERO TODOS SE REFIEREN A RELACIÓN CON EL OCI porque el borde inferior del istmo es el OCI
**Si la placenta no alumbra sola hay que pensar que está adherida en algún sitio**
El riesgo que tienen estos trastornos es el sangrado post parto porque hasta después del parto se
desprende pero si está acreta y se jala puede traer vejiga o recto adherido.
Se ve por US pero siempre puede haber sorpresas. Igual cuando se sabe se prepara a la paciente para
histerectomía y está el cirujano general para ayudar en lo que se necesite dependiendo de a donde esté
adherido.