DECLARACIÓN JURADA PROVEEDOR A ENTREGAR POR LOS PROVEEDORES POR MONTOS INFERIORES A EUROS 150.000 Montevideo, _______________________ 2012. Depto. Mypes de CND Rincón 518 CP 11.000-Montevideo Tel. 2916 28 00 Asunto: Declaración Jurada de Proveedor Uruguayo de los países de Latinoamérica en relación con el Crédito de Ayuda de Italia a favor de la República Oriental del Uruguay por 20.000.000 de euros. Respecto a todos los proveedores se deberá certificar la inexistencia de procedimientos y/o condenas de naturaleza penal y/o concursal alguna así como la vigencia de la misma le permitirá cumplir con el contrato establecido. A tales efectos se adjunta el presente instructivo. Contrato/oferta Nº ______________ de fecha, validez. Importe ________________________ (en Euros) Financiado totalmente ____________________________, parcialmente ____________________________ con fondos de la línea de crédito de referencia. (NOTA: los datos de esta Declaración deben coincidir exactamente con los de la factura / proforma) Cliente: _______________________________ Nº RUT: ________________________________ Proveedor: _______________________________ Nº RUT: _________________________________ Sr.___________________________________________________ en mi carácter de representante legal de (la “Sociedad” proveedora) conforme lo acordado con _____________________________ (nombre de la empresa cliente Pyme), por la ‘presente efectuamos la siguiente declaración jurada (la “Declaración”). La declaración se realiza en relación al objeto del contrato/factura pro-forma (el “Contrato”) de ________________de fecha ___________________ número de factura proforma ________________ (mencionar bienes y/o servicios a proveer), celebrado entre la Sociedad y ___________________________ (nombre de la empresa cliente Pyme. 1- Que la Sociedad es una empresa en marcha, con capacidad técnica y operatoria para proveer el servicio o producto objeto del Contrato. 2- Duración de la Sociedad: _________ años, el domicilio legal se encuentra en ___________________________________, los miembros del Consejo de Administración y socios de la Sociedad son: _____________________________________________________________________ 3- La inexistencia actual de presentación en quiebra, concurso preventivo o acuerdo preventivo extrajudicial y/o cualquier procedimiento similar que en el futuro los reemplace o modifique. 4- La inexistencia actual de procedimientos y/o condenas de naturaleza penal, a cargo de la Sociedad y/o de los correspondientes administradores; directivos de la Sociedad. 5- La inexistencia de compensación a intermediarios, ya sea persona física y/o jurídica, en relación con el objeto del Contrato. 6- Que ni la Sociedad directamente, ni otras personas físicas o jurídicas que actúen en nombre o por cuenta nuestra (incluso nuestros dependientes) han tenido actividad que pudiera ser considerada de corrupción o de instigación a la corrupción de funcionarios públicos, incluyendo pero no limitada a cohecho, prevaricato, fraude y/o administración fraudulenta. 7- Que los bienes provistos son de origen _______________________ (Uruguay y/o países de Latinoamérica, especificar). 8- El precio establecido en el Contrato s e ajusta a precios del mercado uruguayo para la provisión del servicio o producto objeto del Contrato. 9- La presente Declaración deberá ser entregada en Uruguay Fomenta, en sus oficinas citas en Rincón 518, Planta Baja, (CP. 11.000), Montevideo. 10- La Sociedad entiende y manifiesta que en c aso de falsedad en cualesquiera de los datos incluidos en la presente Declaración y/o en el Contrato, CND banco pagador del Gobierno Italiano) no hará desembolso de suma alguna a la Sociedad estipulada en el Contrato y/u otro documento que lo reemplace o enmiende. En caso que, con posterioridad al desembolso a la Sociedad en relación al objeto del Contrato se determinare la falsedad en cualesquiera de los datos incluidos en la presente, la Sociedad se obliga a reintegrar a CND en el plazo de 30 (treinta) días hábiles la suma desembolsada a la Sociedad en concepto de pago del objeto de Contrato, con más los intereses calculados a la tas a activa en Euros del Banco de la República Oriental del Uruguay hasta la fecha del efectivo pago. 11- La presente Declaración lleva la firma certificada ante Escribano Público o Entidad Bancaria Uruguaya (y Consulado Uruguayo en país de origen únicamente para Proveedor de países de Latinoamérica). 12- Es parte integrante de esta Declaración (señalar la que corresponda), la siguiente: - Declaración Adjunta Negativa - Declaración Adjunta Positiva 13- La Sociedad reconoce que la veracidad en los datos incluidos en la presente Declaración, constituyen un requisito indispensable para la celebración y ejecución del Contrato. Por ello la falsedad existente en los datos de la presente Declaración constituyen una violación del Código Penal de la República Oriental del Uruguay. 14- La Sociedad se compromete a comunicar eventuales cambios o actualizaciones de la información suministrada en esta Declaración durante la duración del Contrato. Saludamos a ustedes muy atentamente, Firma: ______________________________________________ Aclaración: __________________________________________ Cargo: _____________________________________________ Razón Social: ________________________________________ DECLARACIÓN ADJUNTA “NEGATIVA” El / los proveedor / es _________________________________ (nombre y apellido), en calidad de _____________________________________ (rol/ responsabilidad asumida) del / de la __________________________________________ (nombre de la Empresa proveedora), teniendo personería jurídica de derecho uruguayo, con la presente declara/n: • Que ninguna participación de Empresa y/o Sociedad italiana figura en el/ en la ______________________________________________ (nombre de la Empresa proveedora). • Que ninguna persona física con ciudadanía italiana tiene el poder de decisión en el ámbito del/ la _________________________________ (nombre de la Empresa proveedora). Y se compromete /n además: • A comunicar, por toda la duración del contrato comercial y los relativos compromisos asumidos, eventuales variaciones del orden social, con particular referencia a la participación y/o a la presencia en el/en la ____________________________ (nombre de la Empresa proveedora) de los sujetos jurídicos y/o físicos italianos que tienen las características/funciones arriba mencionadas. (Fecha, firma, aclaración, y certificación de la firma)