A complimentar per la UTPR Exercici: Codi econòmic: Codi acadèmic: SOL·LICITUD DE MATRÍCULA 2015 SOLICITUD DE MATRÍCULA 2015 DADES PERSONALS DE L’ALUMNE / DATOS PERSONALES DEL ALUMNO* DADES DEL CURS / DATOS DEL CURSO (Seleccionar nivell, convocatòria i especialitat) Cognoms/Apellidos:................................................................................. Nom/Nombre.................................................... INSTAL·LACIONS RADIOACTIVES / INSTALACIONES RADIACTIVAS DNI......................................................................... Data naixement / Fecha nacimiento................................................... Direcció .................................................................................................................................... CP................................... Ciutat …...................................................................................................... Tel. ................................................................ Nacionalitat …….................................................. Titulació…………………………........................................................... NIVELL/NIVEL □ 16 al 27 de febrer/febrero □ Operadors / □ 2 al 13 de febrer/febrero □ 29 de juny/junio - 10 de juliol/julio Supervisores Operadores NIVELL/NIVEL □ Directors / Directores □ Operadors / Operadores Ciutat............................................................................................. Província. .................................................................. Tel. ................................................................. e-mail......................................................................................................... □Rebre/recibir factura per email. □Rebre la factura per correu postal / Recibir la factura por correo postal. Indicar adreça si és diferent a la fiscal / Indicar dirección si es diferente a la fiscal: Empresa/departament....................................................................................................................................................... Direcció .................................................................................................................................... CP................................... IMPORT/IMPORTE □ LFNE □ CPTA □ RIRX 780 € □ LFNE □ CPTA □ RIRX 630 € CONVOCATÒRIA/CONVOCATÓRIA ESPECIALITAT/ ESPECIALIDAD □ 4 al 8 de maig/mayo Radiodiagnòstic/Radiodiagnóstico general IMPORT/ IMPORTE 440 € 385 € **LFNE: Laboratoris amb fonts no encapsulades / Laboratorios con fuentes no encapsuladas. **CPTA: Control de processos i tècniques analítiques / Control de procesos y técnicas analíticas. **RIRX: Radiografia industrial – Equips de raigs X / Radiografía industrial – Equipos de rayos X. DADES DE CONTACTE / DATOS DE CONTACTO* Persona de contacte ......................................................................................................................................................... ESPECIALITAT**/ ESPECIALIDAD** INSTAL·LACIONS DE RADIODIAGNÒSTIC / INSTALACIONES DE RADIODIAGNÓSTICO DADES FISCALS / DATOS FISCALES* Direcció .................................................................................................................................... CP................................... CONVOCATÒRIA/CONVOCATÓRIA □ Supervisors / e-mail: ....................................................................................................................................... Empresa..................................................................................................... CIF/NIF empresa ........................................... 2015 ENVIAR SOL·LICITUD I DOCUMENTACIÓ / ENVIAR SOLICITUD Y DOCUMENTACIÓN Enviar sol·licitud i fotocòpies de la documentació / Enviar solicitud y fotocopias de la documentación: Sra. Fermina Pérez. UNITAT TÈCNICA DE PROTECCIÓ RADIOLÒGICA. Edificio M. Universitat Autònoma de Barcelona 08193 Bellaterra (Barcelona) NIF: Q-0818002-H. Telèfon: 93 581 3452 Fax: 93 581 3232 E-mail: utpr@uab.cat Número de comanda / pedido (a indicar a la factura) ..................................................................................................... IMPORTANT / IMPORTANTE FORMES DE PAGAMENT / FORMA DE PAGO Adjuntar fotocòpia del DNI i del títol de formació (compulsat si es sol·licita un curs de radiodiagnòstic) / Adjuntar fotocopias del DNI y del título de formación (compulsado si se solicita un curso de radiodiagnóstico). En aprovar l’examen final s’emetrà un certificat propi de la UTPR (vàlid pel tràmit de la llicència corresponent). Si es desitja tenir un títol oficial de la UAB, es pot demanar directament a l’Escola de Postgrau. / Al aprobar el examen final se emitirá un certificado propio de la UTPR (válido para el trámite de la licencia correspondiente). Si se desea tener un título oficial de la UAB, se puede pedir directamente a la Escola de Postgrau. La UTPR es reserva el dret de poder anul·lar un curs si no es cobreix el nombre mínim de places o per raons de força major. En cas de que la UTPR anul·li un curs es retornarà al alumne el import total de la quota d’inscripció. / La UTPR se reserva el derecho de poder anular un curso si no se cubre el número mínimo de plazas o por razones de fuerza mayor. En caso de que la UTPR anule un curso se devolverá a los alumnos el importe íntegro de la matrícula. □ S’adjunta xec conformat a nom de la UAB / Se adjunta cheque conformado a nombre de la UAB. □ Es sol·licita factura. Només EMPRESES i ENTITATS / Se solicita factura . Sólo EMPRESAS y ENTIDADES. □ Es carregarà al centre de cost / projecte: ...................................................... (Personal UAB) ALUMNE/ ALUMNO (firma) Data/Fecha: RESPONSABLE EMPRESA (firma i/y segell/sello) Nom/ Nombre: Data/ Fecha: * Les dades de caràcter personal facilitades s’integraran en un fitxer de dades informatitzat i seran utilitzades per procedir a la gestió del curs i també per enviar-li informació d’altres cursos i serveis de la UTPR o de l’Escola de Postgrau. / Los datos de carácter personal facilitados se integrarán en un fichero informatizado y serán utilizados para proceder a la gestión del curso y también para enviarle información de otros cursos y servicio de la UTPR o de la Escola de Postgrau.