2 - cideim

Algoritmo de decision para la
escogencia empirica inicial basado
en : La probabilidad de tener una
Enterobacteriaceae productora de
BLEE y la ausencia de P. aeruginosa
Selección adecuada del antibiótico estará
basada en:
1.
2.
3.
4.
5.
Epidemiologia local
Estratificación de la infección
Mecanismos de resistencia
De-escalonamiento
Costo tratamiento/día
Red de Resistencia Bacteriana CIDEIM
MICROORGANISMOS MÁS FRECUENTES 2006 – 2010 (%):
SALAS
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
3%
3%
3%
4%
3%
3%
4%
5%
8%
8%
9%
9%
13%
13%
20%
10%
27%
22%
3%
3%
4%
5%
2%
3%
4%
5%
3%
3%
5%
6%
7%
7%
7%
9%
10%
10%
11%
11%
10%
26%
24%
25%
0%
2006 (n=10748)
E. coli
S. aureus
2007 (n=14655)
K. pneumoniae
P. aeruginosa
2008 (n=20792)
S. epidermidis
2009 (n=20250)
E. faecalis
E. cloacae
2010 (n=22525)
A. baumannii
P. mirabilis
Red de Resistencia Bacteriana CIDEIM
MICROORGANISMOS MÁS FRECUENTES 2006 – 2010 (%):
UCI
100%
90%
80%
70%
5%
60%
50%
5%
6%
40%
7%
30%
7%
8%
20%
4%
9%
9%
6%
3%
11%
10%
12%
3%
4%
9%
9%
4%
7%
9%
9%
8%
11%
13%
12%
15%
14%
14%
6%
6%
4%
9%
10%
9%
12%
0%
2006 (n=5531)
E. coli
K. pneumoniae
2007 (n=7912)
S. epidermidis
S. aureus
2008 (n=8901)
A. baumannii
2009 (9182)
P. aeruginosa
C. albicans
2010 (12429)
E. cloacae
E. faecalis
Selección adecuada del antibiótico estará
basada en:
1.
2.
3.
4.
5.
Epidemiologia local
Estratificación de la infección
Mecanismos de resistencia
De-escalonamiento
Costo tratamiento/día
Estratificación de la Infección
1. Permite correlacionar la severidad de la
infección con las bacterias causantes.
2. Evita cubrimiento de amplio espectro
cuando puede darse de espectro limitado.
3. Disminuye la presión selectiva
innecesaria.
Protocolizacion de Ertapenem basado
en estratificación de la infección
• Infecciones Intra-abdominales de la comunidad con
peritonitis generalizada.
• Neumonía de la comunidad severa III y nosocomial
temprana < 4 días ( no asociada al Ventilador)
• Infecciones de piel y tejidos blandos (mixtas, BLEE y
AmpC )
• Pie diabético: categoría moderada.
▪ ITU: Pielonefritis en urgencias e ITU en pisos según
epidemiologia.
▪ Infecciones por BLEEs y AmpC (excepto shock séptico o
sepsis severa)
Infecciones Intra-abdominales de la
comunidad con peritonitis generalizada
• Paciente con mayor inóculo bacteriano (más de un cuadrante y
evento de íleon para abajo) y/o con peritonitis generalizada, y
síntomas sistémicos (fiebre, leucocitosis) y/o que presenta
además enfermedad de base como Diabetes Mellitus,
Insuficiencia Renal , edad mayor 65 años, hospitalizaciones
previas, historia de diverticulitis tratadas.
• Tto de eleccion : Ertapenem
•
•
•
•
Resistencia Quinolonas, posibilidad de BLEEs y de-represion AmpC
Inoculo elevado
Toxicidad Aminoglicosidos
Bajo riesgo de Pseudomona o Enterococo ( no cobertura inicial )
Efectos de la exposición a carbapenems en el riesgo de portar
en el tracto digestivo P. aeruginosa resistente a carbapenems
endémica de la UCI en pacientes críticamente enfermos
• Para determinar la epidemiologia y factores de riesgo para
colonización del tracto digestivo P. aeruginosa resistente a
carbapenems, semanalmente se obtuvieron isopados rectales y
faríngeos en dos encuestas seriadas de incidencia (266
pacientes).
• Análisis de regresión logística identificó:
1. Severidad de la enfermedad aguda (OR 1.0; IC 95% 1.0 a 1.1)
2. Uso previo de carbapenems (OR, 7.8; IC 95% 1.7 a 35.3)
3. Uso previo de fluoroquinolonas (OR, 11.0; IC 95% 1.7 a 67.9)
como factores de riesgo independientes para colonización del
tracto digestivo por PA resistente a carbapenems
Peña C et al. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 1967-1971
Estudio retrospectivo de 4 años
Riesgo mínimo de P. aeruginosa resistente a
imipenem con ertapenem
Imipenem y Meropenem— 20% aumento de incidencia
de IMP-R PA por cada 100DDD (P =0.0014) y un
aumento anual de incidencia de IMP-R PA de 3.8%,
(p< 0.001)
Ertapenem— Sin correlación con P.
aeruginosa resistente a Imipenem
95% CI
Predicted imipenem resistance
95% CI
Predicted imipenem resistance
7
P=0.2
P=0.001
6
Incidence
Incidence
6
4
2
5
4
3
2
0
1
–2
0
0
20
40
DDD of Ertapenem
60
0
20
40
60
80
DDD of Group 2 Carbapenem
Carmeli Y⁎, LidjiSK, ShabtaiE et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.
2011;
Slide
10 70 : 367–372
Selección adecuada del antibiótico
estará basada en:
1.
2.
3.
4.
5.
Epidemiologia local
Estratificación de la infección
Mecanismos de resistencia
De-escalonamiento
Costo tratamiento/día
FACTORES DE RIESGO PARA PACIENTE CON ENTEROBACTERIACEA
PRODUCTORA DE BETA-LACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (BLEE)
CATEGORÍA
Uso previo de antibiótico
Procedimientos/ dispositivos
invasivos
Ubicación del paciente
Antecedentes médicos
FACTOR DE RIESGO
Piperaciclina/tazobactam en el último año
OR
11,2
Combinación de quinolonas y cefalosporinas 5,5
Ref
5
3
Oxyimino-cefalosporinas
5,2
4
Cefalosporinas
4,7
5
Exposición reciente a quinolonas
4,4
3
Cefalosporinas de tercera o cuarta
generación
Aztreonam
3,5
3
3,3
1
Cefuroxime
Hemodiálisis
2,6
1
13,6
2
Sonda urinaria a permanencia
6,2
4
Nutrición parenteral total
1,7
1
Vivir en hogares de cuidado
9,3
2
Admisión a UCI según epidemiología local
1,7
1
Infecciones recurrentes
2,9
3
Quemaduras
2,8
1
Insuficiencia renal
1,9
1
En resumen para BLEEs:
• El Uso previo de Cefalosporinas (cualquiera), pero
especialmente de 3ra generación, (por estar en mayor cantidad
de estudios y con un OR mayor), seguido por el uso de
quinolonas y Piperacilina/tazobactam , son los factores más
importantes para considerar la presencia de BLEE y NO USAR
ninguno de los antibióticos antes mencionados en forma
empirica .
• El haber estado hospitalizado y tener un procedimiento
relacionado con hemodiálisis o sonda urinaria, seguido de
hogares de cuidado, son los otros factores altamente asociados
a tener una BLEE.
Referencias
•
•
•
•
•
1. Paterson DL, Ko WC, Von GA, Mohapatra S, Casellas JM, Goossens H et al.
International prospective study of Klebsiella pneumoniae bacteremia: implications
of extended-spectrum beta-lactamase production in nosocomial Infections.
Ann Intern Med 2004; 140(1):26-32.
2. Saely S, Kaye KS, Fairfax MR, Chopra T, Pogue JM. Investigating the impact of the
definition of previous antibiotic exposure related to isolation of extended
spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae.
Am J Infect Control 2011; 39(5):390-395.
3. Cassier P, Lallechere S, Aho S, Astruc K, Neuwirth C, Piroth L et al. Cephalosporin
and fluoroquinolone combinations are highly associated with CTX-M betalactamase-producing Escherichia coli: a case-control study in a French teaching
hospital. Clin Microbiol Infect 2011; 17(11):1746-1751.
4. Wu UI, Yang CS, Chen WC, Chen YC, Chang SC. Risk factors for bloodstream
infections due to extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli.
J Microbiol Immunol Infect 2010; 43(4):310-316.
5. Cohen-Nahum K, Saidel-Odes L, Riesenberg K, Schlaeffer F, Borer A. Urinary tract
infections caused by multi-drug resistant Proteus mirabilis: Risk factors and clinical
outcomes. Infection 2010; 38(1):41-46.
Cual es la probabilidad de colonización con P.
aeruginosa
• P. aeruginosa rara vez es un miembro normal de la
flora microbiana en humanos.
• Sin embargo existen algunas tasas representativas de
colonización por sitio especifico :
– 0 a 2% para piel
– 0 a 3.3% para mucosa nasal ,
– 0 a 6.6% para garganta y 2.6 a 24% para fecal.
– Sin embargo las tasas de colonización pueden
exceder 50% durante hospitalización !!!
Pollack, M. 1995. Pseudomonas aeruginosa, p. 1820–2003. In G. L. Mandell,R. Dolan, and J. E. Bennett (ed.), Principles and practices of
infectiousdiseases. Churchill Livingstone, New York, NY
Factores de Riesgo para paciente con P. aeruginosa
Categoria
Factor de riesgo
Fluoroquinolonas
Carbapenems
Terapia antimicrobiana en los últimos 30 días
Uso previo de
Penicilinas
antibióticos
Aminoglicosidos
Beta Lactamicos
Cefalosporinas de amplio espectro
>90 años
Edad
>79 años
Ventilacion mecanica
Dispositivo urinario
Dispositivos invasivos
Sonda nasogastrica
Cateter venoso central
Estancia en UCI
Ubicacion del paciente Traslado de otras unidades o instituciones
Estar postrado en cama
Inmunodeficiencias severas
Antecedentes medicos
Haber recivido tratamiento con vasoactivos
OR
Ref
11.0
7.8
3.7
3.1
2.7
2.5
2.1
5.4
4.5
27.0
6.8
5.3
3.8
17.0
11.1
3.4
*
4.0
6
6
9
8
8
7
8
9
7
8
9
7
8
8
8
8
9
8
* A los pacientes con inmunodeficiencias severas se les administra empíricamente tratamiento antipseudomonas por
En resumen para P. aeruginosa:
• El uso de antibióticos con actividad anti-Pseudomonas es
un factor de riesgo elevado, junto con estar en la UCI y
haber tenido algún procedimiento asociado al cuidado
en UCI (Ventilación mecánica, sonda vesical, catéter
venoso, sonda nasogástrica).
• Si bien la edad, es un factor también asociado, se sugiere
no tomarlo en forma aislada, sino que requiera la edad
más alguno de los otros factores antes mencionados.
Referencias
• 6. Pena C, Guzman A, Suarez C, Dominguez MA, Tubau F, Pujol M et al.
Effects of carbapenem exposure on the risk for digestive tract carriage of
intensive care unit-endemic carbapenem-resistant Pseudomonas
aeruginosa strains in critically ill patients.
Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(6):1967-1971.
• 7. Defez C, Fabbro-Peray P, Bouziges N, Gouby A, Mahamat A, Daures JP et
al. Risk factors for multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa
nosocomial infection. J Hosp Infect 2004; 57(3):209-216.
• 8. Aloush V, Navon-Venezia S, Seigman-Igra Y, Cabili S, Carmeli Y.
Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa: risk factors and clinical
impact. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50(1):43-48.
• 9. Schechner V, Nobre V, Kaye KS, Leshno M, Giladi M, Rohner P et al.
Gram-negative bacteremia upon hospital admission: when should
Pseudomonas aeruginosa be suspected?
Clin Infect Dis 2009; 48(5):580-586.
Selección adecuada del antibiótico
estará basada en:
1.
2.
3.
4.
5.
Epidemiologia local
Estratificación de la infección
Mecanismos de resistencia
De-escalonamiento
Costo tratamiento/día
Fiebre, escalofríos,
Signos y sintomas de ITU
complicada con/sin dolor
en flancos
Pielonefritis no
complicada
aguda
NO
Alteraciones
funcionales
o
anatómicas
Urocultivo
Definir si requiere
hospitalizar e Iniciar tto
de acuerdo a esquema
para ITU no complicada
Si
Urocultivo
Hemograma,
Creatinina, Bun
Electrolitos, PCR
Hemocultivos
ITU
Complicada
No FR
FR BLEE
FR P. aeruginosa
Shock
Ceftriaxona
Ertapenem
Cefepime o
Pip/taz
Carbapenem antiPseudomonas
•Mayor 65 años + uno de los siguientes FR para BLEE ( ver
tabla ) :
•Antec. de tratamientos con quinolonas y/o cefalosporinas.
•Hospitalización en los últimos tres meses.
•Hemodialisis, sonda urinaria.
•Antec. de nutrición parenteral.
•Residencia en hogar geriátrico.
•Mayor 90 años + uno de los siguientes FR para P.aeruginosa ( ver
tabla ) :
•Haber recibido ttos. antipseudomona en los últimos 30 días.
• Ingreso a UCI
• Haber tenido uno de los sgtes dispositivos : V. mecánica, sonda urinaria
o catéter venoso central .
•Inmunodeficiencias severas.
De-escalar con resultado de urocultivo
Porque y cuando de-escalonar ?
1)Iniciar con carbapenem en shock séptico o UCI
y de- escalonar con estabilidad hemodinámica/
mejoría cuando cultivo sea (+) para
Enterobacteriaceae.
2)Iniciar tratamiento antipseudomonas en
patologías donde se sospecha P. aeruginosa y
con cultivo (+) para Enterobacteriaceae deescalonar a otro antibiótico sin actividad
antipseudomonas.
De-Escalar (DE), una nueva estrategia en el tratamiento de
infecciones por Enterobacteriaceae multiresistente (MDRE) en
la unidad de cuidados intensivos (ICU)
• Métodos:
• Estudio prospectivo descriptivo de 2 años de DE a ETP
en la UCI de un hospital de tercer nivel.
• Se incluyeron todos los pacientes adultos que recibieron
antibióticos antipseudomonas empíricamente y que
fueron DE a ETP después de un cultivo positivo para una
MDRE.
Poster at the 51sth Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Chicago 2011.
De-Escalar (DE), una nueva estrategia en el tratamiento de
infecciones por Enterobacteriaceae multiresistente (MDRE) en
la unidad de cuidados intensivos (ICU)
• Resultados:
– 39 adultos cumplían los criterios de inclusión
– Edad promedio 64 años (26-89)
– Estancia promedio en UCI 13 días (2-32)
– 49% con APACHE II > 15.
De-Escalar (DE), una nueva estrategia en el tratamiento de
infecciones por Enterobacteriaceae multiresistente (MDRE) en
la unidad de cuidados intensivos (ICU)
• Diagnósticos incluían:
–
–
–
–
–
IIA (23%)
ITU (33%)
bacteremia (28%)
infección de tejidos blandos (8%
otros (8%).
• Terapia empírica variaba entre los pacientes e incluía:
–
–
–
–
Meropenem (36%)
Cefepime (33%)
Piperacilina/Tazobactam (21%)
Doripenem (10%)
De-Escalar (DE), una nueva estrategia en el tratamiento de
infecciones por Enterobacteriaceae multiresistente (MDRE) en
la unidad de cuidados intensivos (ICU)
• Resultados: Todos los pacientes a excepción de 2,
tuvieron desenlaces exitosos después de 7 días de
terapia con ETP, evidenciado por el criterio medico y por
una reducción en los niveles de PCR (p<0.001).
• Los dos paciente que murieron se encontraban
inmunosuprimidos y tenían un APACHE II > 20 antes del
inicio del tratamiento.
Koomanachai P, Bulik CC, Kuti JL, Nicolau DP. Pharmacodynamic modeling of intravenous
antibiotics against gram-negative bacteria collected in the United States Clin Ther. 2010
Apr;32(4):766-79.
Selección adecuada del antibiótico
estará basada en:
1.
2.
3.
4.
5.
Epidemiologia local
Estratificación de la infección
Mecanismos de resistencia
De-escalonamiento
Costo tratamiento/día
Costos
• La implementación de una terapia de deescalar a Ertapenem representó una reducción
en los costos asociados a terapia antibiótica en
promedio de US $1287 (58.5%) por paciente
(p<0.001)
Poster at the 51sth Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Chicago 2011.