ACUERDO ENTRE EL PACIENTE/EL PADRE/LA MADRE

 ACUERDOENTREELPACIENTE/ELPADRE/LAMADRE/ELTUTORLEGALYEL
MÉDICOPARAUSARSABRIL®(VIGABATRIN)
El formulario completado se debe enviar por fax al centro de llamadas de SHARE (1-877-742-1002) al inicio
del tratamiento.
Coloque el documento original firmado en el registro médico del paciente y entregue una copia al paciente,
al padre, a la madre o al tutor legal.
Identificacióndelapersonaquefirma:
Paciente:Yo,
documentoylofirmaréyomismo.
,soyelpaciente.Puedoleeryentendereste
O
Padre/madre/tutorlegal:Yonosoyelpaciente.Soyelpadre/lamadre/eltutorlegalde
queeselpaciente.Puedoleeryentenderestedocumentoylofirmaréenrepresentacióndelpaciente.
,
Para usar Sabril de manera adecuada, el paciente/el padre/la madre/el tutor legal debe:






Ser consciente de que Sabril causa un problema grave de la vista en algunas personas.
Ser consciente de que ha habido informes de cambios en las imágenes cerebrales de
algunos pacientes con espasmos infantiles que estaban tomando Sabril. No se conoce
la importancia de estos cambios.
Leer la Guía del medicamento para conocer los riesgos de la terapia con Sabril.
Hablar con el médico acerca de la información que reciba antes de firmar el Acuerdo
entre el padre/la madre/el tutor legal y el médico.
Informar al médico de cualquier problema que usted/su hijo pudieran tener al usar
Sabril, tan pronto como ocurra.
Visitar al médico regularmente para asegurarse de que Sabril siga siendo adecuado
para usted/su hijo.
Esteacuerdodebeserllenadoyfirmadoporelpaciente/elpadre/lamadre/eltutorlegalyelmédico.Lapersonaque
firmedeberáleercadapuntoacontinuacióny,sientiendetodoslospuntos,firmaralfinaldeesteacuerdo.Nofirme
esteacuerdo,nitomeSabrilniseloadministreasuhijo,siquedanpreguntassinresponder.
1. Yo,
,heleídolaGuíadelmedicamentoSabril(SabrilMedication
Guide).Elmédicomehaexplicadolosriesgos.
2. EntiendoqueSabrilesunmedicamentoqueseutilizaparatratarlosespasmosinfantilesolasconvulsiones
parcialescomplejasquenohanrespondidoaotrostratamientos.Elmédicoyyohemoshabladoacercadelas
opcionesdetratamientoyhemosdecididoqueeltratamientoconSabrilesadecuado.
3. Entiendoquealrededorde1decada3pacientesquetomanSabriltienedañosvisuales.Entiendoquesiocurre
algúngradodepérdidadelavista,lamismanomejoraráinclusoaldejardetomarSabril.
4. Entiendoquenohayformadepreversisedesarrollarápérdidadelavista.
5. EntiendoqueelmédicopuedeordenarevaluacionesperiódicasdelavistaaliniciareltratamientoconSabril,
mientrassetomaSabrilydespuésdeterminareltratamiento.Entiendoqueestaspruebasnoevitaránlapérdida
delavista.Sinembargo,alinterrumpireltratamientocomoresultadodeestaspruebas,posiblementeselimitela
cantidaddepérdidadelavista.Entiendoqueesimportanteveralmédicoenformaregularparatenerlacerteza
dequeSabrilcontinúasiendoadecuado.
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6.
EntiendoquehahabidoinformesdecambiosenlasimágenescerebralesdebebésquetomabanSabril.Elcambio
puederevertirsesoloocuandosedisminuyeointerrumpeladosisdeSabril.Nosesabesiestecambiotiene
algúnefectoenelbebé.
7. Entiendoqueelmédicodemibebéquizádeseeobtenerunaresonanciamagnética(magneticresonanceimaging,
MRI)oimagendelcerebrodemibebéantesdeiniciareltratamientoconSabril®(vigabatrin)odurantedicho
tratamiento.
8. Elmédicoyyohemoshabladoacercademiepilepsia/laepilepsiademihijo.Tambiénhemoshabladoacercade
losposiblesbeneficiosyriesgosdetomarSabril.HemosacordadoqueseiniciarálaterapiaconSabril,yqueel
tratamientoinicialconSabrilconstarádeunafasedeevaluacióndeaproximadamente3mesesparalosadultosy
niñosde10añosomásquetomenSabrilparatratarlasconvulsionesparcialescomplejas(complexpartial
seizures,CPS)yaproximadamente1mesparalosbebésquetomenSabrilparatratarlosespasmosinfantiles
(infantilespasms,IS).
9. Silasconvulsionesnomejorandurantelafasedeevaluación,sedebeinterrumpirlaterapiaconSabril.Siel
controldelasconvulsioneshamejorado,analizaréconelmédicolosposiblesbeneficiosyriesgosdecontinuarla
terapiaconSabril(fasedemantenimiento).Entiendoqueelriesgodepérdidadelavistaseguirápresente
mientrascontinúetomandoSabril.
10. EntiendoqueSabrilseprescribirásolamenteparamí,paramihijooparaelmenorbajomitutelalegal.No
compartiréSabrilconotraspersonas.
11. Elmédicohaanalizadoconmigootrostratamientosparamiepilepsia/laepilepsiademihijo.Hemosdecidido
queSabrileseltratamientoadecuado.EntiendoquesepuedesuspendereltratamientoconSabrilencualquier
momento.Tambiénséquenopuedo/mihijonopuededejardetomarSabrilsinquemimédicomeloindique.
AceptoinformarleamimédicosidecidodejardetomarSabril.Entiendoquesieltratamientodemihijose
interrumpeenformaabrupta,susconvulsionespodríanaumentarovolveraaparecer.
12. Todasmispreguntasfueroncontestadasamisatisfacción.Porlapresenteautorizoalmédico,
,acomenzarmitratamiento/eltratamientodemihijoconSabril.
HeleídoyentendidotodalainformaciónpresentadaanteriormenteyaceptousarlaterapiaconSabril.
Acuerdo del paciente/el padre/la madre/el tutor legal
Paraserfirmadoporelpaciente/elpadre/lamadre/eltutorlegalaliniciarlaterapiaconSabril.
Firma:
Fecha:
día/mes/año
Nombredelpaciente:
Teléfono:
Direccióndelpaciente:
Calle
Ciudad
Códigodeárea
Númerodeteléfono
Estado
Códigopostal
Acuerdo del médico
Yo,
,leheexplicadocompletamentealpaciente/alpadre/alamadre/altutor
legallosposiblesbeneficiosyriesgosdeltratamientoconSabril.Leheentregadoalpaciente/alpadre/ala
madre/altutorlegalelfolletotituladoGuíadelmedicamentoSabril(SabrilMedicationGuide),y
hecontestadotodaslaspreguntasacercadelaterapiaconSabril.
ParaserfirmadoporelmédicoaliniciarlaterapiaconSabril.
Firma:
Fecha:
día/mes/año
Enviar por fax al centro de llamadas de SHARE (SHARE Call Center) (1-877-742-1002)
LundbeckLLC.,Deerfield,IL60015.
©2013LundbeckLLC.SabrilandSHAREareregisteredtrademarksofLundbeckLLC.03/2013VGB024R3A
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