Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 28/09/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 09 PROT20 (1366-67).qxp 30/10/08 11:16 Página 1366 PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico de las anemias normocíticas E. Romero Fernándeza, A.E. Kerguelén Fuentesa, D. Hernández Maravera y F. Hernández Navarroa,b a Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. bUniversidad Autónoma de Madrid. Tres Cantos. Madrid. Introducción .......................................................................................................................................................... El volumen corpuscular medio (VCM) es el parámetro hematimétrico que aporta mayor información para establecer una orientación diagnóstica inicial en cualquier tipo de anemia. Las anemias normocíticas cursan con VCM normal (82-98 fl) pero su evaluación diagnóstica es complicada, ya que en ocasiones anemias clásicamente asociadas a microcitosis o macrocitosis pueden presentarse con VCM normal, como la anemia ferropénica o el síndrome mielodisplásico (SMD), respectivamente. Las anemias normocíticas suelen tener hemoglobina corpuscular media (HCM) normal, y por ello se denominan normocrómicas. En el estudio inicial de cualquier tipo de anemia, es fundamental realizar una anamnesis y una exploración física detalladas como primer paso para la aproximación diagnóstica. En el caso de las anemias normocíticas esto es especialmente importante, por ser la que más se relaciona con otros trastornos sistémicos (hepatopatía, endocrinopatía, etc.), sangrado y hemólisis1. Debe interrogarse sobre la presencia de síntomas propios del síndrome anémico e indagar sobre la utilización de fármacos, consumo de drogas de abuso, enfermedades de base o intervenciones quirúrgicas recientes. En la exploración física se deben buscar los signos propios de anemia. La realización de una exploración sistemática debe incluir un tacto rectal para descartar sangrado digestivo, así como identificar signos de posibles patologías asociadas (arañas vasculares, circulación colateral abdominal y eritema palmar en el caso de hepatopatía, o bien fragilidad vascular, fetor urémico, edemas y pigmentación pajiza cutánea en el caso de la insuficiencia renal crónica)2. ........................................................................................................................................................................................... Pruebas diagnósticas de las anemias normocíticas Para iniciar el estudio y establecer la etiología de la anemia es necesario realizar algunos estudios de laboratorio básicos como hemograma, recuento reticulocitario, estudio morfológico de sangre periférica y determinación de velocidad de sedimentación globular (VSG), que en el caso de las anemias normocíticas se completa con el estudio del metabolismo férrico, vitamina B12 y ácido fólico, creatinina sérica, pruebas de función hepática, tiroidea y niveles de cortisol, así como niveles de eritropoyetina (EPO) sérica para descartar insuficiencia renal crónica3, endocrinopatía o hepatopatía asociadas. En algunas ocasiones será necesario realizar aspirado y biopsia de médula ósea para completar el estudio. cándose como regenerativas o arregenerativas según el número de reticulocitos. Los paradigmas de las anemias regenerativas o hiperproliferativas (periféricas) son las hemorragias agudas y la hemólisis. No obstante, el hiperesplenismo y las anemias carenciales en tratamiento sustitutivo también pueden cursar con el mismo patrón hematológico. Por el contrario, las anemias con VCM normal y cifra de reticulocitos disminuida son las anemias hipoproliferativas o centrales, y, entre ellas, la anemia de los trastornos crónicos (ATC) es la más frecuente. Este tipo de anemia se presenta en procesos inflamatorios, infecciosos y neoplásicos, así como durante la evolución de procesos endocrinológicos (trastornos de la función tiroidea o alteraciones de las glándulas suprarrenales), insuficiencia renal crónica y en algunas hepatopatías. Reticulocitos Estudio de médula ósea y sangre periférica Los reticulocitos son los precursores directos del hematíe y su presencia en sangre periférica permite conocer el carácter regenerativo o arregenerativo de la anemia. Así, el número de reticulocitos establece la primera dicotomía en el algoritmo diagnóstico de las anemias normocíticas (fig. 1), clasifi- Las anemias normocíticas hipoproliferativas pueden presentar también alteraciones de otras líneas celulares (leucocitos y/o plaquetas). Por ello, es muy importante la realización de un hemograma completo en el estudio inicial y, además, en los casos con sospecha de insuficiencia medular primaria será 1366 Medicine. 2008;10(20):1366-7 Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 28/09/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 09 PROT20 (1366-67).qxp 30/10/08 11:16 Página 1367 Anemias normocíticas (VCM 80-98 fl) Reticulocitos Normales o disminuidos Aumentados Anemias hipo/arregenerativas (”centrales”) Anemias regenerativas (”periféricas”) Hª obstétrica y menstrual Melenas Sangrado agudo Estudio MO Hipocelularidad Daño medular Anemia posthemorrágica Pancitopenia No signos inflamatorios Frotis anodino Datos de hemólisis: LDH ↑, B. indirecta ↑, haptoglobina ↓ Aplasia MO Anemia hemolítica Celularidad N o ↑ Pseudohelger FAL ↓ Dacriocitos Ver protocolo Hiperesplenismo SMD Anemia carencial en tratamiento Ferritina ↑, VSG, PCR Síndrome constitucional Fe ↓, Ferritina N o ↑, CTFH N o ↓ EPO sérica ↓ Infiltración medular Anemia de trastornos crónicos PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de las anemias normocíticas. B: bilirrubina; CTFH: capacidad total fijadora de hierro; EPO: eritropoyetina sérica; FAL: fosfatasa alcalina leucocitaria; Fe: hierro; LDH: lactatodeshidrogenasa; MO: médula ósea; N: normal; PCR: proteína C reactiva; SMD: síndrome mielodisplásico; VCM: volumen corpuscular medio; VSG: velocidad de sedimentación globular. necesario realizar un estudio de médula ósea (MO). La presencia de hipocelularidad de MO asociada a pancitopenia, con ausencia de signos inflamatorios en presencia de infección sistémica y sin alteraciones relevantes en el frotis es característico de la aplasia medular4. El hallazgo de hiposegmentación nuclear de los neutrófilos (pseudopelger), disminución de los niveles de fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL) junto con MO normo o hipercelular y bi/pancitopenia se observa en los SMD. El aumento de formas inmaduras en sangre periférica (cayados, metamielocitos, mielocitos), dacriocitos (eritrocitos en “lágrima”), pancitopenia y eventual presencia de síndrome constitucional es típico de la mieloptisis5 –con reacción leucoeritroblástica– por infiltración medular secundaria a neoplasias de mama, próstata y adenocarcinoma gástrico, como principales exponentes. Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Tefferi A. Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis. Mayo ✔ Clin Proc. 2003;78:1274-80. 2. •• Özatli D, Köksal AS, Hazneda-Roglu IC, Simsek H, Karakus S, ✔ Büyükasik Y, et al. Erythrocytes: anemias in chronic liver diseases. Hematology. 2000;5:69-76. 3. Ribes E. Anales de cirugía cardiaca y vascular. 2004;10(1):8-76. ✔ 4. Keohane EM. Acquired aplastic anemia. Clin Lab Sci. 2004;17:165-71. ✔ 5. • Bladé JS, Desramé J, Corberand D, Lecoules S, Blondon H, Car✔ moi T, et al. Diagnosis of anemia in alcoholic cirrhosis. Rev Med Interne. 2007;28:756-65. Medicine. 2008;10(20):1366-7 1367