Authorization for Use/Disclosure of Protected Health Information

Authorization for Use/Disclosure
of Protected Health Information
Medical Record Number:___________________________
I hereby authorize the use or disclosure of my individually identifiable health information as described below. I understand that this authorization is voluntary. I understand that if the organization authorized to receive the information is not a health plan or health care provider; the released information may no longer be protected by federal privacy regulations.
__________________________________________ _______________________________ ____/____/____
(Patient / Client/Resident name)
(Facility/Program)
(Date of Birth)
I hereby authorize Sisters of Providence Health System to release information contained in my records to the following
individual or organization:_ _______________________________________________________________________
_______________________________________ /______________/______/____________/__________________
Address
City
State
Zip Code
Phone Number
I hereby authorize Sisters of Providence Health System to obtain information contained in my records from the following
individual or organization:_ _______________________________________________________________________
_______________________________________ /______________/______/____________/__________________
Address
City
State
Zip Code
Phone Number
This information is being disclosed for the purpose of: ________________________________________________
This information is being disclosed by (if applicable): _________________________________________________
INFORMATION TO BE OBTAINED OR DISCLOSED: ( Patient should check all that apply)
Covering the period(s) of health care from: ________________ to ________________
o Discharge Summary
o History and Physical Examination
o Consultation Reports
o Operative / Procedure Reports
o Laboratory Tests
o Cardiology Reports (EKGs, Echos,etc)
o X-ray reports
o Pathology Reports
o Initial Assessment
o Psychiatric/Psychosocial Evaluation
o Medication Evaluation
o Treatment Plan
o Emergency Room record
o Other_____________________ o Complete health records, excluding all images (x-rays, photographs, etc)
STATUTORILY PROTECTED RECORDS: ( Patient should check and initial all that apply)
o HIV/AIDS diagnosis/ treatment/test results________
o Behavioral/Mental Health________
o Alcohol/ Drug Abuse________
o Sexually Transmitted Diseases________
o Domestic Violence Counseling________
o Sexual Assault Counseling________
o Psychotherapy Notes________
o Other______________________________________________________________
I understand that I have the right to revoke this authorization at any time. This does not apply to information that has
already been released prior to receiving the revocation.
If not previously revoked, this authorization will expire on __________________ , or after 90 days unless otherwise
specified (not to exceed 1 year).
SPHS, its employees, officers, and physicians are hereby released from any legal responsibility or liability for disclosure
of the above information to the extent indicated and authorized herein.
YOU MAY REFUSE TO SIGN THIS AUTHORIZATION BUT RECORDS CANNOT BE RELEASED WITHOUT YOUR SIGNATURE
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Patient/Client/Resident’s Signature
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Date / Time
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Parent/Guardian’s/Empowered Representative Signature
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Date / Time
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(Print Name) Parent/Guardian’s/Empowered Representative
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Relationship
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Witness
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Date / Time
Prohibition on Redisclosure: This information has been disclosed to you from records protected by Federal confidentiality rules (42 CFR, Part 2).
The Federal rules prohibit you from making any further disclosure of this information unless further disclosure is expressly permitted by the written
consent of the person to whom it pertains or as otherwise permitted by 42 CFR, Part 2. A general authorization for the release of medical or other
information is NOT sufficient for this purpose. The Federal rules restrict any use of the information to criminally investigate or prosecute an alcohol
SPHS012HIPPA • Rev. 9/10
or drug abuse patient.
Authorización para Uso/Liberación
de Información Confidencial de Salud
Número del Expediente Medico:___________________________
Por medio de la presente, autorizo el uso o la liberación de mi información de salud identificable individualmente
como se describe abajo. Entiendo que esta autorización es voluntaria. Entiendo que si la organización autorizada
para recibir la información no es un plan de salud o un proveedor de servicios de salud; La información liberada
podría no ser protegida por las regulaciones federales de confidencialidad.
__________________________________________ _______________________________
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(Paciente/ Cliente/Nombre delResidente)
(Fecha de Nacimiento)
(Institución/Programa)
Por medio de la presente autorizo al Sistema de Salud de las Hermanas de la Providencia (Sisters of Providence
Health System) a liberar información contenida en mi expediente a la siguiente organización o individuo:
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Dirección
Ciudad
Estado
Zona Postal
Número de Teléfono
Por medio de la presente autorizo al Sistema de Salud de las Hermanas de la Providencia (Sisters of Providence Health System) a obtener información contenida en mi expediente de la siguiente organización o individuo:
____________________________________________________________________________________________
_______________________________________ /______________/______/____________/__________________
Dirección
Ciudad
Estado
Zona Postal
Número de Teléfono
Esta información se está revelando con el propósito de:_______________________________________________
Esta información se está revelando si aplicable:___________________________________
ESTA INFORMACION SE LIBERARA O USARA: (El paciente debe marcar todo lo que sea pertinente)
Cubriendo el(los) período(s) de servicios de salud de: ________________ a ________________
o Resúmen del Plan de Alta o Historia y Exámen Fisico
o Reportes de consultas
o Reportes Operativos/Procedimientos
o Análisis de Laboratorio
o Reportes de Cardiología (EKGs, Echos,etc)
o Reportes de Radiología
o Reportes de Patología
o Evaluación Inicial
o Evaluación Psiquiátrica/Psicosocial
o Evaluación de Medicamentos
o Plan de Tratamiento
o Expediente de la Sala de Emergencias o Otros_____________________ o Expedientes de Salud Completos,
(Radiografías, imágenes, fotografías, etc)
EXPEDIENTES PROTEGIDOS POR LA LEY: (El paciente debe marcar todo lo que sea pertinente)
o VIH/SIDA diagnosis/tratamiento/resultados de pruebas__________________
o Salud Mental/Conductual_____________________
o Abuso de Alcohol/Drogas________
o Enfermedades Venereas________
o Consejería en Violencia Domestica_____________
o Consejería en Asalto Sexual______
o Notas de Psicoterápia__________
o Otros______________________________________
Entiendo que tengo el deerecho de revocar esta autorización en cualquier momento. Esa revocación no es aplicable
a información que ya haya sido liberada antes de recibir la misma.
Si no fuera revocada, esta autorización expirará en _________________ , o después de 90 días a menos que se
haya especificado de otra manera (sin exceder 1 año).
SPHS, sus empleados, oficiales y médicos están, por lo tanto, libres de toda responsabilidad legal al liberar esta información como está indicado y autorizado en este documento.
USTED PUEDE REHUSARSE A FIRMAR ESTA AUTORIZACION, PERO SU EXPEDIENTE NO PODRA SER LIBERADO SIN SU FIRMA
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Paciente/Cliente/Firma del Residente
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Fecha / Hora
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Familiar/Tutor/Firma del Representante Legal
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Fecha / Hora
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(Escriba su nombre legiblemente) Familiar/Tutor/Representante Legal
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Parentezco
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Testigo
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Fecha / Hora
Prohibición sobre la redivulgación: Esta información ha sido liberada a partir de registros protegidos por las leyes de confidencialidad Federales
(42 CFR, Part 2). Las leyes Federales le prohíben volver a liberar esta información a menos que la redivulgación le sea permitida expresamente
por medio del consentimiento escrito de la persona a la que pertenece o de lo contrario, que le sea permitido por 42 CFR, Part 2. Una autorización
general para la liberación de información médica u otra información NO es suficiente para este propósito. La leyes Federales restringen cualquier
uso de ésta información para investigar penalmente o enjuiciar a un paciente que abusa de drogas o alcohol.