SOLICITUD DE LICENCIA URBANÍSTICA PROCEDIMIENTO ORDINARIO Ref.: B1347 X Procedimiento ordinario común Procedimiento ordinario abreviado 1. DATOS DEL/DE LA INTERESADO/A DNI, NIF, NIE, CIF: Primer apellido: Tipo vía: - Elegir Planta: Puerta: Teléfono(s): Correo electrónico: Nombre o razón social: Segundo apellido: C.P.: Domicilio: Municipio: \ Nº: Portal: Palencia Provincia: Esc: Nº: Portal: -ElegirProvincia: Esc: Nº: Portal: -ElegirProvincia: Esc: Fax: 2. DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE DNI, NIF, NIE, CIF: Primer apellido: Tipo vía: - Elegir Planta: Puerta: Teléfono(s): Correo electrónico: Nombre o razón social: Segundo apellido: C.P.: Domicilio: Municipio: \ Fax: 3.DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN DNI, NIF, NIE, CIF: Primer apellido: Tipo vía: - Elegir Planta: Puerta: Teléfono(s): Correo electrónico: Nombre o razón social: Segundo apellido: C.P.: Domicilio: Municipio: \ Fax: 4.EMPLAZAMIENTO DE LA ACTUACIÓN m2 afectados por la actuación: Tipo vía: - Elegir Domicilio: Nº: Planta: Puerta: Letra: Local: Calificador (1): En caso de que el acceso principal al local sea por un vial distinto al del edificio, cumplimente los datos de acceso: Tipo vía: - Elegir Domicilio: Nº: Calificador (1): 5.DATOS DE LA ACTUACIÓN Si ha realizado una consulta urbanística previamente, indique el Nº de Expediente: Marque con una X las actuaciones que se solicitan: Implantación de actividad Modificación de una actividad Indique el Nº de Expediente de licencia o el Nº de Certificado de Conformidad: SOLICITUD DE LICENCIA URBANÍSTICA PROCEDIMIENTO ORDINARIO 6.INFORMACIÓN DEL LOCAL/ACTIVIDAD Referencia catastral del local: (si no dispone de la misma, indique la del edificio): LOCAL CON ACCESO POR PUERTA DE CALLE Número del local (código identificativo): LOCAL SIN ACCESO POR PUERTA DE CALLE Si el local pertenece a una agrupación de locales indique: Nombre de la agrupación: Código de identificación de la agrupación: Planta: Nº Local: Si el local no pertenece a una agrupación de locales indique: Escalera: Planta: Puerta: 7.DATOS DE LA OBRA Marque con una X el tipo de obra a realizar Nueva planta Ampliación Sustitución Consolidación Restauración Conservación Exteriores Reconfiguración Rehabilitación Acondicionamiento Puntual General Reestructuración Puntual Parcial Demolición Total Parcial Obras especiales Reconstrucción Recuperación tipológica Superficie afectada por obras: ¿Genera escombros?: Sí General o total Duración prevista de las obras: X No ¿Contenedor en vía pública?: Sí ¿Precisa la colocación de vallas, elementos de descuelgue, andamios o similar / plataformas elevadoras? X No Sí. Indique la duración: 0 meses ¿Solicita nuevo rótulo identificativo de la actividad (muestra o banderín)? X Sí Sí. Indicar texto: X No SOLICITUD DE LICENCIA URBANÍSTICA PROCEDIMIENTO ORDINARIO 8.DESCRIPCIÓN DE LA ACTUACIÓN En ___________________, a _________ de _________________________ de _________________ Firma: VERIFICÁLITAS Los datos personales de este impreso serán recogidos y tratados por la Empresa Colaboradora para tramitación de Licencias Urbanísticas "VERIFICÁLITAS", con la finalidad de gestionar el expediente de tramitación del certificado de conformidad, pudiendo ser cedidos a la Agencia para la Gestión de Licencias y Actividades del Ayuntamiento de Madrid, de conformidad con lo previsto en el artículo 11 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. El responsable del tratamiento es VERIFICÁLITAS, C/ Hernani, 66, 1 izqda - 28020 Madrid, ante la que el interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la referida Ley Orgánica 15/1999.