DESAFIOS EN SALUD PUBLICA

PRIORIDADES PARA LA AGENDA DE SALUD PUBLICA
Por
JUAN EDUARDO CÉSPEDES LONDOÑO, M.D.1
La carga global de enfermedad que soporta la población colombiana, expresada en
Años de Vida Sana Perdidos (AVISAp), asciende a cerca de 150 por cada 1000 personas, y
plantea el siguiente interrogante para la agenda de salud pública del próximo cuatrienio:
¿Cuáles son los problemas y las acciones prioritarias que se requieren para atacarlos?
Examinemos primero los problemas prioritarios, a la luz de su magnitud, trascendencia
social y vulnerabilidad a la intervención en salud pública. En general, la carga global de
enfermedad es consecuencia de la brecha que generan las discapacidades y muertes prematuras
en relación con la esperanza de vida máxima lograda en el mundo: cerca de ochenta años. Por
ejemplo, cada lesión que ocasione la muerte o incapacidad permanente de una persona de 30
años le representa a la sociedad cerca de 50 AVISAp. A estas pérdidas, se suman los trastornos
familiares y los costos sociales, incluidos los indirectos, representados en el ingreso potencial
perdido; y directos, representados en las prestaciones económicas (pago de indemnizaciones y
pensiones de sobrevivientes, entre otros) y los gastos de salud ocasionados.
Ahora bien, la carga global de enfermedad que presenta Colombia es alta,
comparada con la observada en los países más desarrollados:117 AVISAp por cada 1000
personas (lo cual significa que se podrían evitar por lo menos 33). Por fortuna, muestra una
tendencia a la disminución, debido principalmente al impacto positivo de las acciones
emprendidas en el pasado contra las enfermedades transmisibles, la desnutrición y los
problemas asociados con la maternidad: hoy día, estas enfermedades ocasionan la quinta
parte de la carga global de enfermedad, cuando hace apenas algunas décadas causaban más
de la mitad. Las medidas concretas de salud pública se orientaron a: 1) prevenir la
ocurrencia de enfermedades, discapacidades y muertes prematuras y evitables, a través de
intervenciones como el Programa Ampliado de Inmunizaciones, que alcanzó coberturas del 90
por ciento; 2) promover conocimientos, actitudes, hábitos y estilos de vida saludables, a través
de incentivos y desincentivos económicos (ej., primas diferenciales en función de los riesgos
ocupacionales), regulaciones (ej., uso obligatorio de cinturones de seguridad al conducir
vehículos), y acciones de mercadeo social (ej., promoción de la higiene bucal); y, 3) proteger a
la población de la hostilidad del medio ambiente (riesgos biológicos, físicos, cinéticos y
químicos que amenazan a las personas), a través de una diversidad de programas dirigidos a
vigilar y controlar riesgos ambientales (ej., alimentos, bebidas, medicamentos, agua, aire,
vectores y plagas, etc).
Es más, la lucha emprendida contra las enfermedades transmisibles, particularmente,
hizo de Colombia un modelo de salud pública ante el mundo, por los resultados positivos
obtenidos en la erradicación de la Viruela y el control de la Tuberculosis, la Lepra, la
Enfermedad Diarreica Aguda, las enfermedades transmitidas por mosquitos como la Fiebre
Amarilla, la Malaria y el Dengue, y las Enfermedades Inmunoprevenibles: Sarampión, Tétanos,
Difteria y Rubéola. El impacto social fue todavía más dramático: disminuyó la mortalidad
infantil y aumento la esperanza de vida al nacer. En general, se mejoró la salud de la población
infantil y, por consiguiente, sus oportunidades para participar en el desarrollo social y
económico del país. El Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Salud —este último, en
1 Presidente del Colegio Médico de Bogotá y Cundinamarca, miembro de la Federación Médica Colombiana
y de la Asociación Medica Mundial. E-mail:cinssa@latino.net.co
1
su condición de soporte científico, tecnológico y operativo—, fueron los dos grandes lideres de
este proceso.
No obstante todo lo anterior, la lucha no ha concluido. Aún quedan vastas zonas del
territorial nacional, rezagadas frente al desarrollo económico y social, donde las enfermedades
transmisibles todavía dominan la carga de enfermedad. Más grave todavía: durante la última
década se debilitó considerablemente la capacidad de las instituciones gubernamentales para
gestionar los programas de salud pública, fundamentalmente como consecuencia de falencias
en el proceso de descentralización. Esto ocasionó una peligrosa caída en las coberturas de los
programas de vacunación y de control de vectores, que generó la resurgencia de enfermedades
como el Sarampión, la Malaria y el Dengue. Por consiguiente, es prioritario revertir este
comportamiento y atacar el rezago epidemiológico que todavía persiste en muchas zonas del
territorio patrio.
Además, como consecuencia de la transición epidemiológica que experimenta la
población del país, sumado a la situación coyuntural de violencia, han surgido nuevas
prioridades en salud pública:
En primer lugar, las lesiones representan por lo menos la tercera parte de los AVISAp:
las intencionales (principalmente lesiones personales y homicidios), como consecuencia del uso
ilegítimo de la fuerza, ocasionan siete de cada diez años perdidos y las no intencionales
(accidentes) el resto. Estas pérdidas son inaceptables y solo las superan otros países en guerra.
Pero, dado que la mayoría de las victimas son personas jóvenes, sus consecuencias sociales y
económicas son todavía más trascendentales: pérdida de años de vida laboral potencial (e
ingresos), orfandad y desarraigo familiar. Además, generan costos directos de considerable
magnitud a los tres sistemas generales de seguridad social: salud, riesgos profesionales y
pensiones.
Para atacar el problema, se requieren fundamentales acciones coordinadas en forma
intersectorial dirigidas a promover estilos de vida más civilizados y seguros, de un lado; y, de
otro, a proteger la población de la hostilidad del medio ambiente. No obstante, resultados
significativos solo pueden esperarse a mediano y largo plazo. En el corto plazo, es preciso
garantizar una atención más oportuna a las víctimas de las lesiones: dentro de los primeros 60
minutos después de ocurrida. Este concepto se conoce como la hora dorada del trauma
porque, a partir de este momento, las probabilidades de recuperación y de supervivencia
disminuyen considerablemente.
Las barreras económicas y funcionales constituyen los principales riesgos para acceder
oportunamente a los servicios de urgencias de la red de Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud (IPS). Para eliminarlas, el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)
diseñó instrumentos y regulaciones tales como el Seguro Obligatorio de Accidentes (SOAT), la
Subcuenta de Enfermedades Catastróficas y Accidentes de Tránsito del Fondo de Solidaridad y
Garantía (FOSYGA), y la obligatoriedad por parte de todas las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud de atender a toda victima de una lesión, independientemente de su capacidad
de pago. No obstante, en la práctica, hay IPS que rechazan a las victimas de las lesiones por
falta de capacidad resolutiva, desconocimiento de las regulaciones y, sobre todo, por falta de
confianza en los mecanismos de pago, dadas las dificultades para obtener un reembolso
oportuno por parte del FOSYGA y de algunas Entidades Promotoras de Salud.
En segundo lugar, la salud reproductiva y sexual representa otro gran desafió. A pesar
de los avances logrados —hoy día, nueve de cada diez partos son atendidos en una IPS—, los
niveles de mortalidad materna siguen siendo inaceptables (cerca de 800 muertes en 2000). Estas
muertas se podrían disminuir a la mitad durante los próximos cuatro años, garantizando a las
mujeres gestantes el acceso a una atención más oportuna e integral, independientemente de su
capacidad de pago. De otra parte, una de cada cinco mujeres entre 15-19 años es madre o esta
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embarazada y cerca de la mitad de todos los embarazos no son deseados. Los niveles de
embarazo en adolescentes, particularmente, alarman por sus repercusiones sociales: limitan las
posibilidades de muchas mujeres para culminar el ciclo educativo, ingresar a la fuerza laboral y,
en general, acceder a los beneficios del desarrollo. No obstante, estos embarazos se podrían
disminuir en un tercio, fortaleciendo las acciones dirigidas a promover una sexualidad más sana
y responsable.
Además de lo anterior, las enfermedades de transmisión sexual están aumentando. Por
ejemplo, el número de personas infectadas por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)
se estima en 200,000, incluidos 20,000 casos con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA); el tratamiento de cada uno, cuesta en promedio $13,000.000 al año y el costo directo
total podría representar el 15 por ciento del gasto total en salud, a menos que el Gobierno
garantice el acceso a terapias antirretrovirales más baratas, como lo hacen otros países incluidos
Sudáfrica y Brasil. Finalmente, el cáncer de los órganos reproductivos de la mujer (Mama,
Cerviz, Útero y Ovario) y del hombre (Próstata), generan una alta carga de enfermedad. A
además, representan un porcentaje creciente del gasto en salud, que podría ser contenido
fortaleciendo acciones más costo-efectivas orientadas a su detección y tratamiento oportunos.
En tercer lugar, las enfermedades crónicas eventualmente se consolidarán,
eventualmente, como el principal desafió en salud publica, debido al envejecimiento
demográfico, sumado a hábitos y estilos de vida poco saludables como el consumo de
sustancias adictivas, el sedentarismo, y el dormir menos de ocho horas diarias. De hecho, hoy
día, las enfermedades crónicas son responsables de casi la mitad de la carga de enfermedad,
con tendencia al aumento.
Las enfermedades de origen cardiovascular y la insuficiencia renal crónica son los dos
problemas específicos de mayor importancia dentro del grupo de las enfermedades crónicas,
por su impacto social y económico. Por ejemplo, el costo directo promedio anual de cada uno
de los 8000 enfermos renales terminales estimados en el país asciende a cerca de $60,000.000.
Las principales causas inmediatas de las enfermedades cardiovasculares y la insuficiencia renal
crónica son la diabetes (cerca de medio millón de colombianos) y la hipertensión arterial (cerca
un millón y medio). Sin embargo, su detección temprana y tratamiento oportuno constituyen
una opción más costo-efectiva, que permitiría controlar la evolución de estas enfermedades
hasta las etapas más severas y costosas de tratar. A más largo plazo, se podría lograr un impacto
adicional, a través de la promoción del deporte y de hábitos alimenticios más saludables.
El cáncer, especialmente las neoplasias que afectan a los órganos reproductivos,
representan el segundo problema específico más importante; como se vió, repercuten de manera
significativa sobre la salud reproductiva de las personas. Otros tipos de cáncer, como el
gástrico, son más frecuentes, pero pesan menos en la carga de enfermedad, debido a que atacan
principalmente durante la tercera edad; además, son muy poco vulnerables a las acciones de
salud.
Los problemas de salud mental, especialmente la Esquizofrenia, el Estrés y la
Depresión, representan el tercer problema específico más importante. Sin embargo, es muy
probable que constituyan el principal problema crónico (como de hecho ya sucede en otras
sociedades occidentales), dado el considerable subregistro de información, de un lado; y, de
otro, su enorme impacto social, en términos de costos directos e indirectos (representados en la
perdida de capacidad labora).
Por último, aunque los problemas de salud oral continúan afectando a la mayor parte de
la población, pesan muy poco en la carga de enfermedad. Además, su severidad ha disminuido
considerablemente, debido al éxito de las acciones para promover la higiene dental (ej.,
cepillado diario tres veces) y proteger la dentición (ej., fluorización del agua). Sin embargo,
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estos problemas generan una demanda considerable de atención (ej., rehabilitación, ortodoncia,
endodoncia, periodoncia), que repercute considerablemente sobre el gasto familiar.
Los problemas analizados arriba generan demandas que compiten por los recursos
limitados que posee el Sector. Por consiguiente, la pregunta que nos hacemos ahora es: ¿Cómo
distribuirlos de la manera más eficiente posible con el fin de maximizar el impacto sobre la
carga global de enfermedad y minimizar sus consecuencias sociales y económicas?.
De hecho, Colombia jamás había destinado tantos recursos a la salud como lo hace
actualmente: cerca del 10% del Producto Interno Bruto (PIB). Este porcentaje es todavía mayor
si se le suman los recursos destinados a la protección contra riesgos profesionales. Dichos
recursos de salud se distribuyen así: nueve de cada diez pesos se destinan a servicios
personales, como los previstos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), cuya prioridad debe ser
detectar y tratar los casos de enfermedad lo más precozmente posible; y el resto, a financiar
servicios de salud pública como los previstos en el Plan de Atención Básica (PAB). Dicho
plan, es diseñado por el Ministerio de Salud y debe ser posteriormente adaptado por las
entidades territoriales y traducido en programas de prevención, promoción y protección, que
respondan con eficiencia a las necesidades prioritarias de salud pública.
Ahora bien, si el porcentaje del PIB destinado a salud se utilizara en forma eficiente, en
los próximos cuatro años se podría lograr una disminución adicional en la carga global de
enfermedad, equivalente a un 20 por ciento: cerca de 30 AVISAp por cada 1,000 personas. Para
lograrlo, se requiere un delicado equilibrio entre las acciones de salud pública, especificadas en
el Plan de Atención Básica (PAB), de un lado; y, de otro, las acciones personales (básicamente
acciones curativas y reparativas), contenidas en el Plan Obigatorio de Salud (POS). Por
ejemplo, con uno de cada diez pesos invertido en acciones de salud pública, es posible evitar
nueve de cada de cada diez AVISAp evitables; por el contrario, con cada peso invertido en
servicios personales, solo es posible evitar uno de cada diez AVISAp evitables. Pero en la
práctica, aunque los recursos de salud se distribuyen siguiendo estas proporciones, como se vió,
el esfuerzo realizado es muy ineficiente, debido a cuatro problemas fundamentales de gestión
que requieren acción urgente:
Primero, no existe una agenda coordinada de salud pública. Por el contrario, se trata de
un proceso altamente fragmentado: además del Ministerio de Salud, intervienen los Ministerios
de Trabajo, Educación, Ambiente, Transporte, Desarrollo, cada uno con visiones, prioridades y
agendas propias. La agenda de protección ambiental es la más fragmentada de todas y, además,
presenta falencias operativas: aunque desde 1994, Colombia cuenta con Instituto Nacional para
la Vigilancia de Alimentos y Medicamentos, cuya capacidad operativa es preciso fortalecer, no
existe una autoridad de salud pública similar, especializada en la vigilancia y control de otros
riesgos ambientales. Para corregir estos problemas, una opción a considerar consiste en revivir
y ajustar el Proyecto de Ley Sobre Salud Pública, que fue presentado por el Gobierno al
Congreso durante 2000. Este proyecto pretende, fundamentalmente, llenar vacíos dejados por el
actual estatuto sanitario; en particular, contempla la creación de un Consejo Nacional de Salud
Pública, que permitiría una mejor coordinación en el diseño de las políticas e instrumentos.
Segundo, el financiamiento de los programas de salud pública es un proceso atomizado,
por la cantidad de etapas que deben recorrer los recursos hacia sus destinos finales. Esto,
origina fugas y lentitud en el flujo de los recursos, a lo cual se suman graves falencias en la
capacidad por parte de muchas Direcciones Territoriales de Salud para gestionar los programas
de salud pública. Aunque la nueva Ley 715 de 2002 corrige parcialmente los problemas de
orden financiero, para fortalecer la capacidad de gestión, se requiere más asistencia técnica y
supervisión por parte del Gobierno Nacional.
Tercero, la supervisión y control de los programas de salud pública por parte de las
agencias estatales correspondientes no es suficientemente efectiva. El problema se origina,
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fundamentalmente, en las ambigüedades y conflictos de responsabilidad existentes entre las
principales agencias gubernamentales involucradas. Para corregirlo, el nuevo Ministerio de
Seguridad Social (que surja de una eventual fusión entre los Ministerios de Salud y Trabajo), se
deberá consolidar como la entidad primordial responsable de construir e instrumentar las
políticas del Sector. Simultáneamente, se debe culminar la transferencia de funciones de
carácter más operativo hacia otras agencias especializadas. Por ejemplo, es preciso fortalecer la
capacidad de la Superintendencia Nacional de Salud, o de la nueva entidad que surja de la
eventual fusión con otras, para ejercer funciones de Vigilancia, Inspección y Control sobre la
gestión del Plan de Atención Básica. Esto implica una mejor integración externa y
coordinación, con otras instancias como las oficinas de control interno de las Direcciones
Territoriales de Salud y las revisorías fiscales de organizaciones privadas, las cuales deben
servir como los “ojos” de la Superintendencia Nacional de Salud. Además, en desarrollo del
Artículo 26 de la Constitución y de recomendaciones hechas por estudios que ha realizado el
Ministerio de Salud, se deben delegar algunos procesos en entidades privadas, especialmente
Organismos No Gubernamentales (ONG), incluidos colegios de profesionales, asociaciones, y
otros tipos de agremiaciones, que están en capacidad de ejercer funciones especializadas de
auditoria externa, tal como ocurre con éxito en otros sectores de la economía. De otra parte, se
requiere fortalecer la capacidad del Instituto Nacional de Salud para servir como “plataforma
de inteligencia institucional” para todo el Sistema de Salud. Esta última medida, supone dos
acciones específicas: de un lado, fortalecer su capacidad para monitorear el comportamiento de
la situación de salud de la población, proceso que se conoce como vigilancia en salud pública; y
del otro, servir como observatorio que permita monitorear y evaluar periódicamente el
desempeño de todo el Sistema de Salud, en general.
Cuarto, en contraste con las tecnologías de prevención (como es el caso de las vacunas
que entrega el Programa Ampliado de Inmunizaciones), la eficacia de muchos productos de
promoción no se conoce. El problema se puede resolver a través de un sistema que permita
acreditar la calidad de los productos de prevención y promoción que las instituciones de salud
entregan a nivel individual y poblacional. Esta medida se dirigiría a garantizar productos cuya
eficacia y seguridad hayan sido demostradas científicamente, así como la presencia de guías y
manuales que aseguren la estandarización de los procesos correspondientes. Además, las
medidas anteriores deben ser responsabilidad compartida por el Instituto Nacional de Salud y el
Instituto Nacional para la Vigilancia de Alimentos y Medicamentos.
En síntesis, en el presente artículo han sido analizados brevemente los problemas
prioritarios de salud que afronta la población colombiana. Para evaluar la carga global de
enfermedad hemos utilizado el indicador Años de Vida Sana Perdidos (AVISAp) que mide la
brecha de salud. Las evidencias presentadas aquí revelan que la carga tiende a disminuir.
Además sugieren que para lograr un impacto adicional, la nueva administración, que se inicia
el próximo 7 de agosto de 2002, debe estructurar la agenda de salud publica con tres objetivos
concretos en mente. Uno, consolidar los esfuerzos dirigidos a prevenir la ocurrencia de
enfermedades transmisibles, la desnutrición y los problemas asociados con la maternidad; en
particular, las enfermedades inmunoprevenibles, las transmitidas por mosquitos, y los
problemas que afectan la salud reproductiva y sexual de la población, en las regiones más
marginadas del pais, son las prioridades principales. Dos, controlar el impacto social y
económico que ocasionan las enfermedades crónicas, fortaleciendo las acciones orientadas a su
detección y tratamiento precoz. Tres, garantizar a las victimas de lesiones el acceso oportuno a
la red de urgencias del país, lo cual implica: redoblar los esfuerzos encaminados a eliminar las
barreras funcionales y económicas; fortalecer su capacidad resolutiva; y mejorar la capacidad
de las agencias gubernamentales parar supervisar y controlar el cumplimiento de las normas y
los mecanismos financieros vigentes.
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Para lograr estos objetivos, se requieren cuatro medidas dirigidas a mejorar la capacidad
de gestión de las agencias gubernamentales involucradas:
1. Diferenciar las funciones del nuevo Ministerio de Seguridad Social con respecto a otras
agencias gubernamentales que cumplen funciones más operativas. Los esfuerzos
correspondientes se deben dirigir a fortalecer la capacidad de este ministerio para diseñar e
instrumentar (regulación) políticas que respondan a las necesidades prioritarias de salud
pública del país. Para lograrlo, el Gobierno debe aprovechar las facultades que le solicitará
al Congreso de la Republica y le permitirán reestructurar la administración pública.
Además, se requiere una mejor coordinación intersectorial; en particular, la creación de un
Consejo Nacional de Salud Publica, representa una opción que facilitaría la coordinación de
las políticas.
2. Fortalecer la capacidad de las Direcciones Territoriales de Salud para gestionar con
eficiencia y calidad los programas de salud pública previstos en el Plan de Atención Básica,
mejorando la asistencia técnica por parte del Gobierno Nacional.
3. Incrementar la cobertura del Plan Obligatorio de Salud y privilegiar las acciones más
costo-efectivas dirigidas a la detección y tratamiento precoz de las enfermedades
prioritarias.
4. Fortalecer la capacidad de los organismos estatales de control, especialmente el Instituto
Nacional de Salud que es responsable de monitorear y evaluar el resultado de las acciones
de salud pública (vigilancia en salud pública); y, la nueva Superintendencia de Seguridad
Social, responsable de controlar el desempeño de todo el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, en general, en relación con las regulaciones y normas que rigen su
organización y funcionamiento (vigilancia, inspección, y control). De forma similar, es
preciso fortalecer la capacidad del Instituto Nacional para la Vigilancia y Control de
Medicamentos y Alimentos.
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