protocolo 1 historia clínica y plan de tratamiento

PROTOCOLO 1
HISTORIA CLÍNICA Y PLAN DE TRATAMIENTO
Autores: Ana Hernández Fernández, Antonia Alcaina Lorente, Esther Fernández Miñano
Realizar un buen tratamiento necesita previamente un buen diagnóstico. Para que el
diagnóstico sea correcto es fundamental realizar una buena historia clínica y una
correcta exploración del paciente.
HISTORIA CLÍNICA
A todo paciente que sea atendido por primera vez en la Clínica Odontológica
Universitaria se le realizará una historia clínica completa. A los pacientes que tras un
tiempo vuelvan a requerir de nuestros servicios se les revisará la historia clínica que ya
tienen archivada.
“Cada vez que un paciente acuda a la consulta se debe abrir su historia clínica”.
La historia clínica debe ser amena y agradable. En odontología infantil la relación es
triangular: profesional-padres- niño.
Las historias clínicas se rellenan mediante ordenador. El programa utilizado es
Gesden®.
La pantalla de inicio es la siguiente (Fig. 1):
Fig. 1 - Pantalla de inicio de Gesden®
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1) Datos de filiación. Se recogen en la siguiente ventana del programa (Fig.2):
Fig. 2 - Datos de filiación (Gesden®)
2) Anamnesis. Va dirigida al motivo de consulta. Responde a las preguntas:
• ¿Qué le pasa?
• ¿Desde cuándo?
• ¿Cómo le pasa?
• ¿A qué lo atribuye?
3) Historia médica previa. Se debe preguntar por:
• Embarazo y parto.
• Tipo de lactancia (materna, artificial, mixta).
• Problemas en grandes sistemas.
• Problemas alérgicos.
• Medicaciones.
• Antecedentes quirúrgicos.
• Problemas infectocontagiosos.
4) Historia familiar. Incluye:
• Síndromes hereditarios (Sdre. Down, clase III, amelogénesis
imperfecta....).…).
• Interés de los padres en los cuidados dentales.
• Estado bucal de familiares.
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5) Historia bucal. Comprende:
• Pérdidas dentarias.
• Exposición al flúor.
• Tratamientos previos.
• Hábitos:
o Higiene.
o De alimentación (rellenar hoja de dieta en Anexo 1).
o Perniciosos.
6) Aspectos psicológicos. Se deben reflejar:
• Problemas mentales.
• Características del niño.
• Reacciones del paciente a tratamientos.
Todos estos puntos (2-6) se recogerán en la siguiente pantalla. Más tarde, tras la
exploración del paciente, esta misma ventana se completará registrando los datos del
odontograma (Fig. 3).
Fig. 3 - Pantalla odontograma y datos médicos del paciente (Gesden®).
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EXPLORACIÓN
La exploración debe ser sistemática: comenzar siempre por el mismo sitio y seguir un
orden determinado, de esta forma se disminuye la posibilidad de cometer errores y
olvidar ciertas zonas.
La exploración permite recoger información para la historia clínica y valorar la
cooperación del niño.
Es diferente según la edad del paciente:
1) De 0 a 1 año (Fig.4).
Fig. 4 - Exploración del niño de 0 a 1 año.
2) De 1 a 3 años (Fig. 5):
Fig. 5 - Exploración del niño de 1 a 3 años.
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2) Más de 3 años (Fig. 6):
Fig. 6 - Exploración del niño mayor de 3 años.
El material necesario para la exploración es (Fig. 7):
•
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•
Espejo.
Sonda exploratoria de caries.
Pinzas.
Gasa.
Guantes- mascarilla.
Fig. 7 - Kit de exploración
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1) EXPLORACIÓN EXTRAORAL
Se realizarán las siguientes exploraciones:
• Exploración funcional: masticación, fonación y deglución.
• Exploración de la cara:
 Vista frontal: simetría, tercios faciales y sellado labial.
 Vista lateral: concavidad y posición labial.
• Exploración de la cabeza: fontanelas.
• Exploración del cuello: ganglios.
• Exploración de la ATM: palpación, auscultación y movilidad.
2) EXPLORACIÓN INTRAORAL
La exploración intraoral comprenderá:
•
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•
•
•
•
•
•
•
•
Halitosis: local o general.
Exploración de mucosas: visual y táctil.
Exploración de la encía: gingivitis, fístulas, cambios de color, etc.
Exploración de la lengua: forma, volumen y posición, fisuras, lengua
pilosa, lengua geográfica…
Exploración de frenillos: labial superior, labial inferior y lingual.
Exploración de las glándulas salivales: palpación y desembocadura.
Exploración de la orofaringe: paladar y amígdalas.
Exploración dental: caries, alteraciones del número, alteraciones del
tamaño, alteraciones del color, alteraciones de la forma, movilidad
y fracturas.
Exploración de hábitos: deglución atípica, succión digital y
respiración oral.
Exploración ortodóncica:
 Oclusión: anteroposterior, transversal y vertical.
 Anomalías de cada diente.
 Apiñamiento.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
A todos los niños se les realizarán dos aletas de mordida (izquierda y derecha) y se
valorará la necesidad de una ortopantomografía.
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PLAN DE TRATAMIENTO
Tras la anamnesis y la exploración del paciente se planificará el tratamiento del niño.
Este plan de tratamiento se realizará conjuntamente con el profesor. El documento
“Plan de tratamiento” se encuentra en el Anexo 2.
PRIMERA VISITA
•
•
•
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•
•
•
Historia clínica.
Exploración general y bucal.
Pruebas complementarias.
Plan de tratamiento.
Introducir a los padres y al niño en la filosofía de la clínica.
Tratamiento de urgencia.
Entrega del anexo 1.
SEGUNDA VISITA
•
•
•
•
•
Control de dieta.
Evaluar y enseñar técnicas de higiene.
Tartrectomía.
Flúor tópico.
Selladores de fosas y fisuras (SFF).
TERCERA VISITA
• Realizaremos el tratamiento por sextantes siempre que sea posible.
• Los tratamientos serán sencillos y lo más rápido posible.
SIGUIENTES VISITAS
• Seguir realizando tratamiento por sextantes.
• Pulido de amalgamas si se hubieran realizado.
ÚLTIMA VISITA
• Sencilla.
• Ver revisiones.
• Remitir para tratamiento de ortodoncia si fuese necesario.
La prótesis y mantenedores se van integrando a criterio del profesional,
programándose la cirugía para el final.
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MANTENIMIENTO
Visitas periódicas en función de riesgo de caries.
Se realizará:
•
•
•
•
Refuerzo de higiene.
Control de dieta (Anexo 1).
Aplicación de flúor.
Exploración.
GUÍA PARA EL ESTUDIO DEL RIESGO DE CARIES. MANEJO DE
BEBÉS, NIÑOS Y ADOLESCENTES.
Debéis visitar y descargaros la información contenida en el enlace siguiente. En ella se
describe las guías de la American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) para el estudio
del riesgo de caries en los niños y los protocolos del manejo de los niños en función del nivel
de riesgo que presentan.
http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_CariesRiskAssessment.pdf
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Los padres o tutores de los niños deberán firmar un consentimiento informado antes
de comenzar cualquier tratamiento dental en la clínica. La hoja de consentimiento de
la Clínica Odontológica Universitaria la facilitarán los profesores (Anexo 3).
NORMAS EN PRÁCTICAS
• Vestido y aseo personal correctos.
• Pelo recogido.
• Llegar 10 minutos antes y preparar gabinete con todo el
instrumental y el material necesario.
• Los padres no entran en la clínica, salvo excepciones.
• 1er día: rellenar HC y realizar plan de tratamiento con tutor.
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• Resto de días: preparar/ estudiar en casa la intervención a realizar.
• El 3º alumno ayuda a sus compañeros.
• No enseñar la aguja al anestesiar.
• Trabajar lo más rápido posible.
• Cada tratamiento será revisado y firmado por el profesor/ tutor.
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