NEUMONIA Introducción CURSO LIBRE DE FARMACOLOGIA APLICADA

CURSO LIBRE DE FARMACOLOGIA APLICADA
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
NEUMONIA
Introducción
La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) involucra al individuo y a la sociedad en su conjunto. Una
consideración importante en el tratamiento de un paciente con neumonía es decidir si necesita un antibiótico.
Muchas infecciones son de etiología viral y requieren solo tratamiento sintomático. Si es necesario un
antibiótico su elección depende del sitio de infección, la severidad de la enfermedad, la edad del paciente, la
presencia de enfermedades subyacentes, la historia de reacciones adversas a drogas y la probable
adherencia del paciente al tratamiento1.
En Argentina es la 6º causa de muerte en general y la 5º causa en mayores de 60 años. Estadísticas de otros
países muestran una incidencia de 10 a 15 casos/ 1000 habitantes/ año, con mayor incidencia en invierno.
Distintos estudios internacionales indican que el 80% se atiende en forma ambulatoria; sin embargo la mayor
parte de la información publicada proviene de internados donde existe mayor morbilidad, mortalidad y costo
del tratamiento 2.
También es una de las infecciones más frecuentes en la infancia y, aunque en la mayoría de las ocasiones es
un proceso de curso autolimitado o de fácil tratamiento antibiótico sigue siendo la tercera causa de muerte en
niños entre un mes y 14 años en los países desarrollados 3. Los datos correspondientes a nuestro país
también la ubican como la tercera causa de muerte infantil en nuestro país y la tasa específica de mortalidad
por esta causa ha mostrado un estancamiento en los últimos años 4.
Este modelo de trabajo fue adaptado del Curso para el Uso Racional de Medicamentos para Médicos de
Atención primaria del Programa REMEDIAR-PROAPS realizado por el Ministerio de Salud de la Nación.
ETAPA I- Preparación del FORMULARIO-P para resolver los problemas de salud prevalentes
Primera etapa

Sistemática para la resolución de problemas de salud
Definir el problema de salud.
Primera etapa: Neumonía
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
En esta primera etapa definir el problema de salud
¿Cuál es su epidemiología?
¿Cuál es su fisiopatología?
¿Cuál es la sensibilidad de los
microorganismos implicados?
¿Cuál es el mecanismo de resistencia
de dichos microorganismos?
Trate de completar estos pasos con sus conocimientos.
Definición de Infecciones de vías aéreas superiores
Prevalencia
Complicaciones

Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa: Neumonía
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
Establecer objetivos terapéuticos
Es importante especificar en cada problema de salud
¿Cuáles son las metas que se quieren alcanzar con el
tratamiento, orientadas a revertir la fisiopatología
subyacente, la sintomatología y a modificar en forma
positiva la evolución natural de la enfermedad?
Recuerde que lo que espera lograr con el tratamiento
es aliviar o suprimir síntomas, mejorar variables
clínicas, mejorar la calidad de vida, etc.
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Objetivos Terapéuticos para Neumonía
Realiza un listado de las probables estrategias terapéuticas

Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa: Neumonía
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
Seleccionar estrategias terapéuticas:
Recuerde que las estrategias terapéuticas
pueden ser farmacológicas o no farmacológicas.
A continuación trabajará en estos puntos.
3.1-No farmacológicas: Los problemas de salud se pueden resolver con cambios en el estilo de vida, planes
alimentarios y actividad física adecuados, fisioterapia, apoyo psicológico apropiado y otros tratamientos no
farmacológicos.
En esta etapa es necesario elaborar una lista de los tratamientos no farmacológicos, realizando la búsqueda
necesaria de evidencias científicas.
Estos tratamientos tienen igual importancia que una prescripción, por lo que deben ser escritos y explicados al
paciente y se debe monitorear su cumplimiento.
Estrategias no farmacológicas. Detalla cada una de las que aparecen en la figura anterior. Este material
lo utilizará para dar instrucciones al paciente
3.2 Farmacológicas:
Para las situaciones en que necesitamos utilizar fármacos, tenemos que utilizar criterios y metodología para
elegir los grupos y medicamentos que tengan la mejor relación beneficio / riesgo / costo, grupos personales y
medicamentos personales (grupos-P y medicamentos –P) e iniciar la elaboración de nuestro Formulario
Personal (Formulario-P), es decir, información sobre los medicamentos seleccionados, necesaria para su uso
racional.

Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa: Neumonía
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
Seleccionar el/los grupo/s-P
Como es bien conocido, la mayoría de los fármacos
no crean nuevas funciones.
El conocimiento acerca de los cambios producidos
por una enfermedad determinada sobre las funciones
fisiológicas (fisiopatología) y la farmacodinamia de
los distintos grupos de fármacos, nos permite
seleccionar racionalmente el grupo farmacológico
que puede ser potencialmente útil.
Ud analizará la información proveniente de ensayos clínicos convenientemente diseñados, en los que se haya
documentado eficacia para los objetivos terapéuticos que ya seleccionó previamente.
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En el caso en que no exista documentación de eficacia para los objetivos terapéuticos buscados, el
medicamento debe ser descartado, con lo que finaliza el análisis del mismo
En las situaciones clínicas en las que la fisiopatología no está todavía definida, se toman decisiones en la
incertidumbre, utilizando sólo estudios clínicos que documenten su eficacia.
TABLA DE GRUPOS
Perfil
Fármacológico
Grupos
farmacológicos
(Mecanismo
Acción)
Eficacia *
**
Seguridad
Conveniencia
Costo
(en cumplir los (Reacciones adversas)
objetivos)
Leves
Graves
Contra
indicaciones
Interacciones
Pautas de
dosificación
Penicilinas
Cefalosporinas
Macrólidos
Fluoroquinolonas
Tetraciclinas
Ud deberá evaluar los grupos farmacológicos comparativamente entre sí y luego los clasificará con
un sistema de cruces de 1 a 3 (a mayor cantidad de cruces mayor beneficio) Recomendamos usar
las planillas multitributo solo para colocar su evaluación de cruces, en hojas adjuntas puede detallar
los datos que considere relevantes, respecto a la información de eficacia, seguridad, conveniencia y
costo.

Sistemática para la resolución de problemas de salud
Selección de/los medicamento/s-P
Primera etapa: Neumonía
Teniendo en cuenta el número y el costo crecientes
de los medicamentos disponibles en el mercado
farmacéutico, la capacidad del médico para
seleccionar un fármaco del grupo elegido es otro
paso
importante
para
un
uso
racional. El proceso de selección debe considerar
los siguientes aspectos:
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
Para cada uno de los grupos-P ya seleccionados, identifica los medicamentos disponibles y luego de su
comparación elige el que tenga la mejor relación beneficio/riesgo/costo. Podrás identificar que la diferencia
entre esta tabla y la que utilizaste para elegir Grupos-P es que en la tabla de medicamento-P se suprime el
análisis del perfil farmacológico (ya se analizó en la etapa anterior).
TABLA DE MEDICAMENTOS
Medicamentos
Eficacia *
(en cumplir
los objetivos)
Seguridad
**
(Reacciones
adversas)
Leves
Graves
Conveniencia
Contra
indicaciones
Interacciones
Costo $
(min-máx)
Pautas de
dosificación
Recomendamos usar las planillas multitributo solo para colocar su evaluación de cruces, en hojas adjuntas
puede detallar los datos que considere relevantes, respecto a la información de eficacia, seguridad,
conveniencia y costo.
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
Elaborar
un
Listado
y
Formulario-P
Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa: Neumonía
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
En forma simultánea, irá elaborando su
formulario personal, es decir, registre la
información relevante para el uso de los
medicamentos-P ya elegidos: indicaciones,
efectos
adversos
más
frecuentes,
contraindicaciones,
algunos
parámetros
farmacocinéticos relevantes, dosificación y
monitoreo.
Complete la Lista de los medicamentos que seleccionó para Neumonía (ambulatoria)
Recuerde que para ese problema de salud Ud podrá seleccionar más de un medicamento P
Lista de medicamentos-P para Neumonía (ambulatoria)
1. …………………………………………..
2. …………………………………………..
3. …………………………………………..
4. …………………………………………..
Consigne la información sobre los medicamentos–P que ha elegido en su Formulario –P
Nombre del medicamento……………………………………………….
Indicaciones: …………………………………………………………………………………………
Contraindicaciones:…………………………………………………………………………………
Interacciones:..………………………………………………………………………………………
Información para el paciente: …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
1.
2.
3.
4.
Keryn Christiansen. Treatment of common lower respiratory tract infections. Aust Prescr 1996;19:48-51.
Disponible en: http://www.australianprescriber.com/magazine/19/2/48/51/. [Acceso septiembre 2006].
Luna C y cols. Guía Práctica: Neumonía Adquirida en la Comunidad. MEDICINA (Buenos Aires) 2003;63:319343.
Del Castillo Martín F. Manejo racional de la neumonía aguda de la comunidad. An Esp Pediatr 1999;51:609616.
Sarasqueta P. La neumonía en niños: problemas persistentes para su adecuada caracterización y
tratamiento. Boletín PROAPS Remediar 2005;3:1.
ETAPA II- Preparación del FORMULARIO-P para resolver el problema de un
particular
Sistemática para la resolución de problemas de
salud
Segunda etapa: paciente en particular
Definir el caso clínico
Especificar el /los objetivos terapéuticos para el paciente
Elaborar el tratamiento-P para este paciente
Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del
medicamento-P elegido anteriormente
Realizar la prescripción
Dar instrucciones al paciente
Monitorear el tratamiento
paciente en
Hombre de 58 años, consulta por decaimiento, fiebre
de 48 horas de evolución y tos con expectoración
mucopurulenta. Refiere que en las últimas 24 hs siente
un dolor en “la región de las costillas, como una
puntada”. Al examen físico presenta TA 114/70 mmHg,
T 38.5º FC 92x ‘ FR 24x’ estertores crepitantes en
región basal derecha. Laboratorio: GB 10.850, Hto 40,
oximetria de pulso 96 %.
En la radiografía de frente presenta un infiltrado
alveolointersticial en la región basal derecha.
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RECURSOS EDUCACIONALES:
NEUMONIA
Definiciones :
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar que se
manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía
de tórax producido pro dicha infección y se presenta en pacientes no hospitalizados en los 14 días previos 1.
La NAC es un importante problema de salud. Los datos a cerca de su probabilidad de internación varían de
acuerdo a las publicaciones situándose entre el 20% a 40%, de los cuales del 5% al 10% requieren internación
en unidades de cuidados críticos 2.
Etiología:
Al igual que en otras infecciones el tratamiento inicial de la NAC es empírico, por lo cual conocer los agentes
causales es el primer paso frente al diagnóstico de neumonía. En adultos el streptococcus pneumoniae es el
agente causal más frecuente mientras que la frecuencia relativa de los demás agentes es variable
dependiendo del área geográfica, la población estudiada y la metodología diagnóstica aplicada 3.
Streptococcus pneumoniae el gente más frecuente, produce el 60 % de las neumonías bacteriémicas y
probablemente la mayoría de las NAC sin patógeno identificado. Haemophilus Influenzae y Staphylococcus
aureus son menos frecuentes. La incidencia de agentes atípicos es variable, Micoplasma Pneumoniae es
predominante en ambulatorios, Clamydia Pneumoniae es también muy frecuente y suele producir coinfecciones, a su vez Legionella, endémica en ciertas áreas geográficas y esporádica en otras, es descripta
habitualmente en pacientes más graves. El hallazgo de bacilos gram negativos aerobios (BGNA) y
Pseudomonas aeruginosa en el esputo, tiene significado controvertido para atribuir etiología. Los virus
influenza, parainfluenza, adenovirus y sincicial respiratorio ocasionan alrededor del 10% de las NAC. La
tuberculosis puede presentarse como NAC, y debe ser tenida en cuenta por su alta incidencia, su asociación
con la infección por HIV y por las ventajas que conllevan su diagnóstico y tratamiento temprano 1. En la tabla 1
se presenta la frecuencia de algunas series aisladas.
La condición del paciente se asocia con la etiología, en pacientes ambulatorios predominan Streptococcus
pneumoniae, Micoplasma Pneumoniae y virus; en fumadores, mayores de 65 años y con comorbilidades
(EPOC, insuficiencia cardíaca, diabetes, alcoholismo, insuficiencia renal crónica) Haemophilus Influenzae
también es frecuente.
Tabla 1: Agentes etiológicos de neumonía
Extraído de: Luna C y cols. Guía Práctica: Neumonía Adquirida en la Comunidad.
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Resistencia a microorganismos
Los patrones de resistencia a los microorganismos causales de neumonía varían con la distribución
geográfica, la mayor parte de los datos publicados provienen de países Europeos o de América del Norte.
Existen pocos datos de Latinoamérica (ver cuadro 1). En nuestro país en un estudio realizado por Luna y
colaboradores en pacientes ambulatorios y hospitalizados sobre 343 pacientes se obtuvieron los siguientes
datos: para S pneumoniae, el 28% de los aislamientos fue resistente a penicilina, 19% tuvo un grado de
resistencia intermedio (CIM 0.125 a CIM >2gr/mL), y 9% mostró un alto grado de resistencia (CIM
>2gr/mL). El 12 % fue resistente a ceftriaxona, un 6% con alto grado de resistencia (CIM >2gr/mL ) y el otro
6 % resistencia intermedia (CIM >1gr/mL). La resistencia a macrólidos y ofloxacina fue observada en el 6%
de los casos, a tetraciclina en 12% y a cotrimoxazol 36%. No hubo cepas resistentes a rifampicina o
vancomicina. Sólo una cepa mostró multiresistencia (penicilina, ceftriaxona, cotrimoxazol, cloranfenicol,
tetraciclina y ofloxacina). Para H influenzae , el 41% de las cepas fue productora de -lactamasas, 6% fue
resistente a rifampicina y tetraciclina y el 100% de las muestras fue sensible a amoxicilina-ácido clavulánico,
ampicilina-sulbactam, cefuroxima, azitromicina, ofloxacina, cloranfenicol y cotrimoxazol 4.
Cuadro1: Distribución porcentual de cepas de
S.pneumoniae resistentes a penicilina
Argentina (165)
Brasil (98)
Chile (33)
Colombia (86)
Ecuador (16)
Guatemala (4)
México (100)
Perú (6)
Uruguay (34)
Venezuela (103)
Total (645)
Resistencia a penicilina
ARTEMIS - Latinoamérica (1997-1998)
N=
%
45
3
14
13
2
21
1
9
11
119
27
3
42
15
13
21
17
26
11
18
Resistencia
antimicrobiana
en las Américas
Datos de:
OPS/HCP/HCT/163/2000
Diagnóstico:
Los pacientes con neumonía usualmente presentan tos (90%), disnea (66%), producción de esputo (66%), y
dolor pleurítico (55%), aunque pueden predominar síntomas no respiratorios. Los pacientes ancianos pueden
manifestar pocos síntomas. Desafortundamente la historia clínica y el examen físico pueden no ser exactos en
el diagnóstico de neumonía. Todas las definiciones rigurosas de neumonía requieren del hallazgo de un
infiltrado en la radiografía de tórax 5, la misma puede demorarse 24-48 horas instaurando tratamiento si el
paciente no presenta signos de gravedad 6. Si bien es importante la obtención de una radiografía de tórax
para el diagnóstico de NAC ésta no diferencia entre las causas bacterianas y no bacterianas de neumonía;
algunas guías7 recomiendan realizarla en pacientes mayores de 40 años de edad, pacientes con asma, EPOC
(enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y tabaquismo.
Luego de realizar el diagnóstico de NAC, es muy importante realizar una evaluación general del paciente que
ayude a determinar el riesgo de severidad del cuadro en consecuencia el tratamiento ambulatorio o su
internación (en una sala común o en unidades de cuidados críticos). La determinación de internar un paciente
con NAC varía de una región geográfica a otra, esto sugiere que los criterios de hospitalización son a menudo
inconsistentes la sobreestimación del riesgo de mala evolución y muerte lleva a hospitalizar a pacientes con
bajo riesgo, es decir, que tendrán una buena evolución, esta conducta aumenta notablemente los costos en
salud. Fine8 realizó un estudio cuyo objetivo fue establecer reglas de predicción que determinaban pacientes
con diferente tipo de riesgo, sugiriendo en consecuencia su tratamiento ambulatorio o internación (Ver tabla 2).
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Aquellos pacientes con bajo riesgo deberían tratarse de manera ambulatoria. Estas reglas de
predicción han sido ampliamente difundidas y en algunos casos cuestionadas, considerando que no debe ser
el único indicador para determinar la hospitalización9, esto es porque muchos pacientes considerados de bajo
riesgo requieren internación por otras situaciones (Ej. psicológicas, económicas) o por descompensación de
enfermedades subyacentes.
Tabla 2: Sistema de puntaje de la regla de predicción para asignar los pacientes a riesgo II a V
Laboratorio
Ex Físico
Comorbilidades
Demogr
áficos
Características del paciente
Puntos
Hombres Edad
Años
Mujeres Edad
Años - 10
Geriátrico
Años + 10
Neoplasia
+ 30
Hepatopatía
+ 20
Insuf. Cardíaca
+ 10
Enf.cerebrovascular
+ 10
Nefropatía
+ 10
Alteración del estado mental
+ 20
Frecuencia respiratoria > 30 por min
+ 20
TAS < 90 mmHg
+ 20
Temperatura >40ºC o < 354º C
+ 15
Frecuencia cardíaca > 125 por min
+ 10
pH < 7.35
+ 30
BUN >10.7 mmol/ml
+ 20
Sodio < 130mEq/L
+ 20
Glucosa > 139
+ 10
Hematocrito < 30%
+ 10
pO2 < 60 mmHg
+ 10
Derrame Pleural
+ 10
Edad > 50 años
SI
NO
Enfermedad de Base
SI
Sistema de
puntuación
SI
NO
Anormalidades en el
Examen físico
NO
Asignar al paciente al
Riesgo I
Estratificación por riesgo
Riesgo
Clase
Basado en
Riesgo de mortalidad %
Bajo
I
Algoritmo
0.1
Bajo
II
≤ 70 puntos
0.1
Bajo
III
71 a 90 puntos
0.9 - 2.8
Moderado
IV
91 a 130 puntos
8.2 - 9.3
Alto
V
≥ 130 puntos
27.0 – 29.2
El riesgo de mortalidad esta basado en el estudio de Fine y cols
Extraído de: Fine M et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia.
Las reglas de predicción de Fine y otros algoritmos diagnósticos y terapéuticos deben ser consideradas como
un instrumento más que ayuda a tomar decisiones, quedando como decisión final el juicio clínico del médico
que interviene.
Objetivos del tratamiento

Aliviar los síntomas

Facilitar la curación

Prevenir las complicaciones
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Enfoque del tratamiento
Existen innumerables estudios que han evaluado los antimicrobianos en pacientes con neumonía, si
pretendiéramos aclarar el panorama los protocolos y guías terapéuticas tampoco acuerdan en el tratamiento
empírico inicial, muchos factores pueden influir en estas diferencias; epidemiológicas, legionella por ejemplo es
frecuente en Norteamérica, Australia y Europa pero es rara en otros lugares; como vimos anteriormente, los
patrones de resistencia difieren de acuerdo a la región y también la aparición de nuevos antibióticos con mejor
cobertura en bacterias resistentes o la amplitud del espectro que se desea cubrir, enfocando al agente
etiológico más probable o ampliando la cobertura a la mayor cantidad de agentes causales.
Una publicación muy interesante realiza un análisis de las diferentes guías de tratamiento 10 (Ver tabla 3). En
general las guías Norteamericanas en su abordaje terapéutico inicial dan cobertura a Streptococcus
Pneumoniae y a los agentes atípicos (Clamydia Pneumoniae, Micoplasma Pneumoniae y legionella),
mientras que las guías Europeas tienden a focalizar la cobertura en el neumococo, con menos énfasis en los
patógenos denominados atípicos.
Tabla 3: Tratamiento empírico de NAC en pacientes ambulatorios
Guía
Tratamiento ambulatorio
Guía Norteamericana
Sin enfermedad cardíaca: macrólidos (ej azitromicina, claritromicina) o doxiciclina
Sociedad Americana
de Tórax
Con enfermedad cardíaca: β-lactámico (cefuroxima o altas dosis de amoxicilina o amoxicilina-ác
clavulánico)+(macrólido o doxiciclina) o fluoroquinolona antineumococo
IDSA (Sociedad
Americana de
enfermedades
Infecciosas)
Macrólido,
doxiciclina o fluoroquinolona antineumococo (alternativa:
β-lactámico
(amoxicilina/clavulánico, cefuroxima), pero estos agentes no son activos contra patógenos
atípicos).
Sociedad de
enfermedades
infecciosas
Canadiense/ Sociedad
Canadiense de Tórax
Para pacientes mayores con comorbilidades una fluoroquinolona antineumococo puede ser de
elección
Sin factores modificadores: macrólido o doxiciclina
Con factores modificadores y/o EPOC (sin uso reciente de corticoides orales o antibióticos):
macrólidos (azitromicina o claritromicina). Reciente uso de corticoides orales o antibióticos:
altamente sospechoso de H Influenzae o sospecha de BGN: fluoroquinolona o β-lactámico.
Sospecha
de
neumonía
por
broncoaspiración
(anaerobios):
β-lactámico
(amoxicilina/clavulánico) ± macrólido o fluoroquinolona respiratoria + (clindamicina o
metronidazol)
Guías Europeas
Soc. Británica de Tórax
Sociedad respiratoria
Española
Sin enfermedad severa: β-lactámico (amoxicilina) o macrólido (en pacientes con alergia a
penicilina)
Enfermedad leve: presentación clínica típica: β-lactámico (altas dosis de amoxicilina) o
fluoroquinolona o macrólido (de prescripción controlada debido a la resistencia)
Enfermedad leve: presentación clínica atípica: macrólido o fluoroquinolona
Sociedad de
enfermedades
infecciosas
Canadiense
Enfermedad leve sin comorbilidades: β-lactámico (altas dosis de amoxicilina) o fluoroquinolona
antineumococo (en pacientes con alergia a penicilina). Para pacientes menores de 40 años con
clínica atípica un macrólido.
Asociación
Respiratoria Alemana
Pacientes < de 65 años sin comorbilidades: β-lactámico (aminopenicilinas/inhibidor de βlactamasas, cefalosporinas) o macrólidos o fluoroquinolonas antineumococo (levofloxacina),
doxiciclina solo en casos especiales.
Con comorbilidades: cuadro de neumonía típica : β-lactámico altas dosis
(amoxicilina/clavulánico o ceftriaxona IV), sospecha de patógenos atípicos βlactmico/clavulánico altas dosis + macrólido o β-lactámico (amoxicilina) + ofloxacina o βlactámico (ceftriaxona IM-IV) + macrólido o fluoroquinolona.
Pacientes > de 65 años o con comorbilidades: β-lactámico (aminopenicilinas/inhibidor de βlactamasas, cefalosporinas [cefuroxima, cefotaxima]) o fluoroquinolonas antineumococo
(levofloxacina)
Modificada de: File T et al. Guidelines for Empiric Antimicrobial Prescribing in community-Acquired Pneumonia. Chest 2004; 125: 18881901.
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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Guía
Guía Práctica Clínica
(Argentina)
Tratamiento ambulatorio
< 65 años sin comorbilidades: amoxicilina. Alternativo eritromicina, azitromicina, claritromicina o
doxiciclina
> 65 años y/o con comorbilidades: amoxicilina-clavulánico). Alternativo gatifloxacina,
levofloxacina, moxifloxacina o ceftriaxona
Extraído de: Luna C y cols. Guía Práctica: Neumonía Adquirida en la Comunidad.
Además existe desacuerdo en darle importancia al diagnóstico sindrómico diferenciando en neumonías típicas
y atípicas 10 debido a que el cuadro clínico típico o atípico no tendría una correlación exacta con la causalidad
por neumococo o los agentes atípicos; no obstante, en algunas guías sigue siendo el enfoque que determina
la elección del tratamiento. 3-6
En Norteamérica, los pacientes ambulatorios sin comorbilidades probablemente recibirán tratamiento con un
macrólido, mientras que en Europa estos pacientes recibirán un antibiótico B-lactámico. La principal diferencia
de este enfoque radica en la importancia de cubrir los patógenos atípicos y en la significancia clínica de la
resistencia del neumococo a los macrólidos.
Los datos de la prevalencia de resistencia a macrólidos indican un 28.3% en Estados Unidos, 26.4% en
España, 35.9% en Italia, 56.4% en Francia, 11.5% en Gran Bretaña y 7.5% en Alemania, por otro lado es
importante recordar que existen dos fenotipos a través de los cuales se producen diferentes mecanismos de
resistencia a los macrólidos (el fenotipo M con bajo nivel de resistencia y el fenotipo MLSB con alto nivel de
resistencia).
Quizás, el mayor determinante del uso de β- lactámicos en el tratamiento de NAC es su resistencia, se
considera que el Neumococo es sensible a penicilina con una Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) ≤ 0.06
μgr/mL, cuando la CIM es de 0.1 a 1 μgr/mL pero continúa siendo cubierto con dosis plenas de β- lactámicos,
la controversia es cuando la CIM es > de 2 μgr/mL 10. Algunas guías3 consideran que el paciente puede
tratarse con altas dosis de penicilina o amoxicilina cuando la CIM para neumococo es < de 4 μgr/mL.
Las cepas de neumococo con CIM > de 2 son poco comunes y permanecen y la resistencia parece haberse
estabilizado. La prevalencia de neumococo altamente resistente a penicilina (CIM>4 μgr/mL) varía de acuerdo
al área geográfica, por ejemplo: Francia 6.7%, España 18.9% Estados Unidos 8.6%.
Las nuevas fluoroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacina y gatifloxacina) por su amplio espectro de actividad
(gram-positivos, gram-negativos y microorganismos atípicos) y características farmacocinéticas ya que
alcanzan una buena concentración a nivel del parénquima pulmonar y la ventaja sobre la resistencia de los
gérmenes causales les otorga un beneficio comparándolas con los grupos anteriores. No obstante, muchas
guias coinciden en que ocupen un lugar alternativo en la terapéutica de la NAC, para no generar resistencia.
Referencias
1.
2.
3.
Luna C y cols. Guía Práctica: Neumonía Adquirida en la Comunidad. MEDICINA (Buenos Aires) 2003;63:319-343.
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Pachón J. infecciones del aparato respiratorio inferior. Neumonía adquirida en la comunidad. Protocolos Clínicos
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Argentina. Chest 200;118: 1344-1354.
5. Halm E. Management of community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2002; 347:2039-2045.
6. López Montes M. Infecciones de vías respiratorias bajas. Guías Clínicas Fisterra. Disponible en:
http://www.fisterra.com/guias2/infecciones_respiratorias.asp. [Acceso septiembre de 2006.]
7. Healt Care Guideline: Community-Acquired Pneumonia in adults. Institute for Clinical Systems Improvement
(ICSI). Seven Editions. May 2006.
8. Fine M et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med
1997; 336: 246-50.
9. Arnold F et al. Hospitalization for Community-Acquired Pneumonia: the pneumonia severity index vs clinical
judment. Chest 2003; 124:121-124.
10. File T et al. Guidelines for Empiric Antimicrobial Prescribing in community-Acquired Pneumonia. Chest 2004; 125:
1888-1901.
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CURSO LIBRE DE FARMACOLOGIA APLICADA
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
B. RESUMENES DE TRABAJOS
Efectividad de antibióticos β-lactámicos comparados contra antibióticos activos contra patógenos
atípicos en neumonía adquirida de la comunidad (NAC) no severa: meta-análisis.
Graham D, Oehley M, Arrol B. BMJ 2005;330:456
Objetivo: comparar sistemáticamente antibióticos β-lactámicos con antibióticos activos contra patógenos
atípicos en neumonía adquirida de la comunidad.
Bases de datos: Medline, Embase, Cochrane (registro de estudios controlados), conferencia internacionales,
autoridades de registro de drogas y empresas farmacéuticas
Métodos de revisión: estudios controlados doble ciego comparan la monoterapia de antibióticos β-lactámicos
contra antibióticos activos contra patógenos atípicos en adultos con NAC. La variable de resultado primario fue
fracaso en alcanzar la cura clínica o mejoría. Se excluyeron los estudios abiertos, no controlados, y estudios
de no-randomizados debido a la potencial tendencia subjetiva de la variable de resultado primaria. También se
excluyeron estudios con la opción de añadir un antibiótico activo contra los patógenos atípicos al tratamiento
con β-lactámicos.
Resultados: se identificaron 18 estudios con 6749 participantes, con la mayor parte de pacientes tenían NAC
leve a moderada. El riesgo relativo para el fracaso de tratamiento en NAC no mostró ninguna ventaja de
antibióticos activos contra patógenos atípicos sobre antibióticos β-lactámicos.
Todos los estudios indicaron que el porcentaje de pacientes que no alcanzaron la cura clínica o la mejoría, fue
del 18 %. De un análisis combinado de los estudios (ver tabla) no se encontró ninguna evidencia de que los
antibióticos activos contra patógenos atípicos fueron superiores a antibióticos β-lactámicos (RR 0.97, IC 95 %
0.87-1.07). La misma conclusión fue realizada de los análisis separados de los estudios sobre macrólidos y
ketolidos (RR 0.81, IC 95% 0.58-1.14) y fluoroquinolonas (RR 0.99, IC 95% 0.88-1.11). También comparamos
el riesgo relativo de los 10 estudios publicados sobre fluoroquinolonas (RR 0.90, IC 95%0.77-1.04) con los
cuatro estudios no publicados sobre fluoroquinolonas (RR 1.15, IC 95% 0.96-1.37).
Se realizó un análisis de subgrupo en aquellos con diagnóstico específico de patógenos atípicos. Se
encontraron 311 pacientes (13 estudios) con diagnóstico de M pneumoniae, 115 pacientes (7 estudios), con C
pneumoniae, y 75 (10 estudios) con Legionella. No se observó ninguna diferencia significativa en el
tratamiento de los pacientes con M pneumoniae (RR 0.60, IC 95% 0.31-1.17) o C pneumoniae (2.32, 0.67 a
8.03). En contraste el índice de fracaso de antibióticos activos contra patógenos atípicos en pacientes con
legionella fue estadísticamente inferior (RR 0.40, IC 95% 0.19-0.85).
Conclusiones: no hay evidencia que demuestre superioridad en resultados clínicos de los antibióticos activos
contra patógenos atípicos en NAC. Aunque tales antibióticos fueron superiores en pacientes con neumonía
por legionella, este patógeno es poco frecuente. Los antibióticos β-lactámicos ser la opción inicial en adultos
con NAC no severa.
Que hay de conocido en este artículo?
 Las recomendaciones de tratamiento antibiótico en la NAC están basadas en la opinión de expertos y
en datos vitro más que en datos de ensayos clínicos
 Las Guías Norteamericanas y Europeas difieren en si el antibiótico inicial debe cubrir los agentes
atípicos Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae, y Legionella
Lo que este estudio añade
 No hay evidencia que avale la conclusión que los antibióticos activos contra patógenos atípicos
mejoran resultados clínicos en adultos con NAC no severa.
 Los antibióticos β-lactámicos no son inferiores a los antibióticos activos contra patógenos atípicos en
pacientes con NAC producida por Mycoplasma pneumoniae y la Clamydia pneumoniae
 Los antibióticos β-lactámicos deberían ser el antibiótico de elección en el manejo inicial de la NAC no
severa como lo sugiere la Sociedad Británica de Tórax
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CURSO LIBRE DE FARMACOLOGIA APLICADA
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Gráfico: Número de pacientes que no alcanzaron la curación o mejoría clínica con antibióticos βlactámicos comparados con antibióticos activos contra patógenos atípicos en pacientes con NAC
Extraído de: Efectividad de antibióticos β-lactámicos comparados contra antibióticos activos contra patógenos atípicos en neumonía
adquirida de la comunidad (NAC) no severa: meta-análisis. Graham D, Oehley M, Arrol B.
Elaboración: López, Ana Cristina*, Milone Caterina*, Roitter Claudia*, Aguirre Jorge**
* Jefe de Trabajos Prácticos, **Director del Curso Libre de Farmacología Aplicada
dependiente del Centro de Farmacoepidemiología y Uso racional de medicamentos.
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