solicitud de duplicado de solicitud de duplicado de
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JEFATURA DE TRÁFICO c PERMISO DE CONDUCCIÓN c LICENCIA DE CONDUCCIÓN c PERMISO DE CIRCULACIÓN c LICENCIA DE CIRCULACIÓN DNI/NIE/CIF Fecha de nacimiento Primer apellido Segundo apellido Nombre Lugar de nacimiento Domicilio: calle, plaza, av., etc. Sexo Número Municipio Escalera Piso Letra Localidad Provincia Código postal (Validación mecánica) PERSONA QUE LE REPRESENTA Apellidos y nombre Concepto en que le representa DNI/NIE Datos del documento que acredite la representación MOTIVO DE LA SOLICITUD c Extravío c Deterioro c Sustracción c Cambio de domicilio c Variación en nombre/apellidos c Otros RELLENAR SÓLO EN LA SOLICITUD DE PERMISO O LICENCIA DE CIRCULACIÓN Matrícula Fecha de matriculación DOMICILIO DONDE RADICA EL VEHÍCULO Domicilio: calle, plaza, av., etc. Municipio Núm. Localidad Provincia Esc. Piso Letra Código postal Mod. 2.23 (JUL-04) Solicito que sea expedido el duplicado del documento que se indica en la parte superior del impreso. Firma del/la funcionario/a: . VERIFICA LOS DATOS Los datos contenidos en esta solicitud, necesarios para el desarrollo de las competencias de este Organismo, serán tratados informáticamente. (Art. 5.1 de la Ley 15/99, de 13 de diciembre) .......................................................................................... (Localidad, fecha y firma) MINISTERIO DEL INTERIOR DIRECCIÓN GENERAL DE TRÁFICO SOLICITUD DE DUPLICADO DE JEFATURA DE TRÁFICO c PERMISO DE CONDUCCIÓN c LICENCIA DE CONDUCCIÓN c PERMISO DE CIRCULACIÓN c LICENCIA DE CIRCULACIÓN DNI/NIE/CIF Fecha de nacimiento Primer apellido Segundo apellido Nombre Lugar de nacimiento Domicilio: calle, plaza, av., etc. Sexo Número Municipio Escalera Piso Letra Localidad Provincia Código postal (Validación mecánica) PERSONA QUE LE REPRESENTA Apellidos y nombre Concepto en que le representa DNI/NIE Datos del documento que acredite la representación MOTIVO DE LA SOLICITUD c Extravío c Deterioro c Sustracción c Cambio de domicilio c Variación en nombre/apellidos c Otros RELLENAR SÓLO EN LA SOLICITUD DE PERMISO O LICENCIA DE CIRCULACIÓN Matrícula Fecha de matriculación DOMICILIO DONDE RADICA EL VEHÍCULO Domicilio: calle, plaza, av., etc. Municipio . Núm. Localidad Provincia Esc. Piso Letra Código postal Solicito que sea expedido el duplicado del documento que se indica en la parte superior del impreso. Mod. 2.23 (JUL-04) DIRECCIÓN GENERAL DE TRÁFICO SOLICITUD DE DUPLICADO DE ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (cortar por aquí) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- MINISTERIO DEL INTERIOR Firma del/la funcionario/a: . VERIFICA LOS DATOS Los datos contenidos en esta solicitud, necesarios para el desarrollo de las competencias de este Organismo, serán tratados informáticamente. (Art. 5.1 de la Ley 15/99, de 13 de diciembre) .......................................................................................... (Localidad, fecha y firma)
