CONCEPTO 80448 DE 2012 (noviembre 14) <Fuente: Página de Internet de la entidad> SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Bogotá D.C. Señora Maria Teresa Restrepo Ospina Matevi27@Yahoo.Es cll 33 no. 74 e 69 MEDELLIN, ANTIOQUIA Referencia: 24. TRASLADAN CONSULTA - QUEJA DE LA SRA. MARIA TERESA RESTREPO OSPINA CC 32396099 POR INCREMENTO DEMAS DEL 30% EN TARIFA DE MEDICINA PREPAGADA Referenciado: 1-2012-091433 Cordial Saludo doctora María Teresa: En cuanto a la consulta de la referencia en relación a los interrogantes: ¿Puede una empresa de medicina prepagada aumentar las tarifas de cobro hasta en un 30%, por que estas no son igual al aumento del salario? porque el Ministerio permite este abuso?; esta Oficina Asesora Jurídica en cumplimiento a lo establecido en el artículo 9o del Decreto 1018 de 2007, dentro de la órbita de su competencia en términos generales le manifiesta: Los Contratos de Medicina Prepagada tienen como fundamento legal los Decretos 1570 de 1993, 1485 de 1994, 1486 de 1994, 806 de 1998, 783 de 2000, 800 de 2003 y 308 de 2004 y la Circular 049 de 2008, modificatoria de la Circular Única 047 de 2007. Ahora bien, se entiende por Medicina Prepagada, el Sistema organizado y establecido por entidades autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud, las cuales tienen por objeto la gestión de la atención médica y de la prestación de los servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente estos servicios. El Contrato de Medicina Prepagada, es una relación jurídica entre particulares cuyo objeto es prestar el servicio público de salud, razón por la cual le son aplicables los principios generales que informan los negocios jurídicos, en especial el de libertad y buena fe contractual y las normas pertinentes del derecho privado, contrato que tiene como característica el ser bilateral, oneroso, principal, consensual, de adhesión y de ejecución sucesiva en los términos del Código Civil, surgiendo al mundo jurídico como un contrato de adhesión. Al respecto la Honorable Corte Constitucional mediante Sentencia SU-039 de 1998, Magistrado Ponente Hernando Herrera V., a sostenido: “De otro lado, el contrato de servicios de medicina prepagada reúne las características de ser bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y de ejecución sucesiva en los términos del Código Civil y surge al mundo jurídico como un contrato de adhesión, según el cual las partes contratantes se obligan mutuamente a través de cláusulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino prestablecidas por una de las partes en los términos aprobados por el organismo de intervención estatal y sobre las cuales la otra expresa su aceptación y adherencia o su rechazo absoluto. Como lo ha señalado la doctrina, en los contratos de adhesión una de las partes impone “la ley del contrato” a la otra. De manera que, son pocos los asuntos que quedan sometidos a la discusión totalmente libre de las partes, los cuales, en lo posible, no pueden exceder el marco delimitado por el ordenamiento jurídico en rigor, pero que requieren al igual que las situaciones no expresamente pactadas en estos contratos, aún cuando derivadas de la ejecución de los mismos, que la actuación de una y otra parte se adelante mediante una actitud de confianza y credulidad en el estricto cumplimiento de lo negociado y en la realización de las prestaciones en la forma esperada, según el objeto contratado, lo que en consecuencia demanda de una máxima expresión del principio de la buena fe para la interpretación del vínculo contractual y de los anexos que lo conforman integralmente, especialmente por ese carácter de adhesión que, como ya se dijo, se le reconoce a esta clase de contratación.” (Negrilla y subrayado fuera de texto) Ahora lo que tiene que ver con las tarifas, los numerales 1 y 4 del artículo 26 del Decreto 1570 de 1993 “por el cual se reglamenta la Ley 10 de 1990 en cuanto a la organización y funcionamiento de la medicina prepagada,” determinó lo siguiente: “ARTÍCULO 26. REGLAS GENERALES. 1. Proyección de tarifas. Las entidades dependencias o programas deberán estar en capacidad de suministrar a sus agentes y a los usuarios actualmente vinculados, la proyección de aumento aproximado de la tarifa para el año siguiente pudiendo tomar para el efecto una mezcla de indicadores tales como la inflación, el índice de precios al consumidor y porcentajes fijos. (...) 4. Principios. Las tarifas que señalen las empresas, deberán reunir las siguientes condiciones: (1) conjugar el principio técnico de equidad económica entendiendo cómo la correlación positiva que debe existir entre la tarifa y el plan, sin que injustificadamente resulte gravosa para el usuario entendiendo que no se encuentra en esta circunstancia la tarifa que en promedio ponderado no representa una utilidad superior anual sobre ingresos operacionales al quince por ciento (15%); (2) sujetarse al principio de suficiencia, entendido como aquél en que la tarifa cubre razonablemente la tasa de riesgo y los costos propios de la operación, tales como los de adquisición, administrativos, médico asistenciales y la posible utilidad; (3) ser el producto de la utilización de información estadística que cumpla la exigencia de homogeneidad; (4) ser el producto de la utilización de información estadística que cumpla la exigencia de representatividad y (5) orientarse por las normas que expida la Junta de Tarifas para el Sector Salud, conforme a las disposiciones que regulan su competencia, y las demás que las modifiquen o sustituyan.” De igual forma, mediante la Circular Única con sus respectivas modificaciones en el Titulo II Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, Capitulo Segundo Empresas que administran planes adicionales de salud, numeral 2 Planes de Medicina Prepagada, numeral 2.1., minuta del contrato, se estableció lo siguiente: “2. Planes de Medicina Prepagada (...) 2.1. Minuta Contrato De conformidad con lo dispuesto en el artículo 15 del decreto 1570 de 1993, modificado por el Decreto 1486 de 1994, los contratos que suscriban las Empresas de Medicina Prepagada deberán ajustarse a las siguientes exigencias: 2.1.1. Su contenido debe ajustarse a lo dispuesto en disposiciones legales que regulen este tipo de contratos so pena de ineficacia de la estipulación respectiva. Para la determinación de las causales de nulidad absoluta y relativa, se observarán las disposiciones vigentes sobre la materia aplicables a la contratación entre particulares. El contenido del contrato se deberá allegar considerando los siguientes aspectos: 2.1.1.1. Nombre del plan. 2.1.1.2. Encabezado. Debe colocar número y fecha del acto administrativo mediante el cual la entidad fue autorizada por la Superintendencia Nacional de Salud como entidad promotora de salud, empresa de medicina prepagado y/o servicio de ambulancia prepagado, así como la misma información referente al plan que comercializa mediante esa minuta, en todas las hojas del contrato. 2.1.1.3. Objeto del contrato. 2.1.1.4. Obligaciones de las partes. 2.1.1.5. Definiciones. 2.1.1.6. Clases de servicios a prestar. 2.1.1.7. Redacción clara. 2.1.1.8. En castellano. 2.1.1.9. Fácil comprensión para el usuario. 2.1.1.10. Caracteres legibles. 2.1.1.11. Carátula: 2.1.1.11.1. Identificación del contratante: Nombres y apellidos del contratante e identificación de los usuarios como figuran en la solicitud de afiliación. 2.1.1.11.2. Fecha de inicio de vigencia del contrato: Corresponde a la fecha en la que el contrato comienza a tener efectos entre las partes, por lo tanto, es a partir de ese momento en que se derivan para las partes las obligaciones, entre las que se contemplan entre otras, para el contratante, la de pagar el valor del contrato en la forma y periodicidad estipuladas para el contratista, la de prestar los servicios de acuerdo a la forma convenida. 2.1.1.11.3. Vigencia del contrato: Se debe mencionar expresamente que su vigencia no podrá ser menor de un (1) año. Los planes y contratos deben utilizar el término contratación. 2.1.1.11.4. Precio acordado: Debe especificarse el valor del contrato según tarifas vigentes previamente establecidas para el plan de acuerdo con las características consideradas en los estudios actuariales como: grupos etáreos, género (masculino, femenino), número de usuarios, modalidad de contratación (individual, familiar, colectivo), etc. El valor que pagará el usuario debe quedar señalado en forma expresa en el contrato o sus anexos. 2.1.1.11.5. Forma y periodo de pago: Deberá quedar claramente establecida la forma y la periodicidad con la cual el usuario pagará las tarifas vigentes. 2.1.1.12. Vigencia del contrato: Se debe mencionar expresamente que su vigencia no podrá ser menor de un (1) año. Los planes y contratos deben utilizar el término contratación. Frente a los planes complementarios, el contrato será totalmente independiente al de afiliación y en este no se podrá insinuar aquel. 2.1.1.13. Precio acordado: Debe especificarse el valor del contrato según tarifas vigentes previamente establecidas para el plan de acuerdo con las características consideradas en los estudios actuariales como: grupos etareos, género (masculino, femenino), número de usuarios, modalidad de contratación (individual, familiar, colectivo), etc. El valor que pagará el usuario debe quedar señalado en forma expresa en el contrato o sus anexos. 2.1.1.14. Descuentos: Deberá incluirse una cláusula en la que expresamente se indiquen los descuentos aplicados a las tarifas vigentes del contrato, los cuales deben indicarse tanto en porcentaje como en valor con la clara identificación de su concepto (afiliación al POS, forma de pago, comerciales, etc.). Igualmente, indicará que los descuentos se mantendrán al usuario mientras este se encuentre vinculado a la entidad siempre que no se modifiquen las condiciones que dieron origen al descuento. 2.1.1.15. Examen médico: En los eventos que la entidad tenga previstos exámenes médicos de ingreso, deberá señalarse expresamente en el contrato el valor de este y la condición de que puede realizarse, previo consentimiento del contratante. 2.1.1.16. Forma y Período de Pago: En el contrato deberá quedar claramente establecida la forma y la periodicidad con la cual el usuario pagará las tarifas vigentes del plan, señalándose si el pago se hará en efectivo, con cheque, tarjeta de crédito, etc. También deberá quedar expresamente señalado el periodo de cada pago con cargo al valor total o tarifa del contrato, es decir, si corresponde a instalamentos mensuales, bimestrales, trimestrales, semestrales u otro periodo diferente, o si por el contrario se paga la anualidad en su totalidad. 2.1.1.17. Fecha de solicitud: Corresponde al momento en que el potencial usuario presenta ante la entidad el formato diligenciado de solicitud por medio del cual manifiesta su intención de contratar los servicios de prepago. 2.1.1.18. Fecha de aceptación por parte de la entidad contratista: Corresponde al momento en el cual la entidad directamente o a través del promotor le informa al usuario que ha sido aceptada su solicitud y le indica con anticipación la fecha, hora y lugar para la firma del contrato. 2.1.1.19. Fecha de contratación: Es la fecha de la firma o suscripción del contrato. Esta es la que debe tomarse como de iniciación de la relación contractual, por lo tanto, es a partir de ese momento en que se derivan para las partes las obligaciones. 2.1.1.20. Exclusiones: Deben estar expresamente previstas en el contrato precisándose las patologías, procedimientos, exámenes de diagnóstico específicos que se excluyan y el tiempo durante el cual no serán cubiertos y que por ser el resultado de estudios de carácter técnico científico y análisis de costos y/o criterios de comercialización se consideran como tales solamente las exclusiones relacionadas en el contrato. Las exclusiones referenciadas no podrán hacer alusión a las enfermedades, malformaciones o afecciones derivadas de preexistencias, las cuales dan origen a un anexo por dicho concepto. Las exclusiones que no se consagren expresamente en el contrato no podrán oponerse al usuario.” (Negrilla y subrayado fuera de texto) Según el artículo 11 del Decreto 1486 de 1994 “Las entidades, dependencias o programas de medicina prepagada están obligadas a publicar con una periodicidad no mayor a la trimestral en medios amplios de información, contada esta fecha a partir del 1o de junio de 1994, la información mínima en materia de cobertura y valor de los programas, conforme las disposiciones que determine la Superintendencia Nacional de Salud. (...)" De acuerdo con las normas transcritas obsérvese que para la determinación de las tarifas en los contratos de medicina prepagada entre otros aspectos se debe tener en cuenta los grupos etáreos, género (masculino, femenino), número de usuarios, modalidad de contratación (individual, familiar, colectivo), etc., siendo obligación de las Entidades de Medicina Prepagada según lo dispuesto en el artículo 11 del Decreto 1486 de 1994 publicar en medios amplios de información con una periodicidad no mayor a la trimestral, la información mínima en materia de cobertura y VALOR de los programas. En cuanto a la renovación de los contratos de medicina prepagada, cabe advertir que el artículo 41 de la Ley 1438 de <sic> 2001 previó que "Las entidades habilitadas para emitir planes voluntarios no podrán incluir como preexistencias al tiempo de la renovación del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían antes de la fecha de celebración del contrato inicial. Las entidades que ofrezcan planes voluntarios de salud no podrán dar por terminado los contratos ni revocarlos a menos que medie incumplimiento en las obligaciones de la otra parte". Así las cosas, se prohíbe la aplicación de preexistencias al tiempo de renovación de los contratos en que se basen los planes voluntarios de salud, diferentes a las padecidas antes de la celebración del contrato original. Ahora, la misma norma prohíbe que las entidades que ofrezcan planes voluntarios de salud puedan dar por terminado un contrato o revocarlo a menos que medie incumplimiento en las obligaciones de la parte que contrata. En opinión de esta Oficina Asesora Jurídica, tal medida busca proteger al usuario del plan voluntario de salud del abuso de la posición dominante de la entidad que oferta el plan, quitándole a la Empresa de Medicina Prepagada la decisión de renovar o no el contrato. Por lo anterior, si el Despacho confirma que la Empresa de Medicina Prepagada insiste en contrariar lo ya dispuesto, se le solicita ponerlo en conocimiento de la Superintendencia Delegada para la Protección al Usuario y Participación Ciudadana de esta Superintendencia, con el fin de que se realicen las investigaciones y sanciones a que haya lugar por la conducta asumida, pues, se constituiría en un grave e injustificado incumplimiento de las obligaciones de la Empresa de Medicina Prepagada y la violación de las disposiciones legales del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se establecería como una conducta que vulnera el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el Derecho a la Salud, conforme al numeral 7 del artículo 130 de la Ley 1438 de 2011, que darían lugar a la imposición de multas en las cuantías señaladas en dicha Ley. El anterior concepto se expide dentro de los términos del artículo 28 del Código Contencioso Administrativo, en virtud del cual las respuestas dadas no Comprometerán la responsabilidad de quien las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento ni ejecución, constituyéndose simplemente en un criterio orientador. Cordialmente, WILLIAM JAVIER VEGA VARGAS Jefe Oficina Asesora Jurídica