Tratamiento Farmacológico de la Hemorragia Obstétrica

Tratamiento Farmacológico de la
Hemorragia Obstétrica
Dr. Alberto Vázquez Guerra
Gineco-obstetra, FACOG
Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia
American College of Obstetricians and Gynecologists
Objetivos
• Definir hemorragia obstétrica
• Enumerar las causas importantes de HPP
• Describir los métodos para prevenir la HPP
• Entender la necesidad del reconocimiento temprano y la
respuesta rápida
• Describir el acercamiento inicial para tratar la HPP
Hemorragia Obstétrica
Causa
más
común
de
morbilidad materna
Principal causa de muerte en el
mundo
Definida tradicionalmente como
la pérdida de sangre >500 ml
Ocurre en cerca del 10% de
partos
La HPP se considera severa
cuando es >1000 ml
Ocurre en el 3%, aún con el
mejor manejo
Volumen Sanguíneo
•El volumen de la sangre total aumenta firmemente desde el embarazo
temprano para alcanzar un máximo de 35-45% sobre el nivel de las
no-gestantes a las 32 semanas.
El volumen de plasma: Se incrementa desde 2600cc en ± 45%
(1250 en el 1 embarazo) y 1500 cc en los embarazos subsecuentes
•La masa de glóbulos rojos: Se incrementa desde 1400 ml
(no-gestantes) en 33% (± 450 cc) debido a producción aumentada
eritropoyetina o a la acción de hCG o HPL. El incremento es sostenido
hasta el fin del embarazo
El aumento en el volumen del plasma es mayor al aumento en la masa de la
eritrocitos (concentración deHb) produciendo hemodilución (anemia fisiológica)
Sin embargo, los valores mínimos de Hb aceptados es de11 gm%
Sistema de Coagulación
Plaquetas o (controversial).
Factor VIII triplicado .
Factor VII & factor X se duplican
Factor XI & factor XIII leve Actividad Fibrinolítica .
Fibrinógeno duplica hasta 600 mg%
Por consiguiente el embarazo
es
un
estado
del
HIPERCOAGULABILIDAD.
Todos estos cambios se
revierten después del parto
con la ↓ producción de
eritrocitos (no ↑ en la
destrucción) y el exceso de Fe
se almacena.
Factores de Riesgo de HPP
Anteparto
Historia de HPP
Macrosomía fetal
Cesárea previa
Embarazo múltiple
Preeclampsia
Intraparto
Tercer estadío prolongado
Trabajo
de
parto
prolongado
Uso
inadecuado
oxitocina
Episiotomía
Parto instrumentado
Esté preparado para tratar la HPP en todos los partos
de
Prevención
Elimine la episiotomía de
rutina
Identifique/corrija la
anemia antes del parto
Reexamine después del
parto
Manejo Activo del Tercer
Estadío del Parto
Reduce
significativamente la
HPP
Manejo del Tercer Estadío
Expectante
No tracción del cordón
Expulsión espontánea de
la placenta
Oxitocina/Estimulación
del pezón después de la
expulsión de la placenta
Activo
Oxitocina con o
inmediatamente después
del parto
Tracción suave y
continua del cordón
Masaje uterino después
de la expulsión de la
placenta
Manejo Activo del Tercer
Estadío del TDP
Oxitocina con o inmediatamente después del parto
También de beneficio cuando se administra después de la
expulsión de la placenta
Pinzamiento del cordón
Precoz (30 seg) vs Tardío (45-90 seg)
El clampaje tardío está asociado con beneficios neonatales
Tracción del cordón (Maniobra de Brandt-Andrews)
Tensión continua, jale suavemente durante la contracción
Masaje uterino después de la expulsión de la placenta
Terapia Preventiva
Nemotecnia “AAA”
• APLICAR OXITOCINA 10 U
IM o IV DILUIDAS en al
nacimiento hombro anterior
• APLICAR TRACCION
CONTROLADA con
contracción CORDON
• APLICAR MASAJE
UTERINO
REDUCE 60% HPP
Hemorragia Obstétrica
PREVENCIÓN
1. Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 10 unidades
directas I.M ó I.V posterior al nacimiento del hombro anterior.
2. Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg
l.M. o I.V. como dosis única posterior al nacimiento del hombro
anterior. Evitar su uso en hipertensión arterial.
3. Prostaglandinas: se recomienda administrar por vía oral el
misoprostol (Análogo sintético de prostaglandina E1) 600 mcg (3
tabletas) en caso de no disponer de oxitocina u ergonovina
4. Carbetocina. 100 mcg I.V DU. Análogo de la oxitocina. Saturar
rapidamente receptores de oxitocina.
Maniobra de
Brandt Andrews
Hemorragia Obstétrica
REANIMACIÓN
Pérdida sanguínea > 500 ml
HEMORRAGIA POSTPARTO
Sangrado activo
Caída de la PA
Aumento del Pulso
REANIMACION
2 vías de gran calibre de EV
Oxígeno por máscara
Monitorice la PA, P, eliminación de orina
Tratamiento en equipo
Pérdida de sangre > 1000-1500 ml
Hemorragia masiva
Transfusión de: RBC, plaquetas, factores de coagulación
Apoye la PA con vasopresores
UCI-anestesia, hematología, cirugía
Empaquetamiento uterino / procedimiento de taponación
Embolización del vaso / ligadura / compresión de suturas
Histerectomía
INICIE TRATAMIENTO
Investigue causa:
Las 4 T’s
(siguiente diapositiva)
Causas de HPP “Las 4 T’s”
Tono
Trauma
Tejido
Trombina
70%
20%
9%
1%
Tono: atonía uterina
• Es
cuando
el
miometrio
NO
se
contrae después del
alumbramiento, lo que
origina
pérdida
sanguínea anormal en
el nivel del lecho
placentario.
Fisiología Vascular Uterina
• Al final de un embarazo a termino, 650 a 750ml de sangre
fluyen a través del torrente sanguíneo al sitio placentario
cada minuto.
• El principal mecanismo de hemostasia se da a través de
la CONTRACTILIDAD y RETRACTILIDAD.
Manejo inicial
• Ante cualquier sangrado,
lo primero es cerrar la
llave
• Técnica bimanual
NO OLVIDAR QUE EL
FLUJO UTERINO es de
650-750ml/min
¿En cuanto tiempo
muere una paciente?
se
CABEZA
ABC
LLAME POR AYUDA
CHEQUE VIA AEREA
CHEQUE LA RESPIRACIÓN
ADMINSITRE OXIGENO
CHEQUE FC
MANTENGA HORIZONTAL
TOME TIEMPO DE LOS
ACONTECIEMIENTOS
BRAZOS
CHEQUE PULSOS
APLIQUE 2 VIAS INTRAVENOSAS
TOME BH, GPO Y RH, CRUZAR 4-6 U.
INICIE RESUCITACION HIDRICA 2 LT
CRISTALOIDES
FARMACOS: OXITOCINA/
ERGONOVINA/CARBETOCINA
PROSTAGLANDINAS
CONSIDERE CIRUGIA
TUBO PARED
UTERO
MASAJE UTERINO
CORDINE: 1; ayudante cabeza, Ayudante: 2,3 brazos
VEJIGA LLENA O PALPABLE: evacuar con cateter
SI PERSISTE LA ATONIA: aplique compresión bimanual
REVISE OTRAS CAUSAS (4Ts)
CIRUGIA OPORTUNA SI EL
SANGRADO PERSISTE
Oxitocina (Pitocin, Sintocinon)
Dosis: 20-40 UI por litro de solución, pasar 500 cc en 15
minutos, luego 250cc/hr
Contraindicaciones: ninguna
Precaución: La sobredosis o el uso prolongado puede
causar intoxicación por agua
Carboprost
(Hemabate) análogo de la Prostaglandina F-2 α
Dosis: 0.25 mg, IM o intramiometrial cada 15-90 min.
Dosis total 2 mg
Contraindicaciones: Enfermedad pulmonar, renal,
hepática, o cardiaca activa
Efectos colaterales: Diarrea y vómito
Limitante: No disponible en México
Inyección
intramiometrial
de Prostaglandina
Misoprostol
(Citotec) análogo de la Prostaglandina E1
Tratamiento: 800mcg SL ó carrillos bucales.
ó 200 mcg oralmente con 400 mcg sublingual
Prevención: 600 mcg orales
Contraindicaciones: Ninguna
Efectos colaterales: fiebre, escalofríos,
diarrea, náusea, dolor abdominal
Ampliamente usado, pero no está aprobado por la FDA para
esta indicación
Metilergonovina/Ergometrina
(metergin, ergonovina)
Dosis
Metilergonovina: 0.2 mg IM c/2 - 4 horas
Ergometrina: 0.25 mg IM c/2 - 4 horas
Contraindicaciones:
Hipertensión, pre-eclampsia
Efectos colaterales
Náusea/vómito
Aumento de la presión arterial
Carbetocina (Lonactene)
• Carbetocina 100 microgramos IV en bolo dosis única.
• Análogo sintético de la oxitocina
• Efecto inicia aprox. a los 2 min.
• Vida media de 60 minutos.
• 20 veces más potence que la oxitocina
Trauma
Laceraciones
Hematoma
Inversión uterina
Ruptura uterina
Inversión Uterina
Rara, pero es importante reconocerla rápidamente
Sospeche si el shock es desproporciona-do a la pérdida
sanguínea
Reposicione el útero inmediatamente
Vigile por el reflejo vaso-vagal
Tejido
• Retención de placenta
No hay expulsión dentro de los siguientes 30 minutos
Ocurre en 3% de los partos
• Placenta invasiva
Acreta
Increta
Percreta
Extracción Manual de Placenta
Detenga el masaje uterino
Identifique el plano de clivaje
Coloque los cotiledones en la mano
Explore la cavidad uterina
Administre oxitocina
Extracción
Manual
Use tocolítico o
Anestesia
Esté alerta por
placenta acreta
Plano de clivaje
Extracción
Manual
Exploración digital del
útero
Extracción de
membranas y
fragmentos
placentarios retenidos
Trombina
Falta de respuesta al tratamiento
usual de HPP
Ausencia de formación de coágulos
(TUBO TESTIGO)
Exudado desde los sitios de venopuntura
Etiologías
ITP, TTP, enfermedad de von Willebrand,
Hemofilia
HELLP, pre-eclampsia
Coagulación Intravascular Diseminada
Sangrado excesivo (consumo)
Embolia del líquido amniótico
Sepsis
Desprendimiento de placenta
Retención prolongada de restos fetales
Estudios de Laboratorio
sobre la Coagulación
CBC con recuento plaquetario
INR, aPTT
Niveles de fibrinógeno
Dímero-D
El Manejo de la
Coagulopatía
Trate la enfermedad de fondo
Evalúe seriadamente el estado de
coagulación
Reemplace los componentes
apropiados de sangre
Vigile el volumen intravascular
Manejo de coagulopatía
• Plasma fresco y congelado
• Concentrado eritrocitario
• Concentrado plaquetario
• Crioprecipitados
Niveles mínimo
• Plaquetas > 50 000
• Hematocrito >30%
• Fibrinogeno > 100 mg/dL
Manejo de la Hemorragia Postparto
El Tratamiento Específico Mide: Las 4 T’s
Masaje Uterino Bimanual
Oxitocina 20 UI /1000 ml SS
Inspeccione la placenta
Explore el tracto genital
bajo
Considere en explorar el
útero
500 ml en 10 min
Observe la coagulación
CBC, Tipo y Rh, exámenes
de coag
Las 4 Ts
Útero suave y
“fofo”
TONO
Carboprost 0.25 mg IM
Misoprostol 1000 mcg PR
Metilergonovina 0.2 mg IM
Desgarro del
tracto genital
Inversión del
útero
TRAUMA
Sutura de laceraciones
Drenaje de hematomas > 3 cm
Reponer la inversión uterina
Retención de
placenta
TEJIDO
Extracción manual
Curetaje
Metotrexate
La sangre no
coagula
TROMBINA
Reemplazo de factores
Plasma fresco congelado
Factor de Recombinación VIIa
Transfusión plaquetaria
Resumen
Ante una HPP siempre pida ayuda
La HPP es impredecible – esté
preparado!
La mejor evidencia de prevención
apoya el manejo activo del tercer
estadío del trabajo de parto
La atonía uterina es la causa principal
Recuerde las 4 T’s:
Tono, Trauma, Tejido y Trombina
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN