FORMULARIO DE HISTORIA Farmacia preferida: ________________________________ Ciudad: _______________________________ Medicare Parte B - Si / No Secundo de Medicare - Si / No HISTORIA DE MÉDICO (circule los que aplican) Ansiedad Hipotiroidismo (bajo) Depression Arthritis Leucemia Diabetes: Tipo 1 o tipo 2 Enfermedad renalterminal Cáncer de pulmón Asma ERGE (Enfermedad de reflujo) Atrial Fibrillation auricular Linfoma Hipertrofia benigna de próstata Pérdida de la audición Cáncer de Próstata Hepatitis Trasplante de médula ósea Tratamiento de Radiación Hipertensión ó (Alta Presión) Cáncer de pecho Convulsiones Cáncer de colon VIH/SIDA Carrera EPOC Hipercholesterolemia Emfermedad de las arterias coronarias Hipertiroidismo (alto) NUNCA Otro __________________________________________________________________________ ANTECEDENTES QUIRÚRGICO (circule los que aplican) Apendicectomía Reemplazo de cadera (derecha, izquierda) Próstata: biopsia de próstata La vejiga - cistectomía Reemplazo de rodilla (derecha, izquierda) Próstata: Cáncer de próstata Biopsia de pecho Riñon: La biopsia renal Próstata: (RTU) Resección transuretral Recto: Cáncer Riñon: extirpación del riñon Piedra Tumorectomía (derecha, izquierda) Mastectomía (derecha, izquierda) La piel: carcinoma basocelular Riñon: trasplante de riñon La piel: el melanoma Colectomía: La resecciòn del cáncer Riñon: Nefrectomía Colectomía: Diverticulitis Hígado: Hepatectomía La piel: Biopsia de la Piel Colectomía: Enfermedad Inflam Intest Hígado: Trasplante de hígado La piel: Carcinoma espinocelular Hígado: Derivacíon Colostomía Bazo: Extirpado el bazo La vesícula biliar Ovarios (oofroectomía): Endometriosis Testículos Removidos Corazón: El reemplaza de la vávula Ovarios (ooforectomía): Quiste de ovaries Amigdalectomía Corazón: Cirugía de revascularizacíon Ovarios (ooforectomía): cáncer de ovaries Útero: (Histerectomía) Los fibromas Ovarios: ligadura de trompas Útero: (Histerectomía) Cáncer Uterino Corazón: Trasplante de corazón Corazón: ACTP (Angioplasty/Stent) Páncreas: Pancreatectomía Útero: (Histerectomía) Cáncer de cuello uterino Other __________________________________________________________________________ HISTORIA OCULAR (circule los que aplican) La conjuntivitis alérgica Blefaritis Cataratas (derecha, izquierda, bilateral) Lentes de contacto: Tipo___________________________ Distrofía corneal (derecha, izquierda, bilateral) La retinopatía diabética, Fondo (derecha, izquierda,bilateral) La retinopatía diabética, Proliferativa (derecha, izquierda) Ojos secos Gafas El Glaucoma (derecha, izquierda, bilateral) Degeneración macular (derecha, izquierda, bilateral) Macular Membrana Epirretiniana (derecha, izquierda) Ángulos estrechos (derecha, izquierda, bilateral) Hipertensión ocular (derecha, izquierda, bilateral) La migraña oftálmica Pseudoexfoliacíon Desgarro de retina (derecha, izquierda, bilateral) Estrabismo Posterior desprendimiento de Víreo (derecha, izquierda, bilateral) Vítrea flotadores (derecha, izquierda, bilateral) HISTORIA CIRUGÍA OCULAR (circule los que aplican) Blefaroplastia (derecha, izquierda, bilateral) Operación de cataratas (derecha, izquierda, bilateral) Trasplante de córnea (derecha, izquierda, bilateral) DSAEK (derecha, izquierda, bilateral) Cirugía del ojo del músculo (derecho, izquierda, bilateral) Inyecciones intravítreas (derecho, izquierda, bilateral) LASIK (derecho, izquierda, bilateral) Iridotomía periférica con láser (derecho, izquierda, bilateral) Trabeculoplastia láser (derecho, izquierda, bilateral) PRK (derecho, izquierda, bilateral) Ptosis Reparación (derecho, izquierda, bilateral) Cirugía de carnocidad (derecho, izquierda, bilateral) Tapones lagrimales (derecha, izquierda, bilateral) Estrabismo Cirugía Retina con láser (derecha, izquierda, bilateral) Trabeculectomía (derecha, izquierda, bilateral) Tubo de derivación (derecha, izquierda, bilateral) Capsulotomía YAG (derecha, izquierda, bilateral) MEDICAMENTOS (escriba los medicamentos que toma al presente con dosis) 1. __________________________________ 6. __________________________________ 2. __________________________________ 7. __________________________________ 3. __________________________________ 8. __________________________________ 4. __________________________________ 9. __________________________________ 5. __________________________________ 10. _________________________________ ALERGIAS A MEDICAMENTO Y LA REACCIÓN 1. _________________________________ 4._________________________________ 2. _________________________________ 5. ________________________________ 3._________________________________ 6._________________________________ HISTORIA SOCIAL (circule los que aplican) Su hábita fumar: Fuma todo los dias (paquetes por dia:______) ¿ Con qué frecuencia hace ejercicío? Varias veces al dia Fuma aveces Fumava antes (cuando paro:_____________) Una vez al dia Un par de veces a la semana Nunca a fumado Un par de veces al mes Nunca Uso de drogas: El consumo de drogas Uso de drogas intravensas No aplica Consumo deAlcohol: Ninguno Menos de 1 bebida al dia 1-2 bebidas por dia 3 o mas bebidas per dia Toma cafeina: Una vez al dia Varias veces al dia Un par de veces a la semana Un par de veces al mes Nunca Régimen de conducción: Unidades en el día Unidades de la noche La occupación y lugar de trabajo_______________________________________________________________ HISTORIA FAMILIAR (circule los que aplican al paciente con relación) Arthritis ___________________________ Cataratas ____________________________ Diabetes Tipo 1 ___________________ _ Glaucoma ___________________________ Diabetes Tipo 2 ___________________ _ Degeneración Macular __________________ Alta presion _______________________ Desgarro de Retina ____________________ Anormalidad Tiroides ________________ Otros condición de los ojos ______________