Muestras gratuitas de fármacos en Estados Unidos: características

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Muestras gratuitas de fármacos en Estados Unidos:
características de los receptores pediátricos y preocupaciones
relacionadas con la tolerancia/seguridad
Sarah L. Cutrona, MD, MPHa, Steffie Woolhandler, MD, MPHa, Karen E. Lasser, MD, MPHa, David H. Bor, MDa,
David U. Himmelstein, MDa, William H. Shrank, MD, MSHSb, y Neal S. LeLeiko, MD, PhDc
OBJETIVOS: Con frecuencia, los niños reciben muestras de fármacos gratuitas. Tratamos de describir las
características de los receptores de dichas muestras
para determinar si se proporcionan principalmente a
los niños pobres y no asegurados, y examinar los
posibles problemas de seguridad y tolerabilidad.
PACIENTES Y MÉTODOS: A partir de la 2004 Medical
Expenditure Panel Survey (MEPS), una encuesta representativa a nivel nacional que incluye preguntas
sobre la recepción de muestras gratuitas de fármacos, analizamos los datos sobre 10.295 residentes en
Estados Unidos, menores de 18 años de edad. Efectuamos un análisis bivariado y multivariado para
evaluar las características asociadas a la recepción
de, como mínimo, una muestra gratuita en 2004.
Identificamos las medicaciones de muestra referidas
con más frecuencia y revisamos los posibles problemas de seguridad/tolerabilidad.
RESULTADOS: En 2004, el 10% de los niños que recibieron fármacos de prescripción, y el 4,9% de todos
los niños recibieron, como mínimo, una muestra
gratuita. En los análisis bivariados, los niños pobres
(ingresos familiares < 200% del nivel de pobreza establecido por el Registro Federal) no tuvieron más
probabilidades de recibir muestras gratuitas que
aquellos en cuyas familias los ingresos eran ⱖ 400%
del nivel de pobreza (3,8% comparado con 5,9%; p =
0,237); no fue más probable que los niños no asegurados parte o todo el año recibieran muestras gratuitas comparado con los asegurados todo el año (4,5%
comparado con 5,1%; p = 0,663). El 84,3% de todos
los receptores de muestras tenían seguro sanitario.
a
Department of Medicine, Cambridge Health Alliance and
Harvard Medical School, Cambridge, Massachusetts, Estados
Unidos; bDivision of Pharmacoepidemiology and Pharmacoeconomics, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts, Estados Unidos; cDivision of Pediatric Gastroenterology,
Nutrition, and Liver Diseases, Hasbro Children’s Hospital/Rhode Island Hospital and Brown Medical School, Providence,
Rhode Island, Estados Unidos.
Correspondencia: Sarah Cutrona, MD, MPH, Department of
Medicine, Cambridge Hospital/Harvard Medical School, 1493
Cambridge St, Cambridge, MA 02139, Estados Unidos.
Correo electrónico: slcutrona@gmail.com
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Pediatrics (Ed esp). 2008;66(4):212-9
En los análisis multivariados, el acceso sistemático a
ⱖ 3 visitas al médico en 2004)
la asistencia sanitaria (ⱖ
se asoció a la recepción de una muestra gratuita
(odds ratio [OR] 3,25, IC del 95% 1,84-5,74 comparado con una visita).
En 2004, las 15 muestras gratuitas pediátricas distribuidas con más frecuencia incluyeron dos fármacos
de dispensación controlada (lista II), Strattera® (atomoxetina) y Adderall® (anfetamina/dextroanfetamina), y cuatro medicamentos que, entre 2004 y 2007,
recibieron una nueva advertencia o una revisión de
advertencia para incluir en forma de símbolo (recuadro negro) en el embalaje: Elidel® (pimecrólimo), Advair® (fluticasona/salmeterol), Strattera® (atomoxetina) y Adderall® (anfetamina/dextroanfetamina).
CONCLUSIONES: Los niños pobres y no asegurados
no son los principales receptores de muestras gratuitas de fármacos. Dichas muestras no van dirigidas
selectivamente a los niños más necesitados y se
asocian a consideraciones significativas de seguridad/tolerabilidad.
Aunque en adultos, a nivel nacional, se ha prestado una
atención cada vez mayor al uso de muestras gratuitas de
fármacos1-4, apenas se conoce la distribución de muestras
gratuitas en poblaciones pediátricas. Los estudios sobre
su distribución entre adultos han abordado las preocupaciones de seguridad/tolerabilidad5,6, la derivación por parte de los profesionales sanitarios de las muestras para
administración personal o para su reventa7-9 y la contribución de las muestras al aumento de los costes de los fármacos2,10. Además, numerosos estudios efectuados en
adultos sugieren que las muestras gratuitas influyen en la
conducta de prescripción de los médicos al igual que
aquellos en formación2,9-15. Cuando utilizan muestras, los
médicos alteran sus patrones de prescripción seleccionando fármacos de mayor coste2, con menos probabilidades
de ser fármacos de primera elección11 y de ser coherentes
con las preferencias de prescripción descritas por el propio médico10. En un informe de publicación reciente, el
Institute of Medicine ha exigido una investigación adicional sobre el uso de muestras. En dicho informe las preocupaciones citadas incluyen la falta de documentación de
los medicamentos de muestra y la omisión de los servi-
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características de los receptores pediátricos y preocupaciones relacionadas con la tolerancia/seguridad
cios de prescripción y dispensación estándar, lo que incluye los consejos y las revisiones de las interacciones
farmacológicas16.
La distribución de muestras gratuitas parece ser frecuente en poblaciones pediátricas. En una encuesta nacional de médicos publicada en 2007 se encontró que el
78% refirió que recibía muestras de fármacos para sus
pacientes; más de un tercio de los que respondieron a
esta encuesta eran pediatras o médicos de familia17. La
información sobre seguridad/tolerabilidad de las muestras gratuitas distribuidas a niños es limitada. Con frecuencia, las muestras adolecen de información insuficiente o inadecuada sobre la dosis pediátrica6. En un
porcentaje elevado de muestras, el embalaje no está fabricado “a prueba de niños” (o no incluye advertencias
de que lo es), no incluye advertencias de “manténgase el
medicamento fuera del alcance de los niños”, ni instrucciones sobre la solicitud de consejos en caso de sobredosis accidental6.
Además, la distribución de muestras elimina parte de
la redundancia asociada a la prescripción (es decir, la revisión e instrucciones proveídas por el farmacéutico antes de la primera dosis), lo que podría permitir que los
errores de médico y paciente pasen desapercibidos.
A pesar de las preocupaciones relacionadas con la seguridad/tolerabilidad y la prescripción, las muestras
ofrecen diversos posibles beneficios. Pueden ser un medio conveniente para probar un sabor o una presentación
con la finalidad de determinar si el niño tolerará un fármaco antes de extender una receta. Las muestras pueden
utilizarse para establecer una popularidad o un vínculo
entre médico y paciente o padres del paciente. Además,
muchos médicos hacen referencia a las muestras gratuitas como un medio valioso de proporcionar medicación
a los pacientes necesitados18. La Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA) se adhiere a esta opinión y su vicepresidente escribió: “Muchos pacientes sin seguro sanitario y de familias de bajos ingresos se benefician de estas muestras gratuitas,
que, con frecuencia, sirven de red de seguridad”19.
En ningún estudio nacional se han descrito las características de los receptores de muestras gratuitas pediátricas. Examinamos los factores asociados con la recepción de una muestra gratuita en una población pediátrica
usando los datos representativos a nivel nacional de
2004. Investigamos si las muestras se ofrecían principalmente a niños pobres y sin seguro, caracterizamos los
fármacos que representaban más frecuentemente las
muestras, e identificamos las preocupaciones de seguridad asociadas.
MÉTODOS
Fuentes de los datos
Analizamos el componente familiar del Medical Expenditure
Panel Survey (MEPS) de 2004 de la Agency Healthcare Research and Quality (AHRQ), limitando nuestro análisis a los individuos que respondieron menores de 18 años de edad a partir
del 31 de diciembre de 2004. La MEPS es una encuesta longitudinal, representativa a nivel nacional de la población civil no
institucionalizada de Estados Unidos. La cohorte MEPS se extrae de los respondedores a la National Health Interview Survey
(NHIS) del año previo, conducida por el National Center for
Health Statistics (NCHS), Centers for Disease Control and Prevention (CDC). La NHIS usa un diseño de muestra de agrupa-
ción de probabilidad multiestadio, estratificada con un muestreo
en exceso de afroamericanos e hispánicos20.
Los responsables de conducir la MEPS formularon preguntas a los individuos en cinco ocasiones durante un total de 2,5
años. Los responsables de las entrevistas acudieron a los domicilios de los respondedores y mantuvieron entrevistas personales, asistidas por ordenador, con un respondedor individual por familia. La intención es que el respondedor sea el
individuo con más conocimientos sobre la asistencia sanitaria
de la familia. La mayor parte de niños no son entrevistados
directamente. Sin embargo, para los estudiantes que viven en
un colegio, la información de contacto se obtiene de los padres y las entrevistas se conducen directamente con el estudiante.
La MEPS obtiene información detallada sobre los gastos de
asistencia sanitaria, utilización de asistencia sanitaria (incluidas
hospitalizaciones, visitas ambulatorias a profesionales sanitarios
y visitas a especialistas en rehabilitación), seguros sanitarios y
características sociodemográficas, al igual que información sobre todos los fármacos prescritos de modo ambulatorio. La
MEPS se considera una fuente completa de datos sobre el coste
y el uso de asistencia sanitaria y la cobertura del seguro sanitario. La AHRQ proporciona valores que ajustan el complejo diseño de la muestra y la falta de respuesta a la encuesta y permiten una extrapolación a la población estadounidense en
conjunto. Los datos de la MEPS son anónimos y están disponibles a nivel nacional a través de una página Web.
Identificación de las muestras recibidas
En cada entrevista los responsables de la MEPS piden a los
participantes que nombren todas las prescripciones recibidas
junto con el alta hospitalaria, visita a un servicio de urgencias o
visita ambulatoria. Acto seguido, se les pide que nombren cualquier fármaco adquirido o recibido que todavía no se haya citado. A continuación se les pregunta: “[Desde la última entrevista] ¿ha recibido muestras gratuitas de medicamentos prescritos
que todavía no haya mencionado a partir de un médico o dentista?”. La MEPS define las muestras gratuitas como “cantidades
limitadas de un medicamento de prescripción que proporcionan
los médicos a los pacientes gratuitamente, en ocasiones en lugar
de una prescripción escrita u oral”. Si el individuo entrevistado
contesta afirmativamente, se obtienen los nombres de los medicamentos recibidos en forma de muestras.
Análisis estadísticos
Analizamos las asociaciones bivariadas entre la recepción de
como mínimo una muestra gratuita en 2004 y los ingresos familiares como porcentaje del nivel de pobreza y así mismo la asociación bivariada entre la recepción de como mínimo una muestra gratuita y la situación del seguro sanitario. Efectuamos
análisis bivariados similares que examinaron diversas características demográficas, incluida la edad del niño a finales de
2004, sexo, raza/etnicidad y lengua hablada. Puesto que usamos
la edad que el niño tenía el 31 de diciembre de 2004, podríamos
haberla sobreestimado ligeramente en el momento de recibir la
muestra. Además, condujimos análisis bivariados que examinaron las características relacionadas con el acceso a la asistencia
sanitaria incluido el lugar de atención primaria, número de visitas a un médico o dentista en 2004 y número de fármacos recibidos en ese mismo año. Cada renovación de las prescripciones
se caracterizó como un acontecimiento distinto relacionado con
la medicación.
Más adelante, examinamos el impacto de las variables demográficas y relacionadas con el acceso en la relación entre recibir
una muestra gratuita y la situación del seguro sanitario y los ingresos. Desarrollamos un modelo de regresión logística multivariado utilizando las mismas definiciones para las variables,
clasificación del seguro y categoría de ingresos que las usadas
en el modelo bivariado (tabla 1). Analizamos el impacto del seguro sanitario y los ingresos en la recepción de muestras gratuitas al mismo tiempo que efectuamos un control para las características demográficas, incluida la edad, sexo y raza/etnicidad.
Acto seguido, creamos un segundo modelo, al que añadimos las
variables de acceso a la asistencia.
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características de los receptores pediátricos y preocupaciones relacionadas con la tolerancia/seguridad
TABLA 1. Porcentaje de niños que recibieron como
mínimo una muestra gratuita en 2004, por grupo
demográfico
Total (n = 10.295)
Situación seguro
(p = 0,663)
Sin seguro parte del
año o todo el año
Sin seguro todo el año
Ingresos (p = 0,237)
< 200% del límite
de pobreza
200% a < 400% del
límite de pobreza
ⱖ 400% del límite
de pobreza
Edad (p < 0,001)
0-1 año
2-6 años
7-12 años
13–17 años
Sexo (p = 0,956)
Hombres
Mujeres
Raza/etnicidad (p < 0,001)
Blancos (no origen
hispánico)
Hispánicos (cualquier
raza)
Raza distinta a blanca
(no origen hispánico)
Lengua (p < 0,001)
No hablaban inglés
Hablaban inglés
N.º de visitas al médico/
dentista en 2004
(p < 0,001)
0
1
2
3 o más
Lugar de la atención
primaria (p = 0,022)
No el medico habitual
Hospital (clinica o SU)
Consulta
Número de medicaciones
en 2004 (p = 0,006)
0
1
2
3-5
>5
Grupo
demográfico
como porcentaje
de la población
pediátrica total* (%)
Proporción
del grupo demográfico
que recibió al menos
una muestra gratuita
(%) (IC 95%)
100,0
4,9 (4,3-5,4)
17,5
4,5 (3,4-5,7)
82,6
5,1 (4,5-5,8)
39,7
3,8 (3,2-4,4)
32,3
5,4 (4,2-6,6)
28,0
5,9 (4,6-7,1)
10,2
27,3
33,1
29,5
3,5 (2,1-4,9)
6,8 (5,2-8,4)
3,8 (3,0-4,6)
4,8 (3,8-5,8)
51,0
49,0
4,9 (4,1-5,8)
4,9 (4,1-5,6)
58,6
6,2 (5,4-7,1)
19,6
2,4 (1,8-3,1)
21,8
3,5 (2,6-4,4)
14,3
85,7
1,3 (0,7-1,8)
5,6 (4,9-6,2)
16,4
16,3
16,2
51,1
0,7 (0,3-1,1)
1,8 (0,8-2,8)
3,5 (2,2-4,7)
7,7 (6,8-8,6)
8,8
14,1
77,1
2,1 (0,9-3,2)
2,8 (1,6-3,9)
5,7 (5,0-6,4)
51,3
15,8
9,8
11,6
11,5
5,2 (3,8-6,6)
8,5 (5,9-11,1)
12,3 (9,7-14,9)
15,8 (13,1-18,5)
IC: intervalo de confianza; SU: servicio de urgencias.
*Los porcentajes ponderados son representativos de la población civil de EE. UU.
no institucionalizada. Los totales pueden no sumar 100 a causa del redondeo.
Para identificar los posibles problemas de seguridad/tolerabilidad asociados con el uso de muestras gratuitas, revisamos los
nombres de los fármacos de muestra recibidos por los niños en
la encuesta MEPS. Identificamos los 15 fármacos nombrados
con más frecuencia y acto seguido usamos los valores proporcionados por la MEPS para estimar el número de receptores pediátricos de estos fármacos en toda la nación. Presentamos estos
15 fármacos de muestra clasificados de acuerdo con las cifras
de población nacional y también presentamos la edad mediana
de los receptores pediátricos para cada medicación. Más tarde,
revisamos la página Web de la FDA al igual que los prospectos
de los fármacos en la Physicians Desk Reference para los
15 fármacos de muestra distribuidos con más frecuencia. Clasificamos las muestras como asociadas con preocupaciones de seguridad clínicamente pertinentes si: 1) incluían una advertencia
en recuadro negro pertinente para la población pediátrica en el
momento de la distribución de la muestra; 2) la advertencia en
recuadro negro se añadió o revisó después de la fecha de distri-
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bución de la muestra; 3) el fármaco era de dispensación controlada (lista II); o 4) si se mencionaba una contraindicación para
su uso en poblaciones pediátricas. Con una extensión de nuestra
revisión, identificamos diversos fármacos de muestra que no se
encontraban entre los 15 primeros pero que también se asociaban a preocupaciones significativas de seguridad y se incluyen
en la tabla 4.
Pudimos determinar el número de niños que recibieron, como
mínimo, una muestra gratuita de un fármaco específico. Puesto
que en la MEPS no se pregunta el número de comprimidos que
contenía cada muestra, no podemos documentar un recuento
exacto del número de comprimidos recibidos como muestras
gratuitas.
Métodos estadísticos
Calculamos el número de niños que recibieron muestras gratuitas en 2004 como porcentaje de todos los niños y como porcentaje de todos los que tomaron uno o más fármacos de prescripción. Utilizamos pruebas de la ␹2 para examinar la
asociación entre los factores pronósticos categóricos y la recepción de muestras gratuitas. Utilizamos el programa estadístico
SAS, versión 9.1, y ajustamos los intervalos de confianza para
tener en cuenta el complejo diseño de la encuesta.
Construimos nuestros principales modelos multivariados de
las variables pronósticas de recepción de muestras incluyendo en
el modelo la situación del seguro sanitario y los ingresos, junto
con la edad, sexo y raza/etnicidad. Puesto que consideramos probable que las variables determinantes del acceso a la asistencia
sanitaria fueran la vía causal de la recepción de una muestra gratuita, decidimos no incluirlas en nuestro modelo principal. Más
bien, construimos un segundo modelo explorador, que incluyó
todas las variables demográficas mencionadas previamente y
añadimos tres variables relacionadas con el acceso a la asistencia
sanitaria: número de fármacos de prescripción recibidos en 2004
(cada renovación se contó como un acontecimiento separado relacionado con la medicación); el lugar de la atención primaria
(consulta, hospital o SU, médico no habitual); y el número de visitas efectuadas a un médico o dentista en 2004.
RESULTADOS
Impacto del seguro sanitario y de los ingresos en la
recepción de una muestra gratuita
El 10% de los niños que recibieron fármacos de prescripción y el 4,9% de todos los niños estadounidenses
recibieron, como mínimo, una muestra gratuita en 2004.
La tabla 1 muestra las características de los receptores
de muestras. Los ingresos y el estado del seguro sanitario no fueron variables pronósticas significativas de la
recepción de muestras, aunque los niños pobres tuvieron
ligeramente menos probabilidades de recibirlas (3,8%
de los niños de familias con bajos ingresos) comparado
con aquellos de familias de ingresos medios (5,4%) o
más altos (5,9%; p = 0,237). De forma parecida, los niños no asegurados todo el año o parte de él tuvieron ligeramente menos probabilidades de recibir muestras
gratuitas que aquellos siempre asegurados (4,5% de los
no asegurados parte o todo el año comparado con 5,1%
de los asegurados todo el año, p = 0,663).
De todos los niños que recibieron una muestra, sólo el
15,7% de los receptores no estaban asegurados durante
todo el año o parte del mismo mientras que el 84,3% estaban asegurados todo el año. De forma parecida, el
30,8% de los receptores de muestras procedían de familias cuyos ingresos eran de menos del 200% del nivel de
pobreza mientras que el 69,2% procedían de familias
cuyos ingresos eran ⱖ 200% del nivel de pobreza establecido por el Registro Federal.
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características de los receptores pediátricos y preocupaciones relacionadas con la tolerancia/seguridad
TABLA 2. Probabilidad multivariada de que los niños
recibieran una muestra gratuita en 2004
OR (IC del 95%)
Situación del seguro
Asegurados todo 2004
No asegurados parte
de 2004
Ingresos
ⱖ 400% del nivel
de pobreza
200% a < 400% del
nivel de pobreza
< 200% del nivel
de pobreza
Edad
0-1 año
2-6 años
7-12 años
13-17 años
Sexo
Hombres
Mujeres
Raza/etnicidad
Blancos (no de origen
hispánico)
Hispánicos, cualquier
raza
Raza diferente blanca
(no de origen
hispánico)
Número de visitas al
médico/dentista
en 2004
0
1
2
3 o más visitas
Lugar de la atención
primaria
Lugar no habitual
de asistencia
Asistencia hospitalaria
Asistencia en
consultorio
Total de prescripción de
fármacos en 2004
con renovaciones
de receta*
Modelo principal:
control de factores
socioeconómicos
Modelo explorador:
control de factores
socioeconómicos,
número de visitas
médicas, lugar habitual
de asistencia y total de
prescripción de fármacos
1 (referencia)
1,05 (0,78-1,42)
1 (referencia)
1,49 (1,08-2,05)
1 (referencia)
1 (referencia)
1,00 (0,71-1,39)
1,11 (0,79-1,56)
0,78 (0,56-1,08)
0,90 (0,63-1,29)
1 (referencia)
1,57 (0,86-2,85)
0,83 (0,48-1,46)
1,04 (0,61-1,77)
1 (referencia)
2,06 (1,12-3,78)
1,05 (0,59-1,85)
1,28 (0,72-2,26)
1 (referencia)
1,00 (0,77-1,30)
1 (referencia)
1,03 (0,80-1,34)
1 (referencia)
1 (referencia)
0,38 (0,28-0,52)
0,51 (0,37-0,70)
0,55 (0,39-0,77)
0,72 (0,51-1,01)
NA
NA
NA
NA
0,40 (0,17-0,93)
1 (referencia)
1,77 (0,94-3,33)
3,25 (1,84-5,74)
NA
1 (referencia)
NA
NA
0,78 (0,37-1,63)
1,52 (0,79-2,90)
NA
1,06 (1,05-1,08)
IC: intervalo de confianza; NA: no aplicable; OR: odds ratio.
*Odds ratio para el aumento incremental de un fármaco.
Los hispánicos e individuos de razas diferentes de la
blanca tuvieron muchas menos probabilidades de recibir
muestras gratuitas comparado con blancos de origen diferente del hispánico (2,4% de los hispánicos y 3,5% de
los individuos de razas diferentes de la blanca y de origen diferente del hispánico comparado con 6,2% de los
individuos blancos pero no de origen hispánico, p <
0,001). La recepción de muestras gratuitas se asoció significativamente con las variables indicativas de acceso a
la asistencia sanitaria. Los niños que visitaron más frecuentemente a los médicos y dentistas, que usaron la
atención primaria en consultorio y que recibieron un
mayor número de fármacos en 2004 tuvieron más probabilidades de recibir muestras gratuitas.
La tabla 2 presenta los resultados de los análisis multivariados de la recepción de muestras. En nuestro modelo
principal, analizamos los ingresos y el estado del seguro
sanitario como variables pronósticas de recepción de
muestras gratuitas, con un control para la edad, sexo y
raza/etnicidad. Los niños no asegurados durante parte del
año o todo el año no tuvieron más probabilidades de recibir muestras gratuitas (OR 1,05; IC 0,78-1,42) que aquellos siempre asegurados. Los niños del grupo de familias
con menos ingresos no tuvieron más probabilidades de
recibir muestras gratuitas (OR 0,78; IC 0,56-1,08) que
aquellos del grupo de mayores ingresos.
Nuestro modelo explorador incorporó tres medidas del
acceso a la asistencia sanitaria junto con las características sociodemográficas descritas previamente. El mayor
uso de servicios de asistencia sanitaria se asoció con una
mayor probabilidad de recibir muestras. Después de un
control para el acceso a la asistencia sanitaria, los no asegurados durante parte del año o todo el año parecieron tener más probabilidades de recibir muestras gratuitas (OR
para la recepción de una muestra 1,49; IC 1,08-2,05)
comparado con los asegurados. La asociación entre bajos
ingresos y recepción de muestras gratuitas siguió sin ser
significativa (OR 0,90; IC 0,63-1,29).
Descripción de los medicamentos de muestra
recibidos con más frecuencia
Como se muestra en la tabla 3, las 15 muestras de medicamentos pediátricos distribuidas con más frecuencia
incluyeron fármacos usados para tratar los síntomas
alérgicos y respiratorios (ocho fármacos), antibióticos
TABLA 3. Muestras de los 15 principales fármacos
distribuidos a niños estadounidenses, 2004
Número
ponderado
de niños de
EE. UU. de
receptores
muestras
Medicación
1. Zyrtec® (cetiricina; Pfizer, Nueva
York, NY)
2. Singulair® (montelukast; Merck &
Co, Whitehouse Station, NJ)
3. Zithromax® (acitromicina; Pfizer,
Nueva York, NY)
4. Strattera® (atomoxetina; Ely Lilly
& Co, Indianápolis, IN)
5. Albuterol (genérico; Merck & Co,
Whitehouse Station, NJ)
6. Elidel® (pimecrólimo; Basel, Suiza)
7. Rhinocort Aqua® (budesonida nasal;
Astrozeneca, Londres, Reino Unido)
8. Flonase® (fluticasona nasal; Glaxo
Smith Kline, Brentford, Reino Unido)
9. Amoxicillin® (genérico)
10. Augmentin/Augmentin ES®
(amoxicilina/clavulanato y su
formulación liberación modificada;
Glaxo Smith Kline, Brentford,
Reino Unido)
11. Omnicef® (cefdinir; Medicis,
Scottsdale, AZ)
12. Nasonex® (mometasona nasal;
Schering, Kenilworth, NJ)
13. Advair Diskus® (fluticasona/
salmeterol inhalados; Glaxo Smith
Kline, Brentford, Reino Unido)
14. Allegra® (fexofenadina; París,
Francia)
15. Adderall/Adderall XR®
(anfetamina-dextroanfetamina
y su formulación de liberación
modificada; Shire, Hampshire,
Reino Unido)
Edad (años),
mediana
(límites
intercuartil)
382.774
7 (5-11,5)
303.171
5 (4-8)
240.223
8 (3-14)
226.055
12 (11-16)
152.566
7 (5-10)
137.618
131.961
5 (1-7,5)
8 (6-11)
120.909
9 (8-13)
111.116
109.253
5 (4-7,5)
4 (2-6)
100.452
7 (5-13)
99.178
6,5 (6-11)
77.997
10,5 (8-15)
77.467
13,5 (9-15)
62.483
12 (11-13)
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características de los receptores pediátricos y preocupaciones relacionadas con la tolerancia/seguridad
(cuatro), fármacos usados para tratar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (dos) y un fármaco
para tratar la dermatitis atópica. La edad mediana de los
receptores de muestras varió desde 4 años para Augmentin® (amoxicilina/clavulanato) hasta 12 años tanto
para Strattera® (atomoxetina) como para Adderall® (anfetamina/dextroanfetamina), y 13,5 años para Allegra®
(fexofenadina).
Preocupaciones relacionadas
con la seguridad/tolerabilidad
Según se indica en la tabla 4, identificamos preocupaciones significativas en relación con la seguridad para
cuatro de las 15 principales muestras distribuidas con
más frecuencia (27%). Entre 2004 y 2006, los cuatro
fármacos adquirieron una nueva advertencia en recuadro
negro o se sometieron a revisiones significativas de las
existentes. Por ejemplo, en 2006 la advertencia añadida
a Elidel® (pimecrólimo) incluyó la información que no
está indicado su uso en niños menores de 2 años de
edad. Además, dos de los 15 medicamentos principales
de muestra eran fármacos de dispensación controlada
(lista II).
DISCUSIÓN
El presente estudio demuestra que las muestras gratuitas se distribuyen ampliamente entre niños y se asocian con preocupaciones significativas relacionadas
con la seguridad/tolerabilidad. Uno de cada 20 niños
estadounidenses recibió una muestra gratuita en 2004 y
uno de cada 10, que utilizaba un fármaco de prescripción, recibió una muestra gratuita ese mismo año. Los
ingresos de la familia y la situación del seguro sanitario no fueron una variable pronóstica significativa de
recepción de muestras gratuitas. Las características
asociadas significativamente con mayor frecuencia de
recepción de muestras incluyeron la raza blanca/origen
diferente del hispánico, un mayor número de visitas al
médico y un mayor número de medicaciones, lo que
respalda la conclusión de que no es la necesidad económica sino más bien el acceso a la asistencia médica
lo que determina principalmente la recepción de muestras gratuitas.
Después de un control para el acceso a la asistencia
sanitaria, observamos que los niños no asegurados parecieron tener significativamente más probabilidades
de recibir muestras gratuitas que aquellos asegurados.
Esta inversión aparente de los hallazgos univariados
ofrece importantes conocimientos sobre la controversia
que rodea la distribución de muestras gratuitas. Consideramos que este hallazgo refleja los esfuerzos sinceros de los médicos para poner las muestras gratuitas en
manos de los niños necesitados una vez éstos llegan a
su consulta. No obstante, a pesar de estas buenas intenciones, los obstáculos de todo el sistema que impiden
el acceso a la asistencia médica también impiden que
las muestras gratuitas se destinen a los niños más desfavorecidos.
A pesar de que no conocemos la existencia de estudios previos que hayan prestado atención a las características de los receptores de muestras gratuitas pediátri216
Pediatrics (Ed esp). 2008;66(4):212-9
cas, los hallazgos del presente estudio sobre el papel del
acceso a la asistencia médica en la recepción de muestras coinciden con los de nuestro estudio previo1, que
analizó la recepción de muestras gratuitas en una muestra representativa a nivel nacional que incluyó tanto a
adultos como niños. Nuestros hallazgos también coinciden con los de una encuesta efectuada a médicos de toda
la nación, publicada recientemente17. Campbell et al
describieron que los médicos de hospitales o clínicas
(que tratan a una elevada proporción de pacientes pobres y sin seguro) tienen muchas menos probabilidades
que los médicos que ejercen en grupo o en consultorio
privado de recibir muestras por parte de la industria farmacéutica. Al igual que el presente estudio, en el suyo
apenas encontraron relación entre la recepción de una
muestra gratuita por parte de los médicos y la proporción de pacientes inscritos en Medicaid o sin seguro que
acudían a la consulta de dicho médico. Merece la pena
mencionar que, comparado con los médicos de familia,
los pediatras tuvieron la mitad de probabilidades de referir la recepción de muestras gratuitas (OR 0,56, IC
0,33-0,94) para usar en su consulta.
Si, como indica el presente estudio, las muestras gratuitas no mejoran la igualdad del acceso a la medicación a escala nacional, su presencia continuada en las
consultas de medicina de familia y pediátricas de todo
el país sería difícil de justificar. Además, las muestras
tienen la posibilidad de producir tantos efectos adversos como beneficiosos. Los fármacos nuevos a menudo
se comercializan antes de que se conozca por completo
su perfil de tolerabilidad21; y las muestras tienen tendencia a ser de los fármacos más nuevos22. Si, como se
ha descrito en muchos estudios9-15, las muestras influyen en la prescripción del médico, el uso de éstas aumentará las prescripciones pediátricas de los medicamentos más nuevos. El presente estudio demostró que,
de las 15 muestras gratuitas de fármacos distribuidas
con más frecuencia en 2004, cuatro (25%) acabaron por
recibir una nueva advertencia en recuadro negro o se
revisaron las ya existentes en los 2 años siguientes. Las
muestras gratuitas pueden alentar el uso de medicación
en niños antes de que se conozcan lo suficiente los
efectos adversos potenciales.
Además, encontramos que diversos de los 15 principales medicamentos de las muestras gratuitas distribuidas con más frecuencia eran antibióticos de amplio espectro o fármacos no considerados un tratamiento de
primera línea. Las muestras que alientan a los médicos a
prescribir antibióticos nuevos y de espectro más amplio
exacerban su uso indebido y pueden contribuir directamente al aumento de la resistencia a los antimicrobianos.
El hallazgo del presente estudio de que dos de los
15 principales fármacos suministrados como muestras
eran fármacos de dispensación controlada (lista II) suscita otras preocupaciones relacionadas con la seguridad.
El uso personal y no supervisado de muestras por parte
de médicos, enfermeras, personal de la consulta y representantes de la industria farmacéutica es habitual8,9,23. En
ocasiones, los pacientes pueden tener un acceso no supervisado al armario donde se conservan las muestras
del consultorio5. Incluso en situaciones menos drásticas,
la informalidad de la distribución de las muestras gratuitas puede transmitir involuntariamente una actitud poco
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Cutrona SL et al. Muestras gratuitas de fármacos en Estados Unidos:
características de los receptores pediátricos y preocupaciones relacionadas con la tolerancia/seguridad
TABLA 4. Muestras gratuitas pediátricas distribuidas en Estados Unidos, 2004: preocupaciones relacionadas con seguridad
y tolerabilidad
Nombre e indicación
de la medicación
Número
ponderado
de niños de
EE. UU. que
recibieron
muestras
Strattera® (atomoxetina),
psicoestimulante
226.055
Elidel® (pimecrólimo),
inmunosupresor tópico
137.618
Advair Diskus®
(fluticasona/salmeterol
inhalados), esteroide y
betaagonista de acción
prolongada inhalados
77.997
Aderall®/Aderall XR®
(anfetamina/dextroan
fetamina y formulación
de liberación modificada),
estimulante
62.483
Lexapro® (escitalopram;
Forest, Nueva York, NY),
antidepresivoc
Paxil®/Paxil CR®
(paroxetina y formulación
de liberación modificada;
Glaxo Smith Kline,
Brentford, Reino Unido),
antidepresivoc
Ritalin® (metilfenidato;
Basel, Suiza),
estimulantec
46.601
21.695
5.689
Advertencia
Preocupaciones de seguridad
Advertencia en
recuadro
negro
añadida
en 2005a
Ideación suicida en niños y adolescentes. Aumento del riesgo de ideación suicida en
estudios a corto plazo en niños o adolescentes con trastorno por déficit de atención
con hiperactividad (TDAH). Los pacientes que inician tratamiento requieren una
supervisión cuidadosa para suicidialidad (ideación y conducta suicida), agravación
clínica o cambios insólitos de la conducta. Se advertirá a familias y cuidadores de
la necesidad de una observación y comunicación estrechas con el médico. Fármaco
aprobado para el TDAH en pacientes pediátricos y adultos pero no para el
trastorno depresivo mayor
Además: con cada prescripción ha de distribuirse una guía del medicamento
Advertencia en No se ha establecido la seguridad/tolerabilidad a largo plazo de los inhibidores
recuadro
de la calcineurina administrados por vía tópica. Aunque no se ha establecido una
negro
relación causal, se han descrito casos de cáncer (p. ej., de piel y linfoma) en
añadida
pacientes tratados con estos fármacos, incluida la crema). Es preciso evitar el
a
uso crónico continuo de estos preparados, incluido Elidel®, en cualquier grupo
en 2006
de edad y la aplicación se limitará a las regiones afectadas por dermatits atópica.
La crema no está indicada para usar en niños menores de 2 años de edad
Además: recomendación para usar como tratamiento de segunda elección añadida
al apartado Indicaciones. Con cada prescripción debe distribuirse una guía del
medicamento
Advertencia en Aumento ligero pero significativo de muertes relacionadas con asma en pacientes
negro a partir
ratados con salmeterol comparado con el grupo placebo. El riesgo puede ser
de 2004
mayor en afroamericanos comparado con blancosb
Revisiones de Los agonistas adrenérgicos beta2 de acción prolongada, como salmeterol, pueden
la advertencia
aumentar el riesgo de mortalidad relacionada con el asma. Cuando se trata a
en recuadro
pacientes con asma, el médico sólo prescribirá este medicamento para aquellos
negro añadidos
cuya enfermedad no se controle con otros antiasmáticos o cuya gravedad justifique
claramente el inicio del tratamiento con dos preparados de mantenimiento
en 2006a
Advertencia en Las anfetaminas se caracterizan por un elevado potencial adictivo. La administración
recuadro
durante períodos prolongados puede dar lugar a dependencia. Posibilidad de que
negro hasta
los individuos obtengan anfetaminas para un uso no terapéutico o distribución
2004
a los demás. El fármaco debe prescribirse o dispensarse con mucha moderación
Advertencia de El uso indebido de anfetaminas puede provocar muerte súbita y acontecimientos
recuadro revisada
adversos cardiovasculares graves
2005a
Medicamento
de prescripción
controlada
(lista II)
Advertencia en No aprobado para uso en pacientes pediátricos. Suicidalidad en niños y adolescentes.
recuadro negro
Los antidepresivos aumentan el riesgo de ideas y conducta suicida (suicidalidad)
añadida en 2005a
en estudios a corto plazo en niños y adolescentes con trastorno depresivo mayor
(TDM) y otros trastornos psiquiátricos. Los pacientes que inician tratamiento
requieren una supervisión cuidadosa para suicidalidad (ideación y conducta
suicida), agravación clínica o cambios insólitos de la conducta. Se advertirá a
familias y cuidadores de la necesidad de una observación y comunicación
estrechas con el médico
Advertencia en
recuadro negro
antes de 2004
Advertencias
añadidas en
2006 (no en
recuadro negro)
Medicamento
de prescripción
controlada
(lista II)
Dependencia farmacológica. Se administrará con precaución a pacientes con
inestabilidad emocional, a aquellos con antecedentes de drogodependencia
O alcoholismo, ya que pueden aumentar la dosis por propia iniciativa. El uso
indebido crónico puede dar lugar a tolerancia y dependencia física pronunciadas
con grados variables de conducta anómala. Pueden producirse episodios psicóticos
manifiestos, en particular con el uso indebido por vía parenteral. Durante la
retirada del fármaco, se requiere una supervisión cuidadosa; puede
desenmascararse una depresión grave o hiperactividad crónica
Acontecimientos cardiovasculares graves. Se ha descrito muerte súbita asociada
con el tratamiento estimulante del sistema nervioso central en dosis habituales
en niños y adolescentes con anomalías cardíacas estructurales u otros problemas
cardíacos graves
Datos de la revisión del Physicians Desk Referencia y de la página Web de la FDA, www.fda.gov. Información sobre advertencias en recuadros negros obtenida directamente
del prospecto.
a
Las fechas se refieren a la de la aprobación por parte de la FDA de la advertencia en recuadro negro o revisión de ésta. En general, estas advertencias aparecen en la Physicians
Desk Referencia el año siguiente.
b
Empezando en 2006, dejaron de destacarse posibles diferencias de riesgo para pacientes afroamericanos en las advertencias en recuadro negro pero se abordaron en ADVERTENCIAS (en el prospecto).
c
No formaba parte de las 15 principales muestras suministradas a los niños.
Pediatrics (Ed esp). 2008;66(4):212-9
217
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Cutrona SL et al. Muestras gratuitas de fármacos en Estados Unidos:
características de los receptores pediátricos y preocupaciones relacionadas con la tolerancia/seguridad
rigurosa frente a los riesgos de la medicación. Los médicos, enfermeras o el personal de la consulta pueden distribuir muestras gratuitas a los pacientes sin ofrecerles
las instrucciones adecuadas para su administración o advertencias sobre los efectos adversos y posibles reacciones adversas. La distribución de muestras gratuitas a los
pacientes pasa por alto al farmacéutico y, por lo tanto,
omite un punto de control crucial de la seguridad.
Además, con frecuencia, el embalaje a prueba de niños y las instrucciones contenidas en las muestras6 son
inadecuados para el paciente pediátrico. Cuando estudiaron los prospectos incluidos en 35 muestras de fármacos muy usados, Dill y Generali encontraron que el
54% carecían de embalaje a prueba de niños o advertencias de que el embalaje no era a prueba de niños; el 40%
carecían de la advertencia “manténgase el medicamento
fuera del alcance de los niños” y el 91% carecían de las
instrucciones “en caso de sobredosis accidental, solicite
consejo profesional o póngase en contacto inmediatamente con un centro de toxicología”6.
El presente estudio adolece de varias limitaciones.
No pudimos determinar el grado hasta el cual las
muestras de fármacos se ponen a disposición de instituciones de redes de seguridad a escala nacional. Si los
hospitales que atienden a pacientes de familias de bajos ingresos prohíben la distribución de muestras, esta
norma podría explicar parte de las disparidades que
documentamos.
Es posible que algunos medicamentos referidos como
muestras gratuitas pudieran haber sido en realidad fármacos gratuitos ofrecidos por las clínicas comunitarias.
Sin embargo, en conjunto, consideramos que es muy
probable que el número total de muestras gratuitas descritas en el presente estudio sea una subestimación. Es
posible que los padres que responden a la encuesta en
representación de adolescentes desconozcan las muestras gratuitas que han recibido sus hijos, en particular
anticonceptivos o tratamientos para enfermedades de
transmisión sexual. Los que respondieron a la encuesta
podrían haberse olvidado de mencionar las muestras que
recibieron para duraciones breves antes del período de
referencia de la entrevista, aunque la duración relativamente breve de los períodos de referencia de la entrevista (2-6 meses) debería reducir a un mínimo este sesgo
de recuerdo. Los individuos pobres o sin seguro que respondieron podrían haber percibido la recepción de
muestras gratuitas como un acontecimiento vergonzoso
o penoso y, en consecuencia, no lo habrían referido lo
suficiente; sin embargo, la experiencia de los autores es
que las muestras gratuitas no se asocian con este estigma. Es posible que apenas se recuerden las muestras
gratuitas obtenidas a través de una solicitud por correo
directamente de los laboratorios fabricantes, pero, a partir de 2002, la mayor parte de estos programas requerían
que un médico llenara estas solicitudes y (en alrededor
del 83% de los casos) que las muestras se distribuyeran
a la consulta del médico24. Por lo tanto, consideramos
que la mayor parte de estos medicamentos gratuitos se
clasificarían como muestras gratuitas en los datos de la
MEPS. Es posible que se efectuara un recuento insuficiente de muestras gratuitas que, más tarde, se siguieron
de prescripciones extendidas en el período de referencia
de la entrevista individual. Carecemos de información
sobre el número total de comprimidos recibidos en for218
Pediatrics (Ed esp). 2008;66(4):212-9
ma de muestra y, por lo tanto, no podemos determinar el
porcentaje de los fármacos totales representados por las
muestras gratuitas. En los estudios futuros sería útil obtener dicha información.
CONCLUSIÓN
El presente estudio demuestra que los niños pobres y
sin seguro no son los principales receptores de muestras
gratuitas de fármacos. Éstas se ofrecen principalmente a
niños con el mejor acceso a la asistencia sanitaria y su
distribución no iguala el acceso a la medicación. Además, el uso de muestras de fármacos gratuitas se asocia
a preocupaciones significativas en relación con la seguridad. Ofrecerlas a niños en situaciones que no son urgentes es una estrategia médica de eficacia no demostrada que debe establecerse con precaución, si es que debe
hacerse.
AGRADECIMIENTOS
La presente investigación se financió con una National Research Service Award, 5 T32 HP11001-19. La organización que
financió la presente investigación no desempeñó ningún papel
en el diseño del estudio, en el análisis de los datos o la interpretación de los resultados, o en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito.
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