La exploracio´n cardiolo´gica obligada del deportista ARTICLE IN

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Med Clin (Barc). 2009;132(18):706–708
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Editorial
La exploración cardiológica obligada del deportista
The sport preparticipation cardiovascular screening examination of the athlete
Franchek Drobnic a, y Jose Ricardo Serra Grima b
a
b
Servicios Médicos FCBarcelona, Departamento de Fisiologı́a del Deporte del CAR, Barcelona, España
Servicios Médicos FCBarcelona, Departamento de Cardiologı́a del Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau, Barcelona, España
La práctica de una actividad fı́sica de forma continua y reglada,
con un fin competitivo, es decir, la práctica de un deporte, requiere
la puesta en marcha de diversos sistemas de adaptación al
esfuerzo: el sistema metabólico, el sistema neuroendocrino y
fundamentalmente el sistema cardiorrespiratorio. En función del
deporte y los entrenamientos, la solicitud al esfuerzo será más o
menos intensa en el intento de mejorar el rendimiento y optimizar
la respuesta, en el que se ponen a prueba cada uno de los órganos
que intervienen en el proceso. Aquellos órganos que no estén
adaptados a las cargas de trabajo impuestas fracasarán en su
función, alterarán la respuesta y llevarán el organismo a la lesión o
a la alteración funcional con mayor o menor gravedad.
El hecho desafortunado de que un deportista, un individuo
aparentemente sano, fallezca de forma repentina mientras ejerce
su trabajo cuestiona las bases del conocimiento cientı́fico y hace
recapacitar respecto al dominio de las causas que originan la
enfermedad. La muerte súbita en el deporte, un suceso especialmente poco común pero muy llamativo en los medios de
comunicación, ha concienciado a los sectores del ámbito que
competen al deportista (familiares, facultativos, gestores deportivos e incluso polı́ticos) en el interés de conocer, identificar y
prevenir el suceso.
El término muerte súbita ha sido usado de distinta manera por
epidemiólogos, clı́nicos, patólogos o especialistas en medicina
legal1. Desde el punto de vista clı́nico, lo más frecuente es
considerar muerte súbita a la que ocurre por causas naturales (lo
que excluye accidentes, envenenamientos, suicidios, otras causas),
dentro de la primera hora tras el inicio de los sı́ntomas. El
concepto de muerte súbita es un elemento aglutinador de un
desenlace que ocurre de una forma más dramática, si cabe, en el
ámbito del deporte. Siempre se ha relacionado a la muerte súbita
en el deporte con el corazón, y ası́ se observa especialmente en los
criterios de evaluación del deportista2,3. Dado que el 90% de los
casos se debe a este origen4, aunque está bien establecido que
también se debe al fallo de otros sistemas5. De los primeros, los
cardiocirculatorios, la cardiopatı́a isquémica (CI) está presente en
más del 80% de los individuos que fallecen de forma súbita,
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: drobnic@car.edu (F. Drobnic).
en particular después de los 35 o los 40 años. Antes de esa edad es
relativamente frecuente la asociación a miocardiopatı́a hipertrófica (MCH), sobre todo en jóvenes deportistas6, y miocarditis
subclı́nica en general. Otras enfermedades asociadas a este grupo
de edad, pero en un número pequeño de casos, son la preexcitación tipo Wolff-Parkinson-White7, la displasia arritmogénica del
ventrı́culo derecho8, el prolapso mitral y otras valvulopatı́as, y las
anomalı́as congénitas de las coronarias9. La incidencia real de
la muerte súbita varı́a de un paı́s a otro de acuerdo con la
prevalencia de la CI y es mucho más acusada en los paı́ses del
norte de Europa y en EE. UU. que en la cuenca mediterránea. De
acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la incidencia
de muerte súbita en las áreas industrializadas varı́a de 20 a 160
casos por 100.000 habitantes cada año entre los varones de edad
comprendida entre 35 y 64 años10.
La muerte súbita del deportista amplı́a el intervalo de
aparición de la muerte, y se considera muerte súbita cuando
acaece en las primeras 24 h siguientes al evento deportivo11. El
objeto es enmarcar todos aquellos procesos que llevan a ese
desenlace desde una perspectiva relacionada con el deporte. Su
prevalencia se ha cifrado en 1 por 200.000 habitantes cada año en
los menores de 35 años y en 1 por 18.000 habitantes en los
mayores de esa edad12,13. Como en la persona que no practica
deportes, la mayorı́a de las muertes son de origen cardiovascular
y, en los menores de 35 años, se asocia a enfermedades cardı́acas
estructurales no sospechadas, además de a las indicadas anteriormente14.
El examen de salud previo a la práctica deportiva o al inicio de
temporada tiene como objetivo principal preservar la seguridad
en la práctica de la actividad fı́sica y detectar enfermedades o
alteraciones fı́sicas que pueden convertir la realización del
ejercicio fı́sico en un riesgo para la salud. Pero, sobre todo, su
objetivo es identificar alteraciones cardiovasculares que sirvan
para prevenir la aparición de la muerte súbita o la progresión de la
enfermedad15. De manera especı́fica, debe planearse el examen
con los siguientes objetivos: identificar las enfermedades que
impiden la participación en determinados deportes; crear planes
de tratamiento y rehabilitación en función de los hallazgos;
prevenir lesiones mediante la identificación y el tratamiento de
anomalı́as musculoesqueléticas (en especial lesiones no rehabilitadas); orientar al deportista sobre qué deportes puede realizar y
0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2008.10.019
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si hay alguna alteración que impida la participación en un deporte
determinado, y, por último, satisfacer requerimientos legales y de
seguro médico16.
Cualquier deportista deberı́a someterse a un reconocimiento
médico por lo menos una vez cada temporada17; los deportistas de
élite deberı́an hacerlo siempre que los acontecimientos lo
requieran. Es cierto que el ejercicio continuo y programado ası́
como los cuidados a los que en teorı́a se dedica el deportista lo
mantienen en un elevado estado de salud, lo ayudan a prevenir
lesiones y a recuperarse mejor de éstas, le permiten evitar
complicaciones de ciertos trastornos que pueden convivir con el
ejercicio de alto nivel técnico, o incluso le sirven para mejorar
el pronóstico de éstos. Pero ser deportista profesional no excluye
el hecho de poseer alteraciones de carácter congénito o adquirido
de difı́cil diagnóstico y prevención si no se dispone de datos
previos que orienten a su búsqueda, o de tener enfermedades que
al convivir con un buen rendimiento deportivo se puedan agravar
debido a razones de diversa ı́ndole, deportivas o extradeportivas.
La legislación respecto a las revisiones previas a una temporada deportiva de momento es ambigua. Tanto en el ámbito estatal
como en el de ciertas autonomı́as, las diversas Leyes del Deporte
indican que se debe acreditar una licencia deportiva que tenga una
cobertura de responsabilidad civil y de asistencia sanitaria;
asimismo indican a los centros deportivos que dispongan de un
seguro de responsabilidad civil para los posibles daños derivados
de la utilización de las instalaciones o por la propia actividad
deportiva. Estas leyes presuponen la necesidad de una revisión
médica previa a la actividad deportiva, pero inicialmente por sı́
mismas no exigen obligatoriedad, pues de ser ası́ obedecerı́an en
consecuencia a un modelo de control y seguimiento que todavı́a
no está previsto. Esto puede deberse en parte a que se traslada la
obligatoriedad a las federaciones deportivas, que deben hacer el
seguimiento de sus licencias deportivas y tienen la potestad de
)poder exigir* el certificado de aptitud médica para la práctica
deportiva en sus deportistas federados. El modelo de control de
esas revisiones varı́a según las federaciones, los deportes y el
nivel: desde el deporte base al deporte profesional. En algunas,
este seguimiento es serio y bien estructurado; por el contrario, en
otras es tan laxo que se puede considerar inexistente. Quedan
fuera de este control aquellos deportistas y profesionales de la
actividad fı́sica no federados. Respecto a los clubes deportivos o de
ocio, no hay una legislación que obligue a que los socios pasen la
revisión médica; sin embargo algunos, con muy buen criterio,
solicitan un certificado médico de aptitud deportiva, lo que
demuestra, al menos, el interés por la salud de su asociado y de
su empresa.
La revisión médica en un individuo previa a una participación
deportiva posee algunos aspectos básicos y fundamentales: la
anamnesis, que incide en los antecedentes personales y familiares
respecto a trastornos crónicos o hereditarios, la exploración fı́sica
completa y un electrocardiograma (ECG) de reposo con 12
derivaciones17. Esto implica saber preguntar y explorar (auscultar)
y, a la vez, interpretar las respuestas verbales o fı́sicas (signos y
sı́ntomas), aspectos que se presuponen en el médico que hace la
valoración y que es importante fomentar.
Se cuestiona la efectividad del estudio cardiovascular en los
exámenes médicos de aptitud deportiva18; sin embargo, hay
argumentos irrefutables desde la perspectiva de la salud y el
derecho sobre la necesidad de practicar este reconocimiento como
una iniciativa de salud pública19. Ası́ se sigue una lógica en el
requerimiento de las pruebas complementarias cuando el fin es
detectar aquellos individuos de alto riesgo cardiológico20. El ECG
es una prueba sencilla, económica, fácil de realizar y que ofrece
muy buena información si se lee y se entiende. Su utilidad ha
estado siempre debatida21,22 debido tanto a los falsos positivos
como a los falsos negativos que aparecen en ocasiones. Pero, a
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pesar de su controversia, es necesario a la luz de los resultados
que ofrece, sobre todo en los deportistas de una cierta edad,
mayores de 30 años23. En este sentido, y dado que una proporción
consistente de sujetos adultos con criterios de inaptitud para la
práctica deportiva muestran datos mı́nimos o inexistentes en el
ECG de reposo pero signos claros patológicos en el ECG de
esfuerzo, es imperativo que en sujetos de más de 30 años se
practique una prueba de esfuerzo (PE) con monitorización del
ECG, aunque el de reposo sea anodino. Por otra parte, la PE
permite conocer la respuesta e informa de los sistemas involucrados en la homeostasis durante el ejercicio y cómo funciona el
acoplamiento entre éstos a diversas intensidades de trabajo.
Según la normativa de consenso actual24, no es necesario hacer la
PE en individuos menores de 45 años que hacen ejercicio
habitualmente sin tener ningún sı́ntoma anómalo. Es aconsejable
indicarla en todos los sujetos adultos que nunca se la han
practicado, hayan hecho deporte o no. En los jugadores profesionales se aconseja una PE máxima con monitorización cardı́aca y
calorimétrica que evalúe el gasto metabólico mediante calorimetrı́a indirecta, al menos al inicio de la temporada. El motivo es
identificar, además de posibles alteraciones de origen cardiocirculatorio, otros parámetros relativos a la salud y a la condición
fı́sica del individuo que sirven de punto de partida para el inicio de
la temporada. Sin embargo, las limitaciones reconocidas de la
historia clı́nica y las pruebas complementarias comentadas (ECG y
PE) han llevado a varios investigadores a considerar otra prueba
complementaria como herramienta indispensable en la revisión
médica para la detección de las enfermedades cardı́acas letales: la
UCG (ultrasonic cardiography ’ecocardiografı́a’)25.
La UCG es una prueba interesante en la discriminación de
trastornos cardı́acos, pero su sensibilidad y especificidad es en
verdad desconocida en este ámbito26. La UCG es una valoración
sencilla, incruenta y de rápida realización, pero precisa un
material de elevadas prestaciones y un profesional experto en la
exploración, lo que lleva a que económicamente eleve el coste de
la evaluación27. En medicina del deporte, su utilidad está
justificada dado que ayuda a descartar alteraciones estructurales,
hipertrofia cardı́aca, valvulopatı́as, alteraciones de los vasos,
etcétera; está limitada en el ámbito epidemiológico general en
función de la prevalencia de estas alteraciones en este grupo
poblacional: menos de 1 cada 1.000 deportistas de alto nivel28.
A pesar de todo, si existe la posibilidad, se considera conveniente
que un deportista de alto nivel, adulto, sea valorado mediante UCG
al menos una vez en su vida. Una vez que la UCG resulte normal,
las modificaciones hacia la anormalidad no se van a producir sin
una causa que la justifique o sin sı́ntomas que orienten un proceso
en ese sentido, por lo que la repetición de esta prueba no está
justificada salvo que haya una orientación que ası́ lo indique. Si la
prueba se hace cuando el sujeto es todavı́a prepúber, estará
indicado realizar una nueva valoración al llegar a la edad adulta.
Aunque se ha demostrado que el modelo del entrenamiento,
resistencia o potencia, no tiene tanta fuerza como la que se
pretendı́a en la variación estructural del corazón29, sı́ se sabe que
se produce una modificación estructural por el crecimiento, la
actividad fı́sica y la maduración sexual durante el desarrollo del
sujeto30. Por eso es una buena orientación practicar una antes de
la pubertad y otra después de ésta en individuos seleccionados.
Realizar más pruebas por el hecho de hacer un seguimiento no
tiene una justificación clı́nica que la sustente en el momento
actual, salvo un exceso de celo o un estudio de investigación. Por
otra parte, como se ha mencionado anteriormente, dado que la
aparición de casos de muerte súbita de origen cardı́aco es inusual
durante la infancia y la adolescencia31, no será preciso abundar en
otras exploraciones si la anamnesis o la exploración no lo exigen.
La práctica de otras pruebas exploratorias con el objetivo de
descartar trastornos cardı́acos en el deportista, como el Holter
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durante 24 h, la resonancia magnética cardı́aca o los estudios
invasivos (sean electrofisiológicos, angiográficos o biopsias) no
tienen ninguna justificación, salvo que haya sospecha clı́nica que
justifique realizar una u otra exploración. Es imperativo comentar
que, a causa de los avances recientes en biologı́a molecular y
biotecnologı́a, hoy en dı́a se dispone de técnicas de diagnóstico
molecular de última generación, como la genómica, que posee un
gran potencial para, en algún caso, evaluar incluso en un solo
ensayo más de 1 millón de polimorfismos de un solo nucleótido
(SNP). Se conoce una gran cantidad de SNP asociados a procesos
cardı́acos, tanto estructurales como arritmogénicos, ligados a
muerte súbita. Entre éstos pueden mencionarse la taquicardia
ventricular polimórfica catecolaminérgica, el sı́ndrome de Brugada, el sı́ndrome QT largo, la MCH de ventrı́culo derecho, la
miocardiopatı́a dilatada, y otros. La identificación personalizada
(aplicada a los deportistas) de los SNP asociados a las enfermedades cardı́acas antes mencionadas y a otras muchas más, permite
al médico especialista contar con información muy relevante para
ayudarle a establecer las medidas más oportunas con respecto a la
salud del individuo, siempre sobre la base de los antecedentes y la
clı́nica del sujeto estudiado. Por otra parte, dado que muchas de
estas enfermedades son en su gran mayorı́a de herencia
autosómica dominante, permiten determinar la posibilidad de
evaluar el riesgo en los familiares directos de estos sujetos. Sin
duda, en poco tiempo se dispondrá de sistemas especı́ficos que
permitirán evaluar tanto el riesgo de muerte súbita en deportistas
al analizar decenas de genes y cientos de polimorfismos
simultáneamente como evaluar estos resultados con las pruebas
diagnósticas complementarias, la sintomatologı́a y la experiencia
clı́nica de los especialistas, lo que permitirá realizar una evaluación epidemiológica más exhaustiva que dará finalmente el valor
que le corresponde a cada una de las pruebas básicas que se
utilizan.
En conclusión, la exploración cardiológica de cualquier deportista previa a la temporada debe consistir en una anamnesis
orientada, una exploración fı́sica (con auscultación y toma de
presión arterial) y un ECG de reposo de 12 derivaciones. En los
nuevos fichajes o en los individuos adultos, se aconseja una
valoración también de esfuerzo y que a todos se los evalúe
mediante UCG al menos una vez en su vida deportiva. Si hay
indicios de enfermedad cardiocirculatoria se actuará según los
protocolos establecidos. En la actualidad, a los deportistas
profesionales se les practica anamnesis, exploración fı́sica, ECG
de reposo y de esfuerzo y UCG cada temporada, de una forma
protocolizada en los Centros de Alto Rendimiento y en la mayorı́a
de los clubes de máxima categorı́a15,17. Pero debe recordarse que,
aunque estas valoraciones sean legales y desde el punto de vista
médico necesarias, al menos respecto al componente cardiológico
la utilidad de éstas desde la epidemiologı́a clı́nica y predictiva es
cuestionable debido a la poca prevalencia de las enfermedades
letales de origen cardı́aco y a la dificultad para identificarlas por
sus pocos, imprecisos o incluso ausentes sı́ntomas y signos en las
pruebas complementarias.
Bibliografı́a
1. Goldstein S, Bayés de Luna A, Guindo Soldevilla J. Mechanism and pathology of
sudden cardiac death. En: Armonk J, editor. Sudden cardiac death. New York:
Futura publishing Co; 1994. p. 49-69.
2. Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy and other causes of sudden cardiac
death in young competitive athletes, with considerations for preparticipation
screening and criteria for disqualification. Cardiol Clin. 2007;25:399–414.
3. Crawford MH. Screening athletes for heart disease. Heart. 2007;93:875–9.
4. Marrugat J, Elosua R, Gil M. Epidemiologı́a de la muerte súbita cardiaca en
España. Rev Esp Cardiol. 1999;52:717–25.
5. Drobnic F. Muerte súbita de origen respiratorio y deporte. Arch Bronconeumol.
2008;44:343–5.
6. Maron BJ, Fananapazir L. Sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 1992;85:157–63.
7. Torner P, Brugada P, Smeets J, Talajic M, Della Bella P, Lezaun R, Dool AVD,
Wellens HJJ, Bayés de luna A, Oter R, Breithardt G, Borggrefe M, Klein H, Kuck
KH, Kunze K, Coumel P, Leclercq JF, Chouty F, Frank R, Fontanine G. Ventricular
fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome. Eur Heart J.
1991;12:144–50.
8. Thiene G, Nava A, Corrado D, Rossi L, Pennelli N. Right ventricular
cardiomyopathy and sudden death in young people. N Engl J Med. 1988;318:
129.
9. Vetter VL. Sudden death in infants, children and adolescents. Cardiovasc Clin.
1985;15:301–13.
10. Organización Mundial de la Salud. Informe Técnico 726. Muerte cardı́aca
súbita. Ginebra: OMS; 1985. p. 3–26.
11. Manonelles P, Aguilera B, Boraita A, Luengo E, Pons C, Suarez MP. Documento
de consenso de la Federación Española de Medicina del Deporte. Utilidad del
ECG de reposo en la prevención de la muerte súbita del deportista. Archivos
Med Deporte. 2007;119:159–69.
12. MacAuley D. Does preseason screening for cardiac disease really work?: the
British perspective. Med Sci Sports Exerc. 1998;30(10 Suppl):S345–50.
13. Manonelles P, Aguilera B, Boraita A, Luengo E, Pons C, Suárez MP. La muerte
súbita en el deporte. Registro en el estado español. Apunts. Medicina de
l’Esport. 2007;42:26–35.
14. Van Camp SP, Bloor CM, Mueller FO, Cantu RC, Olson HG. Nontraumatic sports
death in high school and college athletes. Med Sci Sports Exerc. 1995;27:641–7.
15. Pelliccia A, Culasso F, Di Paolo FM, Accettura D, Cantore R, Castagna W, et al.
Prevalence of abnormal electrocardiograms in a large, unselected population
undergoing pre-participation cardiovascular screening. Eur Heart J.
2007;28:2006–10.
16. Smith DM, Kova JR, Rich BSE, Tanner SM. Preparticipation physical examination. 2nd ed. Minneapolis: McGraw-Hill; 1997. p. 1–46.
17. Corrado D, Michieli P, Basso C, Schiavon M, Thiene G. How to screen athletes for
cardiovascular diseases. Cardiol Clin. 2007;25:391–7.
18. Best TM. The preparticipation evaluation: an opportunity for change and
consensus. Clin J Sport Med. 2004;14:107–8.
19. Maron BJ, Thompson PD, Ackerman MJ, Balady G, Berger S, Cohen D, et al.
Recommendations and considerations related to preparticipation screening for
cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update. Circulation. 2007;115:1455–643.
20. Pelliccia A. The preparticipation cardiovascular screening of competitive
athletes: is it time to change the customary clinical practice? Eur Heart J.
2007;28:2703–5.
21. Myerburg RJ, Vetter VL. Electrocardiograms should be included in preparticipation screening of athletes. Circulation. 2007;116:2616–26.
22. Chaitman BR. An electrocardiogram should not be included in routine
preparticipation screening of young athletes. Circulation. 2007;116:2610–4.
23. Sofi F, Capalbo A, Pucci N, Giuliattini J, Condino F, Alessandri F, et al.
Cardiovascular evaluation, including resting and exercise electrocardiography,
before participation in competitive sports: cross sectional study. BMJ.
2008;337:a346 p. 1–4.
24. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription. 7a ed. Lea & Febiger:
Philadelphia-London; 2005.
25. Wen DY. Preparticipation cardiovascular screening of young athletes. An
epidemiologic perspective. The Physician and Sportsmed. 2004;32:23–30.
26. Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy: a systematic review. JAMA.
2002;287:1308–20.
27. Wyman RA, Chiu RY, Rahko PS. The 5-minute screening echocardiogram for
athletes. J Am Soc Echocardiogr. 2008;21:786–8.
28. Basavarajaiah S, Wilson M, Whyte G, Shah A, McKenna W, Sharma S.
Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in highly trained athletes:
relevance to pre-participation screening. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1033–9.
29. Naylor LH, George K, O’Driscoll G, Green DJ. The athlete’s heart: a
contemporary appraisal of the ‘‘Morganroth hypothesis’’. Sports Med.
2008;38:69–90.
30. Janz KF, Dawson JD, Mahoney LT. Predicting heart growth during puberty: The
Muscatine Study. Pediatrics. 2000;105:E63.
31. Byard RW, James RA, Gilbert JD. Childhood sporting deaths. Am J Forensic Med
Pathol. 2002;23:364–7.