Planilla personal ocupacionalmente expuesto Rx

RADIOFISICA SANITARIA. DIRECCION GENERAL DE AUDITORIA MÉDICA. MINISTERIO DE SALUD.
DECLARACION JURADA DEL PERSONAL OCUPACIONALMENTE EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES(**)
QUE DEBE UTILIZAR EL SERVICIO DE FILM-DOSIMETRIA PERSONAL
ESTABLECIMIENTO:
SERVICIO:
RESPONSABLE(*):
DOMICILIO:
LOCALIDAD:
Apellido - Nombre
D.N.I.
TEL:
Edad
Tarea
Fecha de
iniciación
en el cargo
Horario
Observaciones
(*)
Responsable del uso de la instalación con habilitación individual.
(**) Toda modificación del personal de la planilla
debe notificarse dentro de las 72 hs. a Radiofísica Sanitaria
Firma del Jefe de Servicio........................................................
Dr. Manuel Zavalla 3361 2do. Piso. Santa Fe. CP: S3000GVW.Tel / fax: 0342-4572542. e-mail: radiofisica@santafe.gov.ar
San Luis 979-PA. Rosario. Santa Fe. CP: 2000. 0341-4721107.e-mail: radiofisicarosario@santafe.gov.ar
FECHA ……………………………….