MASSACHUSETTS LABORERS’ HEALTH AND WELFARE FUND PO BOX 3005 BURLINGTON, MASSACHUSETTS 01803-9005 TELEPHONE (781) 272-1000 • TOLL FREE (800) 342-3792 • FAX (781) 238-0703 Coordination of Benefits Questionnaire Member Name: _____________________________________ MLBF ID: ___________________ Address: ______________________________________________________________________ City, State, Zip Code: ____________________________________________________________ The Massachusetts Laborers’ Health & Welfare Fund contains a coordination of benefits provision. We depend upon your help in order for us to process your claims correctly. We appreciate your prompt and accurate reply. If any of the information below changes, please contact the Fund office immediately. Please complete this Form and return to the Health Fund as soon as possible in order to avoid nonpayment of medical claims for your dependents. Are you or any member of your family covered by another health care policy, including Medicare? YES, If yes, please complete all of the applicable fields below NO, If no please sign and date the bottom of this form Section A • Please attach a copy of your other insurance card Other Insurance Name: Member ID# Other Insurance Address and phone number: Policy Holder’s Name: Type of coverage: Effective Date: Single Family List dependents covered on other plan: Name: Single + One Date of Birth: Relationship to Insured: Page | 1 MASSACHUSETTS LABORERS’ HEALTH AND WELFARE FUND Coordination of Benefits Questionnaire Section B If this does not apply, skip to Section C Medicare Information: Are you or any of your dependents eligible for Medicare Coverage? YES NO Name of person with Medicare: ___________________________________ Medicare Number, including alpha character: ________________________ Part A Effective Date: ____/____/______ Part B Effective Date: ____/____/______ Entitlement Reason: End Stage Renal Disease (ESRD)* Age Disability *If reason is ESRD, please provide the 1st date of dialysis: ____/____/______ Section C If this does not apply, please sign, date, and submit form Court Order Information: Are you divorced or legally separated from the other policy holder in section A? YES NO Is there a court order specifying a person to maintain health coverage for your dependents? (If yes, please provide a copy of the court order.) YES NO If yes, who is the person listed to maintain coverage: ____________________________ Which parent has physical custody of the dependent child/children (custodial parent)? Mother Father Custodial Parent’s address: _______________________________________________________ _______________________________________________________ Custodial Parent’s telephone number: ______________________________________________ Please sign, date, and submit this form to the Fund Office as soon as possible. Thank you. ___________________________ _________________ Signature of Insured Date Page | 2 MASSACHUSETTS LABORERS’ HEALTH AND WELFARE FUND PO BOX 3005 BURLINGTON, MASSACHUSETTS 01803-9005 TELEPHONE (781) 272-1000 • TOLL FREE (800) 342-3792 • FAX (781) 238-0703 Cuestionario de Coordinación de Beneficio Nombre del Miembro: _______________________________________ MLBF ID: ___________________ Dirección: ____________________________________________________________________________ Ciudad, Estado, Código Postal: ____________________________________________________________ EL Fondo de Salud y Bienestar de los Trabajadores de Massachusetts tiene una provisión de coordinación de beneficios. Dependemos de su ayuda para que podamos procesar sus reclamos correctamente. Agradecemos su pronta respuesta y precisa. Si alguna de la información a continuación cambia, por favor póngase en contacto con la oficina del Fondo de inmediato. Por favor complete este formulario y devuélvalo al Fondo de Salud tan pronto como sea posible, a fin de evitar la falta de pago de las reclamaciones médicas para sus dependientes. ¿Está usted o algún miembro de su familia cubierto por otra póliza de seguro médico, incluyendo Medicare? SI, es así, por favor de completar toda la información que le aplica abajo NO, Si no por favor firmar y fechar la parte inferior de este formulario Sección A • Favor de adjuntar copia de su tarjeta de seguro medico Nombre del Otro Seguro Médico: # ID del Miembro Dirección y # de teléfono del Otro Seguro Médico: Nombre del Titular de la Póliza Medica: Tipo de Cobertura: Individual Fecha de Vigencia: Familiar Individual + Uno Listado de los dependientes cubiertos en el otro plan: Nombre: Fecha de Nacimiento: Relación con el Asegurado: Page | 1 MASSACHUSETTS LABORERS’ HEALTH AND WELFARE FUND Cuestionario de Coordinación de Beneficio Sección B Si esto no le aplica, vaya a la Sección C Información de Medicare: ¿Es usted o algún miembro de su familia elegible para la Cobertura de Medicare? SI NO Nombre de la persona con Medicare: ___________________________________ Numero de Medicare, incluyendo las letras: ________________________ Fecha de Vigencia de la Parte A: ____/____/______ Fecha de Vigencia de la Parte B: ____/____/______ Razón de Derecho: Edad Discapacidad Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD)* *Si la razón es por ESRD, por favor proporcione la primera fecha de la diálisis: ____/____/______ Sección C Si esto no le aplica, por favor de firmar, la fecha y envié el formulario Información de Orden Judicial: ¿Es usted divorciado o legalmente separado del titular de la póliza en la sección A? SI NO ¿Hay una orden judicial especificando a una persona para mantener la cobertura de salud para sus dependientes? (En caso afirmativo, proporcione una copia de la orden de la corte.) SI NO Si es así, ¿quién es la persona indicada para mantener la cobertura?: _______________________ ¿Cuál de los padres tiene la custodia física de los hijos (padre de custodia)? Madre Padre Dirección del Padre con Custodia: _______________________________________________________ _______________________________________________________ Número de Teléfono del Padre con Custodia: ______________________________________________ Por favor de firmar, escribir la fecha y envíe este formulario a la Oficina del Fondo tan pronto como sea posible. Muchas gracias. ___________________________ _________________ Firma del Asegurado Fecha Page | 2